C@mpus National de pdiatrie et chirurgie pdiatrique

Auteur : Pr Jacques de BLIC (Hpital Necker-Enfants Malades)

TICEM UMVF
MAJ : 19/06/2006

Allergies respiratoires chez lenfant [et chez ladulte : non trait]

Item 115

Objectifs :
1. Diagnostiquer une allergie respiratoire chez lenfant.
2. Argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient.
Limites de la question :

Ce document ne concerne que les aspects pdiatriques de lallergie respiratoire de lenfant

(adulte non trait).

Sommaire
Introduction
1 - LAsthme
2 - Rhinite allergique

Introduction
La frquence de lasthme et des allergies dans les pays dvelopps a quasiment doubl ces 20
dernires annes. Les raisons ne sont pas univoques mais probablement lies aux modifications du
style de vie occidental des dernires dcennies.
Les allergies respiratoires chez lenfant sont domines par lasthme et la rhinite. Elles sinscrivent
dans le cadre de latopie dfinie par la prdisposition produire des IgE en rponse aux allergnes de
lenvironnement. Le processus de sensibilisation peut tre ou ne pas tre associ l'induction de
symptmes cliniques qui sont eux-mmes caractriss par des phnomnes inflammatoires auxquels
correspond une hyperractivit des muqueuses.

1 - LAsthme
Lasthme reprsente la maladie chronique la plus frquente chez lenfant. Sa prvalence varie selon
lge, le sexe et la situation gographique : entre 7 9 % en France chez lenfant.
De 80 % 90 % des enfants asthmatiques sont atopiques et ont au moins un test cutan allergique
positif. Il faut donc rechercher devant toute pathologie asthmatique des arguments en faveur dune
origine allergique car cette identification permet souvent une viction allergnique efficace.
A. Facteurs de risques et facteurs dclenchants
Lasthme peut tre considr comme la rsultante de lenvironnement sur un terrain prdispos.

Facteurs gntiques
Lasthme est une maladie multifactorielle et polygnique. Les tudes de relation phnotype-gnotype
ont permis de localiser un certain nombre de rgions gniques de susceptibilits et de
polymorphismes gntiques dans des zones connues ou non pour porter des gnes candidats
impliqus dans la physiopathologie de latopie ou de lasthme.

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Facteurs environnementaux
Les facteurs environnementaux peuvent agir plusieurs niveaux de lhistoire naturelle de lasthme :
sensibilisation, apparition et/ou aggravation de symptmes. Leur rle primordial a t mis en vidence
par les enqutes pidmiologiques de ces dernires annes. Lenvironnement peut intervenir
directement par les allergnes ou indirectement en modulant la rponse immune.
1. Exposition allergique
Il existe une relation entre lexposition aux acariens et le risque de sensibilisation spcifique. Cette
relation est en revanche moins nette pour lexposition aux animaux domestiques, une exposition
rgulire dans les premiers mois de vie pouvant induire un phnomne de tolrance alors quune
exposition plus tardive entranerait un risque de sensibilisation. Ces dernires annes ont conduit
mettre en doute le dogme que c'est l'exposition qui induit l'asthme avec l'inflammation bronchique par
le biais de la sensibilisation. Dans de nombreux pays, la prvalence de l'asthme chez l'enfant a
augment de manire indpendante de l'exposition allergnique. Ceci suggre que l'exposition aux
allergnes domestiques est un puissant facteur dterminant de sensibilisation prcoce dans l'enfance
mais ne peut tre considre comme une cause primaire d'hyperractivit bronchique ou de
symptmes d'asthme.
La sensibilisation des voies ariennes ou le dclenchement de la maladie asthmatique sont, dans
lasthme allergique, en relation avec lexposition aux allergnes. Les principaux allergnes sont :

les pneumallergnes

Ils sensibilisent par voie inhale. Les plus importants sont les allergnes domestiques, initialement
reconnus comme prsents dans la poussire de maison : il sagit des acariens, et en particulier
sous nos climats de Dermatophagoides pteronyssinus, des blattes, des squames de chiens, de chats,
des cobayes, hamsters, lapin, de certaines moisissures comme Alternaria. Dans lasthme allergique
aux acariens, les manifestations sont gnralement peranuelles avec des recrudescences
automnales.
Les autres pneumallergnes sont reprsents par les pollens de gramines, darbres, dherbaces.
Lorsque lagent sensibilisant est prsent en permanence dans lenvironnement on parle dallergie
perannuelle. Dans le cas des pollens, lasthme a une recrudescence saisonnire, le dclenchement
des crises est en relation avec un calendrier prcis, li la prsence de lagent sensibilisant dans
lenvironnement ; on parle alors dallergie saisonnire. Un cas particulier est celui du latex qui entrane
une sensibilisation par voie arienne. Cette sensibilisation sobserve plus frquemment chez les
enfants ayant subi de multiples interventions chirurgicales.

Les trophallergnes

Les allergnes dorigine alimentaire sont rarement responsables dasthme. Le plus souvent des signes
digestifs ou cutans accompagnent la symptomatologie asthmatique. Luf, le poisson, le lait et
larachide sont les plus frquemment en cause. De plus en plus souvent apparaissant dsormais des
allergies alimentaires aux fruits, exotiques ou non, aux lgumes. Des ractions croises entre
pneumallergnes et trophallergnes sont possibles : crustacs et blattes, latex et chtaigne, avocat, et
kiwi ; pollen de bouleau et pomme ; pollens de gramines et cleri ou divers pices
2. Tabagisme
Le tabagisme maternel en fin de grossesse et aprs la naissance augmente le risque de
sensibilisation allergique. Dautre part de nombreuses tudes montrent une association entre
tabagisme passif, particulirement maternel, et augmentation de lasthme chez lenfant.

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3. Pollution atmosphrique
Les tudes pidmiologiques nont pas dmontr de rle de la pollution industrielle dans
laugmentation de la prvalence de la maladie asthmatique allergique. En revanche lexposition aux
polluants atmosphriques est capable dexacerber les symptmes asthmatiques. Les principaux
polluants atmosphriques sont le dioxyde de souffre (SO2), le dioxyde dazote (NO2), le monoxyde de
carbone (CO), le dioxyde de carbone (CO2), lozone (O3), les particules fines respirables de moins de
10 mm de diamtre (particules de diesel) .
La pollution par les gaz dchappement des vhicules moteur, et tout particulirement par les
particules provenant de la combustion du gasoil, a t mise en cause. Les particules agiraient tous
les niveaux de la sensibilisation allergnique et de la mise en jeu des ractions IgE-dpendantes.
4. Rle des infections - Thorie hyginiste
Les tudes pidmiologiques rcentes ont montr une diminution du risque allergique chez les
enfants issues de famille nombreuses et ayant fait de nombreuses infections virales dans la petite
enfance ou ayant frquent les crches. Les infections virales pourraient reprsenter un facteur
protecteur en induisant slectivement une prolifration des sous populations Th1 aux dpens des
sous populations Th2 impliques dans la synthse des IgE et la gense des lsions inflammatoires de
lallergie.
Dautre part les maladies allergiques sont moins frquentes chez les enfants levs dans une ferme.
Lhypothse est que lexposition aux endotoxines (familles de molcules appeles lipopolysaccharides
entrant dans la constitution des membranes extrieures des parois bactriennes) de lenvironnement
au cours des premires annes de vie stimulerait le systme immunitaire inn via le rcepteur CD14
et entranerait une rponse interleukine 12 puissante permettant dorienter vers une rponse de type
Th1. Ces endotoxines sont particulirement abondantes dans les tables.
Les maladies allergiques seraient en quelque sorte la ranon des progrs de lhygine. Le systme
immunitaire, insuffisamment sollicit au cours des premiers mois de vie, privilgierait les rponses
cytokiniques Th2 et les ractions immunes qui lui sont associes.
Les infections virales tropisme respiratoire telles que le virus respiratoire syncytial, les virus
influenzae et parainfluenzae sont en revanche des facteurs dclenchants trs frquents de crise
dasthme. Les relations entre infection virale et dveloppement ultrieur dun asthme sont complexes.
Pour certains seuls les enfants ayant une prdisposition gntique auraient un risque plus lev
dasthme aprs une infection virale lie au virus respiratoire syncytial.
5. Autres facteurs aggravants ou dclenchants

Reflux gastro-oesophagien

Il pourrait intervenir comme facteur aggravant dun asthme soit par micro-inhalations rptes soit par
un rflexe bronchoconstricteur oeso-bronchique.

Effort

L'asthme (bronchospasme) induit par l'exercice (AIE) se caractrise par une dyspne, une toux, une
oppression respiratoire et des sibilants qui surviennent habituellement 5 10 minutes aprs l'arrt
d'un exercice physique intense. Cette dyspne est d'intensit variable, souvent modre mais parfois
intense. Spontanment, elle est maximale une quinzaine de minutes aprs la fin de l'exercice et
disparatra dans l'heure. Si classiquement, l'AIE survient aprs la cessation de l'exercice, on peut
galement l'observer en cours d'exercice physique soutenu. L'AIE est inclus dans l'valuation de la
svrit de l'asthme. Un bon contrle de l'asthme diminue gnralement la frquence et la svrit de
l'AIE. Plus rarement les manifestations deffort reprsentent les seules manifestations dasthme. La
physiopathologie de l'AIE fait intervenir essentiellement le niveau de ventilation, de perte de chaleur et
d'eau par l'arbre respiratoire. L'intervention des phnomnes inflammatoires et des mdiateurs proinflammatoires explique probablement l'action bnfique long terme des corticodes inhals. L'AIE
ne doit pas tre confondu avec l'anaphylaxie induite par l'exercice quelle soit dpendante ou non
d'une sensibilisation alimentaire.

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Stress : Des chocs psycho-affectifs, surtout en situation de stress chronique, accroissent le

risque de crises.

B. Diagnostic

Diagnostic de lasthme
Lors de la crise : Le diagnostic dasthme est gnralement vident lorsque lon assiste la crise. A
distance, le diagnostic repose sur linterrogatoire, les clichs de thorax et les explorations
fonctionnelles respiratoires.
La crise s'installe le plus souvent progressivement, habituellement prcde de prodromes.
La dyspne, d'abord silencieuse puis bruyante et surtout sifflante, prdomine l'expiration.
La toux est frquente, peut s'accompagner de vomissements qui risquent de compromettre
l'absorption de mdicaments. Elle peut devenir productrice et ramener une expectoration visqueuse.
Les sifflements peuvent tre perus distance, c'est le wheezing.
Le thorax est distendu en inspiration, hypersonore. L'expiration est active, freine, bruyante.
L'auscultation est rapidement caractristique, avec de nombreux rles ronflants bronchiques et surtout
les rles sibilants qui prdominent l'expiration.
En thorie, la dyspne cde spontanment en quelques heures, mais elle sera presque toujours
nettement courte par les traitements appropris. Le retour une respiration et une auscultation
normale n'est pas immdiat, permettant de retrouver quelques sibilants qui authentifient la ralit de
l'asthme.

A distance d'une crise, des clichs de thorax, de face en inspiration et en expiration force, sont
indispensables. Ils recherchent une dformation thoracique, une distension thoracique, mauvaise
vidange expiratoire, et participent au diagnostic diffrentiel.

Diagnostic diffrentiel : En effet on ne peut parler d'asthme sans voquer les autres causes de toux
chronique et de dyspne obstructive. Certaines dentre elles peuvent dailleurs coexister avec
l'asthme. Les plus frquentes sont :

la mucoviscidose,
la dysplasie bronchopulmonaire,
la dyskinsie ciliaire primitive,
les squelles graves de virose,
et les obstructions des voies ariennes proximales en particulier chez le jeune enfant (corps
tranger inhal, anomalie des arcs aortiques, kyste bronchognique, adnopathies,
dyskinsie trachale)

Les explorations fonctionnelles respiratoires sont indispensables la prise en charge de lasthme.

Le choix des tests raliser dpend de lge de lenfant : mesure des rsistances des voies ariennes
par plthysmographie (Raw), des rsistances du systme respiratoire totales (Rrs) par interruptions
intermittentes du dbit du courant arien ou par la technique des oscillations forces ; manuvres
forces, la spiromtrie et les courbes dbit-volume partir de l'ge de 6-7 ans.
Les EFR en priode intercritique permettent dapprcier objectivement l'tat respiratoire. Quand le
diagnostic d'asthme est incertain la recherche d'une hyperractivit bronchique (HRB) non spcifique
ou la rversibilit du bronchospasme l'inhalation de bta 2 adrnergiques trouve surtout son
intrt. Le seuil de rversibilit est une amlioration dau moins de 12 % du VEMS et de plus de 40 %
des rsistances. Le seuil de ractivit correspond la dose de mtacholine qui entrane une
diminution d'au moins 20 % du VEMS ou une augmentation de 45% de la conductance (inverse de la
rsistance)

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Diagnostic de lallergie
1. Interrogatoire
Linterrogatoire est un temps capital car il permet dorienter vers le ou les allergnes responsables. Il
doit donc tre mthodique et rigoureux. Il prcise :

les antcdents familiaux et personnels datopie. Lexistence dun terrain atopique est dfinie :
o dune part par la prsence dun asthme, dune pollinose, dun eczma, dune allergie
alimentaire chez les parents ou dans la fratrie
o et/ou par des antcdents personnels de dermatite atopique ou dallergie alimentaire.
lanciennet, la priodicit de la symptomatologie, son caractre perannuel ou saisonnier.
les conditions dhabitation et denvironnement (literie, animaux domestiques, tabagisme,
pollution atmosphrique, mode chauffage)
les facteurs dclenchants: contact allergnique, prise mdicamenteuse ou alimentaire,
infection ORL, effort

Dans les situations difficiles, un carnet denqute personnalise, rempli par le patient sur une
semaine, voire une visite domicile par un(e) technicien(ne) denvironnement, peuvent se rvler
particulirement prcieux pour dpister des allergnes inhabituels. Le recours un mdecin form
spcifiquement en allergologie doit tre envisag.

2. Tests cutans
Ils ont un intrt capital et leurs rsultats compltent l'interrogatoire et l'examen clinique.
Les prick-tests constituent la mthode de rfrence. La technique est simple, rapide, non
douloureuse, mais exige une grande rigueur dans son excution. Ils sont effectus chez un enfant en
tat stable aprs arrt des antihistaminiques H1. La positivit d'un test cutan doit tre interprte par
rapport un tmoin ngatif (solution glycrine 50 %) et positif (histamine 1 mg/ml et phosphate
de codine 9 %).Un test cutan est considr comme positif si le diamtre de linduration est
suprieur 3 mm et suprieur 50% du tmoin positif. La positivit du test ngatif est le signe
dun dermographisme qui rend ininterprtable le prick-test avec lallergne. En fonction des pays et
des rgions, une batterie-type des allergnes les plus frquents, tant pneumallergnes que
trophallergnes, est ralise ; des allergnes complmentaires sont ajouts en fonction de
linterrogatoire. La confrontation avec les caractristiques des manifestations cliniques est seule
garante de la bonne interprtation du test.
Les principaux allergnes tests sont

chez lenfant de moins de 2 ans : les acariens (dermatophagodes pteronyssinus,

dermatophagodes farinae), le chat, le chien et les aliments suivant : lait entier, oeuf (entier,
jaune, blanc), arachide, soja, poisson.
chez lenfant de 2 5 ans : dermatophagodes pteronyssinus et farinae, blatte, chat, chien,
pollens de gramins, arachide.
chez lenfant partir de 6 ans sont ajouts : btulaces (bouleau), cheval, mlange de
moisissures, alternaria, cladosporium.
chez le grand enfant les allergnes le plus souvent en cause sont les acariens, suivis par les
phanres danimaux (principalement le chat), les pollens de gramines, puis les blattes et les
moisissures.

Les intra-dermoractions ne sont plus utilises que pour lexploration des allergies aux venins
dhymnoptres ou aux mdicaments en particulier antibiotiques et anesthsiques, en commenant
par des dilutions trs importantes (1/100 000).

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3. Dosages biologiques

Hyperosinophilie sanguine, lvation des Immunoglobulines E sriques (IgE).

Une hyperosinophilie sanguine 400 /mm3 oriente le diagnostic vers une tiologie allergique mais
nest en rien spcifique. Il en est de mme pour le dosage des IgE totales sriques. La limite
suprieure des valeurs normales peut tre estime arbitrairement 20 U/ml par anne d'ge, jusqu'
l'ge de 12 ans.

Identification des allergnes responsables

- Dosages unitaires

Les IgE spcifiques peuvent tre doses par mthodes radio-immunologique ou immunoenzymatique. Les rsultats sont donns en KUI/ml convertibles en classes de 0 VI. Un rsultat
suprieur 0,35 UI est considr comme significatif. Trois mthodes sont classiquement utilises : le
CAPsystem et le Phadezym (rvlation par un anti-IgE marqu la beta-galactosidase), le
Phadebast Rast (rvlation par un marquage liode radioactif). Il existe une bonne corrlation entre
les tests cutans d'allergie et les IgE spcifiques, particulirement pour les pneumallergnes usuels.
- Tests multi allergniques (TMA)
La plupart des TMA donnent une rponse globale pour les pneumallergnes (Phadiatop, Alatop,
Allergyscreen, Stallerscreen) ou pour les aliments (Rast FX5 et autres mlanges alimentaires).
Les TMA aux pneumallergnes couvrent au moins 95 % des possibilits tiologiques pour une
affection comme l'asthme allergique. Pour les TMA aux aliments usuels (par exemple le Rast Fx5
qui correspond en fait 6 trophallergnes : lait, oeuf, poisson, soja, cacahute, bl), le pourcentage
de couverture est du mme ordre. Leur ngativit nexclue pas lallergie (allergne non prsent, ou
concentration trop faible dIgE circulantes chez le patient) et en aucun cas ne doit faire affirmer
labsence dallergie .
Les deux autres types de TMA sont rponse spcifique qualitative (Kallestad) ou semi-quantitative
(MastCla, Matrix). Ces tests napportent pas en gnral dlment supplmentaire compar aux
prick-tests et sont plus coteux. Leur interprtation en est dlicate et certaines mthodes sont parfois
peu reproductibles.
Un TMA est utile : 1) pour dpister une allergie devant des symptmes moyennement vocateurs
(infections respiratoires rcurrentes, asthme du nourrisson) ; 2) lorsque les tests cutans ne sont pas
ralisables (traitement antihistaminique en cours, dermographisme, dermatose tendue). Si le TMA
est positif, l'exploration allergologique est alors poursuivie par les tests cutans. En effet, mme les
TMA rponse spcifique ont une faible concordance avec les tests cutans et les donnes de
l'interrogatoire, leur reproductibilit n'est pas encore optimale.
Encore une fois, la prsence dIgE spcifique dun allergne nest pas synonyme de maladie. Elle peut
ne traduire quune sensibilisation sans manifestations cliniques. Linterprtation doit donc toujours tre
critique et confronte aux donnes de linterrogatoire et de la clinique. Il serait abusif, voire dangereux,
dinstituer une thrapeutique ou un rgime dviction sur la seule dcouverte dun tmoin biologique
de sensibilisation. Cependant sa connaissance peut tre utile pour avertir le patient de lventualit
dune raction dans le futur, ou pour expliquer des manifestations cliniques inhabituelles.

4. Test de provocation spcifique

Ce test consiste exposer lenfant des concentrations progressivement croissantes dallergnes et
mesurer le volume expiratoire maximal/seconde (VEMS). Un abaissement dau moins 20 % est
considr comme significatif. Cet examen considr comme potentiellement dangereux nest plus
ralis chez lenfant. Il est parfois remplac par un test de provocation nasale qui permet dvaluer par
rhinomanomtrie la ractivit spcifique de la muqueuse nasale diffrents allergnes.
Par ailleurs un test de provocation orale en simple ou mieux en double aveugle peut se rvler

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indispensable prouver la responsabilit dun allergne alimentaire dans le dclenchement dune crise
dasthme.
C. Prise en charge
Prise en charge de lallergie

Contrle de lenvironnement
Le contrle de l'environnement est primordial car il participe grandement la lutte contre
l'inflammation bronchique. La rduction de la charge allergnique, en acariens en particulier, repose
dune part sur la diminution de lhumidit relative (aration, ouverture des fentres) et dautre part sur
l'utilisation d'une literie synthtique, l'utilisation de housses anti-acariens, la suppression des tapis,
tentures et moquettes, ou leur nettoyage par les acaricides, le lavage rgulier des draps 55,
l'utilisation d'aspirateurs munis de filtres spciaux.
Le contrle de lenvironnement comporte galement

L'loignement des animaux domestiques, chats, lapin, hamster, cobaye, indispensable mais
bien souvent difficile faire accepter. Lviction du chat nest pas associe une chute rapide
du taux dallergnes. Ces derniers restent en effet prsents fortes concentrations dans
lhabitat pendant des mois et, transports par les vtements, peuvent tre prsents en
labsence de lanimal au domicile, lcole, sur le lieu de loisirs.
la lutte contre les blattes. L'viction reste trs difficile mettre en uvre. Le plus souvent, la
contamination des logements provient des autres logements adjacents ncessitant un
traitement commun tous les appartements.
la limitation des contacts allergniques extrieurs, en particulier les pollens.
la lutte contre les moisissures, dont la multiplication est favorise par l'environnement humide
(et les humidificateurs).
la lutte contre le tabagisme passif.

Dsensibilisation
La dsensibilisation ou immunothrapie consiste injecter des doses croissantes dun extrait
allergnique standardis jusqu une dose dentretien renouvele chaque mois pendant au moins 3
ans. Elle a fait les preuves de son efficacit, surtout chez les sujets jeunes, encore amliore par
l'utilisation d'extraits allergniques purifis. Les techniques de dsensibilisation par voie sous-cutane
laissent dsormais la place la voie sublinguale. Lindication dune dsensibilisation spcifique doit
rpondre un certain nombre de critres prcis:
- la responsabilit dun allergne doit tre prouve, par linterrogatoire, les tests cutans, et si
ncessaire par les tests de provocation spcifique.
- les inconvnients de la dsensibilisation doivent tre ngligeables par rapport aux consquences
immdiates de la pathologie asthmatique.
- la dsensibilisation ne peut tre envisage quaprs un contrle au moins partiel de lasthme.
- ladhsion de lenfant et de ses parents est indispensable pour une bonne coopration.
En pratique, son indication principale est l'asthme allergique aux acariens, modr et stabilis par le
contrle de l'environnement et la pharmacothrapie. Le protocole doit tre dfini par un praticien
comptent en allergologie et remis au mdecin qui assurera la maintenance de limmunothrapie, sil
nest pas le prescripteur, et une copie doit en tre donne la famille.
La mise au point danticorps anti-IgE constitue une nouvelle voie thrapeutique en cas dasthme
allergique svre.
Prise en charge de lasthme
Les buts du traitement sont de permettre l'enfant de mener une vie normale sur le plan physique,
sportif et scolaire. Le traitement doit donc supprimer les symptmes diurnes et nocturnes, normaliser
les fonctions respiratoires et amenuiser les variations circadiennes du DEP. Les besoins en 2

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adrnergiques de secours doivent tre rduits au maximum. Les traitements doivent la fois tre
efficaces et trs bien tolrs. La sous-valuation de la svrit de l'asthme est un grand facteur
d'insuffisance et mme d'arrt intempestif de traitement.
Le succs de la prise en charge de lasthme de lenfant repose sur un partenariat entre le mdecin,
lenfant et sa famille. Il ncessite une ducation permanente et justifie la cration des centres
dducation de lasthmatique. L'ducation thrapeutique doit tre structure, organise, ralise par
des professionnels forms cet effet et rendue accessible aux patients tant l'hpital qu'auprs des
mdecins de ville. Lobjectif est de dvelopper chez l'enfant asthmatique, surtout en cas d'asthme
modr svre, des comptences permettant une auto-gestion raisonne de leurs symptmes,
d'amliorer l'adhsion aux traitements, et dassurer le contrle de la maladie. Un plan daction des
crises dasthme doit tre remis lenfant et ses parents et un projet daccueil individualis doit
permettre une bonne intgration de lenfant asthmatique en milieu scolaire. Cette ducation doit
toujours tre complte par le contrle rgulier de la technique dinhalation, principale cause avec
linobservance, des checs thrapeutiques
Les programmes d'ducation thrapeutique pour les enfants asthmatiques et leurs parents ont pour
objectif de rduire la morbidit, de diminuer le cot de la maladie et amliore la qualit de vie des
enfants asthmatiques et de leurs parents. Chez les enfants ayant un asthme svre le suivi de la
maladie asthmatique peut tre facilit par la tenue dun carnet o sont notes les crises, et les
circonstances qui les ont dclenches et la mesure rgulire du dbit expiratoire de pointe (DEP) ou
peak-flow.
Classification de lasthme
Lasthme est class selon sa svrit en fonction des critres tablis par les consensus GINA (Global
INitiative on Asthma) et National Asthma Education and Prevention Program en 2002.
- Asthme intermittent : symptmes < 1 par semaine avec des patients asymptomatiques entre les
crises et des DEP normaux, symptmes nocturnes < 2/mois, exacerbations brves, VEMS / DEP
(dbits expiratoires de pointe) >80% de la valeur thorique, variations nychtmrales du DEP < 20%
- Asthme persistant lger : symptmes > 2/semaine mais <1 /jour, symptmes nocturnes >2/mois
mais <1/semaine, exacerbations pouvant affecter les activits normales ou le sommeil, VEMS >80%
de la valeur thorique, variations nychtmrales du DEP de 20 30%
- Asthme persistant modr: symptme quotidiens, symptmes nocturnes >1/semaine,
Consommation quotidienne de b2 de courte dure daction, exacerbations pouvant affecter les
activits normales ou le sommeil, VEMS/ DEP 60-80 % de la valeur thorique, variations
nychtmrales DEP > 30%
- Asthme persistant svre : symptmes continus, exacerbations frquentes, symptmes nocturnes
frquents, limitation des activits physiques, VEMS et DEP < 60 %, Variations nycthmrales DEP >
30%
Il faut savoir quun enfant est class par son symptme ou son niveau dobstruction le plus svre.
Ainsi un enfant asymptomatique mais ayant une obstruction bronchique intercritique importante a un
asthme persistant svre. Dautre part on tient compte galement du niveau thrapeutique ncessaire
pour contrler lasthme. Un enfant asymptomatique avec des fonctions pulmonaires normales a un
asthme persistant lger sil ncessite un traitement de fond par les corticodes inhals seuls.

Principes du traitement de fond

- Asthme intermittent : le traitement repose sur le contrle de lenvironnement et les 2 adrnergiques
inhals la demande.
- Asthme persistant lger : le traitement repose sur les corticodes inhals (CI) faible dose (100
400 g/j dquivalent beclomethasone). C'est dans ce groupe que l'immunothrapie trouve sa
meilleure indication.
- Asthme persistant modr : Plusieurs schmas sont possibles. Cest actuellement lassociation de
doses modres de CI et de 2 de longue dure daction (formotrol, salmtrol) qui est privilgie.
Cette attitude parat prfrable au doublement des doses de CI. Il est possible galement dajouter
aux CI un anti-rcepteur des leucotrines qui a une action synergique avec les CI. Les thophyllines
retard nont quasiment plus de place dans cet arsenal thrapeutique.
- Asthmes persistants svres. Ils ncessitent une augmentation des doses de CI. Ces situations
dasthme difficile traiter ncessitent une prise en charge spcialise.
Lors de la mise en route du traitement, il est utile de revoir les patients tous les 3 6 mois avec un

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contrle clinique (incluant lvaluation de la technique dinhalation), fonctionnel. Si lasthme parat

contrl pendant au moins 3 mois, une rduction du traitement par palier est possible. Par contre, si le
contrle nest pas atteint, il faut, avant de passer un palier suprieur thrapeutique, revoir toutes les
causes dchecs du traitement (technique inapproprie, observance insuffisante, contrles de
lenvironnement et des autres facteurs dclenchants).

Traitement des crises

Au domicile, il repose sur linhalation de 2 adrnergiques et en labsence damlioration ou devant
une crise plus svre sur linstitution dune corticothrapie orale (prednisone 2 mg/kg en une prise).
En cas damlioration franche, un traitement ambulatoire est suffisant (poursuite de la corticothrapie
orale et des b2 de courte dure daction pendant 10 jours, majoration du traitement de fond si lenfant
est dj trait et consultation pneumologique sous 8-10 jours).
En labsence damlioration ou en prsence dune aggravation secondaire, lhospitalisation est
requise. En milieu hospitalier, il faut dans un premier temps valuer la svrit de la crise et
lexistence de facteurs de risque dasthme aigu grave. Le traitement repose sur :

les nbulisations rptes de 2-adrnergiques Trois six nbulisations sont ralises 20

minutes d'intervalle, puis toutes les 4 heures. Ladjonction datropiniques de synthse est
propose dans les formes svres avec hypoxie (SaO2 90%). Dans les formes modrment
svres les nbulisations peuvent tre remplaces par les arosols doseurs administrs avec
une chambre dinhalation (1 dose pour 2 kg/poids, maximum 10 bouffes).
linstauration ou la poursuite de la corticothrapie orale.
ladaptation de loxygnothrapie nasale en fonction de la SaO2
Lantibiothrapie nest pas systmatique, moins de 15% des crises dasthme sont associes
ou dclenches par une infection bactrienne

Lorsquil existe des signes de gravit initiaux ou en cas daggravation, le transfert en ranimation est
ncessaire. Le traitement comporte : des bronchodilatateurs (soit nbulisations toutes les 20 minutes,
soit nbulisation en continu, soit salbutamol IV) et des corticodes IV. Lintubation et la ventilation
sont indiques en cas dpuisement avec pauses respiratoires et troubles de la conscience. On tolre
une hypercapnie jusqu 80 mmHg et une acidose (pH7,10). La ventilation est si ncessaire associe
une curarisation.
Toute crise dasthme ayant justifi dune hospitalisation et a fortiori dun sjour en ranimation doit
faire rvaluer la prise en charge : ducation, traitement de fond, ordonnance dtaille en cas de crise
(plan daction).

2 - Rhinite allergique
Elle se dfinit comme la pathologie nasale induite par linflammation des muqueuses nasales,
dpendante des IgE, faisant suite une exposition allergnique. Il sagit dune maladie trs frquente
puisquelle touche 10 40 % de la population gnrale. Son incidence a t multiplie par 3 ou 4 en
quelques dcennies. Malgr son apparente bnignit, cette pathologie tait responsable dune
morbidit non ngligeable, dun retentissement important sur la qualit de vie, et dun cot lev pour
la socit. Les intrications avec lasthme sont importantes. Vingt 30 pour cent des rhinites
allergiques sont associes un asthme et prs des 2/3 des asthmatiques ont une rhinite allergique
associe. Il existe des liens troits entre les muqueuses nasales et bronchiques.
A. Diagnostic et classification
Les symptmes incluent des degrs variables lobstruction nasale, la rhinorrhe, les ternuements,
et le prurit nasal. Les ternuements surviennent en salve et prcdent la rhinorrhe qui est aqueuse.
Des manifestations oculaires (prurit et larmoiements), sinusiennes (cphales frontales) peuvent tre
associes.
Linterrogatoire prcise lanciennet, la priodicit, lintensit, le caractre transitoire ou permanent
des symptmes, le retentissement. Le consensus de lOMS et de lAllergic Rhinitis and its Impact on

C@mpus National de pdiatrie et chirurgie pdiatrique

Auteur : Pr Jacques de BLIC (Hpital Necker-Enfants Malades)

TICEM UMVF
MAJ : 19/06/2006

Asthma (ARIA 2000) a remplac les classifications de rhinite perannuelle ou saisonnire et donne une
classification selon lintensit et la dure des symptmes.

rhinite intermittente : les symptmes surviennent moins de 4 jours/semaine ou pendant

moins de 4 semaines
rhinite persistante : les symptmes surviennent plus de 4 jours/semaine et pendant plus de
4 semaines
rhinite lgre : les symptmes sont peu gnants, naffectent pas le sommeil, ni les activits
sociales, scolaire et de loisirs.
rhinite modre ou svre : les symptmes sont gnants, pouvant affecter le sommeil, les
activits sociales, scolaire ou de loisirs.

Examens complmentaires lors dune rhinite allergique

La rhinoscopie antrieure permet dexaminer les cornets et ltat de la muqueuse. Classiquement,

on trouve une hypertrophie de la muqueuse des cornets infrieurs avec une hyperscrtion nasale.
Une naso-fibroscopie souple peut tre ralise pour une exploration plus complte des fosses
nasales et du mat moyen en cas de rhinite persistante ou de symptmes atypiques. En effet lintrt
de cette exploration rhinoscopique est surtout dliminer une dviation septale, une sinusite chronique,
une polypose naso-sinusienne.
Les examens radiologiques (radio de sinus, scanner des sinus) ne sont raliss quen cas de doute
diagnostique ou si les manifestations sont svres.
Lorsque le diagnostic de rhinite allergique est retenu les examens allergologiques (tests cutans,
dosages biologiques) sont raliss dans les mmes conditions que pour lasthme.
B. Traitement de la rhinite allergique
Il a t propos par les rapports de lOMS et de lARIA
Lviction allergnique est la premire tape du traitement, toujours indispensable et quels que soient
le caractre et la svrit de la rhinite.

Traitement mdicamenteux
Les antihistaminiques H1 par voie orale agissent essentiellement sur la rhinorrhe et les
ternuements, sont moins actifs sur lobstruction. Les molcules de nouvelles gnrations nont
quasiment pas deffets sdatifs. Ils sont pris une fois par jour. Ils sont indiqus en cure courte en cas
de rhinite intermittente lgre ou en association aux corticodes topiques dans les formes persistantes
ou modres svres.
Les traitements locaux reposent sur les corticodes topiques qui agissent sur tous les symptmes de
la rhinite allergique. Ils sont indiqus de premire intention dans les rhinites persistantes. Ils sont
administrs une fois par jour et nont pas alors deffets secondaires gnraux.
Les anti-cholinergiques (bromure dipratropium) agissent essentiellement sur la rhinorrhe. Les antidgranulants des mastocytes (cromones) semblent jouer un rle prventif vis--vis des ractions
allergiques.

Dsensibilisation
Cest le traitement anti-allergique par excellence. Il est propos au patient ayant des symptmes
suffisamment gnants chez qui les traitements chroniques mdicamenteux sont indispensables, ou
lorsque lviction est impossible. Des donnes rcentes suggrent que limmunothrapie peut modifier
lhistoire naturelle de lallergie, en limitant par exemple la survenue dautres sensibilisations ou la
survenue secondaire dun asthme chez un enfant rhinitique.

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Auteur : Pr Jacques de BLIC (Hpital Necker-Enfants Malades)

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MAJ : 19/06/2006

Stratgie thrapeutique

rhinites intermittentes lgres : anti-histaminique local ou oral.

rhinites intermittentes modres-svres et rhinites persistantes lgres : anti-histaminique
oral ou local, ou corticodes locaux. La symptomatologie doit tre rvalue aprs 2 4
semaines. En cas damlioration, le traitement est poursuivi pendant 1 mois, sinon les
posologies sont augmentes.
rhinites persistantes modres-svres : corticodes locaux de premire intention, puis
rvaluation aprs 2 4 semaines. En cas damlioration, le traitement est poursuivi pendant
un mois, sinon aprs avoir limin une erreur diagnostique, une observance thrapeutique
insuffisante, la posologie est augmente. En prsence dune rhinorrhe prdominante, un
anti-cholinergique est associ, un anti-histaminique sil sagit dternuements prdominants,
une corticothrapie systmique courte en cas dobstruction prdominante.

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