Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Enfant
Vaccinations
N12598*01
DT
Po l i o
Nom
Prnom
Date de naissance
jour
mois
Sexe : Fm.
an
Masc.
Commune
Lieu de naissance :
Code postal
Commune
Commune
Adresse du domicile :
M.
Mme
Melle
Coq.
H. Infl.
Hep.
Vi rale B
Nom
Prnom
Date de naissance
jour
mois
an
1 dose
Non
Non
Effectu par :
un omnipraticien
un pdiatre
un autre spcialiste
Ralis dans :
un cabinet mdical priv
une consultation de P.M.I.
une consultation hospitalire
Chute/traumatisme
Activit professionnelle :
..........................................................
Affections actuelles
7 Autre inactif
.......................................................................................
Si oui :
Alimentation
Anorexie et/ou troubles
de l'alimentation
Allergie alimentaire
.......................................................................................
Troubles du sommeil
.......................................................................................
Systme nerveux
Spina bifida
Infirmit motrice crbrale
Autre *
6 Ouvrier
4 Cong parental
non
oui
non
oui
non
oui
Je, soussign(e) Dr :
................................................................
jour
mois
an
Appareil cardio-vasculaire
Cardiopathie congnitale
Autre *
Appareil respiratoire
Asthme
Mucoviscidose
Autre
Appareil digestif
Reflux gastro-sophagien
Autre *
Signature
Taille
Primtre crnien
Maladie mtabolique *
Maladie endocrinienne *
Non
cm
cm
non
oui
non
oui
Autres informations
Allaitement au sein
non
Si oui :
dure de lallaitement au sein en semaines
..........................................................
6 Elve, tudiant
ou en formation
3 Au foyer
IMC
kg
2 Retrait
Pre
Poids
5 Chmeur
Mre
Mesures
Oui
Autres (prcisez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C r che collective
C r che parentale
Halte-garderie
Structure multi-accueils
Chez vous par un tiers
Assistante maternelle dans le cadre dune crche familiale
Assistante maternelle indpendante
Au t re
Garde temps complet, (jour ET nuit) :
Assistant(e) familial(e)
Pouponnire
Examen mdical
brlures
mois
Si oui quel ge ?
2 doses
Oui
Marche acquise
Antcdents
Commune
Adresse
Code postal
Oui
..........................................................
Tl.
autre
Pneumocoque
1e dose
2e dose
3e dose
Rappel
ROR
BCG fait
Non
Prnom
Famille
Dveloppement
psychomoteur
PARTIE MDICALE
non
oui
oui
Oui
Appareil gnito-urinaire
Malformation urinaire
Malformation gnitale
Autre *
Appareil osto-articulaire et musculaire
Luxation de la hanche
Autre *
Affections dermatologiques
Eczma
Autre *
Maladies hmatologiques
Maladie de l'hmoglobine
Autre *
Fente labio-palatine
Syndrome polymalformatif
Aberrations chromosomiques
Trisomie 21
Autre *
Autre pathologie dcele *
* Prcisez : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................
Il doit tre rempli lors de lexamen prventif obliga t o i re au cours du 24e mois de lenfant.
Cet examen est particulirement import a n t , car ralis un ge-clef de lenfant.
Il est rembours 100 %.
Vous pouvez exe rcer vos droits daccs aux informations nominatives issues de ce cert i ficat,
auprs du mdecin responsable du service de la P.M.I. de votre dpartement*.Vo t re centre de P.M.I.
ou la mairie de votre commune pourront vous indiquer son adresse. Si vous constatiez des erreurs,
vous pouvez ex i ger quelles soient corriges.
Adresse :
R E S I D E NC E
DE S
SAB L E S
BAT
mois
an
D E SC
Qui lexpdie et o ?
Le mdecin expdie le certificat de sant dans un dlai de 8 jours au mdecin responsable
du service de Protection Maternelle et Infantile du dpartement sous pli cachet portant la
mention secret mdical .
* conformment :
- la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 (informatique, fichiers et liberts) pour les services dpartementaux de P.M.I.
utilisant linformatique,
- la loi n 78-753 du 17 juillet 1978 (libert daccs aux documents administratifs).