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Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S14–S22

Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S14–S22 Gliomes cérébraux Malignant gliomas S. Haberer, A. Assouline, J.-J.
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Gliomes cérébraux

Malignant gliomas

S. Haberer, A. Assouline, J.-J. Mazeron*

Service d’oncologie radiothérapique, centre des tumeurs, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France

Mots clés :

Glioblastome Radiothérapie conformationnelle Volumes cibles Atlas

Keywords:

Glioblastoma

Conformal radiotherapy

Target volumes

Atlas

RÉSUMÉ

Les tumeurs gliales représentent 2000 à 3000 nouveaux cas par an en France et 75 % d’entre elles sont de haut grade. Depuis quelques années, la biologie moléculaire de ces tumeurs est mieux comprise avec la découverte de l’importance pronostique de la codélétion 1p19q et de la méthylation du promoteur du gène de la MGMT. La radiothérapie a, elle aussi, beaucoup évolué avec les progrès diagnostiques en imagerie qui permettent une meilleure définition des volumes cibles. Les progrès thérapeutiques, quoique modestes, viennent de l’association de la radiothérapie avec le témozolomide et de ceux des techniques d’irradiation tridimensionnelle et non coplanaire. La survie des patients étant actuellement allongée, il est aujourd’hui nécessaire de prendre en compte les effets potentiels à long terme de nos traitements.

© 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

ABSTRACT

Glial tumors represent 2000 to 3000 new cases per year in France and 75 % of them are of high grade. Recent understanding of the molecular biology of these tumors revealed the importance of 1p19q codeletion and mgMT promotor methylation. Radiotherapy also recently evolved with the progress in medical imaging which allows a better definition of the target volumes. Even modest, therapeutic progress is based on chemoradiotherapy with temozolomide and on the development of non-coplanar conformational radiotherapy. Knowledge and precise evaluation of potential late effects of our treatments is necessary due to actual improvement of survival with chemoradiotherapy in glioblastoma.

© 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

1.

Épidémiologie

Avec une prévalence d’environ 5 à 8 cas pour 100 000 habitants et par an, les gliomes sont les plus fréquentes des tumeurs cérébrales primitives de l’adulte. On compte ainsi 2 000 à 3 000 nouveaux cas par an en France. Soixante-quinze pour cent des gliomes diagnostiqués sont de haut grade (III ou IV de la classification de l’Organisation mondiale de la santé).

L’âge médian des patients lors du diagnostic est de 45 ans pour les tumeurs gliales anaplasiques et de 55-60 ans pour le glioblastome. Le seul facteur de risque reconnu est l’exposition aux radia- tions ionisantes mais les cas sont rares [8]. Aucune relation n’a pu être clairement établie avec d’autres facteurs tels que l’exposition aux ondes électro-magnétiques, les antécédents de traumatismes crâniens, l’alimentation ou les facteurs environnementaux. Plus récemment, plusieurs larges études n’ont pas retrouvé de relation

* Correspondance. Adresse e-mail : jean-jacques.mazeron@psl.aphp.fr (J.-J. Mazeron) © 2010 Société française de radiothérapie oncologique (SFRO). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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entre l’utilisation des téléphones portables et l’augmentation d’incidence des tumeurs cérébrales malignes. [17,23]. Il existe quelques rares cas de tumeurs gliales (< 5 %) qui surviennent dans le cadre d’une prédisposition génétique :

syndromes de Li-Fraumeni, neurofibromatose de type 1 ou 2, syndrome de Turcot.

2. Classification

Les tumeurs gliales sont des tumeurs histologiquement hétérogènes, dérivées des différentes cellules de la glie. La clas- sification anatomo-pathologique de référence actuelle est fondée sur les critères de l’OMS de 2007. Elle distingue les gliomes en fonction de leur morphologie et de leur degré de malignité croissant (grade histopronostique côté de I à IV). On distingue ainsi :

les tumeurs astrocytaires dont il existe quatre grades pronos- tiques : l’astrocytome pilocytique ou de grade I, l’astrocytome diffus ou de grade II, l’astrocytome anaplasique ou de grade III, l’astrocytome de grade IV ou glioblastome ;

les tumeurs oligodendrogliales dont on distingue deux sous- groupes pronostiques :

l’oligoastrocytome et l’oligodendriogliome bien différencié ou de grade II,

• l’oligoastrocytome et l’oligodendriogliome anaplasique ou de grade III. Les tumeurs de grade III ou IV sont considérées comme malignes. Les gliomes de grade II sont des tumeurs lentement évolutives dont l’histoire naturelle est caractérisée par l’évolu- tion quasi inéluctable vers la malignité avec un délai variable, en général de plusieurs années. En France, une deuxième classification, dite de Saint-Anne, est parfois utilisée. Elle est fondée sur l’analyse histologique et les données de l’IRM. On distingue ainsi les oligodendroglio- mes et oligoastrocytomes de grade A (absence d’hyperplasie endothéliale et de prise de contraste) ; les oligodendrogliomes et oligoastrocytomes de grade B (présence d’hyperplasie et/ou prise de contraste) ; les glioblastomes. Les facteurs de pronostic défavorable des tumeurs gliales malignes sont : l’âge avancé, le geste chirurgical incomplet, l’histologie (glioblastome) et l’état général altéré. L’examen cli- nique, le mini-mental status (MMS) et le compte rendu opératoire permettent de caractériser les patients selon la RPA (recursive partitioning analysis modifiée par l’European Organization on Research and Treatment of Cancer, EORTC) [28].

3. Biologie moléculaire

La classification histologique de l’OMS des gliomes apporte des éléments importants en termes de diagnostic et de pronostic mais souffre d’un manque de précision et de reproductibilité. En effet, un même sous-groupe histologique peut comprendre des tumeurs d’évolution et d’agressivité très variables. De nombreux travaux récents concernaient la biologie moléculaire afin de mieux appréhender la diversité des gliomes, de mieux compren- dre leur oncogenèse et d’adapter les traitements [7].

Il a ainsi été mis en évidence que la transformation maligne

des cellules gliales résulte d’une accumulation au cours du temps d’aberrations génétiques qui conduisent à une dérégulation du cycle cellulaire (par inactivation de p53 par exemple) et une dysrégulation de plusieurs voies de signalisation telles que celle du VEGF-R (récepteur du Vascular Endothelial Growth Factor) [41]. Au niveau thérapeutique, la biologie moléculaire semble pouvoir être utile aux cliniciens.

3.1. La codélétion 1p/19q

La codélétion des bras chromosomiques 1p/19q est retrouvée dans plus de 60 % des oligodendrogliomes et dans 15 à 20 % des oligoastrocytomes. C’est une altération génomique qui survient précocément dans l’oncogenèse de ces tumeurs. Elle est associée à un pronostic clinique plus favorable et c’est aussi un facteur prédictif pour la réponse à la radiothérapie et à la chimiothérapie par temo- zolomide ou PCV [procarbazine, lomustine (CCNU), et vincristine] [39]. Le mécanisme de cette meilleure sensibilité aux traitements reste inconnu et par ailleurs, l’identification de ce marqueur n’est pas toujours aisée et la technique de référence reste à trouver. Les protocoles des essais cliniques en cours dans les oligo- dendrogliomes tiennent compte de cette anomalie génétique, qui est utile pour stratifier les patients.

3.2. Méthylation du promoteur du gène de la MGMT

La methylguanine-methyltransférase (MGMT) est une enzyme de réparation des lésions de l’ADN chimio-induites. La méthylation des îlots CpG situés en 5’ du promoteur inhibe la transcription du gène et l’expression de la MGMT. Hegi et al. ont ainsi montré que chez les patients atteints de glioblastome traités dans l’essai de l’EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) 26981/22981, la méthylation était associée à une meilleure réponse à l’associa- tion de radiothérapie et de temodal [14,15]. La durée médiane de survie était ainsi de 21,7 mois en cas de methylation versus 12,7 mois (p = 0,007) dans le cas contraire. Dans cette même étude, les patients chez qui le promoteur n’était pas méthylé ne tiraient pas bénéfice de la chimiothérapie concomitante.

Li et al ont par ailleurs montré une relation entre l’expression

de p53 et la survie sans progression lorsque l’expression de la MGMT était faible et qu’une chimio-radiothérapie concomi- tante était délivrée pour un glioblastome [24]. Les essais cliniques en cours dans le glioblastome sont diffé- rents selon l’état de méthylation du promoteur de la MGMT.

4. Indications de la radiothérapie

Tant qu’elle est techniquement possible et qu’il n’existe pas de contre-indication anesthésique, la chirurgie maximale doit toujours être le premier traitement des tumeurs gliales malignes [4]. Elle a, de plus, une valeur pronostique positive si elle est macroscopiquement complète. Néanmoins, la chirurgie reste insuffisante à cause de la nature infiltrante de ces tumeurs. La radiothérapie adjuvante est maintenant devenue un standard. Ces modalités diffèrent selon la nature histologique de la tumeur et les caractéristiques du patient :

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4.1.

Glioblastome

progression mais n’avait pas d’impact sur la survie globale par

4.1.1.

Chez les patients en bon état général et ayant moins de 70 ans

rapport à une radiothérapie seule, y compris dans le sous-groupe des tumeurs ayant une codélétion des chromosomes 1p/19q.

Radiothérapie focalisée de 60 Gy en 30 fractions de 2 Gy associée à une chimiothérapie concomittante et adjuvante par témozolomide [33,34]. En effet, l’essai conduit par l’EORTC et le NCIC (National Cancer Institute of Canada), rapporté par Stupp et al.

L’adjonction du témozolomide en concomitance de la radio- thérapie est en cours d’évaluation dans deux essais. Le premier est l’essai de phase III de l’EORTC CATNON (26053-22054) pour les gliomes anaplasiques non délétés 1p/19q et le deuxième est l’essai de l’EORTC 26081-22086 pour les oligodendrogliomes et tumeurs mixtes avec délétion 1p19q.

en 2005 [32], a démontré un bénéfice de survie avec la délivrance

 

4.3.

Tumeur gliale de bas grade (grade II)

d’une chimiothérapie concomitante par témozolomide à la dose de 75 mg/m² du premier au dernier jour de la radiothérapie, puis de six cures de témozolomide (150-200 mg/m² pendant 5 jours tous les 28 jours) : 14,6 contre 12,1 mois de survie médiane [Hazard Ratio (HR) = 0,63, p < 0,0001]. L’actualisation des données publiée en 2009 [35] a montré une amélioration de la probabilité de survie à cinq ans en faveur du bras expérimental : 9.8 % de taux de survie à 5 ans avec la chimio-radiothérapie contre 1,9 % avec la radiothérapie seule (HR = 0,63, p < 0,0001) ; ce bénéfice était retrouvé dans tous les sous-groupes de patients et avec quelques patients maintenant en vie à plus de sept ans.

La chirurgie d’exérèse maximale est essentielle. La radiothé- rapie est indiquée en cas de tumeur évolutive, inopérable ou en rechute après chirurgie. En effet, l’essai de Van Den Bent et al. n’a pas montré de différence de survie selon que la radiothérapie était délivrée précocement en situation adjuvante ou lors de la progression [38]. Malgré les nombreux progrès de ces dix dernières années, le pronostic des tumeurs gliales reste néanmoins sombre avec un taux de survie à 5 ans d’environ 9 % en cas de glioblastome et de 20 % en cas de tumeur gliale de grade III. [26,35]

4.1.2. Chez les patients de plus de 70 ans et en bon état général

Il a été montré dans un essai randomisé de l’Anocef (Association des neuro-oncologues d’expression francaise) un bénéfice, quoique modeste, de durée médiane de survie (29,1 semaines) par comparaison à des soins de confort (16,9 semaines) [21]. La tolérance de la radiothérapie étant parfois plus mauvaise chez les personnes âgées, une radiothérapie hypofractionnée accélérée leur est maintenant généralement proposée [16,25] : Roa et al. ont en effet démontré qu’un schéma de traitement de 40 Gy en 15 frac- tions sur une période de 3 semaines était équivalent en termes de survie globale à une radiothérapie en fractionnement classique [30]. L’association de cette radiothérapie et du témozolomide est en ce moment testée. Une autre alternative chez les sujets âgés est une chimiothérapie par témozolomide sans radiothérapie, cette approche ayant montré des résultats encourageants en termes de réponse et de qualité de vie [6,10].

4.1.3. Chez les patients jugés inopérables

La chimioradiothérapie concomitante selon le protocole de Stupp et al. [34] doit être proposée. Dans un essai randomisé, l’implantation de pastilles impré- gnées de chimiothérapie (carmustine, gliadel ® ) dans le lit opéra- toire a montré un bénéfice contre un placebo chez 240 adultes atteint d’un gliome malin de haut grade nouvellement diagnosti- qué [42]. Cependant, la place du Gliadel ® par rapport au schéma dit de Stupp et al. [35] n’est pas clairement définie aujourd’hui pour le traitement de première ligne.

4.2. Gliomes anaplasiques

La radiothérapie adjuvante focalisée de 60 Gy en 30 fractions de 2 Gy est un standard thérapeutique. Deux études randomisées menées par l’EORTC et le RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) [3,39] ont montré que la chimiothérapie adjuvante à base de nitroso-urées (PCV) augmentait la probabilité de survie sans

5. Examens complémentaires nécessaires à la planification du traitement

L’IRM est actuellement le standard pour l’évaluation du volume tumoral et de l’œdème. Les séquences nécessaires sont T1, T2, T1 après injection de gadolinium, T2 flair. Si le malade a été opéré, une IRM est demandée après cette opération. Les techniques de fusion d’images et de recalage permettent de réaliser une étude dosimétrique scanographique en intégrant les données de l’IRM.

6. Modalités de traitement

La scanographie dosimétrique est réalisée chez un patient en décubitus dorsal, avec un plan incliné sous la tête si la tumeur est frontale ou temporale. Un masque de contention thermoformé est réalisé avant l’acquisition des images. L’injection de produit de contraste n’est pas nécessaire, sauf si la fusion des images de la sca- nographie dosimétrique avec une IRM récente n’est pas possible. (Les modalités de traitement sont détaillées plus précisément dans les cas cliniques ci-dessous.)

7. Détermination des volumes cibles

Le volume tumoral macroscopique (GTV ou Gross Tumor Volume) est le volume tumoral visible sur l’imagerie. Le volume tumoral macroscopique est obtenu à partir de la masse visible sur la scanographie avec injection mais surtout à partir de la prise de contraste sur la séquence T1 après injection de gadolinium de l’IRM [19]. Le volume tumoral macroscopique est parfois difficile à définir quand une partie de la tumeur ne prend pas le contraste. Dans ce cas, il est alors possible d’utiliser les images pondérées en T2 Flair. Mais il est souvent difficile, sur celles-ci, de différencier

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œdème et tumeur, qui sont parfois intimement liés. Ces difficultés peuvent être encore accentuées en situation postopératoire du fait des remaniements occasionnés par le geste chirurgical. Le volume cible anatomoclinique (CTV ou Clinical Target Volume) correspond à l’extension microscopique probable de la tumeur au-delà du volume tumoral macroscopique. Cette marge inclut une couronne de tissus apparemment sains et dans tous les cas l’œdème en hypersignal en T2 ou T2 flair. La présence de barrières anatomiques estimées infranchissa- bles telles que les structures osseuses ou les méninges est prise en compte pour affiner le volume cible anatomoclinique. Le volume cible prévisionnel (PTV ou Planning Target Volume) prend en compte les incertitudes dues au repositionnement du patient. Il dépend des instruments de contention : 1 à 2 mm en cas d’utilisation d’un cadre de stéréotaxie, 3 mm en cas d’utili- sation d’une technique de guidage par l’image (IGRT), 5 mm en cas de masque de contention classique.

chez les sujets de plus de 70 ans où une irradiation hypofraction- née est le plus souvent préférée) [20]. L’utilisation de faisceaux non coplanaires peut être nécessaire, notamment si la tumeur intéresse les lobes temporaux. La radiochirurgie a des indications limitées dans le traitement des tumeurs gliales puisqu’elles sont très infiltrantes. Elle peut trouver sa place comme traitement de rattrapage de petites lésions localisées [27,37]. La modulation d’intensité peut aussi s’avérée utile mais l’escalade de dose au delà de 60 Gy reste du domaine de la recherche [5].

11. Toxicité aiguë

Durant la radiothérapie, une consultation hebdomadaire est nécessaire afin de surveiller l’apparition d’effets aigus et d’adapter le traitement symptomatique. La toxicité attendue est la suivante [13] :

8.

Doses

L’asthénie, quasi constante, variable selon les sujets. Elle peut persister plusieurs semaines après la fin du traitement.

Glioblastomes et tumeurs gliales de haut grade :

La majoration de l’œdème péri-tumoral qui peut être res-

L’alopécie : dessinant les portes d’entrée des faisceaux, elle

L’érythème cutané : traité par les soins locaux habituels.

60 Gy en 30 fractions de 2 Gy ou 59.4 Gy en 33 fractions de 1,8 Gy, parfois seulement 54 Gy selon les doses reçues par les organes à risque ;

ponsable d’une hypertension intracrânienne. Elle est plus fréquente en cas de gliome de haut grade et/ou inopérable. Le traitement repose sur une corticothérapie orale (voire

44-46 Gy dans la zone d’œdème péri-tumoral ;

intraveineuse en hospitalisation si nécessaire), sans oublier

Alternative chez les sujets âgés : 40 Gy en 15 fractions et 3 semaines. Tumeurs gliales de bas grade :

les mesures associées à la corticothérapie au long cours.

survient à partir de la 3 e semaine de traitement. La repousse

45 à 54 Gy en fractions de 1,8-2 Gy.

des cheveux est complète ou quasi-complète mais lente : elle

 

débute environ 3 mois après la fin de la radiothérapie.

9.

Organes à risque et contraintes de doses

Les crises d’épilepsie : à craindre en cas d’antécédents au cours

Les organes à risque à déterminer sont les suivants [11,13] :

de l’histoire de la maladie. En général, un traitement préventif est instauré au début de la prise en charge.

Encéphale sain : dose maximale de 60 Gy si irradiation par- tielle de l’encéphale. Dose maximale de 45 Gy si irradiation de l’encéphale en totalité.

12.

Toxicité tardive

Tronc cérébral : dose maximale de 50 Gy. Dans un volume très limité, la dose peut atteindre 54-55 Gy.

La toxicité tardive était jusqu’à présent peu considérée vu le

Moelle épinière : dose maximale de 45 Gy en fractionnement habituel. Dans certains cas, cette dose pourra être dépassée dans un petit volume sous réserve d’une dosimétrie tridi- mensionnelle avec délinéation de la moelle, histogramme dose-volume et contrôle du positionnement.

pronostic défavorable des gliomes malins. Actuellement, la survie des patients a été nettement allongée et des malades survivent à long terme. La toxicité tardive est donc importante à considérer [29]. Plusieurs facteurs influencent le risque de toxicité tardive cérébrale : le volume de tissus sains irradié, l’irradiation des

Chiasma et nerfs optiques : dose maximale de 54 Gy.

structures symétriques controlatérales qui empêchent le recours

Conduit auditif, oreille moyenne et interne : dose maximale de 50-55 Gy sauf si le contexte carcinologique impose une dose supérieure.

à la plasticité cérébrale, la dose totale et le fractionnement. Par ailleurs, l’âge avancé et une détérioration pré-existante des fonctions supérieures semblent être des facteurs de risque de

Lobes temporaux : dose maximale de 60 Gy.

troubles mnésiques radio-induits [22].

Hypophyse : dose maximale de 45-50 Gy, mais selon le contexte carcinologique une dose de 60 Gy ou plus pourra être acceptée si nécessaire.

La toxicité tardive peut se manifester par des dégradations neurocognitives, une nécrose cérébrale, une leucoencéphalopa- thie, des atteintes vasculaires et des troubles endocriniens. Elles sont été décrites en détail par ailleurs [13]. Les nécroses radiques cérébrales sont devenues exception-

10.

Balistique et dosimétrie

Le traitement standard est une radiothérapie conformatio- nelle tridimensionnelle focale normalement fractionnée (sauf

nelles depuis l’amélioration des techniques de radiothérapie et le respect des contraintes de doses des tissus sains avoisinant. [20,26]. Elles surviennent classiquement 6 mois à 5 ans après la radiothérapie cérébrale et miment un processus intracérébral

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expansif. En scanographie et IRM, la radionécrose est très souvent difficile à différencier d’une progression tumorale. La spectro- IRM, l’IRM de perfusion et la TEP (tomographie par émission de positons) peuvent aider au diagnostic. Les données prospectives sur les séquelles neuro-psychologiques de la radiothérapie cérébrale ont été obtenues surtout grâce à des séries pédiatriques [9,31,40]. Chez l’adulte, les données de la littéra- ture sont contradictoires mais les séquelles fonctionnelles semblent minimes en cas d’irradiation focale de 50 à 60 Gy [2,13]. Une détérioration de l’audition et des fonctions hypophy- saires peuvent survenir à distance de la radiothérapie cérébrale, justifiant un suivi régulier [1,12,18].

13. Cas clinique commenté n °1 : glioblastome inopérable

Il s’agissait d’une femme de 73 ans en bon état général qui avait comme antécédent une hypertension artérielle non traitée et une hystérectomie pour fibrome. L’histoire de la maladie a débuté avec l’apparition progressive d’une hémiparésie droite

avec chutes à répétition. À l’examen clinique d’entrée, la patiente était en bon état général avec un indice de Karnofsky de 80 %. L’examen clinique a montré une hémiparésie droite. Il n’y avait pas d’autre anomalie à l’examen clinique, notamment pas d’anomalie des paires crâniennes ni de syndrome cérébelleux. Les examens complémentaires biologiques étaient normaux. Un bilan d’imagerie par tomodensitométrie et résonance magné- tique a mis en évidence un volumineux processus thalamique droit de 3 cm. La biopsie chirurgicale a permis de conclure à un glioblastome. Étant donné la localisation et la taille de la lésion, il a été propose à la patiente une chimioradiothérapie exclusive : radiothérapie focalisée de 60 Gy en fractions de 2 Gy associée à une chimiothérapie concomitante et adjuvante par témozolomide [32, 36]. En pratique :

Simulation : scanographie dosimétrique : patient en decu- bitus dorsal, plan incliné sous la tête si tumeur frontale ou temporale, masque de contention thermoformé, alignement des lasers de positionnement et des marques sur les masques. Pas d’injection de produit de contraste (recommandée seule- ment si fusion avec IRM impossible). Epaisseur de coupes :

2,5 mm.

Fusion avec IRM (séquences T1, T1 gado, T2, T2 flair) : fusion des images scanographiques avec une IRM récente.

Délinéation des volumes cibles (Fig. 1 et 3) :

• Volume tumoral macroscopique (défini au mieux sur la séquence IRM en T1 avec injection de gadolinium).

• Volume cible anatomo-clinique

• o volume initial : volume tumoral macroscopique et marge de 2,5 cm jusqu’à 44-46 Gy (après exclusion des barrières anatomiques jugées infranchissables, telles que l’os ou les méninges). Ce volume doit aussi couvrir toute la zone en hypersignal sur la séquence IRM en T2 flair avec une marge de 1-2 cm.

o volume réduit : volume tumoral macroscopique et marge de 1,5 cm jusqu’à 60 Gy (après exclusion des barrières anatomiques jugées infranchissables). Volume cible prévisionnel : volume cible anatomoclinique + 5 mm.

Délinéation des organes à risque (Fig. 2 et 3) : encéphale, tronc cérébral, chiasma, yeux, nerf optique, oreille interne, hypophyse, cristallin.

Validation du plan de traitement : (Fig. 4, 5 et 6) Choisir la balistique qui permet d’obtenir la meilleure couverture du volume cible prévisionnel [selon le rapport 62 de l’International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) 62 : 95 % < volume cible prévisionnel < 107 %] et un respect des contraintes de doses aux organes à risque. (cf. ci dessus). En général, photons de 6 à 10 MV. En général, six à huit faisceaux au

total : trois ou quatre pour le volume initial, trois ou quatre pour le volume réduit. Tous les faisceaux sont utilisés chaque jour.

Vérification en cours de traitement : imagerie embarquée (On Board Imager, OBI ® ) tous les jours.

14. Cas clinique commenté n °2 : glioblastome opéré

Il s’agissait d’un homme de 44 ans, sans antécédent médical ou chirurgical, qui a souffert de troubles de la marche puis de l’équilibre en mai 2009 qui ont fait découvrir une masse parenchymateuse intra-cérébrale, pariéto-calleuse gauche, mesurant 4 cm de grand axe sur l’IRM, dont l’aspect est for- tement évocateur d’un gliome malin. Le patient a été opéré le 25/05/2009. L’exérèse a été macroscopiquement incomplète et l’IRM postopératoire montrait la présence d’une masse résiduelle

L’analyse histologique finale retrouvait un glioblastome. Il a donc été proposé au patient une chimioradiothérapie concomitante. Selon le protocole de Stupp et al. : 60 Gy en 30 séances par photons de 10 MV associés au témozolomide durant la durée de la radiothérapie (modalités classiques). Le patient a ensuite reçu des cures de témozolomide pendant six mois [32,36]. En pratique :

Simulation : idem que le cas clinique n°1.

Fusion avec IRM : fusion des images de la scanographie dosi- métrique avec les IRM pré et postopératoires.

Délinéation des volumes cibles (Fig. 7) :

• Volume tumoral macrocopique : reliquat tumoral cor- respondant à la zone prenant le produit de contraste sur l’IRM postopératoire en séquence T1 après injection de gadolinium.

• Volume cible anatomoclinique :

• o volume initial : volume tumoral macroscopique et marge de 2,5 cm jusqu’à 44-46 Gy (après exclusion des barrières anatomiques jugées infranchissables) Ce volume doit couvrir la cavité porencéphalique et l’œdème péritumoral visible sur les séquences T2 et T2 flair avec une marge d’un à deux cm

o volume réduit : volume tumoral macroscopique et marge de 1,5 cm jusqu’à 60 Gy (après exclusion des barrières anatomiques jugées infranchissables).

• Volume cible prévisionnel : volume cible anatomoclinique + 5 mm

Délinéation des organes à risque (Fig. 8) : encéphale, tronc cérébral, chiasma, yeux, nerf optique, oreille interne, hypo- physe, cristallin.

Validation du plan de traitement : Choisir la balistique qui permet d’obtenir la meilleure couverture du volume cible prvisionnel (selon ICRU 62 ; 95 %< volume cible prévisionnel < 107 %)) et un respect des contraintes de doses aux organes

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à risque. (cf. ci dessus). En général, photons de 6 à 10 MV. En général, six à huit faisceaux au total : trois ou quatre pour le volume initial, trois ou quatre pour le volume réduit (Fig. 9 et 10). Tous les faisceaux sont utilisés chaque jour.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ont déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article.

n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article. Fig. 1. Délinéation du volume tumoral macroscopique (en
n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article. Fig. 1. Délinéation du volume tumoral macroscopique (en
n’avoir aucun conflit d’intérêts pour cet article. Fig. 1. Délinéation du volume tumoral macroscopique (en

Fig. 1. Délinéation du volume tumoral macroscopique (en orange) après fusion d’images. Images scanographiques et remnographiques en séquence T1 après injection de gadolinium fusionnées. Création du volume cible anatomoclinique (rouge) et du volume cible prévisionnel (jaune). Delineation of gross tumor volume tumoral (orange) after image fusion. Fused CT and MRI images T1-weighted sequence after injection of gadolinium. Creation of clinical target volume (red) and planned target volume (yellow).

target volume (red) and planned target volume (yellow). Fig. 2. Délinéation des organes à risque grâce
target volume (red) and planned target volume (yellow). Fig. 2. Délinéation des organes à risque grâce

Fig. 2. Délinéation des organes à risque grâce aux différentes séquences d’IRM (nerfs optiques, chiasma, tronc cérébral). Delineation of at-risk organs based on different MRI sequences (optic nerves, chiasma, brainstem).

different MRI sequences (optic nerves, chiasma, brainstem). Fig. 3. Reconstruction tridimensionnelle des organes cibles

Fig. 3. Reconstruction tridimensionnelle des organes cibles (volume tumoral macroscopique en orange) et des organes à risque (yeux, nerfs optiques, chiasma, tronc cérébral). 3D reconstruction of target organs (gross tumor volume, orange) and at-risk organs (eyes, optic nerves, chiasma, brainstem).

and at-risk organs (eyes, optic nerves, chiasma, brainstem). Fig. 4. Balistique de traitement. Ici, quatre faisceaux.

Fig. 4. Balistique de traitement. Ici, quatre faisceaux. Treatment ballistics. Here, four beams.

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S. Haberer et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22

et al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22 Fig. 5. Dosimétrie. Dosimetry. Fig. 6. Obtention

Fig. 5. Dosimétrie. Dosimetry.

14 Suppl. 1 (2010) S14-S22 Fig. 5. Dosimétrie. Dosimetry. Fig. 6. Obtention des histogrammes dose-volume. Obtaining

Fig. 6. Obtention des histogrammes dose-volume. Obtaining dose-volume histograms.

histogrammes dose-volume. Obtaining dose-volume histograms. Fig. 7. Délinéation du volume tumoral macroscopique
histogrammes dose-volume. Obtaining dose-volume histograms. Fig. 7. Délinéation du volume tumoral macroscopique
histogrammes dose-volume. Obtaining dose-volume histograms. Fig. 7. Délinéation du volume tumoral macroscopique
histogrammes dose-volume. Obtaining dose-volume histograms. Fig. 7. Délinéation du volume tumoral macroscopique
histogrammes dose-volume. Obtaining dose-volume histograms. Fig. 7. Délinéation du volume tumoral macroscopique

Fig. 7. Délinéation du volume tumoral macroscopique (rouge) après fusion avec l’IRM en séquence T1 après injection de gadolinium et de l’œdème (bleu) après fusion avec l’IRM en séquence T2 flair. Delineation of gross tumor volume tumoral (red) after fusion with T1-weighted MRI sequence after gadolinium injection and edema (blue) after fusion with MRI T2-weighted FLAIR sequence.

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al. / Cancer/Radiothérapie 14 Suppl. 1 (2010) S14-S22 S21 Fig. 8. Reconstruction tridimensionnelle des organes cibles

Fig. 8. Reconstruction tridimensionnelle des organes cibles et des organes à risque (yeux, nerfs optiques, chiasma, tronc cérébral). 3D reconstruction of target organs and at-risk organs (eyes, optic nerves, chiasma, brainstem).

and at-risk organs (eyes, optic nerves, chiasma, brainstem). Fig. 9. Dosimétrie. Dosimetry. Fig. 10. Histogrammes

Fig. 9. Dosimétrie. Dosimetry.

chiasma, brainstem). Fig. 9. Dosimétrie. Dosimetry. Fig. 10. Histogrammes dose-volume. Dose-volume histograms.

Fig. 10. Histogrammes dose-volume. Dose-volume histograms.

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