Examen Classant National / Programme Officiel (2013)

Question N 267
Douleurs abdominales et lombaires aigus chez lenfant.
-

Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aigu chez lenfant

Identifier les situations durgences et planifier leur prise en charge

Pr Frdric AUBER (Chirurgie Pdiatrique, Besanon)
Pr Christophe CHARDOT (Chirurgie Pdiatrique, Paris) et Pr Pierre VERGNES (Chirurgie
Pdiatrique, Bordeaux)

I.

Introduction.

Les douleurs abdominales et lombaires sont des motifs trs frquents de consultation chez
lenfant, aussi bien au cabinet dun praticien quaux urgences. Dans la majorit des cas, ces
douleurs sont en relation avec des tiologies bnignes ou fonctionnelles. Toutefois des
tiologies trs diverses peuvent tre en cause, y compris des situations o le pronostic vital
est susceptible dtre engag court terme. La priorit est didentifier les situations et
tiologies susceptibles dengager court terme le pronostic vital ou fonctionnel des patients.
Lanamnse et lexamen clinique sont les bases fondamentales du diagnostic. Aucun examen
complmentaire nest systmatique : ils seront demands en fonction des constatations de
lanamnse et de lexamen clinique.

II. Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire

aigu.
A.

Dmarche diagnostique

La dmarche diagnostique dbute toujours par le recueil de donnes issues des lments
dmographiques, anamnestiques et cliniques. Le motif de consultation, linterrogatoire des
parents et de lenfant (sil est en ge de dcrire ses symptmes), la lecture du carnet de sant,
peuvent donner des orientations diagnostiques trs pertinentes. Les extrmes urgences
mdicales ou chirurgicales doivent tre identifies au sein dun large ventail de causes aux
douleurs abdominales et lombaires aigus ou chroniques. Dans certaines circonstances de
dtresse vitale, en particulier en cas de polytraumatisme, la dmarche diagnostique sera
subordonne la prise en charge thrapeutique urgente.
1

En matire de douleurs abdominales, il est souvent trs utile de raisonner de manire

anatomique, pour ne rien oublier :
- Quel est ou quels sont les organes quon palpe sous les doigts ?
-

Quels sont les organes de voisinage, intra ou rtropritonaux ? (on passe en revue
tous les organes abdominaux)

Sagit-il dune pathologie extra-abdominale ? (thoracique, ORL, neurologique)

Enfin, sagit-il dune pathologie gnrale ? (diabte, maladie priodique, purpura

rhumatode, intoxication, etc.)

1.

Caractristiques dmographiques.

Lge et le sexe du patient sont des lments de base mais permettent dj de hirarchiser les
tiologies. Le tableau 1 montre une distribution des diagnostics en fonction de leur frquence
et de la tranche dge des patients. Des diagnostics sont galement spcifiques selon le sexe
des patients (torsion du testicule, torsion dannexe, kystes de lovaire, par exemple).

2.

Motif de consultation.

Le motif de consultation est un lment dorientation important : Le motif principal est-il la

douleur ? Ou bien sagit-il dun autre motif (traumatisme, vomissements, fivre, hmaturie,
malaise), la douleur ntant quun signe associ ?

3.

Anamnse.

Linterrogatoire va chercher dterminer si il sagit dune symptomatologie aigu (voluant

depuis quelques jours), rcurrente (priodiquement ou non) ou chronique (depuis plusieurs
mois ou annes). La date de dbut des signes doit tre recherche prcisment, de mme que
la nature des premiers signes (la douleur proprement dite, ou bien la fivre, ou les
vomissements). Une description prcise de lvolution chronologique des signes sera tablie.
Linterrogatoire fera prciser le contexte de la symptomatologie (traumatisme, retour de pays
trangers, situations de prcarit) et les ventuelles prises mdicamenteuses au cours de
lvolution.

4.

Antcdents.

Linterrogatoire va rechercher les antcdents (chirurgie abdominale en particulier, maladie

chronique ou rare, prise mdicamenteuse au long cours) ainsi que les ventuelles allergies, en
particulier mdicamenteuses. Certains terrains peuvent favoriser la survenue de douleurs
abdominales spcifiques : mucoviscidose, drpanocytose, maladies inflammatoires du tube
digestif, maladie priodique.

5.

Signes fonctionnels et examen clinique

a)

Gnralits

La priorit est la stabilisation des enfants gravement malades ou blesss avec la prise en
compte des signes de dtresse vitale : les dfaillances respiratoires, circulatoires ou
neurologiques doivent tre identifies et prises en charge. Les gestes durgences ncessaires

au traitement dune dtresse vitale sont raliss, associs la mise en place des outils de
surveillance (cardioscope et saturomtre). La douleur doit tre value et traite, initialement
avec des antalgiques adapts.
Les constantes fondamentales (frquence cardiaque, frquence respiratoire, tension artrielle
et temprature) doivent tre mesures et interprtes selon les valeurs normales pour lge. La
qualit de la perfusion priphrique sera value (couleur et temprature des extrmits,
temps de recoloration cutane). Le retentissement gnral (asthnie, anorexie,
amaigrissement) doit tre apprci. En particulier le poids doit tre not, de mme que ses
variations ventuelles.
Lintensit de la douleur doit tre mesure selon des chelles valides et adaptes lge :
chelles dauto-valuation : EVS (chelle verbale simple), EVA (chelle visuelle analogique),
ENS (chelle numrique simple) ; chelles dobservation comportementale chez lenfant de 0
4 ans :EVENDOL par exemple (chelle EValuation ENfant DOuLeur), ou EDIN chez le
nouveau-n (Echelle Douleur Inconfort Nouveau-n) ; chelles spcifiques en situations de
handicap : chelle FLACC-modifie ( Face Legs Activity Cry Consolability ). Chez le
nourrisson, les douleurs peuvent se traduire par des accs de pleurs, des grimaces, ou la
flexion des hanches, cuisses flchies vers labdomen. Les caractristiques de la douleur
doivent tre prcises : localisation initiale et migration ventuelle, zone dintensit maximale
et irradiation, dure et volution, survenue diurne ou nocturne, priodicit ventuelle, type de
sensation (crampes, brlures, pesanteur, coup de poignard ), facteurs dexacerbation ou de
soulagement.
Les signes fonctionnels associs sont recherchs : vomissements (alimentaires ou bilieux),
troubles du transit (arrt des matires et des gaz, diarrhe) sans oublier les signes fonctionnels
des autres appareils : urinaire, pulmonaire, ORL, neurologique, cutan, etc...
Lexamen clinique est ralis chez un enfant en dcubitus dorsal, avec hanches et genoux
flchis pour dtendre les muscles abdominaux. Alors que la conduite de lexamen clinique
dun enfant g est proche de celle pour un adulte, il est souvent utile de dbuter lexamen
dun enfant jeune dabord dans les bras dun parent pour diminuer ses craintes. Des mthodes
de distractions ludiques peuvent tre utiles. Dans tous les cas, lexamen doit tre conduit de
faon douce, calme, les mains rchauffes et en maintenant un contact verbal ou en expliquant
ses gestes. Lexamen doit tre complet, mais la pudeur de lenfant doit tre respecte (en
utilisant un drap par exemple). Les enfants gs peuvent demander que lexamen se droule
en dehors de la prsence des parents. Dans ce cas, il est utile de se faire assister dun autre
membre de lquipe mdicale ou paramdicale. Lexamen clinique doit tre complet, appareil
par appareil, car les douleurs abdominales et lombaires sont des symptmes peu spcifiques et
rencontres dans un trs grand nombre de pathologies aigues ou chroniques, et concernant
tous les appareils. Les signes fonctionnels et les signes physiques sont recherchs en parallle
pour chaque appareil. Dans le cadre des douleurs abdominales, il est en obligatoire
dexaminer les organes gnitaux externes.

b)

Spcificits dappareil :

Examen abdominal : il commence par linspection et lauscultation. La palpation

abdominale va chercher en particulier lexistence dune dfense localise ou gnralise trs
vocatrice dune urgence chirurgicale. Les signes dirritation pritonale, avec la douleur la
dcompression, sont peu spcifiques mais orientent galement vers une origine
chirurgicale . La prsence dune masse doit tre recherche (abcs ou plastron
appendiculaire, invagination, tumeur ou simplement fcalome). Les orifices herniaires doivent
tre inspects la recherche dun tranglement herniaire. Il faut rechercher une cicatrice
dune ventuelle chirurgie abdominale.

Le toucher rectal nest pas systmatique et le bnfice de cette exploration clinique

doit tre valu selon la situation. Le consentement oral de lenfant et des parents est
ncessaire. Le toucher rectal peut tre utile en cas de suspicion dinvagination (rectorragies
lies au saignement de lextrmit distale de linvagination), ou en cas de masse (fcalome,
abcs pelvien, tumeur, torsion dannexe). Dans les autres situations, il sagit dun examen qui
apporte peu dinformation pertinente. Sil est ncessaire, il doit tre ralis avec tact et
douceur, aprs avoir expliqu lutilit et le droulement de lexamen, et de prfrence en
utilisant une anxiolyse par administration dun mlange quimolaire oxygne/protoxyde
dazote (MEOPA).
Appareil gnital : lexamen des organes gnitaux externes doit tre systmatique
(recherche dune douleur scrotale, dune imperforation hymnale par exemple). Un
interrogatoire spcifique doit tre conduit chez la fille en ge dtre pubre (date des
mnarches, rgularit des cycles, rgles douloureuses, date des dernires rgles) ou davoir
une activit sexuelle (rapports protgs ou non, contraception). Par contre, le toucher vaginal
et lexamen vaginal au speculum ne sont pas indiqus chez lenfant.
Appareil urinaire : Les signes fonctionnels urinaires sont importants rechercher aussi
bien pour les douleurs lombaires (en rapport avec une pylonphrite, ou une colique
nphrtique), que pour les douleurs abdominales (en rapport avec une appendicite pelvienne).
En particulier, on cherchera des brlures mictionnelles, des douleurs hypogastriques permictionnelles, une hmaturie, un syndrome polyuro-polydipsique. On recherchera un contact
lombaire par la palpation. La bandelette urinaire est trs utile pour rechercher des signes
dinfection urinaire ou une hmaturie microscopique. Elle permet galement de vrifier
labsence de glycosurie pouvant mettre en relation les douleurs abdominales avec une acidoctose diabtique.
Examen de lappareil locomoteur : La mobilisation des hanches peut provoquer des
douleurs abdominales ou lombaires (psotis dans lappendicite par exemple). A contrario, des
douleurs lombaires ou abdominales peuvent tre des irradiations douloureuses en rapport avec
des pathologies osto-articulaires (piphysiolyse, sacro-illites, spondylodiscites par exemple).
Examen cardio-respiratoire : une toux et un foyer de rles crpitants lauscultation
peuvent faire relier les douleurs abdominales un foyer infectieux pulmonaire.
Examen neurologique : Certaines urgences chirurgicales, comme linvagination
intestinale aigu, peuvent se prsenter sous des formes pseudo-neurologiques avec lthargie,
obnubilation et torpeur. A contrario, certaines pathologies neurologiques peuvent sassocier
des douleurs abdominales : mningites infectieuses, migraines,
Examen cutan : pleur, ictre, ruption cutane. En particulier la recherche dun
purpura a une grande valeur diagnostique.
Examen ORL : recherche de signes dinfections de la sphre ORL (en particulier
pharyngite, otalgie, odynophagie), pouvant sassocier une adno-lymphite msentrique.

6.
Synthse de la situation clinique et identification des
situations durgences
Au terme du recueil des donnes anamnestiques et cliniques, une synthse de la situation
clinique permet dorienter la suite de la prise en charge :
- Identification des situations durgence.
-

Etablissement dun diagnostic, ou dune liste de diagnostics possibles.

Cette synthse prendra en compte lanamnse, lge de lenfant, son sexe, les signes positifs
en faveur de tel ou tel diagnostic, mais aussi les signes ngatifs, et les signes atypiques
4

pouvant orienter vers des diagnostics diffrentiels. Une liste hirarchise de diagnostics peut
tre tablie. Il est parfois ncessaire de revenir vers lexamen clinique pour rechercher des
signes supplmentaires en faveur de ces diagnostics. Une apprciation du degr de gravit et
durgence est ralise.
Les signes de gravit en cas de douleurs abdominales sont les suivants :
- Terrain : nouveau-ns, nourrissons, prmaturs, maladie chronique invalidante,
handicap.
-

Contexte : traumatisme haute

polytraumatisme, maltraitance.

Caractristiques de la douleur : douleur dbut brutal, puis permanente ; douleur

intense, diurne et nocturne, rveillant le patient.

Signes fonctionnels associs : vomissements bilieux, mlaena, rectorragies.

Signes physiques : plaie pntrante, dfense abdominale, contracture, douleur la

dcompression, masse abdominale.

Signes gnraux : dtresse vitale, signes de choc, altration de ltat gnral, altration
de la conscience, dshydratation, perte de poids, fivre.

cintique,

chute

dune

hauteur

leve,

Aucun examen complmentaire ne doit tre ralis de faon systmatique. Selon les
hypothses diagnostiques, ils seront choisis en fonction de leur sensibilit, spcificit et
caractres invasifs ou non. Les contre-indications et risques de certains examens vise
diagnostique doivent tre pris en compte (allergie aux produits de contrastes intraveineux,
importance de lirradiation, par exemple). Dans certaines circonstances (hernie inguinale
trangle par exemple), la ralisation dexamens complmentaires est inutile, voire dltre
car ils sont susceptibles de retarder la prise en charge thrapeutique. Dans la plupart des
situations, si un examen dimagerie est ncessaire pour ltablissement dun diagnostic,
lchographie abdominale est lexamen de premire intention. Les indications de la
radiographie dabdomen sans prparation (ASP) sont limites. Le tableau 2 synthtise les
recommandations de la Haute Autorit de Sant concernant les indications de lASP chez
lenfant.
Si une origine chirurgicale est envisage, il faudra maintenir lenfant jeun, la plupart du
temps en mettant en place une voie veineuse priphrique pour hydratation et un traitement
antalgique. Les titulaires de lautorit parentale doivent tre invits rester auprs de leur
enfant, ou contacts rapidement si ils ne sont pas prsents initialement.

B.
Caractristiques de certains diagnostics et examens
complmentaires pertinents
Certains diagnostics dune particulire gravit, ou frquents en pdiatrie, sont dcrits cidessous. Des chapitres plus dtaills existent pour certains diagnostics correspondant des
items du programme de lECN.

1.

Urgences chirurgicales

a)

Traumatisme abdominal (cf item 329).

Dans un contexte de traumatisme abdominal sans quivoque, ou dun polytraumatisme, une

douleur abdominale ou lombaire devra faire suspecter une complication : contusion ou
fracture dun organe plein, hmorragie interne, perforation dun organe creux. Il peut sagir
dun traumatisme avec ou sans rupture de la continuit cutane : plaie (traumatisme pntrant)
ou contusion (traumatisme non pntrant) de labdomen respectivement. La dmarche
diagnostique sera mene en parallle de la prise en charge thrapeutique. Lidentification et la
prise en charge dune ventuelle dtresse vitale seront les priorits : permabilit des voies
ariennes suprieures, identification dune dfaillance respiratoire ou circulatoire, recherche
dune altration de ltat de conscience ou de signes neurologiques. Un examen clinique
complet, appareil par appareil, recherchera les zones de traumatisme (zones douloureuses,
abrasions cutanes, ecchymoses, hmatome, dformation).
Les facteurs de gravits sont les suivants : traumatisme haute cintique, jection dun
vhicule, chute dune hauteur leve, existence dun polytraumatisme, dtresse vitale,
traumatisme pntrant ou dfense abdominale. Dans ce contexte, la prise en charge doit tre
multidisciplinaire avec le concours des mdecins urgentistes ou des ranimateurs, des
chirurgiens et de lquipe paramdicale.
Examens paracliniques : Une fois le patient stabilis et mis en condition de scurit
(surveillance des paramtres vitaux, voies dabord veineuses) les examens paracliniques
pourront tre choisis, comportant souvent une chographie abdominale, ou un examen
tomodensitomtrique en cas de polytraumatisme. La radiographie dabdomen sans prparation
est rarement indique.
Le lecteur est invit se rfrer au chapitre spcifique pour la suite de la prise en charge. Une
attention particulire devra tre porte si les caractristiques du traumatisme font suspecter
une maltraitance. Ces caractristiques sont les suivantes : traumatismes rares, quivoques ou
rptitifs ; incohrence entre les lsions observes et lge ou le mcanisme invoqu ;
incohrence entre la gravit des lsions et le mcanisme invoqu ; variations dans les
explications concernant les circonstances ; retard de recours aux soins ; plaintes somatiques
rcurrentes sans tiologie claire ; ecchymoses ou hmatomes chez lenfant qui ne marche pas
encore, ou sur des zones cutanes non habituellement exposes ; ecchymoses multiples dge
diffrent ; ecchymose reproduisant lempreinte dun objet ou dune main ; maltraitance
rvle par lenfant lui-mme, un parent ou un tiers ; comportement inappropri de
lentourage (agressivit, attitude dfensive, ou indiffrence vis--vis de lenfant).

b)

Occlusion intestinale (cf item 349).

Les douleurs abdominales sont associes des vomissements dabord alimentaires puis
bilieux. Un arrt dmission des selles et des gaz (AMG) va sinstaller. Les bruits hydroariques peuvent tre accrus la phase prcoce, puis ils vont disparaitre plus tardivement.

Labdomen est souvent ballonn et trs douloureux, voire tendu, avec une dfense ou une
contracture. En fonction du niveau de locclusion (haute ou basse) et du mcanisme
(obstruction ou strangulation) la symptomatologie peut varier dans son intensit et sa
smiologie. Il faut distinguer les occlusions hautes (en amont de la valvule de Bauhin) dans
lesquelles les vomissements sont souvent prcoces et lAMG plus tardives, et les occlusions
basses (en aval de la valvule) dans lesquelles les vomissements sont plus tardifs et lAMG
plus prcoce. Dans les occlusions par obstruction (tumeur, bzoard par exemple), la
symptomatologie peut sinstaller de faon plus progressive et moins intense, alors que dans
les occlusions par strangulation (occlusion sur bride ou sur hernie trangle par exemple) la
douleur est intense, avec des signes de souffrance intestinale (dfense), ou un retentissement
sur ltat gnral (altration, dtresse vitale). Lge de lenfant et ses antcdents sont des
lments dorientation importants. Survenant chez le nouveau-n (occlusions nonatales),
plusieurs tiologies sont voquer : atrsie digestive, ilus mconial et volvulus intestinal
pour les occlusions nonatales hautes ; maladie de Hirschsprung et syndrome du petit colon
gauche pour les occlusions nonatales basses. Chez lenfant entre 2 mois et 2 ans, voire chez
lenfant plus g, une invagination intestinale vue tardivement se prsentera comme une
occlusion intestinale par strangulation. Chez lenfant plus grand, une occlusion fbrile est le
plus souvent cause par une appendicite aigu msocliaque. Un antcdent dintervention
chirurgicale devra faire suspecter une occlusion sur bride. La palpation des orifices herniaires
permettra de diagnostiquer facilement une occlusion intestinale par hernie trangle.
Les signes de gravits sont les suivants : fivre, altration de ltat gnral, signes de choc,
vomissements bilieux ou fcalodes, volution prolonge, dfense abdominale.
Examens paracliniques : En cas de tableau clinique docclusion chez lenfant, avec des
vomissements bilieux, la radiographie dabdomen sans prparation est indique. En fonction
du diagnostic suspect, dautres examens peuvent tre utiles : chographie pour une
invagination, chographiedoppler des vaisseaux msentriques ou opacification digestive
haute avec produit de contraste pour un volvulus, opacification digestive par voie rectale avec
produit de contraste pour les occlusions basses, examen tomodensitomtrique de labdomen
pour les occlusions sur bride. Dans certains cas le diagnostic est purement clinique : hernie
inguinale trangle par exemple.

c)

Appendicite aigu (cf item 351).

Bien que lappendicite puisse survenir tout ge, le pic de frquence en pdiatrie se situe
entre 8 et 13 ans, aussi bien chez la fille que le garon. La douleur est dvolution rcente, a
frquemment dbut dans la rgion pri-ombilicale pour se localiser en fosse iliaque droite
(FID). Une fivre peu leve entre 37,8 et 38,5 C est frquente, de mme que des
vomissements. Lenfant est souvent asthnique, avec une langue saburrale, et parfois un
psotis. Le signe clinique le plus vocateur est la prsence dune dfense en FID. Des signes
dirritation pritonale (douleur la dcompression) sont frquemment prsents.
La symptomatologie de lappendicite aigu peut tre modifie selon lge du patient, la
localisation de lappendice, le stade volutif, et lventuelle prise dantibiotiques.
Chez lenfant jeune, avant lge de 5 ans, les signes infectieux sont souvent plus marqus.
Lappendicite est souvent diagnostique un stade plus volu avec une frquence accrue des
appendicites perfores.
Les variations de position de lextrmit de lappendice vont modifier la symptomatologie :
- En cas de position sous hpatique, la douleur et la dfense vont prdominer dans
lhypochondre droit, pouvant mimer la symptomatologie dune cholcystite aigu.

En cas de position rtro-ccale, la douleur peut tre lombaire droite, sans dfense. Le
psotis est plus marqu, avec des douleurs lors de la mobilisation de la hanche droite
en rapport avec lirritation du muscle psoas.

En cas de position msocliaque, il peut exister un ilus avec un tableau clinique

docclusion fbrile.

En cas dappendicite pelvienne, il peut exister une diarrhe par irritation du rectum,
ventuellement avec des preintes et des tnesmes. Il peut galement exister une
pollakiurie et des douleurs abdominales hypogastriques lors des mictions, ainsi quune
leucocyturie sur la bandelette urinaire.

Au stade dabcs, une masse peut tre identifie la palpation abdominale ou bien au toucher
rectal, parfois associe une fivre fluctuante. Au stade de pritonite, les douleurs
abdominales sont diffuses, avec une intense douleur provoque par la dcompression. La
dfense abdominale va se gnraliser pour aboutir une contracture abdominale. Une
altration de ltat gnral va se dvelopper, voire un tat de choc dorigine infectieuse, et le
pronostic vital de lenfant est engag.
Sous leffet dun traitement antibiotique inappropri, la symptomatologie peut tre amoindrie,
ou bien lvolution sera ralentie avec constitution progressive dun abcs.
Examens paracliniques : en cas de tableau typique dappendicite, le diagnostic clinique peut
suffire. En cas de doute diagnostique ou dlments atypiques, des examens complmentaires
sont utiles. Lexamen dimagerie de rfrence chez lenfant est lchographie abdominale. Il
sagit dun examen non irradiant et facilement accessible dans les services durgence.
Lchographie peut mettre en vidence des signes directs dappendicite aigu (appendice
augment de taille, hypervascularis, prsence dun stercolithe ventuellement), ou des signes
indirects (panchement intrapritonal, mso appendiculaire hyperchogne et paissi).
Lchographie est galement susceptible de mettre en vidence un diagnostic diffrentiel
(adnolymphite msentrique, pathologie annexielle chez la fille, tumeur, lithiase biliaire ou
urinaire). Il faut toutefois rester critique sur linterprtation des rsultats de lchographie qui
doivent tre cohrents avec les signes cliniques, car il peut exister des faux positifs ou des
faux ngatifs comme pour tout examen complmentaire. La radiographie dabdomen sans
prparation nest pas recommande pour le diagnostic dappendicite, car peu sensible et
irradiante. La radiographie dabdomen sans prparation nest indique quen deuxime
intention en cas de suspicion docclusion ou de prsentation clinique atypique. De mme,
lexamen tomodensitomtrique nest pas indiqu en premire intention car irradiant, et
napportant pas de bnfice significativement suprieur lchographie chez lenfant. Les
examens biologiques ne permettent pas daffirmer le diagnostic dappendicite aigu, mais
peuvent soit apporter des arguments supplmentaires (hyperleucocytose), soit servir pour le
diagnostic diffrentiel (dosage des bta-HCG chez la fille pubre pour liminer une grossesse
ou une GEU), ou guider la surveillance. En cas dappendicite, une hyperleucocytose
polynuclaires neutrophiles et une ascension de la C-ractive protine sont frquentes,
quoique inconstantes au dbut de lvolution. En cas de doute persistant, une surveillance en
hospitalisation ou en ambulatoire avec examen clinique rpt peut tre trs utile pour poser
le diagnostic une fois la symptomatologie devenue plus typique.
Les signes cliniques de gravit sont reprsents par une altration de ltat gnral, un tat de
choc septique, une masse palpable, une dfense gnralise, et a fortiori une contracture.

d)

Invagination intestinale aigu (cf item 349 & 350).

Survenant de faon prdominante entre lge de 2 mois et 2 ans, mais parfois plus tard, la
symptomatologie la plus typique comporte une triade : crises douloureuses paroxystiques,
vomissements, rectorragies. Parfois la symptomatologie est plus trompeuse avec des formes
dites neurologiques dans lesquelles lenfant est lthargique. Il faut rechercher une masse
la palpation abdominale, correspondant au segment intestinal invagin (parfois dnomm
boudin dinvagination ), le plus souvent situe dans lhypochondre droit.
Lexamen complmentaire de rfrence pour faire le diagnostic dinvagination est
lchographie abdominale qui va visualiser directement le segment intestinal invagin.
Les signes de gravit sont les suivants : une volution prolonge de plusieurs jours, une
altration de ltat gnral, un tat de choc septique, des signes de pritonite ou docclusion
intestinale, un pneumopritoine.

e)

Pritonite (cf item 352).

Le plus souvent en rapport avec une appendicite aigu, dautres causes rares sont possibles et
le contexte sera vocateur : entrocolite ulcro-ncrosante chez le nourrisson prmatur,
pritonite en cas de matriel prothtique dans le pritoine (drain de dialyse pritonale,
drivation ventriculo-pritonale). Les pritonites primitives, survenant chez lenfant plus
grand, en particulier dans le contexte dun syndrome nphrotique, sont exceptionnelles.
Le diagnostic de pritonite est clinique. Lorigine appendiculaire peut tre identifie par
lchographie mais cet examen est peu sensible pour le diagnostic de pritonite et la demande
dexamen complmentaire ne doit pas retarder une prise en charge thrapeutique durgence.
Chez le nourrisson prmatur pour lequel on suspecte cliniquement une entrocolite ulcroncrosante, la radiographie dabdomen sans prparation est utile pour confirmer le diagnostic
et rechercher un pneumopritoine.

f)

Lithiase biliaire (cf item 274).

Les douleurs de lhypochondre droit peuvent tre causes par une cholcystite aigue
lithiasique. Lexamen clinique recherchera des signes de complications : ictre et fivre en
rapport avec une angiocholite par migration dun calcul dans le choldoque ou la voie biliaire
principale, ou bien douleur pigastrique transfixiante et ictre en cas de pancratite dorigine
biliaire. Lexamen dimagerie de rfrence est lchographie abdominale. En cas dictre, un
bilan sanguin hpatique est indiqu (transaminases, bilirubine totale et conjugue)
ventuellement complt par un dosage de la lipasmie.

g)

Lithiase urinaire (cf item 262).

La douleur est lombaire avec des irradiations vers la rgion iliaque et inguinale. En labsence
dhmaturie macroscopique vocatrice, la bandelette urinaire pourra mettre en vidence une
hmaturie microscopique. Lexamen dimagerie de rfrence est lchographie abdominale.

h)

Diverticule de Meckel.

Il sagit dune tiologie rare de douleurs abdominales et pour cette raison difficile
diagnostiquer. Les complications dun diverticule de Meckel sont varies : occlusion
intestinale brutale sur une bride omphalo-msentrique, occlusion fbrile sur Meckelite, ou
encore hmorragie digestive avec rectorragies abondantes et dglobulisation.

i)

Rtention aigue durines (cf item 342).

Une rtention aigue durines sera responsable de douleurs abdominales hypogastriques

intenses. Palpation dune masse hypogastrique douloureuse et mate la percussion, en rapport
avec le globe vsical. Les tiologies sont varies : infection urinaire, calcul, tumeur pelvienne,
et parfois simplement un fcalome.

j)

Hernie trangle (cf item 48 & 286).

La palpation des orifices herniaires doit-tre systmatique. La palpation dune tumfaction

douloureuse et irrductible dans la rgion inguinale permettra de rattacher la douleur
abdominale une hernie inguinale trangle. Aucun examen complmentaire nest ncessaire
au diagnostic. Les signes de gravits sont : la dure dvolution prolonge de plusieurs heures,
des signes cliniques docclusion, des signes inflammatoires en regard de la tumfaction
inguinale.

k)
Diagnostics spcifiques du garon : torsion du cordon
spermatique, orchi-pididymite (cf item 48).
Une douleur abdominale peut correspondre une irradiation dune douleur inguino-scrotale
en rapport avec une torsion du cordon spermatique. Certains enfants trs pudiques sont
susceptibles de ne pas signaler que la douleur quils ressentent provient des organes gnitaux
externes. Pour cette raison lexamen des OGE doit tre systmatique en cas de douleurs
abdominales. En cas de torsion du cordon spermatique, la douleur apparait de faon brutale,
sans fivre initialement. Le diagnostic est clinique et aucun examen complmentaire nest
ncessaire pour ltablir. Des examens complmentaires (NFS, CRP, ECBU, et chographie
scrotale) sont utiles en cas de symptomatologie faisant voquer une orchi-pididymite :
inflammation scrotale douloureuse dapparition progressive dans un contexte fbrile.

l)
Diagnostics spcifiques de la fille : torsion dannexe,
kyste ovarien hmorragique, rtention utro-vaginale,
salpingite, grossesse intra-utrine, grossesse extra-utrine
(cf items 158, 22 & 24).
Torsion dannexe et kyste ovarien hmorragique : la douleur dbute de faon brutale,
souvent accompagne de vomissements. Aprs quelques heures dvolution les douleurs
peuvent tre moins intenses, faussement rassurantes. Il peut exister une masse pelvienne
douloureuse palpable dans la rgion hypogastrique ou au toucher rectal. Lexamen de
rfrence est lchographie abdominale, qui doit tre ralise vessie pleine pour amliorer
sa performance. Lchographie endo-vaginale est contre-indique chez la fille.
Rtention utro-vaginale. Certaines malformations de la filire gnitale peuvent se rvler
ladolescence en raison de la rtention des menstruations en amont dun obstacle.
Limperforation hymnale est la plus frquente de ces malformations, responsable de
douleurs abdominales hypogastriques cycliques chez une adolescente non rgle. Une atrsie
vaginale a la mme symptomatologie. Le diagnostic clinique est ais par lexamen
systmatique des OGE. Des malformations plus complexes (duplications utro-vaginales)
peuvent galement se rvler par des douleurs abdominales hypogastriques cycliques.
Lchographie abdominale est lexamen de rfrence pour mettre en vidence un
hmatocolpos.

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Salpingite, grossesse intra-utrine ou extra-utrine. Chez ladolescente ayant une activit

sexuelle, il faudra voquer ces diagnostics. Un dosage de bta-HCG est utile en cas de
douleurs abdominales chez ladolescente. Pour la symptomatologie et la prise en charge, le
lecteur est invit se rfrer aux chapitres spcifiques de ces items de gyncologie.

2.

Urgences mdicales

a)

Pylonphrite aigu (cf item 157).

Dans un contexte de fivre, ltiologie dune pylonphrite aigu est voque quand la
douleur est lombaire, mais il peut exister des irradiations antro-postrieures vers le flanc. Des
brlures mictionnelles et une bandelette urinaire positive seront des signes vocateurs,
toutefois certaines appendicites pelviennes peuvent galement saccompagner dune
leucocyturie sur la bandelette. A linterrogatoire, il faudra sattacher diffrencier les
douleurs par brlures mictionnelles (infection urinaire probable) des douleurs hypogastriques
au cours des mictions (appendicite pelvienne probable). LECBU est lexamen diagnostique
de rfrence, mais lchographie peut tre utile en cas de doute diagnostique avec une origine
appendiculaire.

b)

Pneumopathie (cf item 151).

Une authentique pneumopathie de la base droite peut donner des douleurs de la fosse iliaque
droite avec raction de dfense, et donc simuler une appendicite aigu. Dans un contexte de
fivre, ltiologie dune pneumopathie sera voque devant une toux, des douleurs localises
dans lhypochondre et une auscultation pulmonaire anormale. Une radiographie de thorax de
face permettra de confirmer le diagnostic.

c)
Purpura rhumatode Syndrome hmolytique et
urmique (cf item 211).
Les douleurs sont souvent trs intenses, et peuvent prcder lapparition de lruption cutane
purpurique typique, dbutant au niveau des chevilles. Les douleurs peuvent tre en rapport
avec des hmatomes de la paroi intestinale, mais aussi causes par des complications
chirurgicales du purpura, en particulier linvagination intestinale (et plus
exceptionnellement une perforation intestinale). Lexistence darthralgies est vocatrice.
Lexamen de rfrence est lchographie abdominale. Une bandelette urinaire va rechercher
une protinurie. Le syndrome hmolytique et urmique peut se prsenter avec une
symptomatologie abdominale proche. Il peut exister une oligo-anurie, une diarrhe sanglante
et un purpura priphrique. La numration formule sanguine mettra en vidence une anmie
et une thrombopnie. Le diagnostic sera confirm par la recherche de schizocytes dans le
sang.

d)
Gastro-entrite aigue, et colites infectieuses (cf item
283).
Autre cause frquente de douleurs abdominales, il faudra se mfier de ne pas confondre la
diarrhe dune gastro-entrite aigu (absence de dfense abdominale) avec la diarrhe
ractionnelle une irritation pritonale (dfense abdominale, douleur la dcompression et
douleurs hypogastriques per-mictionnelles en rapport avec une appendicite pelvienne). Si ces
signes atypiques sont prsents, lchographie abdominale permet de vrifier labsence dune
origine appendiculaire. Lexamen coprologique ou virologique des selles nest pas

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systmatique. Ils seront demands en cas de diarrhe sanglante, ou bien de retour dun voyage
ltranger.

e)

Acido-ctose diabtique (cf item 245).

Un diabte peut se rvler dans un contexte durgence par une acido-ctose avec des douleurs
abdominales peu spcifiques. Linterrogatoire va rechercher un syndrome polyuropolydipsique rcent. La bandelette urinaire doit faire partie du bilan clinique raliser en cas
de douleurs abdominales. En cas de glycosurie, une glycmie capillaire sera ralise.

f)

Crise vaso-occlusive.

Il sagit dune cause frquente de douleurs abdominales chez lenfant drpanocytaire. Le

diagnostic est clinique.

g)

Origine so-gastrique (cf item 268 & 269).

La pathologie ulcreuse est rare en pdiatrie. Une gastrite ou un reflux gastro-sophagien

peuvent provoquer des douleurs pigastriques. Les caractristiques cliniques de la douleur
sont vocatrices (douleur pigastrique sans dfense ni fivre, pyrosis). Aucun examen
complmentaire nest ncessaire en urgence.

h)

Origine toxique (cf item 332).

Les intoxications alimentaires, alcooliques, au cannabis, mdicamenteuses, ou bien au plomb,

peuvent tre responsables de douleurs abdominales. Cest linterrogatoire qui va permettre
dvoquer le diagnostic.

i)

Origine migraineuse (cf item 97).

La migraine peut tre une cause rare de douleurs abdominales aigus. Toutefois, il sagit le
plus souvent de douleurs rcurrentes et priodiques. Les signes vocateurs sont un terrain
familial migraineux, lexistence de causes dclenchantes ou de circonstances de survenue
rptes et lexistence de signes associs (cphales, acouphnes, phosphnes, vertiges,
paresthsies). La douleur disparait au repos en quelques heures. Le diagnostic est clinique.

3.
Des causes frquentes et bnignes de douleurs
abdominales.

a)

Adnolymphite msentrique.

Trs frquente chez lenfant de moins de 10 ans. Ladnolymphite msentrique peut tre en
relation avec de nombreuses infections virales bnignes. La douleur est souvent localise en
fosse iliaque droite, parfois intense, mais il ny a pas de dfense, le plus souvent. La fivre est
souvent suprieure 38,5 C et il peut exister de faon concomitante, mais pas toujours, des
signes dinfection ORL ou respiratoire. Ltat gnral est conserv. Lchographie
abdominale est lexamen de rfrence, mettant en vidence la prsence dadnomgalies
douloureuses au passage de la sonde, en fosse iliaque droite, alors que lappendice est de taille
normale, sans signes inflammatoires.

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b)
Troubles fonctionnels du transit intestinal (cf item
280 & 281).
Cause frquente de douleurs abdominales chez lenfant, un encombrement stercoral, le plus
souvent sur un terrain de constipation chronique, peut provoquer des douleurs abdominales
aigus. Quand la symptomatologie clinique est typique aucun examen complmentaire nest
ncessaire en urgence. Toutefois lexamen clinique vrifiera labsence de signes atypiques
(prsence dune fivre, de vomissements) et labsence de signes de gravit (dfense la
palpation). Chez le nourrisson, les coliques abdominales sont trs frquentes, mais lexamen
clinique ne retrouvera aucun signe de gravit. Il faudra diffrencier une douleur de coliques,
souvent associe un rythme cutane par congestion vasculaire, dune douleur
dinvagination, souvent associe une pleur cutane.

4.

Dautres causes rares et graves de douleurs abdominales.

a)

Tumeur abdominale (cf item 294).

Il faudra rechercher systmatiquement une masse lombaire ou abdominale en rapport avec

une tumeur. Bien quil sagisse dune cause rare de douleurs abdominales parmi les enfants
consultant aux urgences, la prsence dune masse douloureuse est un mode de rvlation
classique des tumeurs abdominales. Lchographie abdominale est lexamen de rfrence.
La dcouverte dune tumeur abdominale sur lchographie motivera la ralisation dun
examen tomodensitomtrique de labdomen permettant de mieux prciser la nature et la
localisation de la tumeur.

b)
Maladies inflammatoires du tube digestif (cf item
279).
Le diagnostic est ais si la pathologie est dj connue, mais il sagit parfois du mode de
rvlation de ces maladies inflammatoires. Des pisodes rpts de diarrhes glairosanglantes, des lsions abcdes de la marge anale, ou bien une cassure de la courbe staturopondrale sont des lments vocateurs.

5.

Douleurs abdominales dorigine psychogne

Un certain nombre denfants se prsentent aux urgences avec des douleurs abdominales alors
quil ny a aucun substratum organique, ces douleurs ntant que le reflet dune situation
psychologique difficile. Cest en gnral un diagnostic dlimination effectu aprs plusieurs
consultations ou hospitalisations. Les arguments en faveur dune telle tiologie sont les
suivants : bon tat gnral ; douleurs ne rveillant pas lenfant la nuit ; douleurs de sige
ombilical ; exagration des douleurs lexamen disparaissant quand on dtourne lattention
de lenfant en linterrogeant sur ses activits, sa famille, ses jeux ; contexte de dcs parmi les
proches, de difficults lcole ( amis , enseignants), sparation des parents. Une prise en
charge psychologique est alors indique aprs discussion et accord des parents.

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III. Conclusion
La majorit des causes de douleurs abdominales chez lenfant sont bnignes. En prenant en
charge un enfant avec des douleurs abdominales, la priorit est la stabilisation des enfants
gravement malades ou blesss avec la prise en compte des signes de dtresse vitale. La
seconde tape est didentifier les tiologies engageant le pronostic vital et ncessitant une
prise en charge chirurgicale ou mdicale urgente. La dmarche tiologique repose sur
linterrogatoire et lexamen clinique. Les examens complmentaires seront choisis en fonction
du tableau clinique, mais lchographie est lexamen de choix dans de nombreuses situations ;
dautres examens complmentaires pourront se rvler ncessaires pour confirmer certaines
hypothses diagnostiques.

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Tableau 1. Liste des principales tiologies des douleurs abdominales et lombaires de lenfant.
< 1 mois
Causes Frquentes
Hernie inguinale
trangle
Coliques abdominales
du nourrisson
Reflux gastrosophagien

Causes peu frquentes

Traumatisme*
Volvulus
Occlusions nonatales
ECUN (prmaturs)
Maladie de
Hirschsprung
Allergie aux protines
du lait de vache

Causes rares
Appendicite,
Occlusion sur bride
Torsion testiculaire,
Epididymites
Toxiques
Tumeurs
Malabsorption

1 mois - 2 ans

2-12 ans

> 12 ans

Hernie inguinale trangle

Invagination intestinale
Coliques abdominales du
nourrisson (< 1 an)
Reflux gastro-sophagien
Gastro-entrite aigu

Appendicite, pritonite
appendiculaire
Traumatismes
Adnolymphite msentrique
Gastro-entrite aigu
Pylonphrites
Pneumopathies
Constipation, douleurs
abdominales fonctionnelles
Crise drpanocytaire

Appendicite, pritonite
appendiculaire
Traumatismes
Kystes ovariens, torsions
dovaire Dysmnorrhes,
Douleurs ovulatoires
Gastro-entrite aigu
Douleurs abdominales
fonctionnelles, Constipation
Adnolymphite msentrique
Pylonphrites
Colites infectieuses
Pneumopathies
Crise drpanocytaire

Traumatisme*
Volvulus
Torsion testiculaire,
Epididymites
Pylonphrites
Pneumopathies
Adnolymphite
msentrique
Allergie aux protines du
lait de vache

Hernie inguinale trangle

Occlusion sur bride
Diverticule de Meckel
Invagination intestinale
Torsion testiculaire,
Epididymites
Cholcystite, lithiase biliaire
Pancratite
Syndrome nphrotique
Diabte
Toxiques
Purpura rhumatode
Mucoviscidose
Maladies inflammatoires
intestinales
Vascularites
Tumeurs

Hernie inguinale trangle

Occlusion sur bride
Diverticule de Meckel
Cholcystite, lithiase biliaire
Torsion testiculaire,
Epididymites
Lithiase urinaire
Hmatocolpos
Pancratite
Gastrites, Ulcres
Hpatites, hpatite
fulminante
Diabte
Toxiques
Reflux gastro-sophagien
Mucoviscidose
Intolrance au lactose
Maladies inflammatoire
intestinales

Appendicite, pritonite
appendiculaire
Occlusion sur bride
Maladie de Hirschsprung
Toxiques
Tumeurs
Malabsorption
Crise drpanocytaire

Lithiase urinaire
Torsion dovaire
Gastrites, ulcre
Syndrome hmolytique et
urmique
Hpatites, hpatite fulminante
Myocardites, pricardites,
Rhumatisme articulaire aigu
Toxiques
Anmie hmolytique
Porphyrie

Salpingites, grossesse, GEU

Invagination intestinale
Pritonite primitive ou sur
cathter
Overdoses, intoxications
alcooliques
Rhumatisme articulaire aigu
Tumeurs
Migraine
Vascularites

En bleu : diagnostics pour lesquels un avis chirurgical est ncessaire en urgence.

En gras : mise en jeu du pronostic vital du patient court terme.
Traumatisme* : suspecter une maltraitance en cas de traumatisme quivoque, en particulier avant lge de la marche

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Tableau 2. Recommandations de la Haute Autorit de Sant concernant les indications de la

radiographie dabdomen sans prparation chez lenfant (janvier 2009).
Contexte clinique
Suspicion dappendicite

Douleurs abdominales avec examen

clinique normal
Vomissements
Rectorragies et mlna
Constipation
Maladies inflammatoires chronique de
lintestin
Maladie de Hirschsprung
Masse abdominale ou pelvienne

Suspicion de lithiase urinaire

Infection urinaire fbrile confirme par
ECBU
Enursie
Traumatisme abdominal

Ingestion de corps tranger

Examen de premire intention

Si le diagnostic clinique est incertain,
lexamen de premire intention est
lchographie abdominale. Son
interprtation, prudente, devra tre
confronte lavis chirurgical.
Limagerie nest indique quen cas de
douleurs nocturnes ou rcidivantes ou
dorientation chirurgicale. La technique
recommande est lchographie.
LASP nest indiqu quen cas de
vomissements bilieux si on souponne
une occlusion intestinale.
La technique dimagerie recommande
est lchographie.
LASP nest pas indiqu
LASP nest indiqu quen cas
dexacerbation aigu, pour visualiser
une colectasie ou un pneumopritoine.
ASP en cas de suspicion docclusion ou
de perforation
Lexamen de premire intention est
lchographie abdominale. Elle est
souvent complte par un examen TDM
ou IRM
Lexamen de premire intention est
lchographie abdominale.
Lexamen de premire intention est
lchographie abdominale.
Aucune imagerie nest indique.
Lexamen de premire intention pour
un traumatisme abdominal isol est
lchographie abdominale. En cas de
polytraumatisme, un examen TDM est
indiqu.
LASP reste indiqu, surtout pour les
corps trangers acrs ou
potentiellement toxiques

Examen de seconde intention

La radiographie dabdomen sans
prparation (ASP) nest indique quen
deuxime intention en cas de
prsentation atypique ou de suspicion
docclusion.
LASP est indiqu que si lchographie
nest pas contributive.

LASP nest indiqu quen cas de de

suspicion dentrocolite ulcroncrosante chez le nouveau-n.

LASP reste indiqu en deuxime

intention pour faciliter la
reconnaissance de calcifications
tumorales.
LASP est indiqu si lchographie
nest pas contributive.
LASP nest pas indiqu.

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