Dclaration du participant au cours

PADI Discover Scuba Diving

Prendre soigneusement connaissance des paragraphes suivants.
Cette dclaration, qui comporte un questionnaire mdical, une exonration de responsabilit et
acceptation des risques (dclaration des risques et responsabilits), un accord de divulgation et
dacceptation de non-mandataire et une rvision des connaissances et des conditions de scurit de
Discover Scuba Diving, vous informe de certains risques potentiels accompagnant la plonge et le
comportement dont vous devrez faire preuve durant le programme PADI Discover Scuba Diving. Si
vous tes mineur, votre parent ou tuteur doit prendre connaissance de ce Guide et signer au verso.
Vous devrez galement apprendre auprs du PADI Professional dimportantes rgles de scurit
concernant la respiration et lgalisation en cours de plonge. La plonge scaphandre et
lutilisation dun matriel de plonge sans supervision ou instructions adquates peuvent entraner
des blessures graves ou mortelles. Vous devez tre form son utilisation sous la supervision directe
dun instructeur qualifi.

Questionnaire mdical PADI

La plonge scaphandre est une activit passionnante et exigeante. Pour plonger avec un
scaphandre, vous ne devez tre ni obse ni en mauvaise forme physique. Dans certaines conditions,
la plonge peut tre ardue. Les systmes respiratoire et cardio-vasculaire ne doivent pas tre atteints.
Toutes les cavits ariennes du corps doivent tre normales et saines. Une personne atteinte de
problmes cardiaques, actuellement enrhume ou congestionne, ou souffrant dpilepsie, dasthme,
dun problme mdical grave ou sous linfluence dalcool ou drogues ne doit pas plonger. Si vous
tes sous traitement, consultez votre mdecin avant de participer ce programme.
Le but de ce questionnaire mdical est de dterminer si un examen mdical est ncessaire avant
de participer des activits de plonge-loisir. Une rponse positive une question ne vous exclut
pas ncessairement de la plonge. Une rponse positive indique la prsence dun trouble mdical
prexistant pouvant poser un risque en cours de plonge et que vous devrez demander conseil un
mdecin.
Veuillez rpondre aux questions suivantes sur votre situation mdicale passe et prsente par OUI
ou par NON. Si vous ntes pas sr(e), rpondez par OUI. En cas de rponse positive lune
de ces questions, nous nous voyons obligs de demander que vous consultiez un mdecin avant
de participer des activits de plonge. Votre PADI Professional vous fournira une PADI Medical
Statement (dclaration mdicale PADI) et des directives pour lexamen physique dun plongeur de
loisir remettre un mdecin.
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Souffrez-vous actuellement dotite ?

Avez-vous des antcdents de maladie des oreilles, de perte doue ou des problmes dquilibre ?
Avez-vous jamais t opr des oreilles ou des sinus ?
Souffrez-vous actuellement dun rhume, de congestion, de sinusite ou de bronchite ?
Avez-vous des antcdents de troubles respiratoires, dattaques graves de rhume des foins ou dallergies ou
de troubles pulmonaires ?
Avez-vous jamais souffert dun poumon affaiss (pneumothorax) ou subi une opration de la poitrine ?
Souffrez-vous dasthme ou avez-vous des antcdents demphysme ou de tuberculose ?
tes-vous actuellement sous traitement saccompagnant davertissements relatifs une dtrioration des
capacits physiques ou mentales ?
Souffrez-vous de troubles du comportement, de problmes mentaux ou psychologiques ou de troubles du
systme nerveux ?
tes-vous enceinte ou pouvez-vous ltre ?
Avez-vous des antcdents de colostomie ?
Avez-vous des antcdents de troubles cardiaques ou de crise cardiaque ou avez-vous jamais subi
dopration du cur ou des vaisseaux sanguins ?
Avez-vous des antcdents dhypertension artrielle ou dangine ou prenez-vous des mdicaments pour
contrler votre pression artrielle ?
Avez-vous plus de 45 ans et des antcdents familiaux de crise cardiaque ou daccident vasculaire
crbral ?
Avez-vous des antcdents dhmorragie ou autres troubles sanguins ?
Avez-vous des antcdents de diabte ?
Avez-vous des antcdents de crises, pertes de connaissance, convulsions ou pilepsie ou suivez-vous un
traitement prventif pour ces troubles ?
Avez-vous des antcdents de problmes de dos, de bras ou de jambe suite une blessure, une fracture
ou une opration ?
Avez-vous des antcdents de phobie despace clos ou ouvert ou des attaques de panique (claustrophobie
ou agoraphobie) ?

Dclaration de comprhension et
dacceptation dindpendance du prestataire
Je comprends et jaccepte que les Membres PADI (Membres), comprenant
dive centre/resort
_______________________________
et/ou tous les PADI Instructors et Divemasters individuels
impliqus dans le programme auquel je participe, soient autoriss utiliser les diverses
marques commerciales PADI et diriger des formations PADI, mais quils ne sont pas des
agents, des employs ou des franchiss de PADI EMEA Ltd., PADI Americas, Inc.,ou la
socit mre, ses filiales et socits affilies (PADI). Par ailleurs, je comprends que les
activits commerciales des Membres sont indpendantes et ne sont ni gres, ni diriges
par PADI. Bien que PADI tablisse les standards des programmes de formation PADI,
lorganisation na pas le droit de contrler et nest pas responsable du droulement des
activits commerciales des Membres, de leur conduite des programmes PADI au jour le jour,
ni de la supervision des plongeurs par les Membres ou leurs employs.

Dclaration de Responsabilit et
Acceptation des Risques
Cette dclaration vous informe des risques inhrents la plonge libre et la plonge en
scaphandre autonome. Elle prcise aussi les conditions dans lesquelles vous participez ce
programme de plonge vos propres risques.
Votre signature sur cette dclaration est requise afin de prouver que vous lavez reue et lue.
Il est important que vous lisiez le contenu de cette dclaration avant de la signer. Si vous
ne comprenez pas certains lments de cette dclaration, veuillez en discuter avec votre
moniteur de plonge. Si vous tes mineur, cette dclaration doit aussi tre signe par un
parent ou un tuteur.
Avertissement
La plonge libre et la plonge en scaphandre autonome comportent des risques inhrents,
qui peuvent aboutir des blessures graves, voire mortelles.
La plonge lair comprim comporte certains risques inhrents; accidents de
dcompression, embolies et dautres accidents dus la pression peuvent survenir, ncessitant
un traitement en chambre de dcompression. Il est possible que certaines plonges en
milieu naturel, ncessaires la formation et lobtention de brevets, se droulent sur des
sites loigns dune chambre de dcompression, soit en terme de distance soit de temps,
voire les deux. La plonge libre et la plonge en scaphandre autonome sont des activits
physiquement prouvantes, vous allez donc vous dpenser durant ce programme de plonge.
Vous devez dlivrer une information sincre et complte de vos antcdents mdicaux aux
instructeurs et au centre de plonge qui proposent ce programme.

Product No. 10649F (EU Version) (Rev. 05/13) Version 1.0

PADI 2013

Acceptation des Risques

Je comprends et jaccepte que ni les professionnels de la plonge qui dirigent ce programme,
instructeur(s)
________________________________,
ni le centre de plonge ayant dispens ce programme,
dive centre/resort
______________________________,
ni PADI EMEA Ltd., ni PADI Americas, Inc., ni leurs socits affilies
ou filiales, ni aucun de leurs employs respectifs, administrateurs, mandataires ou ayants droit ne pourront
tre tenus responsables en aucune manire de tout dcs, blessure ou autre dommage subi par moi-mme si
cest le rsultat de ma conduite ou de tout lment ou condition sous mon contrle qui constituerait une faute
ou une ngligence contributive de ma part. En labsence de toute ngligence ou de tout autre manquement
instructeur(s)
de la part des professionnels de la plonge dirigeant ce programme, _____________________________,
dive centre/resort
du centre de plonge ayant dispens ce programme, ______________________________,
de PADI EMEA
Ltd., de PADI Americas, Inc., et de toutes les parties cites ci-dessus, ma participation ce programme de
plonge est entirement mes propres risques et prils.
JE CONFIRME LA RCEPTION DE CETTE DCLARATION DE COMPRHENSION ET DACCEPTATION
DINDPENDANCE DU PRESTATAIRE, AINSI QUE LA DCLARATION DE RESPONSABILIT ET
ACCEPTATION DES RISQUES ET AFFIRME AVOIR LU TOUTES LES CLAUSES AVANT DE LES SIGNER.
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Nom du participant (veuillez crire lisiblement)

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Signature du participant

Date (jour/mois/anne)

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Signature du parent/tuteur (si applicable)

Date (jour/mois/anne)