Journe europenne de sensibilisation au bon usage des antibiotiques 18 novembre 2013

Alerte sur la rsistance aux antibiotiques des entrobactries en France : diffusion des
entrobactries productrices de btalactamases spectre tendu (EBLSE) et mergence
des entrobactries productrices de carbapnmases (EPC).

En France, la surveillance de la rsistance bactrienne aux antibiotiques repose sur de nombreux

partenaires et rseaux de surveillance dont la coordination est place sous lgide de lInstitut de veille
sanitaire (InVS). Cible sur des couples bactrie/antibiotique dintrt en sant humaine, la surveillance
repose sur le volontariat des laboratoires participants, dans les tablissements de sant ou en ville. Ses
rsultats sont disponibles sur le site de lInVS dans un dossier thmatique ddi
(http://www.invs.sante.fr/ratb). Ce document rdig loccasion de la journe europenne de
sensibilisation au bon usage des antibiotiques 2013 concerne plus particulirement les entrobactries.
Les entrobactries (Enterobacteriaceae) sont des bacilles Gram ngatifs constituant lune des plus
importantes familles de bactries. Elles regroupent de nombreux genres (Escherichia, Klebsiella,
Enterobacter, Shigella, Serratia, Citrobacter, Proteus etc.). Cette famille runit des bactries commensales
qui rsident principalement au niveau du tube digestif. E. coli reprsente lui seul la plus grande partie de
la flore bactrienne arobie de l'intestin (espce arobie dominante) raison de 108 par gramme de fces.
Certaines entrobactries sont pathognes strictes (ex : Salmonella typhi ou Shigella dysenteria). Dautres
sont, lhpital, responsables dinfections opportunistes chez des patients souvent fragiliss. En ville,
E. coli est responsable de la plus frquente des infections bactriennes, linfection urinaire.
Les entrobactries sont de plus en plus rsistantes aux antibiotiques. La rsistance aux btalactamines
est principalement due des btalactamases spectre tendu (BLSE), enzymes qui hydrolysent
lensemble des pnicillines ou cphalosporines lexception des cphamycines et des carbapnmes. Les
entrobactries productrices de btalactamases spectre tendu (EBLSE) ont merg dans les annes
1980 : elles taient alors principalement reprsentes par K. pneumoniae et quasi exclusivement
responsables dinfections nosocomiales. Depuis les annes 1990 avec lmergence des btalactamases
de type CTX-M, les BLSE sont de plus en plus frquemment retrouves chez E. coli et dans les infections
communautaires.
I Diffusion des entrobactries productrices de btalactamases spectre tendu (BLSE)
Dans les tablissements de sant, lmergence des EBLSE est objective par de multiples sources.
Les donnes du rseau BMR-Raisin (http://www.invs.sante.fr/raisin) permettent de suivre leur volution
ainsi que celle des infections Staphylococcus aureus rsistant la mticilline (SARM). Lvolution de
lincidence des infections SARM ou EBLSE montre une nette diminution des infections SARM depuis
2003 en lien avec lamlioration des mesures dhygine et loppos une nette augmentation de
lincidence des infections EBLSE. Depuis 2011 en France, les infections EBLSE sont devenues plus
frquentes que celles SARM (Figure 1).
En 2012, la densit dincidence des infections EBLSE tait estime 0,53 pour 1000 journes
dhospitalisation (JH) et 10% taient des infections invasives (bactrimies) [1]. En 2011, le nombre annuel
des infections nosocomiales EBLSE tait estim, dans les hpitaux publics ou participant au service
public hospitalier, entre 29 000 et 50 000 dont environ 5 000 bactrimies [2].

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Figure 1. Densit dincidence des infections SARM et des EBLSE pour 1 000 journes
dhospitalisation (incidence globale par anne), donnes BMR-Raisin 2012.
0,8
0,7

0,68
0,63

0,62
0,58

Densitd'incidencepour1000JH

0,6

0,55

0,53
0,48

0,5

0,46

0,45

0,4
0,39

0,41
0,4

0,35

0,27

0,3
0,2

0,38

0,32
0,22
0,13

0,14

0
2002

2003

0,15

0,16

0,17

EBLSE
SARM

0,1

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Annes

Les donnes du rseau EARS-Net France confirment cette nette augmentation pour les infections
invasives (bactrimies, mningites) EBLSE (Figure 2) [3, 4]. En France, en 2012, plus de 20% des
infections invasives K. pneumoniae et 10% des infections invasives E. coli taient rsistantes aux
cphalosporines de 3me gnration. La trs grande majorit de ces infections taient dues des EBLSE.
Figure 2. Rsistance aux Cphalosporines de 3e gnration chez K. Pneumoniae et E. coli dans les
infections invasives, France, 2002 2012, Donnes EARS-Net France (Onerba InVS)
30

Proportions de rsistance aux C3G

25,3%

25
K. pneumoniae

98,2%
BLSE

E. coli

22,6%

18,7%

20

17,8%

98,2%
BLSE

15,2%

15
10,1%

10,0%

8,2%

10

7,2%
6,7%

6,1%
4,1%

3,8%

5
<1,0%

<1,0%

<1,0%

1,4%

2,0%

83,8%
BLSE

2,5%

83,8%
BLSE

0
2002

2003

2004

2005

2006

2007

Annes de surveillance

2008

2009

2010

2011

2012
* Hmocultures + LCR

Les enqutes nationales de prvalence menes en 2006 et 2012 [5] sont enfin une 3me source de
donnes qui confirme cette tendance : la prvalence des patients infects entrobactries rsistantes
aux cphalosporines de 3me gnration a globalement augment de 38% entre ces deux annes
(http://www.invs.sante.fr/enp). En 2012, les infections EBLSE correspondaient presque 60% des
infections entrobactries rsistantes aux cphalosporines de 3me gnration. La diffusion des EBLSE
est donc dsormais endmique en milieu hospitalier.
En milieu communautaire, la situation est plus difficile valuer. Une tude ralise en rgion parisienne
en 2011 sintressait leur portage digestif : 6% des sujets consultant en centre dexamen taient alors
porteurs de BLSE [6].
En 2012, ltude DRUTI mene par lInVS et le rseau Sentinelles (UMRS 707 Inserm-UPMC) a t
conduite partir dun chantillon national de femmes adultes non institutionnalises (femmes hospitalises
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ou en collectivits de personnes ges exclues) consultant leur mdecin gnraliste pour infection
urinaire : elle montre que le nombre dinfections urinaires lies des EBLSE dans ce type dinfection
communautaire reste actuellement limit : 1,6% des entrobactries isoles dinfection urinaire taient
productrices de BLSE [7].
Laugmentation de ces rsistances est mettre en parallle avec laugmentation des consommations
antibiotiques. Les enqutes nationales de prvalence 2006 et 2012 [5] montrent ainsi que la prvalence
des patients traits par cphalosporine de 3me gnration a fortement augment (+48%) lhpital
(notamment pour la ceftriaxone : +83%) ainsi que celle des patients traits par carbapnmes (+54%).
Ces rsultats sont cohrents avec ceux du rseau ATB-Raisin [8] ainsi quavec les donnes de lANSM [9]
qui rapporte une augmentation de presque 40% des consommations de cphalosporine de 3me gnration
entre 2000 et 2011 lhpital.
Ces tendances sont problmatiques car elles favorisent non seulement lmergence et la diffusion des
EBLSE, mais aussi celles des entrobactries productrices de carbapnmases (EPC).
II Emergence des entrobactries productrices de carbapnmases (EPC)
Les EPC sont des bactries dites hautement rsistantes et mergentes (BHRe) [10]. Elles sont identifies
de plus en plus frquemment dans le monde. Chez les entrobactries, les carbapnmases les plus
frquemment dcrites sont les btalactamases de type KPC, OXA-48 et IMP/VIM. Elles conduisent une
inefficacit partielle ou totale des antibiotiques de la classe des carbapnmes, traitements de dernier
recours. Lmergence et la diffusion des EPC peuvent ainsi tre lorigine dinfections difficiles voire
impossibles traiter.
Le premier pisode impliquant des EPC a t signal lInVS en 2004. A ce jour, 627 pisodes de ce type
ont t signals en France. Ces pisodes (un ou plusieurs cas dEPC relis par une chaine
pidmiologique) sont en trs nette augmentation depuis les trois dernires annes (Figure 3). On compte
10 pisodes signals en 2009, 28 en 2010, 113 en 2011, 236 en 2012 et 231 sur les 8 premiers mois de
2013.
Figure 3. Nombre dpisodes impliquant des entrobactries productrices de carbapnmases en
France signals lInVS entre janvier 2004 et le 16 septembre 2013, selon la mise en vidence ou
non dun lien avec un pays tranger (N=627).
45
Source : InVS, Raisin

40

Nombre d'pisodes d'EPC

35
*

30
25
20
15
10

01-2004
04-2004
07-2004
10-2004
01-2005
04-2005
07-2005
10-2005
01-2006
04-2006
07-2006
10-2006
01-2007
04-2007
07-2007
10-2007
01-2008
04-2008
07-2008
10-2008
01-2009
04-2009
07-2009
10-2009
01-2010
04-2010
07-2010
10-2010
01-2011
04-2011
07-2011
10-2011
01-2012
04-2012
07-2012
10-2012
01-2013
04-2013
07-2013

Mois
* donnes au 16 septembre 2013
Episodes sans lien rapport avec l'tranger

Episodes avec lien avec un pays tranger

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Les pisodes surviennent dans leur trs grande majorit dans les tablissements de sant [11]. Ils restent
encore majoritairement lis un voyage des cas ltranger (60% des pisodes), notamment suite une
hospitalisation dans le pays tranger. Les donnes les plus rcentes sont cependant en faveur dun dbut
de diffusion autochtone des EPC de type OXA-48 en France mtropolitaine, notamment en rgion PACA
o une pidmie svit actuellement dans plusieurs hpitaux [12].
La situation de la France peut tre compare celle dautres pays grce aux donnes du rseau EARSNet [13]. Selon les donnes de ce rseau, la proportion de souches issues de prlvements invasifs et
rsistantes aux carbapnmes tait stable et <1% en 2011 en France pour K. pneumoniae (Figure 4) et
pour E. coli. En comparaison, cette proportion pour K. pneumoniae tait en forte augmentation et suprieur
25% dans deux pays : la Grce (68,2%) et lItalie (26,7%).
Figure 4. Pourcentage de rsistance au carbapnmes chez K. pneumoniae dans les infections
invasives, donnes EARS-Net, 2011.

Ces donnes montrent que la circulation des EPC, bien quen augmentation, reste encore limite en France. La
situation internationale invite cependant la plus grande vigilance et ncessite la mise en place de mesures de
contrle et de mesures dhygine autour de chaque cas dEPC [10]
III - Conclusion
Les entrobactries, quelles soient sensibles ou rsistantes aux antibiotiques (de type EBLSE ou EPC) et quelles
soient ou non responsables dinfections, sont portes par chaque individu au niveau du tube digestif. Il constitue un
rservoir dune taille trs importante susceptible de dissminer autour de chaque patient et de contaminer son
environnement.
Leur diffusion est donc trs lie au pril fcal mais peut tre contre par des mesures associant les prcautions
standard (hygine des mains, tenue de protection, port de gants, gestion du matriel et des surfaces souilles, circuit
du linge, des dchets et des prlvements biologiques ), la dtection prcoce des porteurs lors de leur admission
lhpital (notamment en cas de rapatriement sanitaire) et le renforcement des mesures dhygine autour des
patients porteurs (application des prcautions contact).
La lutte contre lmergence et la diffusion des souches dentrobactries rsistantes aux antibiotiques passe enfin
par une meilleure et moindre utilisation des antibiotiques. Lensemble de ces mesures font lobjet de deux
recommandations du Haut Conseil de la Sant Publique [10 ; 14] et de plusieurs axes de travail dans le cadre du
Plan national dalerte sur les antibiotiques 2011-2016 [15].
Personnes en charge du dossier : Sophie Vaux, Bruno Coignard, Dpartement des maladies infectieuses, InVS
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Bibliographie
[1] Rseau dalerte, dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Surveillance des bactries multi
rsistantes dans les tablissements de sant en France, Rseau BMR-Raisin, Rsultats 2011. Saint-Maurice : Institut de veille
sanitaire, 2013. Disponible ladresse : http://www.invs.sante.fr/bmr-raisin
[2] Rseau dalerte, dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Surveillance des bactries multi
rsistantes dans les tablissements de sant en France, Rseau BMR-Raisin, Rsultats 2012. Saint-Maurice : Institut de veille
sanitaire. Disponible ladresse : http://www.invs.sante.fr/bmr-raisin (en cours de publication)
[3] Rseau EARS-Net France. Synthse des donnes. Disponible sous : http://www.invs.sante.fr/Dossiersthematiques/Maladies-infectieuses/Resistance-aux-anti-infectieux/Contexte-enjeux-et-dispositif-de-surveillance/Reseaux-etpartenaires/EARS-Net-France-Synthese
[4] Institut de Veille Sanitaire. La rsistance aux antibiotiques, synthse des donnes Franaises : Disponible sous :
http://www.invs.sante.fr/ratb
[5] Rseau dalerte, dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Enqute nationale de prvalence et
des traitements anti-infectieux 2012. Saint-Maurice : Institut de veille sanitaire. Disponible ladresse :
http://www.invs.sante.fr/raisin/enp/
[6] Nicolas-Chanoine MH, Gruson C, Bialek-Davenet S, Bertrand X, Thomas-Jean F, Bert F, Moyat M, Meiller E, Marcon E,
Danchin N, Noussair L, Moreau R, Leflon-Guibout V. 10-Fold increase (2006-11) in the rate of healthy subjects with extendedspectrum -lactamase-producing Escherichia coli faecal carriage in a Parisian check-up centre. J Antimicrob Chemother. 2013
Mar;68(3):562-8.
[7] Blake A, Rossignol L, Maugat S, Vaux S, Heym B, Le Strat Y, Blanchon T, Hanslik T, Coignard B. Rsistances aux
antibiotiques dans les infections urinaires communautaires en France mtropolitaine, 2012, Etude Druti. Ricai, Paris, 21 -22
novembre 2013. Communication orale.
[8] Rseau dalerte, dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Surveillance nationale de la
consommation des antibiotiques dans les tablissements de sant : rseau ATB-Raisin, donnes 2011, Saint-Maurice : Institut
de veille sanitaire. Disponible ladresse : http://www.invs.sante.fr/atb-raisin
[9] Agence nationale de scurit du mdicament et des produits de sant (ANSM). volution des consommations
dantibiotiques en France entre 2000 et 2012. Saint-Denis. Juin 2013. Disponible
http://ansm.sante.fr/var/ansm_site/storage/original/application/c0f2214612db70f038b235423908adf5.pdf

ladresse

[10] Haut Conseil de la Sant Publique. Prvention de la transmission croise des Bactries Hautement Rsistantes aux
antibiotiques mergentes (BHRe), Juillet 2013.
http://www.hcsp.fr/Explore.cgi/Telecharger?NomFichier=hcspr20130710_recoprevtransxbhre.pdf
[11] Rseau dalerte, dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Entrobactries productrices de
carbapnmases, EPC, Bilan de la situation nationale, mise jour au 16 septembre 2013 : http://www.invs.sante.fr/epc
[12] Rseau dalerte, dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin). Entrobactries productrices de
carbapnmases, EPC, Bilan de la situation en rgions PACA-Corse au 4 octobre 2013 : http://www.invs.sante.fr/epc
[13] European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). European Antimicrobial Resistance Surveillance Network
(EARS-Net). Donnes disponibles sous : http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/Pages/index.aspx.
[14] Haut Conseil de la Sant Publique. Recommandations relatives aux mesures mettre en uvre pour prvenir lmergence
des entrobactries BLSE et lutter contre leur dissmination, Fvrier 2010.
http://www.hcsp.fr/explore.cgi/hcspr20100202_enterobactBLSE.pdf
[15] Ministre en charge de la sant. Plan national dalerte sur les antibiotiques 2011-2016 : http://www.sante.gouv.fr/plannational-d-alerte-sur-les-antibiotiques-2011-2016.html

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