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Indication des Traitements

Traitements

Physiques
Traitements pharmacologiques

SPASTICITE :
Prise en charge
th
thrapeutique

Gnraux

Focaux

Traitements

Neurochirurgicaux

Joanna ROME, Brigitte PERROUIN-VERBE, Anglique STEFAN,


Jean-Franois MATHE
Mai 2005

Quels patients traiter ?

Bilan Clinique Prcis :


Hypertonie (utilisation chelles valides : Ashworth, Penn)

Quels patients traiter ?

Objectifs du traitement +++ :

Bilan fonctionnel (Mesure dindpendance fonctionnelle,

Barthel)

Quel est le retentissement fonctionnel de lhypertonie ?

Y a-t-il des troubles neuro-orthopdiques ou des


risques lis lhypertonie?

Peut-on prvenir lapparition de


la spasticit ?

Prvention de la spasticit et de ses consquences par une


installation correcte du patient ds les services de soins
aigus

Positionnement des membres :

Chevilles angle droit pour viter quin (mousses, arceaux)

Genoux en extension ou posture avec mousses si hypertonie


quadricipitale +++
Hanches : favoriser Abduction, rotation externe
Epaules : Abduction modre
Coudes : semi-flchis
Poignets : lgre extension

But fonctionnel :
Marche de lhmiplgique, transferts chez le paraplgique

Limiter les consquences de la spasticit


(ex : rtractions sur le membre suprieur de lhmiplgique,
installation dun quin)

Motricit (automatique, volontaire)

Confort (douleurs, soins dhygine)


+/- gestes orthopdiques

Traitement de la spasticit
fonctionnellement gnante

Peut-on prvenir lapparition de


la spasticit ?

Prvention et traitement des pines irritatives : peau,


fcalome, prise en charge des troubles vsicosphinctriens

Peut-on prvenir lapparition de


la spasticit ?

Prvention et traitement des pines irritatives : peau,


fcalome, prise en charge des troubles vsicosphinctriens

TTT pharmacologique prventif ?:

SPASTICITE :
Traitements Physiques

Katrak et al 1982 : essai prcoce du dantrolne chez


lhmiplgique ne prvient pas lapparition de la spasticit

Verticalisation prcoce (postures)

Traitements Physiques

Traitements Physiques

Approches :
Neurophysiologiques (Bobath 1978)

Description dun modle hirarchis du contrle moteur,


utilisation de techniques de rflexes dinhibition pour
normaliser le tonus

Les dogmes :
Le renforcement musculaire est proscrit en cas
dhypertonie spastique, il entrane un renforcement de
la spasticit

La nouvelle tendance :
Le renforcement musculaire peut amliorer les
performances fonctionnelles sans entraner de
renforcement de la spasticit

Biomcaniques (Carr &Shepherd 1987)

motor relearning programme , utilisation et sollicitation


de la motricit dans un but prcis, rptition de taches
fonctionnelles

Cognitives (Muir & Stevens 1997)

Influence de la planification dun geste, de limpact de


lintention de faire un geste sur les dcharges motrices
Plasticit crbrale- Imagerie fonctionnelle

Traitements Physiques

Traitements Physiques

Les grands principes :

est la vrit ?

Que

faut-il recommander ?

Eviter +++ l installation de rtractions


musculaires :
Spasticit

Modifications des proprits


mcaniques du muscle :
viscosit et lasticit du muscle,
enrichissement fibres lentes, nombre de
sarcomres
Raccourcissement du muscle

Traitements Physiques

Traitements Physiques

Traitements Physiques

Traitements Physiques

Les grands principes :

Eviter +++ l installation de rtractions


musculaires

Etirements +++ :

Efficacit trs transitoire sur lhypertonie


Doivent tre suffisamment prolong s pour effet
sur longueur muscle

Etirements et postures manuelles

P l tres, orthses (enfant++)

Installation correcte du patient

Lit, Fauteuil

Traitements Physiques

Traitements Physiques

Les grands principes :

Restitution de la motricit volontaire :


les techniques classiques
Technique

de Bobath +++ :

Principe :
Le travail de la commande motrice volontaire ainsi que la ralisation dun geste
fonctionnel ne doit se faire que si la motricit involontaire en excs est parfaitement
contrle.
Amliorer le contrle postural, faire diminuer le tonus musculaire anormalement lev et
inhiber les mouvements involontaires
Etirements, positionnement spcifique de certaines parties du corps, pas de recherche de
gain de force

Efficacit dmontre sur la spasticit au cours dune


sance, non dmontre long terme
Reproche : Mise en situation fonctionnelle trs tardive

Traitements Physiques

Traitements Physiques

Les grands principes :

Restitution de la motricit volontaire :


Technique

Les grands principes :

de Bobath +++ :

Technique

Efficacit dmontre sur la spasticit au cours dune


sance, non dmontre long terme

Reproche : Mise en situation fonctionnelle trs tardive

Traitements Physiques

Traitements Physiques

Les grands principes :

Les grands principes :

Restitution de la motricit volontaire :


les techniques classiques
Technique

de Bobath +++:

Efficacit dmontre sur la spasticit au cours dune


sance, non dmontre long terme

Reproche : Mise en situation fonctionnelle trs tardive

Restitution de la motricit volontaire :

de Perfetti :

Restitution de la motricit volontaire :


les techniques moins classiques
Techniques de rapprentissage moteur (Carr & Shepherd 1980)
Principe : Rpter une tache motrice fonctionnelle de
manire intensive et dans un contexte rel pour aboutir
un apprentissage moteur optimal de la tache

Principe :
Utilise info sensitives et visuelles dans un but doptimisation de la
motricit et de contrle de la spasticit

Techniques de rducation par contrainte induite (Taub 1993)

R-entrainement la marche sur tapis roulant avec allgement


du poids du corps (Treadmill and Body Weight Support) (Hesse

Immobilisation membre suprieur sain

1990)

Renforcement musculaire pur chez lhmiplgique (Rouleau


2000)

Gain fonctionnel sans renforcement de la spasticit

Traitements Physiques

Les techniques adjuvantes

Traitements Physiques

Que doit-on faire ?

Cryothrapie :

Application de packs froids ou plutt bains froids ( de la T corporelle de 1)


de la sensibilit ltirement du fuseau neuromusculaire si refroidissement
du muscle (Ottoson)
transitoire (qq heures) spasticit (Knutson 1973, Price 1993)
++ SEP
Stimulation lectrique fonctionnelle
Principe : stimulation dun tronc nerveux ou dun muscle au cours dun
mouvement volontaire
Intrt fonctionnel sur la marche : vitesse de marche, asymtrie du pas,
meilleure attaque du pas
Effet anti spastique : action sur les antagonistes : renforcement inhibition
rciproque Ia (ex sur le solaire), inhibition prsynaptique Ia

Eviter davoir des dogmes

Evaluer :
Spasticit
Commande motrice
Statut fonctionnel

Se fixer des objectifs

Poser indications de traitement prcises (rester


prudent sur les indications de renforcement
musculaire?)

Evaluer effet de la rducation sur la spasticit

Stimulation magntique

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-

Les traitements
pharmacologiques
per os

Les traitements
pharmacologiques-Per Os

Les traitements
pharmacologiques-Per Os- -Baclofene- LIORESAL-

Traitements classiques :
Baclofne - LIORESAL

Benzodiazpines
Dantrolne - DANTRIUM

Nouveauts :

Tizanidine - SIRDALUD
Gabapentine - NEURONTIN
Etc

Les traitements
pharmacologiques-Per Os- -Baclofene- LIORESALFaisceaux
descendants

Ib
II
Inhibition
prsynaptique

Ia

MN
Ia

Cellule de
Renshaw

Analogue proche de lacide gamma amino


butirique - GABA
Agit au niveau prsynaptique par fixation aux
rcepteurs GABA B rduction de la libration
de neurotransmetteurs excitateurs (glutamate,
aspartate)

Les traitements
pharmacologiques-Per Os- -Baclofene- LIORESAL 1/2 vie de 8 h, passe peu la BHE
comprims de 10 mg
Doses progressives
Doses max : 120 mg/24h (4cp x 3)
Effets secondaires :
somnolence, confusion, hallucination, pilepsie.
Sevrage progressif
++ efficace dans spasticit dorigine spinale

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-Benzodiazpines

Diazepam -VALIUM , clonazepam - RIVOTRIL ,


Effet GABAmimtique en se fixant sur les rcepteurs
benzodiazpiniques fonctionnellement coupls aux
rcepteurs GABA A, elles augmentent laffinit du
GABA pour son rcepteur.

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-Benzodiazpines-

Faisceaux
descendants

Ib
II
Inhibition
prsynaptique

Ia

MN

1/2 vie : diazepam (32 h), clonazepam (15h):


Effets secondaires ++ : somnolence, sdation,
hypersensibilits ?
Dbut et arrt progressifs

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-Dantrolne sodique
-DANTRIUM Seul antispastique action musculaire
Inhibe la libration de Ca++ du rticulum
sarcoplasmique de la fibre musculaire

Ia

Cellule de
Renshaw

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-Dantrolne sodique
-DANTRIUMFaisceaux
descendants

Ib
II
Inhibition
prsynaptique

Ia

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-Benzodiazpines-

MN
Ia

Cellule de
Renshaw

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-Dantrolne sodique
-DANTRIUM

Demi-vie 8 10 h
gel 25mg et 100 mg
Dose max 300 mg/24 h (100mg x 3)
Doses progressives
Effets secondaires : somnolence, nauses, vertiges, faiblesse muscles
non spastiques ,
Hpatotoxicit : 1,5%, 0,3% hpatites graves
+++ Surveillance du bilan hpatique tous les mois
CI absolue : association avec le verapamil (ISOPTINE )

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-Tizanidine-SIRDALUDZANAFLEX

Non disponible en France


Alpha2 bloquant central, rduit la libration des
neurotransmetteurs excitateurs prfrentiellement sur les
voies polysynaptiques
Efficacit dmontre contre placebo (SEP, TC)
comparable celle du baclofne dans la SEP (Eyssette
1988) , celle du diazpam chez lhmiplgique (Bes
1988)
Peu deffets secondaires (somnolence moins marque que
baclofene et diazepam)

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-Autres

Lamictal
Cannabinodes
Phenytone

Les traitements
pharmacologiques-Per Os-Gabapentine-NEURONTIN

Structure proche du GABA


Mode daction mal dfini
Efficacit dmontre : tude en double aveugle,
en cross-over dans la SEP 2700 mg/24h (Cutter
2000)
Peu deffets secondaires
A essayer ?

Les traitements
pharmacologiques-Per OsSEP

Bless
Hmiplgie
Mdullaire Vasculaire

Dantrolene

Baclofene

Tizanidine

Diazepam

IMC
2

Leffet antispastique et la tolrance ont t observs suprieurs une molcule de rfrence dans des tudes
comparatives en double aveugle

Leffet antispastique et la tolrance ont t dtermines dans des tudes en double aveugle contre placebo

Le bnfice thrapeutique global na pu tre table (en prenant en compte les effets indsirables)

Les traitements
pharmacologiques-Per Os

Que choisir?
Origine de lhypertonie :

Spinale : Baclofene, benzodiazpines


Crbrale : Dantrolene

Toxine Botulique

Se fixer des objectifs `


Evaluer bnfice du traitement/effets secondaires
Traitement de la spasticit fonctionnellement gnante
En association avec traitements physiques et focaux

Traitements pharmacologiques
locaux :Toxine Botulique

Toxine Botulique

Toxine botulique et historique:

Annes 1980 : blpharospames et torticolis spasmodique


Extension des indications : spasticit et dystonies
Toxine botulique et systme parasympathique : achalasie,
hypersialorrhre , hypersudation
Toxine botulique et neuro-urologie:

Diffrents types de toxine :


Protines bicatnaires produites par bactries du genre
Clostridium
7 srotypes ou toxinotypes
Clostridium botulinum : Srotype A-F
Clostridium Argentinense : Srotype G
Pratique clinique : Srotype A et B
COOH
NH2
Neurotoxine
Botulinique Type A
150 kD

Dyssynergie vesico-sphinctrienne
Hyperactivit vsicale neurogne

HA et NTNH
entourent la
neurotoxine

448

459
S-S

Chane
lgre

H2
Chane
lourde

2
NH2

H1

1296
COOH

Toxine Botulique et Spasticit

Toxine Botulique

Mcanismes daction :
Blocage du mcanisme dexocytose vsiculaire de
lactylcholine au niveau de la fente synaptique

Diffrents types de toxines en pratique clinique :

Toxine de type A
Botox (Allergan), Lyophilisat, flacon de 100 U, 157,60 E
A conserver au rfrigrateur entre 2 et 8
Dilution variable (2 ml)
Dose maximum recommande par sance : 360 U,
6 UI / Kg, par site 50 UI
Indications AMM et spasticit :

Pied varus quin de lenfant


Adulte : spasticit du membre suprieur conscutive

un AVC

Toxine Botulique

Toxine Botulique

Diffrents types de toxine en pratique clinique:

Toxine de type A

Dysport (Beaufour Ipsen)

Flacon de 500 U (241,26 E)

Conservation au rfrigrateur entre 2 et 8

Dose maximale par sance 1000 1500 U ( 20-30 U/Kg)

Dilution par solution saline de 2 2, 5

AMM et spasticit : idem

Diffrents types de toxine en pratique clinique


Toxine B : Neurobloc ( Medeus Pharma)
Prte lemploi
Flacon de 5000 U (185,71E ), 2500 U (120,74 E)
PH acide, injection douloureuse
Diffusion systmique ?
Dure daction plus brve
Alternative la toxine A, du fait de labsence dimmunit croise
connue?

Toxine Botulique

Toxine Botulique

Toxines botuliques et quivalences


Puissance des prparations commerciales de toxine
dtermine par des tudes in vivo chez la souris
Une unit est dfinie par dose ltale pour 50% des
souris injectes en intra-pritonale
Pas dquivalence
Rapport Botox /Dysport de 3 5
En fait dpend de la dilution

Toxine botulique et effets secondaires


Diffusion : torticolis spasmodique et dysphagie
Episode grippal dans les 48 h de linjection
Faiblesse gnralise
Toxine et dlai defficacit :
Classiquement entre 2 et 4 semaine, souvent plus
prcoce
Toxine et dure defficacit : 3 - 4 mois
Toxines , efficacit , diffusion : doses dpendantes et
dilutions dpendantes

Indications : spasticit focale


Pas de traitement du symptme
Traitement si gne fonctionnelle, risque de dformations
Analyse de la fonction : prhension (difficults douverture de la
main), marche (varus quin dynamique)
Spasticit localise sur un groupe et inhibition des antagonistes
Problme de confort et dhygine (nursing): main ferme et
troubles trophiques et macration, griffe active des orteils si
difficult de chaussage, appui dltres, dystonie en extension du
gros orteil
Douleur , esthtique du membre

Syndrome de Lambert-Eaton

Maladie du motoneurone :
SLA,
Neuropathie priphrique connue

Grossesse, allaitement
Association aux aminosides dconseilles

Toxine Botulique

Indications : Spasticit Focale +++

Sites prfrentiels
Membre suprieur : Pectoralis Major, Biceps ,

Pronator teres, flexor carpi radialis, flexor carpi


ulnaris, palmaris longus, flexor digitorum
profundus, flexor digitorum superficialis, flexor
pollicis longus
Membre infrieur : Adducteurs, rectus femoris,

Soleus et Gastocnemiens, tibialis posterieur ,


flexor digitorum longus, flexor hallucis longus

Toxine Botulique

Toxine Botulique

Myasthnie,

Toxine Botulique

Toxine botulique et contre-indications


Maladie de la jonction neuro-musculaire :

Techniques dinjection

Points moteurs (cartographie)

Travaux anatomiques de Paratte et Monnier sur Triceps Sural et loge


postrieure de jambe (localisation des plaques motrices). Notion des
4/5, 3/5, 2/5, 1/5

Reprage EMG

Electrostimulation +++
Loges musculaires complexes
Muscles profonds
Recherche de leffet mcanique maximale par

intensit liminaire lors du dplacement de laiguille

Toxine Botulique et Spasticit

Toxine Botulique

Toxine Botulique

Evaluation pr et post-injection
Analytique
Score dAshworth (1964). Mesure de la rsistance ltirement
lors de la mobilisation dun segment de membre
0 Pas dhypertonie. Tonus musculaire normal
1 Lgre hypertonie avec sensation daccrochage ou rsistance
minime lorsque le segment de membre est mobilis
2 Hypertonie marque mais le segment de membre est
facilement flchi (mobilis)
3 Hypertonie considrable, le mouvement passif est difficile
4 Hypertonie majeure, le segment est totalement rigide, le
mouvement passif est impossible

Toxine Botulique

Evaluation pr et post-injection

Analyse de la fonction

Prhension :
nombreuses chelles
Activits de vie quotidienne
Mesure de lindpendance fonctionnelle

Marche :
Qualit de lappui
Enregistrement video
Paramtres spatiotemporels
Analyse cinmatique et EMG

Toxine Botulique

Evaluation pr et post-injection

Analytique
Mobilits passives (goniomtrie)

Part respective hypertonie/ rtraction difficile


Mobilits actives dissocies et syncintiques

Bloc moteur

Toxine Botulique
Evaluation, Botuloscope (Membre suprieur de lAVC)
Frenchay Arm test
Score 0 = la tche n'est pas effectue compltement
Score 1 = la tche est effectue compltement
1. Stabiliser une rgle pendant que l'on tire un trait avec un crayon tenu par l'autre main.
La rgle doit tre tenue fermement
2. Attraper un cylindre (12 mm de diamtre, 5 cm de long) situ environ 15 cm du bord
de la table, le soulever d'environ 30 cm et le replacer sans le lcher
3. Attraper un verre moiti plein d'eau situ entre 15 et 30 cm du bord de la table, boire
un peu d'eau et remettre le verre sans renverser d'eau
4. Prendre et remettre une pince linge partir d'une baguette de 10 mm de diamtre, de
15 cm de long, fixe sur une base carre de 10 cm situe 15 30 cm en avant sur la table.
Le patient ne doit pas lcher la pince ou faire tomber la baguette
5 Peigner ses cheveux ou imiter le geste. Le patient doit commencer
par le sommet de la tte, descendre en arrire et de chaque cot

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Toxine Botulique

Toxine Botulique

Evaluation
Cerner les objectifs du traitement
Contrat dobjectifs

Amliorer lusage fonctionnel du membre sup. et de la main

Diminuer la position gnante dun membre

Lutter contre la douleur

Faciliter lhabillage

Faciliter lhygine de la main

Amliorer le sommeil

Amliorer lesthtique

Amliorer le confort

Diminuer la sensation doppression

Rduire les clonies invalidantes

Amliorer la marche et lquilibre

Diminuer le traitement oral

Toxine Botulique

Consultation Toxine : mode opratoire


Expertise du trouble et de la gne fonctionnelle
Objectifs et Ciblage des muscles injecter
Evaluation systmatique un mois, trois mois
Objectif atteint
Rinjections
Echec
Rvaluation
Problmes de doses, de dilution? Redfinition des
muscles cibles, rtraction? Gne fonctionnelle lie au
dficit et non la spasticit
Cs multidisciplinaire de spasticit

Les moyens pharmacologiques-Locaux- Neurolyse chimique l


l Alcool -

Prise en charge post-injection

Rducation souvent associe

Injection dAlcool 50 ou Phnol 5% au contact du nerf, sous


reprage par neurostimulateur

Travail de contrle, tirements, postures et de

Technique dcrite par Tardieu en 1964

Initialement trs utilise, puis quasi abandonne, de retour ?

Action sur les fibres (rle dans la spasticit cart), fibre Ia, MN ?

Efficacit transitoire de quelques mois (3 6)

Diminution de la force musculaire des muscles inervs par le nerf inject

Effet secondaires : Dysesthsies ou douleurs dans 15% des cas

la fonction

La toxine et aprs ?
Place des neurotomies +++

Les moyens pharmacologiques-LocauxLes moyens pharmacologiques-Locaux1h


-Blocs moteurs p
-Blocs moteurs(0.5
p
riquesp r i p h
h riques- 1 cc de Duranest aprs stimulo-dtection
p ri p
hmV)

Injection dun anesthsique local au contact du nerf sous reprage slectif


par lectrostimulation
Ralise un bloc de conduction transitoire
Produits utiliss : Lidocane non adrnaline (Xylocane) 1,5%,
Etidocane (Duranest)

Equin : Solaire +++

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Les moyens pharmacologiques-Locaux-Blocs moteurs p


p r i p h
h riques-

Les moyens pharmacologiques-Locaux-Blocs moteurs p


p r i p h
h riques

Efficacit ++ si technique rigoureuse


Effet transitoire : Pas deffet thrapeutique
Important ++ dans lvaluation :
Faire la part entre spasticit et rtraction musculaire
Evaluation pralable une neurotomie

Les Techniques Chirurgicales


Les neurotomies fasciculaires sl e c t i v e s

Les Techniques
Chirurgicales
Les

Hypertonie sans rtraction

Neurotomie simple

Hypertonie avec rtraction

Neurotomie

neurotomies fasciculaires slectives (Gros 1979)

Radicellotomie

Infusion

postr i e u r e selective (S i n d o u 1974)

+ tnotomie
ou allongement

intrathc a l e de Baclofene

Les Techniques Chirurgicales


Les neurotomies fasciculaires
slectives

Section partielle et segmentaire des fascicules moteurs des muscles dont la


spasticit est juge excessive, concerne :

Axones des motoneurones


Fibres affrentes de la moelle participant aux diffrents rflexes segmentaires

Sous stimulation peropratoire


Rsultats :

Srie Decq 1998 : Neurotomie tibiale sur quin spastique :

Bloc Test Pralable


Fixer les objectifs avec le patient

Disparition de la trpidation pileptode


Abandon de lorthse anti quin si commande des releveurs
Amlioration Flexion dorsale de cheville 70%
Disparition du rcurvatum de genou 70% si prsent prop
Amlioration de la stabilit de la phase dappui 97%

Les Techniques Chirurgicales


DREZotomie

Dorsal Root Entry Zone (Sindou 1974) =


Radicellotomie postrieure selective

Principe :

Existence dune rpartition topographique des fibres

affrentes leur entre dans la moelle.


Fibres nociceptives et myotatiques : Ventrales
Fibres destines aux cordons postrieurs : Mdiales

Rsultats durables, rapparition spasticit possible Complications : Troubles


sensitifs secondaires

Indications : spasticit focale sur atteinte neurologique dfinitive

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Les Techniques Chirurgicales


DREZotomie

Les Techniques Chirurgicales


DREZotomie

Fibres du rflexe myotatique

Technique chirurgicale

Fibres A et C

Laminectomie T11-L1
Coagulation des affrences A
et C et des fibres myotatiques
de L1 S1-S2

Les Techniques Chirurgicales


DREZotomie

Indications :
Spasticit svre des membre infrieurs non
contrle par les traitements mdicaux

Les Techniques Chirurgicales


- Baclofene intrath
intrath c a llBaclofne : Passage de la BHE faible
Test de tolrance et defficacit
Par lintermdiaire dun site test

Jamais chez les malades conservant des


possibilits fonctionnelles

Dose initiale de 25 g Augmentation par paliers de 25


g

Maximum de 100 g

Mmes indications que le Baclofne


-faible esprance de vie
-refus de la pompe

Possibilit de perfusion continue

Les Techniques Chirurgicales


- Baclofene intrath
intrath c a ll-

Les Techniques Chirurgicales


- Baclofene intrath
intrath c a ll-

Implantation si :

Amlioration des rflexes mono et polysynaptiques pour dose


<150 g

Bnfice fonctionnel

Types dimplants
POMPES
PROGRAMMABLES

Transferts

Facilitation

nursing, habillage etc..


de lutilisation des possibilits
motrices rsiduelles

Amlioration

POMPES A DEBIT
FIXE :0,5ml/j

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Les Techniques Chirurgicales


- Baclofene intrath
intrath c a ll

Effets secondaires :

B nins

Somnolence - vertiges - hypotension

Majoration troubles cognitifs

dme MI

Accidents

Lis au cathter

Les Techniques Chirurgicales


- Baclofene intrath
intrath c a ll-

D pression

respiratoire

D placement, rupture, plicature

Lis la pompe

Epuisement de la pile (Dure vie max : 7 ans)

D faillance

Retournement

INDICATIONS : spasticit svre et invalidante des


membres infrieurs non matrise par thrapeutiques
mdicamenteuses per os

SEP +++

Para, ttraplgie surtout si incomplet

Traumatisme crnien

Dystonie ?

technique

SPASTICITE FONCTIONNELLEMENT GENANTE

Focale

Diffuse

Traitements Physiques
+/- TTT per os

Traitements Physiques
Traitements per os

Bloc Moteur
(anesthsique)

+
Toxine botulique
Rptition des
injections

Motricit rsiduelle
fonctionnelle

Responsabilit
spasticit/gne
fonctionnelle ?

Oui

Non

Test baclofne intrathcal

Neurotomie
Fasciculaire

DREZotomie ?

Implantation Pompe

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