FAITS CLINIQUES

DIAGNOSTIC PRECOCE ET PRISE EN CHARGE DES GROSSESSES

CERVICALES.

Dalenda Chelli, Kaouther Dimassi, Mouna Bouaziz*, Soumaya Manai, Zouaoui Bchir, Ezzeddine Sfar, Hla Chelli, Mohamed Badis
Chennoufi.

Service A du centre de maternit et de nonatologie Tunis.

*Service de radiologie Institut Kassab Tunis.

D.Chelli, K.Dimassi, M.Bouaziz, S.Manai, Z.Bchir, E.Sfar, H.Chelli,

M.Badis Chennoufi.

D.Chelli, K.Dimassi, M.Bouaziz, S.Manai, Z.Bchir, E.Sfar, H.Chelli,

M.Badis Chennoufi.

RSUM
Prrequis : La grossesse cervicale est la plus rare des localisations
ectopiques de la grossesse. Le traitement classique reste
lhystrectomie, en particulier lorsque le diagnostic est fait
tardivement et que la forme est trs hmorragique. Les possibilits de
diagnostic de plus en plus prcoces, parfois avant toute expression
clinique, permettent actuellement le traitement conservateur.
Nous rapportons deux cas de grossesses cervicales diagnostique
prcocement et ayant bnfici dun traitement mdical.
But : travers une revue de la littrature, nous relverons les critres
diagnostiques et les diffrentes conduites thrapeutiques.
Observations : Les deux cas ont t diagnostiqus au premier
trimestre (6SA-8SA). Chez la premire patiente nous avons ralis
au pralable un foeticide choguid.
Le traitement tait bas su
ladministration intramusculaire de mthotrexate dans les deux cas.
Nous navons pas not de complications ou dchec du traitement.
Conclusion : En matire de grossesse cervicale, lavnement de
lchographie endovaginale permet actuellement des diagnostics
prcoces avant mme le dbut des mtrorragies. Ceci a ouvert la voie
aux traitements conservateurs, en dehors de lurgence. Dans cette
situation diagnostique, la rfrence actuelle est le MTX auquel on
peut associer un foeticide en cas de grossesse avec activit cardiaque
positive.

SUMMARY
Background : Cervical pregnancy is the rarest of ectopic pregnancy.
The classical treatment remains hysterectomy, in particular when
diagnosis is made late. The possibilities of more and more premature
diagnoses, sometimes before any clinical expression, let suspect the
possibility of conservative treatments.
We report two cases of medical treatment for early diagnosed
cervical pregnancies.
Aim : Through a review of the literature, we resume diagnostic
criteria and various therapeutic possibilities.
Case reports: The two cases were diagnosed in the first trimester.
The treatment consisted in intramuscular administration of
methotrexate. The first patient had ultrasound-Guided feticide before
the administration of methotrexate.
Conclusion: Actually, vaginal ultrasound allows early diagnosis of
cervical pregnancies, even before the beginning of vaginal bleeding.
This advancement allowed conservative treatment. In this situation,
current reference is the methotrexate to which can be associated an
intracardiac potassium chloride injection in case of embryo positive
heart activity.

DIAGNOSTIC PRECOCE ET PRISE EN CHARGE

DES
GROSSESSES CERVICALES.
LA TUNISIE MEDICALE - 2009 ; Vol 87 (n09) : 616 - 620

O T S

C L S

grossesse ectopique - grossesse cervicale- chographie- Mthotrexate.

616

EARLY DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF CERVICAL

ECTOPIC PREGNANCY.
LA TUNISIE MEDICALE - 2009 ; Vol 87 (n09) : 616 - 620

E Y

W O R D S

Ectopic pregnancy- Cervical pregnancy- Ultrasound- methotrexate.

D.Chelli - Diagnostic precoce et prise en charge des grossesses cervicales.

La grossesse cervicale nest pas une grossesse extra utrine au

sens strict du terme mais une grossesse intra-utrine
dimplantation pathologique. Cest toutefois une grossesse
ectopique, connue depuis 1860 et dcrite pour la premire fois
en 1911[1]. Elle est la plus rare des localisations ectopiques de
la grossesse. Sa frquence varie selon les auteurs de 1/1 000
1/95 000 grossesses[2].
Le traitement classique reste lhystrectomie, en particulier
lorsque le diagnostic est fait tardivement et que la forme est trs
hmorragique.
Les possibilits de diagnostic de plus en plus prcoces, parfois
avant toute expression clinique, laissent entrevoir la possibilit
de traitements conservateurs.
On se propose travers cette tude de rapporter notre
exprience en matire de traitement conservateur des grossesses
cervicales diagnostiques au premier trimestre. A travers une
revue de la littrature on relvera les critres diagnostiques et
les diffrentes conduites thrapeutiques

8SA. Le taux des HCG tait de 14238 mU/ml.

Le diagnostic de grossesse cervicale volutive a t retenu.
Devant la stabilit hmodynamique et labsence de
mtrorragies, le traitement mdical a t propos la patiente.
La conduite a t de raliser une injection intracardiaque de KCl
choguide avec une vacuation simultane du liquide
amniotique. Le mme jour, la patiente a eu une premire
injection de mthotrexate en intramusculaire la dose de
1mg/Kg. Lvolution immdiate tait favorable.
La cintique des hCG est rsume dans la figure 2.

Figure 2 : Courbe dvolution du taux de BhCG et de la taille du sac

gestationnel au cours de la surveillance de la patiente 1.

O B S E RVAT I O N S

Nous rapportons deux cas de grossesse cervicale diagnostiqus

au premier trimestre et ayant bnfici dun traitement mdical.
Premire observation :
Mme B.J ge de 27 ans, quatrime geste primipare prsentait
comme antcdents gyncologiques : deux rvisions utrines
pour grossesse arrte et un accouchement terme par
csarienne.
La patiente tait asymptomatique, elle avait consult pour suivi
de grossesse avec une amnorrhe de 8 semaines (SA).
Lexamen physique avait objectiv un utrus gravide
lgrement augment de taille avec un col long ferm et
postrieur.
Lchographie pelvienne avait objectiv un utrus de contours
rguliers, dchostructure homogne avec une ligne de vacuit
fine (Figure 1).

Figure 1 : Echographie de la premire patiente : grossesse cervicale

volutive de 8SA.

Un sac gestationnel normo tonique tait implant au niveau de

la rgion cervicale antrieure. La grossesse sigeait au dessous
de lorifice cervical interne. Le sac gestationnel tait sige dun
f?tus unique et dune vsicule vitelline. Lactivit cardiaque
tait prsente. Lchographie navait pas objectiv
dpanchement intra pritonal. La biomtrie concluait une
longueur cranio-caudale de 15.9mm comme un embryon de
617

La patiente a eu une deuxime injection de mthotrexate J10

de traitement.
Le taux de hCG tait ngatif au bout de 25 jours du foeticide et
le sac gestationnel stait compltement affaiss au bout de
deux mois de suivi.
La patiente a t mise sous contraception orale durant la
priode de surveillance et jusqu 6 mois aprs la gurison. Elle
a pu ensuite mener une grossesse terme, qui sest droule
normalement. Elle a accouch par csarienne devant lchec de
lpreuve utrine. Le nouveau n avait pes 3.6kg avec un
Apgar de 10/10.

Deuxime observation:
Mme M.K ge de 26 ans, troisime geste, primipare avait des
antcdents dune fausse couche spontane rvise et dun
accouchement terme par csarienne.
Elle a consult les urgences 6 SA pour des mtrorragies
noirtres, peu abondantes, associes des douleurs pelviennes.
Lexamen au spculum avait objectiv un saignement minime
dorigine endo cervicale. Au toucher vaginal, le col tait ferm,
lutrus tait de taille normale et les culs de sac vaginaux taient
libres.
Lchographie endovaginale navait pas retrouv dimages en
faveur dune grossesse endo-utrine ou annexielle. Elle avait,
par
contre,
not
la
prsence
dune
image
cervicale htrogne en cocarde de 34 x 22mm prenant le
doppler. Il nexistait pas dembryon visible. Le taux des hCG
tait de 13497 mU/ml.
La patiente a alors t hospitalise avec le diagnostic de
grossesse cervicale.
Devant la stabilit des constantes hmodynamiques et
biologiques et labsence de contre indications, nous avons opt
pour le traitement mdical. La patiente a reu deux doses de

LA TUNISIE MEDICALE - 2009 ; Vol 87 (n09)

mthotrexate en intra musculaire la dose de 1mg/Kg/J une

semaine dintervalle.
Lvolution a not une rgression progressive des taux de hCG.
La patiente a t mise sortante J10 de traitement et la
surveillance biologique a t poursuivie en externe jusqu
ngativation des hCG au bout dun mois.
Figure 3 : Echographie de la deuxime patiente.

DISCUSSION

La dfinition d'une grossesse cervicale est l'implantation d'un

ovule fcond dans l'endocol. Des critres cliniques,
chographiques et histopathologiques ont t exigs pour
retenir le diagnostic. En 1911, Rubin [8] a tabli des critres
prcis pour le diagnostic de grossesse cervicale .Vu que les
critres histopathologiques sont bass sur lanalyse des pices
opratoires, les critres cliniques et chographiques sont
beaucoup plus utiles pour le clinicien.

Facteurs prdisposant :
Ltiologie exacte demeure inconnue. Certains mcanismes
physiopathologiques sont voqus comme L'incapacit de
lendomtre daccepter limplantation ou encore le transport
rapide de l'ovule fcond. Par ailleurs des facteurs favorisants
sont reconnus comme : les anomalies morphologiques du col et
du corps utrins, la grande multiparit, les liomyomes, les
antcdents de curetage, de csarienne ou dendomtrite, et le
dispositif intra utrin [1, 2]. Les deux patientes de notre tude
avaient comme antcdents des curetages pour grossesse
arrte et avaient eu une csarienne antrieure.
La fcondation in vitro (FIV) semble galement reprsenter un
facteur de risque [6]. En effet 0.1% des grossesses par FIV et
3.7% des grossesses ectopiques par FIV sont cervicales. [7]
Tableau clinique :
Les manifestations cliniques se limitent souvent des
mtrorragies indolores [2,5]. Le tableau clinique est comparable
un avortement incomplet avec persistance de saignement.
lexamen, le col est mou et bomb avec un utrus non augment
de volume. Lorifice cervical externe est partiellement ouvert.

Toutefois, il est clair que le diagnostic clinique reste trs

difficile. [2] Dailleurs dans notre tude les donnes cliniques
ne permettaient pas de souponner le diagnostic de grossesse
cervicale.
La premire patiente tait asymptomatique et
la deuxime prsentait la triade douleurs pelviennesmtrorragies-amnorrhe vocatrice dune grossesse ectopique
mais non spcifique dune localisation cervicale. Ceci est
vraisemblablement en rapport avec le jeune age des grossesses.

Diagnostic chographique
En 1978, Raskin [9] a rapport le premier diagnostic
chographique de grossesse cervicale.
Selon la littrature et avant lutilisation de lchographie,
Ushakov et al [10] trouvent que le diagnostic clinique tait
correct dans seulement 18% des cas (n=38). Avec le recours
lchographie, le taux de diagnostics corrects a pu atteindre les
87% ds les annes 1990.
Les critres diagnostiques chographiques actuellement
recommands sont les suivants [2]:
- Sac gestationnel et trophoblaste entirement situs sous
lorifice interne du col, repr par le niveau de rflexion des
artres utrines.
- cavit utrine vide.
- col dilat en forme de tonneau .
ces critres, on peut ajouter que la taille de lutrus est subnormale [2].
La voie vaginale permet de mettre prcocement en vidence le
sac gestationnel ectopique. Parfois, lutilisation de la voie
abdominale avec une vessie en bonne rpltion permet de
mieux prciser la localisation de la grossesse, en particulier
pour les gestations avances.
Dans notre premire observation, les images chographiques
taient typiques de grossesse cervicale : Le sac tait normo
tonique, sige dune grossesse volutive et se trouvait en
dessous de lorifice interne du col. Ce dernier tait dilat en
tonneau. Dans le deuxime cas, il existait une image htrogne
arrondie intra cervicale, pouvant donner le change avec une
fausse couche en cours dexpulsion. Devant le tableau clinique
non vocateur dune fausse couche (mtrorragies minimes, col
ferm), le doppler positif, la situation excentre de l?uf
implant dans la paroi cervicale, lutrus vide et la ligne de
vacuit fine lchographie, nous avons retenu le diagnostic de
grossesse cervicale.
Diagnostics diffrentiels :
Il est important de connatre les piges diagnostiques. En effet
Le diagnostic diffrentiel se fait parfois avec des glandes endocervicales dilates et surtout avec une grossesse intra-utrine en
cours dexpulsion. [2] Dans ce dernier cas, lutrus est
augment de volume et il est le sige dune masse hyperchogne correspondant la grossesse et aux caillots sanguins.
Du trophoblaste peut tre visualis au-dessus du niveau des
artres utrines. Lorifice interne du col est ouvert et le sac
gestationnel est hypotonique. Au fur et mesure de lexpulsion,
la localisation du sac se modifie. [2,11]
618

D.Chelli - Diagnostic precoce et prise en charge des grossesses cervicales.

Prise en charge :
La grossesse purement cervicale est incompatible avec
lobtention dun f?tus viable et doit donc tre stoppe aussitt le
diagnostic pos. En revanche, une grossesse cervicoisthmique
pourrait voluer jusqu la viabilit [3] et aller parfois
jusqua terme [4]. La grossesse cervicale peut tre, en labsence
de diagnostic et de prise en charge, responsable de graves
complications hmorragiques. En effet, le col utrin possde
une vascularisation importante et labsence de tissu musculaire
son niveau ne lui permet pas dassurer le phnomne des
ligatures vivantes . Ce sont ces complications qui rendent le
Tableau 1 : Traitements conservateurs des grossesses cervicales
-Excision locale et curetage

- Curetage suivi dune compression du col ou dun packing

-Cerclage

-Curetage suivi dune compression par mise en place dune sonde de

Foley en intracervical.

Ligature des branches descendantes de lartre utrine.

-Embolisation radiologique des artres utrines
-Injection intracervicale de prostaglandines.
-Administration de mthotrexate

-Injection intra amniotique de chlorure de potassium.

traitement et le suivi dlicats.

Les premiers taux de mortalit rapports sont denviron 40%
[5]. Actuellement la mortalit est nulle et le dernier cas de dcs
li une grossesse cervicale remonterait 1953 [1].
La prise en charge des grossesses cervicales dpend du tableau
clinique. Les constantes hmodynamiques et les pertes
sanguines guident le choix thrapeutique.
Avec l'examen physique, l'valuation initiale doit au moins
inclure une dtermination du groupe sanguin et une numration
de la formule sanguine (NFS).
De plus, le dosage quantitatif de hCG et ltude chographique
aident dterminer approximativement lge gestationnel et
guident un choix thrapeutique appropri. Les possibilits de
diagnostics de plus en plus prcoces, parfois avant toute
expression clinique, laissent entrevoir la possibilit de
traitements conservateurs.
Diffrentes possibilits de traitement conservateur sont cites
dans le tableau 1.
De nombreuses conduites plus ou moins chirurgicales ont t
tentes comme : le curetage suivi dune compression par sonde
de Foley ou par un cerclage, ou encore lembolisation
radiologique des artres utrines
Alors que ces approches chirurgicales et radiologiques
conservatrices ont prouv leur efficacit dans certains cas, le
traitement mdical par le mthotrexate (MTX) joue
actuellement un rle important dans le traitement conservateur
des grossesses cervicales. [12]
619

Tableau 2 : Facteurs pronostiques de mauvaise rponse au mthotrexate

dans la grossesse cervicale. 2

Facteurs pronostiques

OR

IC 95%

Age gestationnel > 9SA

6.44

1.46-28.52

BhCG > 10000 mUI/ml

Activit cardiaque positive

LCC>10mm

10.82
14.29

13.33

2.59-45.14
2.95-76.92

1.46-120.48

Stovall [13] a t le premier traiter une grossesse cervicale par

MTX par voie gnrale. Depuis de nombreux autres succs de
ce traitement mdical ont t
rapports [11,14,15]. Les modalits dadministration sont
variables en frquence pour des doses par injection de 0,5 1
mg/kg par voie systmique. Il a t rapport que, le MTX,
quelle que soit sa voie dadministration, a une efficacit en
termes de conservation utrine de 91 % avant 12 SA. [16]
Toutefois, des checs ont t rapports rendant un geste
complmentaire ncessaire (curetage ou hystrectomie). Cest
dailleurs en raison dun chec que
Kaplan [17] eut lide de raliser une injection intra cervicale de
MTX. La voie dinjection in situ ou intra-amniotique a t
utilise avec succs par de nombreuses quipes [2].
Certains auteurs [2,18] ont tent, en raison dun certain nombre
dchecs de cette mthode mdicale, dvaluer des critres
pronostiques de mauvaise rponse cette thrapeutique (Ces
critres sont reprsents dans le tableau 2)
Dans notre tude, malgr un diagnostic prcoce (6SA et 8SA),
on relve, comme facteurs de mauvaise rponse des taux
initiaux de hCG suprieurs 10000 dans les deux cas. Devant
ces donnes nous avons opt pour une hospitalisation
systmatique dau moins une semaine avec renouvellement
systmatique de la dose de MTX. Toutefois, la revue de la
littrature trouve que laugmentation des doses de MTX ne
semble pas amliorer lefficacit de la mthode [2].
Dautre part la premire patiente de notre tude prsentait deux
autres critres de mauvaise rponse au traitement mdical
savoir : une activit cardiaque positive et une LCC suprieure
10mm. Dans ce cas, nous avons ralis en premier, une
injection intracardiaque de KCl. En effet, il a t constat que le
foeticide pralable ou concomitant au MTX permet de diminuer
le taux dchecs du traitement mdical (OR 0,13 IC 95 % :
0,02-0,68) [2].
Nous navons pas not de complication ou dchec du
traitement mdical dans les deux cas.
La surveillance post-thrapeutique est essentiellement base sur
lchographie en sachant que des images htrognes intracervicales peuvent persister un long moment. En effet, Le taux
de hCG ne semble pas tre un bon lment de surveillance
puisque des checs ont t rapports malgr une bonne
dcroissance hormonale [2, 19].
Le dlai moyen de retour un tat non gravide est de 53
jours aprs linitiation

LA TUNISIE MEDICALE - 2009 ; Vol 87 (n09)

de la chimiothrapie. Pour les deux patientes de ltude, la

surveillance a associ le dosage des hCG lchographie. Le
dlai moyen de ngativation des hCG tait de 28 jours.

Pronostic :
Le pronostic obsttrical ultrieur des cas de grossesses ayant
bnfici dun traitement conservateur utilisant le MTX semble
bon [16].Dailleurs la premire patiente de ltude a pu mener
une grossesse terme ds larrt de la contraception prconise
pour un dlai de scurit dau moins 6 mois.
Toutefois et malgr lamlioration de la prise en charge et de la
prcocit du diagnostic, des cas rcents dhystrectomie sont
encore dcrits dans la littrature [2,20]. Lhystrectomie est
propose en cas dchec du traitement conservateur ; elle reste
la rgle pour les grossesses cervicales dcouvertes au-del du
premier trimestre [2]. Cette alternative compromet,
malheureusement, la fertilit ultrieure des patientes.
CONCLUSION

La grossesse cervicale est une ectopie rare. La littrature est

essentiellement faite de description de courtes sries et les
recommandations cliniques sont dun niveau de preuve (NP5)
[2].
Lavnement de lchographie a permis des diagnostics de
localisations prcoces avant lapparition de manifestations
cliniques ce qui a permis de proposer des traitements
conservateurs programms, en dehors de lurgence.
Dans cette situation diagnostique, la rfrence actuelle est le
MTX auquel on peut associer un foeticide en cas de grossesse
avec activit cardiaque positive.
Lhystrectomie reste la rfrence en cas de grossesse cervicale
diagnostique tardivement et dans les hmorragies non
contrlables.

9.

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