Approches dun dilemme

thique : conflit et consensus

Approche par les principes
Approche par les cas :
Une complmentarit ncessaire et fconde
La rgle du double effet
Le dilemme du wagon fou
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Approches dun dilemme thique

1/ Gnralits :
La religion rvle une vrit, une croyance,
La morale dicte des rgles,
Lthique sinterroge
Le doute, la confrontation des ides et des
disciplines, sont indispensables pour
aborder la complexit.
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Approches dun dilemme thique

1/ Gnralits :
Le dbat thique rsulte le plus souvent dun
conflit de valeurs : un bien contre un autre
bien.
Les questions thiques sollicitent au-del de
la mdecine, la socit. (Greffes dorganes,
assistance mdicale la procration,
embryologie, gntique, fin de vie)
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Approches dun dilemme thique

1/ Gnralits :
Laide la dcision mdicale
thiquement difficile. ex ; information
du conjoint de patient sropositif qui refuse
de rvler son tat

Approches dun dilemme thique

- Annes 70 : respirateurs artificiels. Le
choix des patients en priorit? Egalit
daccs aux soins? Qui assume la
responsabilit?
- Femme de 80 ans, maladie dAlzheimer
depuis 5 ans. Le cardiologue estime quil
faudra changer le pacemaker
prochainement. Il demande sil faut
vraiment le changer?

Approche par les principes

Beauchamp et Childress

1 / Le principe de lautonomie, du respect de la personne.

Donner du poids aux opinions, aux choix rflchis dune
personne autonome (libre et capable ou comptente )
Capacit dlibrer sur ses objectifs personnels
Linformation (vracit)
Obtention du consentement libre et clair du patient?
Protection des personnes qui ont une autonomie diminue
Le contraire du paternalisme
Paradoxe du principe dautonomie alors que la maladie
entraine une perte dautonomie
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Approche par les principes

2 / Le principe de non-malfaisance (non maleficence)
Maxime dHippocrate ne faites pas de tord
La rduction du risque de dommage, deffet dltres
La possibilit de renoncer des avantages en raison des
risques
Lapprciation du rapport bnfice/risque
La notion de risque raisonnable

Approche par les principes

3 / Le principe de bienfaisance (beneficence)
Procurer des bienfaits, promouvoir le bien dautrui
Le soulagement de la souffrance
Le bien-tre, le respect des dcisions des personnes
La protection contre des dommages ventuels
Le principe dutilit, parfois appell de proportionnalit
(dterminer quelles actions produiront une quantit
suffisante de bienfaits pour justifier leurs cots, intrts
de la socit vs intrts ou droits individuels ex :
programmes de vaccination)
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Approche par les principes

4 / Le principe de justice (dgalit daccs aux soins).
distribution quitable des ressources mdicales
Annes 40 : tude sur la syphilis sur des sujets de race noire
en milieu rural. Observation de la maladie en labsence de
traitement alors que le traitement existe!

Lapproche par les cas

Lthique pratique ou applique
Avantages
Tenir compte des circonstances
particulires?

Inconvnients
Affaiblit la force des principes?
Permet de les transgresser?

Aucun cas ne ressemble tout fait Favorise lmergence de nouvelles

normes?
un autre?
Primaut au principe de ralit, de
Chaque situation est unique au plan pragmatisme, dindividualisme?
thique? (Contexte : malade,
Lthique clinique susceptible de
maladie, entourage, quipe
compromettre la morale?
soignante)
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Approches dun dilemme thique

Lambition est dclairer la dcision,
didentifier les enjeux, les valeurs et
principes thiques qui la sous tendent.
Etude de la balance bnfices-risques au plan
mdical, du couple bienfaisance-non
malfaisance.
Jusqu quel point le principe du respect de
lautonomie doit tre pris en compte dans
lhistoire prsente?
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Approches dun dilemme thique

Mieux comprendre comment les principes
sont mis en tension par les situations
concrtes
Importance de la mdiation dans les
dcisions mdicales difficiles.

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Approches dun dilemme thique

Dmarche pragmatique, en temps rel, dicte
par les besoins du patient.
Dmarche empirique, dans un contexte
dincertitude et dinsatisfaction (recherche
de la moins mauvaise solution)

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Approches dun dilemme thique

Lapproche par les cas ne saurait se
concevoir sans lapproche per les principes
et vice versa. Lune claire et enrichit
lautre et rciproquement.

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Approches dun dilemme thique

Un dilemme thique met en tension le respect
dun ou plusieurs principes dans une
situation clinique concrte. La spcificit
du contexte pondre le statut dobligation
priori des principes thiques.
Ross : La recherche du meilleur quilibre
entre ce qui est bon et ce qui est mauvais
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La rgle du double effet

Origine dans la thologie morale du XIIIe
sicle.
Thomas dAquin, Somme Thologique, (II, II, 64 a.8).
A propos de la lgitime dfense : effet voulu,
effet second, dernier recours et
proportionnalit.

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La rgle du double effet

Les effets voulus (soulager la personne)
opposs aux effets simplement prvus ou
attendus mais non voulus (quand les effets
sont les consquences des actions)
Une action qui a 2 effets prvus, lun bon,
lautre mauvais : ex soulagement dune
situation de dtresse avec le risque
dacclrer le dcs.
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Art. 1110-5 du Code de Sant

Publique (Art. 2 de la loi Lonetti )
" Si le mdecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance
d'une personne, en phase avance ou terminale d'une
affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause, qu'en
lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet
secondaire d'abrger sa vie, il doit en informer le malade,
sans prjudice des dispositions du quatrime alina de
l'article L. 1111-2, la personne de confiance vise l'article
L. 1111-6, la famille ou, dfaut, un des proches. La
procdure suivie est inscrite dans le dossier
mdical. "
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La rgle du double effet

Est-il moralement admissible, en fin de vie, de prendre des
risques vitaux avec des traitements symptomatiques dont les
effets secondaires sont accepts et non traits sils
surviennent ?
La distinction entre ces prescriptions thrapeutiques et des
procds visant acclrer la survenue du dcs est-elle
fonde ?
Si oui, pourquoi ?

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4 conditions respecter pour accepter

la RDE.
1 / La nature de lacte. Lacte doit tre bon
ou neutre, indpendamment de ses
consquences. Ex soulager le malade
2 / Lintention de la personne : leffet positif
est le seul qui soit voulu. Leffet ngatif
peut tre prvu, tolr et permis mais non
voulu. Ex : soulager au risque accept de
hter le dcs.
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4 conditions respecter pour accepter

la RDE.
3 / La distinction entre les moyens et les
effets. Leffet ngatif ne doit pas tre un
moyen pour arriver leffet positif. Ex : ne
pas provoquer le dcs pour soulager
4 / La proportionnalit entre leffet positif et
leffet ngatif. Une raison proportionne
compense lautorisation de leffet ngatif
prvu ou tolr . Ex : sdation en
dernier recours et titration de la posologie. 21

La rgle du double effet

Mais.
Hter le dcs = mauvais effet ?
- Jugements divers sur le mauvais effet : un mal, un
moindre mal , un bien ?
- Pour certains : similitude avec une euthanasie au sens de
bonne mort provoque ( dernier sommeil ).
Le critre de lintention pose problme
- Il est ambigu : but, dsir ou souhait, arrire-pense
(mauvaise foi).
- la personne agissant sciemment et volontairement pour
apporter un effet provoque cet effet qui devient
intentionnel ou voulu mme sil nest pas dsir ni
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considr comme un but

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La rgle du double effet

En philosophie morale : dbat entre dontologistes et
consquentialistes ou ce nest pas la mme chose
(invoque une norme) vs a revient au mme (invoque
une valeur, un rsultat).
Lintention du mdecin est privilgie par rapport aux
consquences pour le malade.
Accusation dhypocrisie. Distinguer la valeur dun mal parce
quil est voulu ou prvu, est ce une distinction morale ou
une rationalisation?
Argument consquentialiste : causalit indirecte = causalit
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directe.

Limites des deux thses

Thse de la discontinuit
Ne rend pas compte des
similitudes des dcisions de
fin de vie pour le malade et
ses proches.

Thse de la continuit
Ne rend pas compte des
exigences dontologiques des
mdecins et des soignants.

La distinction faire mourir vs laisser mourir est juge moins

pertinente par les profanes (attitude spontanment
consquentialiste) que par les mdecins et soignants (attitude
spontanment dontologiste) et varie selon le droulement de
laction.
Sugerman DB, Active Versus Passive Euthanasia: An Attributional Analysis. J
Applied Soc Psych, 1986 ; 16 : 60-76

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Le dilemme du wagon fou. Neurosciences et thique.

Psychologie morale, tude des processus.
Quest-ce quune action bonne?
Un tramway fou va craser 5 personnes : il est possible
de le dvier ou de freiner sa course
Foot (1967), Thomson (1976, 1985)
Fig 1. Dtourner

Denise :
aiguillage

En accord scnario 1 = 85 %

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Fig 2. Pousser

Frank :

En accord scnario 1 = 12 %
Dans les 2 cas , 1 mort au lieu de 5

Hypothses psychologiques :
-Ltre humain est irrationnel et se laisse influencer par des
lments non pertinents moralement.
- Il rpugne tre la cause directe de la mort. (Levy, 2007, 291-292)
- Loin des yeux, loin du cur : louvrier isol est moins
visible que le gros homme.
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Le dilemme du wagon fou

En imagerie crbrale IRMf, plus nous sommes impliqus
activement, plus les zones motionnelles du cerveau sont
actives.
Nos dcisions morales sont influencs par la place que nous
avons dans laction.
Feltz 2008 : Lors de rponse motionnelle faible, on tend
vers le consquentialisme (la raison domine), lors de rponse
motionnelle forte, on tend vers le dontologisme (lmotion
domine).
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Le dilemme du wagon fou

Greene, 2008

- Les motions nous motivent (sans motions, pas daction)

- Une motivation moralement adquate est impossible sans
motions, mais certaines motions nous motivent de faon
inadquate sur le plan moral (rponses diffrentes alors que la situation parait
moralement analogue)

- Seules les motions qui sont en accord avec une norme

morale rationnelle nous motivent de manire moralement
adquate
- La seule norme rationnellement adquate pour la morale est
la norme consquentialiste (maximisation du bien dans les
rsultats)
- Les motions qui nous motivent dans le cas du gros homme,
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sont moralement inadquates

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Hauser 2007

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Le dilemme du wagon fou

Cette exprience limite linterprtation de Greene sur la

dimension personnelle-impersonnelle. (Ractions des
sujets dans le cas du gros homme)
La pice manquante serait la partie de notre psychologie qui
value les causes et les consquences de laction,
spcialement lintention (2007)

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Le dilemme du wagon fou

Dans les 4 scnarios,
Il y a 2 consquences identiques :
une bonne, sauver 5 vies,
une mauvaise, la mort dune personne.
Et 2 actions moralement diffrentes :
Frank pousse un gros homme (meurtre).
Denise, Oscar et Ned actionnent un aiguillage, ce qui est
une action moralement indiffrente.
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Le dilemme du wagon fou

Hauser 2007

3 distinctions morales :
1 / Dommage prvu vs voulu . Il est moins permis de causer
un dommage si cest un moyen voulu que si cest une
consquence prvue.
2 / Introduction vs redirection dune menace. Il est moins
permis de causer un dommage en introduisant une
nouvelle menace (pousser un homme), quen redirigeant
une menace dj prsente (dvier vers un homme).
3 / Personnel vs impersonnel. Il est moins permis de causer
un dommage par contact physique direct (interdit de
linstrumentalisation, Kant ) que par un moyen indirect. 32

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Le dilemme du wagon fou

Un principe dit quoi faire, mme dans une situation

embrouille.
Mais les motions jouent aussi ce rle : elles nous
permettent, avant que notre raison puisse entrer en action
dagir et de ragir rapidement.

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Le dilemme du wagon fou

E . Anscombe 1981

Une action intentionnelle est caractrise par son but interne.

La valeur morale de laction et la droiture de lintention de
lagent sont dtermines par la valeur du but interne et
non par les consquences.
Pourquoi prfre-t-on un chemin plus long?
Il loigne la responsabilit,
Il multiplie les possibilits dinterventions tierces capables
de se mettre au travers du rsultat indsirable. Ex :
laction sur laiguillage pourrait faire drailler le wagon?
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L'exprience de Milgram, psychologue 1960

L'objectif de l'exprience est de mesurer le niveau
d'obissance un ordre, mme contraire la morale.
Des sujets acceptent de participer, sous l'autorit d'une
personne suppose comptente, une exprience
d'apprentissage o il leur sera demand d'appliquer des
traitements cruels (dcharges lectriques) des tiers sans
autre raison que de vrifier les capacits
d'apprentissage .
L'exprience tait prsente comme l'tude scientifique de
l'efficacit de la punition, ici par des dcharges lectriques,
sur la mmorisation.
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L'exprience de Milgram
Lexprimentateur (E)
amne le sujet (S)
infliger des chocs
lectriques un autre
participant, lapprenant
(A), qui est en fait un
acteur. La majorit des
participants continuent
infliger les chocs jusqu'au
maximum prvu (450V) en
dpit des plaintes de
l'acteur.
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L'exprience de Milgram
62,5 % des sujets menrent l'exprience terme ( 3
X 450 volts).
La moyenne des chocs maximaux (niveaux auxquels
s'arrtrent les sujets) fut de360 volts.
Toutefois, chaque participant s'tait un moment ou un
autre interrompu pour questionner le professeur.
Beaucoup prsentaient des signes patents de nervosit
extrme et de rticence lors des derniers stades (protestations
verbales, rires nerveux, etc.).

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L'exprience de Milgram
Critiques :
Une exprience reposant sur la tromperie est-elle
scientifiquement valide et moralement acceptable ?
On avait donc tromp les sujets sur les points suivants :
la victime ne recevait pas en ralit des chocs ;
la victime tait en ralit un complice ;
Les sujets pouvaient en ralit cesser en tout temps (ce qui
n'tait pas vritablement le cas tant donn que la personne
charge de l'exprience donnait des consignes prcises de
poursuivre malgr lhsitation des sujets et, par consquent,
ne laissait pas aux sujets la possibilit d'arrter).
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