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TROISIME CERTIFICAT DE SANT

Enfant

Vaccinations

N12598*01

DT
Po l i o

Nom
Prnom
Date de naissance

jour

mois

Sexe : Fm.

an

Masc.
Commune

Lieu de naissance :
Code postal

Commune
Commune

Adresse du domicile :
M.

Mme

Melle

Indiquer une rponse affirmative


en cochant la case correspondante

Coq.

H. Infl.

Hep.

Vi rale B

Nom

Nom de naissance de la mre

Prnom

Date de naissance

jour

mois

an

Nombre denfants vivant au foyer

1 dose
Non

Non

Profession : (inscrire le numro correspondant votre rponse)


Mre
1 Agriculteur exploitant
4 Profession
intermdiaire
2 Artisan, commerant ou chef dentreprise
5 Employ
Pre

Effectu par :
un omnipraticien
un pdiatre
un autre spcialiste
Ralis dans :
un cabinet mdical priv
une consultation de P.M.I.
une consultation hospitalire

Chute/traumatisme

Activit professionnelle :

..........................................................

Nombre d'hospitalisations depuis le 9e mois

Affections actuelles

7 Autre inactif

.......................................................................................

Si oui :
Alimentation
Anorexie et/ou troubles
de l'alimentation
Allergie alimentaire

.......................................................................................

Troubles du sommeil

.......................................................................................

Systme nerveux
Spina bifida
Infirmit motrice crbrale
Autre *

6 Ouvrier

4 Cong parental

Conclusions, prcisions et commentaires :

Lenfant ncessite une surveillance mdicale particulire

non

oui

Je demande une consultation mdicale spcialise

non

oui

Je souhaite tre contact par le mdecin de PMI

non

oui

Je, soussign(e) Dr :
................................................................

atteste avoir examin l'enfant le

jour

mois

an

Mdecin : cachet - tlphone

Appareil cardio-vasculaire
Cardiopathie congnitale
Autre *
Appareil respiratoire
Asthme
Mucoviscidose
Autre
Appareil digestif
Reflux gastro-sophagien
Autre *

Signature

Taille
Primtre crnien

Maladie mtabolique *
Maladie endocrinienne *

Non

cm

cm

Examen de lil : Normal

non

oui

Exploration de laudition : Normale

non

oui

Dents caries / Nombre total de dents

Autres informations
Allaitement au sein
non
Si oui :
dure de lallaitement au sein en semaines

..........................................................

6 Elve, tudiant
ou en formation

3 Au foyer

IMC

kg

dont allaitement exclusif

2 Retrait
Pre

Poids

Prsence dun risque de saturnisme

5 Chmeur

Mre

Mesures

Prcisez les causes : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


1 Actif

3 Cadre ou pro fession intellectuelle supri e u re

Oui

Autres (prcisez) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

C r che collective
C r che parentale
Halte-garderie
Structure multi-accueils
Chez vous par un tiers
Assistante maternelle dans le cadre dune crche familiale
Assistante maternelle indpendante
Au t re
Garde temps complet, (jour ET nuit) :
Assistant(e) familial(e)
Pouponnire

Examen mdical

brlures

mois

Si oui quel ge ?

2 doses
Oui

- Prmaturit <33 sem


- Otites rptition
- Affections broncho-pulmonaires rptition
dont plus de 3 affections sifflantes
- Accident domestiques depuis le 9e mois
Si oui :
intoxication

Si vous faites actuellement garder votre enfant :

Superpose des objets

Marche acquise

Antcdents

Commune

Nomme au moins une image

Motricit symtrique des 4 membres

Adresse
Code postal

Oui

Associe deux mots

..........................................................

Tl.

autre

Pneumocoque

1e dose
2e dose
3e dose
Rappel
ROR
BCG fait

Non

Comprend une consigne simple

Autres vaccins, (prcisez) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Prnom

Famille

Dveloppement
psychomoteur

PARTIE MDICALE

TABLIR OBLIGATOIREMENT AU COURS DU 24e MOIS.


Loi n 86.1307 du 29 dc. 1986. Loi n 89.899 du 18 dc. 1989.
Ne pas remplir les cases trames

non

oui

oui

Oui

Appareil gnito-urinaire
Malformation urinaire
Malformation gnitale
Autre *
Appareil osto-articulaire et musculaire
Luxation de la hanche
Autre *
Affections dermatologiques
Eczma
Autre *
Maladies hmatologiques
Maladie de l'hmoglobine
Autre *
Fente labio-palatine
Syndrome polymalformatif
Aberrations chromosomiques
Trisomie 21
Autre *
Autre pathologie dcele *
* Prcisez : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................................................

MINISTRE DE LA SANT ET DES SOLIDARITS

TROISIME CERTIFICAT DE SANT

Quand utiliser le troisime certificat de sant ?

Quels sont vos droits daccs ces informations ?

Il doit tre rempli lors de lexamen prventif obliga t o i re au cours du 24e mois de lenfant.
Cet examen est particulirement import a n t , car ralis un ge-clef de lenfant.
Il est rembours 100 %.

Vous pouvez exe rcer vos droits daccs aux informations nominatives issues de ce cert i ficat,
auprs du mdecin responsable du service de la P.M.I. de votre dpartement*.Vo t re centre de P.M.I.
ou la mairie de votre commune pourront vous indiquer son adresse. Si vous constatiez des erreurs,
vous pouvez ex i ger quelles soient corriges.

Qui remplit le certificat de sant ?


La famille remplit la partie administrative avant la consultation et la remet au mdecin.
Le mdecin remplit la partie mdicale, appose son cachet et signe le document.

Comment remplir le certificat ?


Ecrivez une seule lettre par case, en laissant une case blanche entre deux mots.
Exemple : si la date de naissance est le 1er janvier 2006, inscrire 0 1 0 1 0 6
jour

Adresse :

R E S I D E NC E

DE S

SAB L E S

BAT

mois

an

D E SC

Qui lexpdie et o ?
Le mdecin expdie le certificat de sant dans un dlai de 8 jours au mdecin responsable
du service de Protection Maternelle et Infantile du dpartement sous pli cachet portant la
mention secret mdical .

A quoi sert le certificat de sant ?


Les certificats permettent, sous la responsabilit du mdecin responsable du service de
Protection Maternelle et Infantile (P.M.I.) de votre dpartement et dans le respect du secret
mdical, de sassurer que toutes les familles sont en mesure de dispenser leurs enfants les
soins ncessaires et, le cas chant, de leur proposer une aide (visite domicile de puricultrice
de la PMI, information sur le suivi, soutien). Les donnes issues de ces certificats sont
galement utilises de faon ANONYME pour permettre un suivi pidmiologique de la sant
des enfants.
Conformment aux dispositions de larticle L2133-3 du code de la sant publique, les
renseignements rendus anonymes figurant sur les certificats de sant de votre enfant sont
susceptibles de faire lobjet dun traitement des fins de suivi statistique et pidmiologique
de la sant des enfants, aux services statistiques du ministre charg de la sant et des
directions rgionales des affaires sanitaires et sociales, linstitut de veille sanitaire et
lInstitut national de la sant et de la recherche mdicale. Dans chacun de ces organismes, le
traitement est supervis par un mdecin et est plac sous la responsabilit de son directeur.

* conformment :
- la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 (informatique, fichiers et liberts) pour les services dpartementaux de P.M.I.
utilisant linformatique,
- la loi n 78-753 du 17 juillet 1978 (libert daccs aux documents administratifs).