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CONTRIBUTION INDIVIDUELLE LA SCURIT DU COLLECTIF :

L'EXEMPLE DE LA RGULATION DU SAMU

J. Marc et R. Amalberti

P.U.F. | Le travail humain

2002/3 - Vol. 65
pages 217 242

ISSN 0041-1868

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Marc J. et Amalberti R., Contribution individuelle la scurit du collectif : l'exemple de la rgulation du SAMU ,
Le travail humain, 2002/3 Vol. 65, p. 217-242. DOI : 10.3917/th.653.0217
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RECHERCHES EMPIRIQUES
EMPIRICAL STUDIES

CONTRIBUTION INDIVIDUELLE
LA SCURIT DU COLLECTIF :
LEXEMPLE DE LA RGULATION DU SAMU

par J. MARC* et R. AMALBERTI*

SUMMARY

INDIVIDUAL CONTRIBUTION TO GROUP SAFETY : THE EXAMPLE OF SAMU (THE


COUNTY MEDICAL TELEPHONE REGULATION OF EMERGENCIES)

The paper presents a study on the contribution of individuals to group safety. The terrain
was the telephone medical emergency regulation of Pariss SAMU. The method consisted during
a two months period in observing and coding the safety events related to a telephone operator
work, member of the medical telephone regulation team. The regular team included 2 to
3 telephone operators and 1 or 2 physicians (depending on the workload), and their goal was
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to provide assistance to patients calling for a medical problem. Note that the observer only

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focused on the activity of one telephone operator. This point of view was definitively
asymmetric for the very purpose of the research. It allowed as well a close monitoring of the
errors of this telephone operator, as a diary of all safety procedures initiated by this telephone
operator vis--vis the group. The analysis dealt with verbal protocols (plus context
observations). The coding scheme describes the safety-related events in relation with the
context, the group activity, and the mode control of the situation. Results show that most
safety-related events, beside those related to a classic self detection and recovery of errors of the
observed telephone operator, are alerting and preventive actions to increase group awareness
about a potential lose control of affairs. The control of risk relies on two different logic : on the
one hand, an immediate recovery of some errors, and on the other hand, a middle term
preventive strategy enhancing the COFOR (Common frame of reference). In conclusion, the
paper suggests a framework model of the contribution of individual to group safety, that opens
on a dynamic and ecological comprehension of safe team working.
Key words : Safety, Collective Management of Error, Emergency Medicine.

I. INTRODUCTION

La scurit dans le travail collectif est un sujet de proccupation crois-


sante pour la mdecine du travail dans lindustrie et les services. Pourtant,
curieusement, les outils et mme les connaissances fines sur les aspects
relatifs aux erreurs collectives et la gestion de la scurit collective font
dfaut.

* IMASSA, Dpartement Sciences cognitives, BP 73, 91223 Brtigny-sur-Orge. E.mail : ramal-


berti@imassa.fr.
Le Travail Humain, tome 65, no 3/2002, 217-242
218 J. Marc et R. Amalberti

En effet, si la littrature sur le travail collectif part souvent du constat de


la dfaillance du collectif ( partir des enqutes daccidents ou dincidents),
elle nen fait que trs indirectement et modestement un thme de recherche
et met clairement ses priorits sur les thmes de la formation, de lorga-
nisation du collectif ou de lassistance la performance de ce collectif.
Dans la pratique, les consquences de cette absence de thorisation sont
importantes car le vide est remplac par une approche nave ou de bon
sens sur la scurit. Ces stratgies naves, dj rencontres dans les appro-
ches individuelles, sont trs largement normatives, inspires de la dmarche
de qualit et assimilent le problme des collectifs srs au suivi des protocoles
et lvitement de lerreur. On sait que les rsultats de telles approches ne
sont pas ngligeables, surtout quand les marges de gain sont encore impor-
tantes et que le niveau de scurit est encore modeste. Mais, pour progresser
au- del, on peut faire lhypothse que ces approches naves sur la scurit
collective sont porteuses de contresens et vont devoir passer par les mmes
affinements que les thories sur la gestion des risques individuels. Les tho-
ries cologiques lchelon individuel montrent en effet que les boucles de
rgulation et de matrise du risque sont beaucoup plus complexes que le
simple vitement de lerreur. (Amalberti, 2001a), et il ny aucune raison de
penser quil nen va pas de mme lchelle du collectif.
Cet article essaie didentifier ces rgulations fines de scurit dans le
collectif. Le parti pris choisi est celui dune tude qui sadresse une
dimension relativement locale du collectif (lquipe de travail), regarde
par lergonomie cognitive, avec son champ thorique et ses mthodes,
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ainsi quune approche aussi instrumentale que possible.
Le terrain observ est celui de la rgulation du SAMU 75. La rgulation
des secours mdicaux sur la voie publique met en jeu une petite quipe,
regroupant plusieurs mtiers, travaillant 24 heures sur 24 au tlphone
avec une responsabilit importante et dont lefficacit repose, pour une
grande partie, sur les moyens modernes de communications. En cela,
cest un terrain dune exceptionnelle qualit pour mieux comprendre la
gestion collective des problmes de scurit.
Larticle prsente quatre parties : une premire partie rappelle les prin-
cipaux acquis en matire de scurit individuelle et collective et introduit
les modles de coopration utiles la comprhension de lanalyse des
donnes. La deuxime partie prsente le terrain du SAMU et la mthode
choisie pour le recueil et lanalyse des rsultats. La troisime partie pr-
sente les rsultats. Une dernire partie replace ces rsultats dans le
contexte gnral de la scurit et apporte des lments de gnralisation,
ainsi que des recommandations pour lentreprise.

II. SCURIT ET TRAVAIL COLLECTIF

Cette partie du texte voudrait rsumer les principaux acquis en


matire de thories sur la scurit, les erreurs et la gestion des risques au
niveau du fonctionnement collectif. Dans la ralit, cette revue de littra-
ture est moins vidente quil ny parat.
Fonctionnement sr du collectif 219

Une premire difficult tient une forme de glissement de la gestion


des erreurs humaines vers la notion de gestion des risques facteurs
humains . Ce glissement est relativement pragmatique et pdagogique
dans une approche de fiabilit intgre pour lindustrie, o le risque global
de dfaillance humaine rsulte de linteraction entre diffrents niveaux
dorganisation du travail, du plus individuel au plus systmique.
Inversement, les travaux acadmiques en sciences humaines tendent
considrer ces notions de risques et facteurs humains comme trop appli-
ques, en tout cas peu parlantes pour les disciplines acadmiques (la psy-
chologie, la sociologie, etc.), et de ce fait peu pertinentes pour passer la
barre des publications. Les travaux thoriques sorientent naturellement
vers des champs mieux tablis ou plus classiques comme la coopration,
la communication, le leadership, les organisations, ou encore les dci-
sions et les reprsentations distribues. Par exemple le double numro du
Travail Humain sur le travail collectif (3 & 4, 1994) ne contient aucun
titre avec les termes erreurs, ou scurit, ou fiabilit, ou sret, alors que
les situations dynamiques risque sont au centre des articles publis ; le
livre Les facteurs humains de la fiabilit de Leplat et de Tersac (1990)
aborde le caractre collectif dans le contexte des collectifs de travail
considrs comme des entits, dans une perspective dominante de socio-
logie du travail (o on analyse en particulier les rapports entre
management et collectifs de travail dans ltablissements des rgles) ; de
mme, les thmatiques dominant le champ multi-approches du CSCW
(Computer-Supported Co-operative Work) concernent rarement les
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questions derreurs et de scurit/sret/fiabilit (sauf celles des systmes
concerns).
A contrario, les livres spcialiss sur lerreur humaine ne concernent
presque jamais les erreurs collectives : cest le cas du livre Lerreur humaine
de Reason (1993) qui ne comporte aucun chapitre avec le terme collec-
tif ; de mme le livre Task, errors, and mental models de Godstein, Ander-
sen et Olsen, 1988, ne cite jamais le terme derreur collective.
Faut-il en dduire quil nexiste aucune littrature propre la scurit
collective ? La rponse est probablement oui en termes de thorie
constitue ; le domaine de la scurit du collectif parat aujourdhui peu
thoris et sert plutt de variable intermdiaire laccs un grand
nombre dautres sujets de recherche, au rang desquels figurent en premier
lanalyse des facteurs de la performance collective pour la psycho-
sociologie et lergonomie et la recherche des organisations idales, dites
sres pour la sociologie.
Dans ces conditions, le seul champ solide de thorie sur lerreur reste
celui des approches individuelles ; cest pourquoi le plan choisi pour la
suite de ce texte repart des ides thoriques acquises sur la scurit cet
chelon individuel, pour en valuer secondairement la gnralisation pos-
sible au domaine du collectif en agrgeant les connaissances disparates
acquises sur la scurit dans le collectif. Inversement, on ne fera
quvoquer dans cette revue de question les modles purement organisa-
tionnels et systmiques, car leur niveau danalyse est clairement diffrent
de celui adopt dans le reste de larticle. Le lecteur pourra retrouver une
compilation de textes sur ce thme des organisations sres dans les publi-
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cations du sminaire du CNRS du programme risques collectifs et situa-


tions de crise (sous la direction de Claude Gilbert)1 et plus rcemment
dans les publications du sminaire sur le risque de dfaillances individuel-
les et collectives (Amalberti, Fuchs, & Gilbert, 2001).

II . 1. LA SCURIT AU NIVEAU DE LINDIVIDU

Sur un plan individuel, lerreur et la fiabilit humaine sont des thmes


anciens de la psychologie ergonomique. Reason (1993, p. 31) propose de
dfinir lerreur comme le rsultat de tous les cas o une squence pla-
nifie dactivits mentales ou physiques ne parvient pas ses fins dsires,
et quand ces checs ne peuvent pas tre attribus lintervention du
hasard . Dans la ralit, cette dfinition est souvent difficile appliquer
par dfaut de connaissance des objectifs de loprateur, et on lui substitue
une deuxime dfinition plus pragmatique mais infiniment plus restric-
tive : est considr comme erreur tout cart la norme de travail et aux
bonnes pratiques tablies par les standards de la profession . Pour des
raisons pratiques lies au recueil de donnes, cest cette deuxime dfini-
tion qui a servi la plupart des publications sur lerreur en situation de
travail et qui sera retenue dans la suite du texte, avec comme garde-fou
dans la mesure du possible le recueil de lopinion de loprateur
observ sur le statut des erreurs quon lui affecte (erreurs acceptes
comme telles ou dnies).
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On sait avec Reason (op. cit.) que les erreurs involontaires ressortent
de deux grands types : dun ct, les erreurs rsultant dune mauvaise
activation de connaissance en mmoire (erreurs de routine, ou parfois de
rgles, au sens de la classification SRK Skill-Rules-Knowledge de Rasmus-
sen, 1986), et, dun autre ct, des erreurs lies labsence de connais-
sance pertinente en mmoire (il peut sagir aussi derreurs de rgle, mais
le plus souvent il sagit derreurs de connaissance au sens de la classifica-
tion SRK de Rasmussen, Reason, op. cit.). ces deux catgories sajoutent
les violations qui sont des actes non srs volontaires et qui sont souvent
des prcurseurs derreurs au sens de la dfinition donne au dpart. La
frquence des erreurs est assez leve dans toutes les activits humaines.
On retrouve dans les situations de travail un flux important derreurs (voir
Amalberti, 2001 a ; Helmreich, Klinect, Wilhelm, & Bryan Sexton,
2001), avec une prdominance des erreurs de routine et des violations sur
les erreurs de connaissance. La dtection des erreurs est galement trs
performante. De faon rcurrente, les tudes trouvent quau moins 60 %
des erreurs sont dtectes par lindividu lui-mme, et ce, par trois mca-
nismes gnriques : la dtection partir des rsultats bizarres, la dtection
partir des traces en mmoire de laction, et les contrles systmatiques
(Alwood, 1984 ; Rizzo, Bagnara, & Visciola, 1987).
Une fraction importante des erreurs dtectes, et finalement aussi des
erreurs non dtectes, ne comporte pas de consquences sur le travail en

1. Actes des sminaires du programme Risques collectifs et situations de crises, Sous la direc-
tion de C. Gilbert, Grenoble : MSH (20 actes dj publis de 1997 2000).
Fonctionnement sr du collectif 221

cours, et est laisse pour compte par loprateur, ou rcupre secondaire-


ment dans les priodes calmes (Amalberti, 2001b ; Helmreich et al,
op. cit.).
Ces rsultats convergent vers un modle doprateur assez sr, bien
quil commette un flux significatif derreurs ; on parle de scurit colo-
gique. Cette scurit rside dans une gestion des risques (Amalberti,
2001a) avec un mcanisme permanent de compromis qui rgule deux
dimensions antagonistes :
ne pas faire derreur, mais tre alors en telle exigence de contrle sur
soi que la performance en devient fortement limite ;
ou laisser un certain fonctionnement mental automatique sinstaller,
augmenter sa performance, mais commettre des erreurs.
Sauf cas extrmement particulier, le rglage se fait plutt dans le
deuxime sens. La scurit finale est alors le rsultat de plusieurs strat-
gies complmentaires : (i) sadosser lmergence naturelle des signaux
cognitifs pour procder aux corrections tactiques quand la cognition
atteint les premires limites (encore aisment rcuprables) de contrlabi-
lit (donc avec des marges) ; (ii) viter les domaines risques o la
connaissance du pass fait dire que lerreur est vraiment plausible, prf-
rer des dtours srs et routiniers des solutions innovantes ; sappuyer sur
la mtacognition pour grer en ligne le caractre stratgique et garder le
contrat dobjectif dans une zone effectivement ralisable (par exprience)
(Valot & Amalberti, 1992).
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Ce nest donc que dans un nombre restreint de cas que ses propres
erreurs chappent vraiment au contrle de loprateur.

II . 2. DE LINDIVIDU AU COLLECTIF :
II . 2. PROLONGEMENTS ET PHNOMNES SURAJOUTS DE SCURIT

Le collectif est le premier facteur de fiabilit surajoute aux individus.


Il rgule et rcupre un nombre important derreurs de ses membres.
Cette rcupration collective semble faire intervenir trois mcanismes.
Le premier mcanisme est passif et surtout efficace sur les erreurs de
routines. Les membres du collectif utilisent souvent des ressources com-
munes et ont, de ce fait, de multiples occasions dinterfrences avec les
erreurs laisses par leurs collgues (il sagit souvent doublis ou de para-
mtrages incohrents de valeurs dans les logiciels ou les dossiers). Ces
interfrences leur permettent de corriger dans leur propre cours daction,
sans sen rendre compte, les erreurs ignores par leurs collgues. Dans ce
sens, les occasions dinterfrences sont des occasions qui augmentent la
fiabilit.
Le second mcanisme est actif, et surtout efficace sur les erreurs de
connaissances. Les coacteurs sont performants pour dtecter les erreurs
de connaissances de leurs collgues (Doireau, Wioland, & Amalberti,
1997).
Les violations sont par contre rarement rcupres dans le groupe ;
on devrait plutt parler ici de rgulation par un consensus social sur les
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violations acceptables, avec toutes les limites qui peuvent faire basculer
parfois le groupe vers une infiabilit plus grande encore que celle des
individus par le fait de la pression sociale sur une norme tacite non
rglementaire.
Le collectif est aussi une source dinfiabilit surajoute linfiabilit
de ses membres, particulirement au niveau de son fonctionnement
dynamique.
Plusieurs facteurs sont connus depuis longtemps comme fragilisant la
scurit des petits groupes, particulirement dans des tudes ralises
dans laviation : le rle du leader et le style de leadership (un leadership
adaptatif est souhaitable : Wiener, Kanki, & Helmreich, 1993), la quan-
tit et la qualit de la communication dans le groupe (les groupes qui par-
lent le plus, en respectant au mieux les caractristiques du langage profes-
sionnel, sont les plus efficaces : Foushee, 1984), la taille du groupe (la
rduction deux apparat paradoxalement comme la plus dfavorable
alors quelle correspond aux choix des cockpits actuels : Foushee, 1984 ;
Helfrich, 1999), ladaptabilit et la compatibilit des diffrents niveaux de
prescription de travail assigns aux acteurs composant le collectif, la fois
dans une dimension de proximit horizontale et de responsabilit verticale
(De la Garza, 1999 ; Reason, 1997).
Bressolle, Decortis, Pavard et Salembier (1996) invoquent comme
source majeure derreurs le non-dterminisme propre la structure
ouverte des changes verbaux dans les activits collectives. Les auteurs
citent : les ambiguts sur les statuts des interlocuteurs (participants
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directs laction, contre simples tmoins dont le rle et les interven-
tions sont toujours ambigus), le pluri-adressage de la communication,
encore que ce facteur puisse aussi jouer comme facteur de fiabilit
ajoute (partyline), les valeurs illocutoires multiples des changes et le
caractre sous-spcifi des communications verbales et non verbales dans
lurgence. Les mmes auteurs reprennent le cadre conceptuel de la
thorie de la pertinence de Sperber et Wilson (1986) pour montrer
combien le travail collectif produit des valeurs contradictoires en
termes de scurit : le nombre derreurs augmente pour maintenir la
scurit ; reprenant Sperber et Wilson, ils dcrivent en effet le fonction-
nement du collectif essentiellement autour dune rgulation base sur la
mise en place et lentretien dun environnement cognitif commun , au
prix de nombreuses rgulations informelles qui stabilisent structu-
rellement et fonctionnellement le systme, mais largement dans un
domaine de violations qui peut devenir source de problme quand il est
mal matris.
On ne manquera pas de faire le rapprochement de ces concepts avec :
(i) les travaux sur la conscience commune de la situation dans les collec-
tifs (notion de rfrentiel opratif commun de De Terssac et Chabaud
(1990), de COFOR Common Frame of Reference avec Hoc (2001), ou
de Distributed Situation Awareness avec Endsley (1995) ; lobtention
dun tat de conscience commune de la situation serait un gage de scu-
rit ; mais le dbat reste cependant assez ouvert sur ce qui entre vraiment
dans le terme commun : partage total de connaissances et de reprsen-
tation ou simplement dintention et de plan ? et (ii) les travaux sur les
Fonctionnement sr du collectif 223

migrations naturelles de performances des systmes sociotechniques ; ces


migrations des pratiques aboutissent un domaine stabilis de fonction-
nement en violation permanente avec certaines rgles de scurit, mais
satisfaisant au double bnfice de lentreprise et du travailleur (Girin
& Grosjean, 1996 ; Polet, Vanderhaegen, & Amalberti, sous presse ;
Rasmussen, 1997).
Dun point de vue appliqu, laviation civile a grandement contribu
au dveloppement des concepts de conscience partage, de gestion par-
tage des risques et de gestion des relations humaines. Ces concepts sont
maintenant utiliss pour lenseignement aux pilotes des comptences non
techniques (le savoir cooprer dans le cockpit ou Crew Resources Manage-
ment) (Helmreich, 1984 ; Salas & Cannon-Bowers, 2001 ; Wiener, Kanki,
& Helmreich, 1993). Cette demande pdagogique pour la formation des
collectifs la gestion des risques a aussi suscit quelques travaux
daccompagnement plus centrs sur le rle du moniteur/pdagogue (lutte
contre les feux de forts, ou pdagogie dans le cockpit : Rogalski, 1994 ;
1996).
Dans un autre registre scientifique, la perspective psychodynamique
fait le mme constat de contribution la fois positive et ngative du col-
lectif la scurit, en proposant dautres schmas thoriques et dautres
chemins explicatifs. Pour la psychodynamique, loprateur est soumis
un systme de tensions contradictoires sur les questions de scurit
(Dejours, 1995 ; Jayet, 1993). Il porte la responsabilit de lerreur, doit
suivre les instructions pour se conforter avec les rgles de scurit et,
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en mme temps, doit savoir prendre de la distance avec les instruc-
tions de scurit pour assumer la performance. Ces injonctions contra-
dictoires de diffrentes couches du management, cherchant moduler
des tats desprit totalement contradictoires , menacent potentiel-
lement lquilibre psychosomatique des oprateurs concerns et crent
des opportunits pour des dfaillances diffrentes, parfois en dehors
du travail, mais tout aussi srieuses pour la scurit des personnes (Des-
sors, 1996).

II . 3. SYNTHSE ET POSITIONNEMENT DE LTUDE

En rsum, le collectif apparat la fois comme un moyen suppl-


mentaire de rcuprer les erreurs individuelles et comme une source de
nouvelles erreurs, essentiellement lies aux dfaillances dans la commu-
nication, la coopration et le partage de la dcision.
On sait peu de chose sur la rgulation de cette source propre de pro-
duction de risques au niveau du collectif. Cet article postule quune partie
au moins des mcanismes de cette rgulation repose sur une extension au
collectif des mcanismes de scurit cologique dj identifis chez les
individus (Amalberti, 2001b).
Lapproche propose est empirique, tablie dans le cadre de la psycho-
logie ergonomique, avec les outils et mthodes de cette discipline.
Le terrain observ est celui de la rgulation du SAMU. Ce terrain a dj
fait lobjet dtudes en France, surtout pour des problmes daide la
224 J. Marc et R. Amalberti

communication entre acteurs (Pavard, Benchekroun, & Salembier, 1990).


Cest un terrain riche, hauts risques, dont la prsentation fait lobjet du
paragraphe suivant.
Le parti pris choisi pour lanalyse du collectif est de privilgier
lobservation des activits collectives lies la scurit dun seul acteur de
ce collectif. Ce paradoxe nen est pas un, car il se justifie sur un plan tho-
rique et mthodologique : rester lchelon dun individu du groupe
ramne le problme dobservation une dimension plus modeste, plus
traditionnelle aussi pour la bote doutils de lergonomie cognitive et per-
met de reprer et de modliser la nature et les raisons des interactions de
scurit qui concernent cet individu observ dans le groupe. On peut ainsi
esprer tester dans quelles mesures les heuristiques de protection et de
dtection des individus vis--vis de leurs propres erreurs, largement rf-
rences dans la littrature, sont appliques par ces individus galement
la surveillance de la fiabilit du groupe et vice versa.
Cette approche ne prtend pas remplacer les autres approches cites
dans le texte, plus macroscopiques, qui permettent de saisir et de modli-
ser dautres niveaux de scurit et de performance du collectif. Elle con-
tribue simplement combler un trou dans les donnes existantes et, en ce
sens, peut permettre de progresser tant du point de vue dun modle que
du point de vue des parades, notamment au moyen de renforcements de
la formation individuelle.
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III. TERRAIN OBSERV ET MTHODE

III . 1. LE TERRAIN : LA RGULATION DU SAMU 75

Le SAMU (Service daide mdicale durgence) est un service public,


implant dans tous les dpartements franais, dont la tche est de grer les
urgences primaires (accidents sur la voie publique ou au domicile), et
dans certains cas les urgences secondaires (transfert de patients dj
conditionns mdicalement vers un lieu plus adapt). Chaque SAMU est
dot dun central tlphonique o rside une quipe de rgulation qui
traite tous les appels provenant du 15, plus les appels secondaires de rgu-
lation des secours.
Lquipe de rgulation se compose au minimum de 2 PARM (perma-
nenciers auxiliaires de rgulation mdicale) et de 1 mdecin rgulateur, et
au maximum de 3 PARM, 3 mdecins rgulateurs et 1 oprateur radio :
le PARM a pour tche principale la rception, la localisation et le tri de
tous les appels entrants ;
le PARM peut aussi occuper le poste spcifique la radio (PARM Radio
ou RADIO) et gre alors les annonces de dpart, le suivi et la locali-
sation des diffrents moyens daction du SAMU (Units mobiles hospi-
talires ou UMH, ambulances) ;
les mdecins rgulateurs ont tous suivi une spcialisation en mdecine
durgence et peuvent tre tour tour rgulateurs ou transpor-
teurs . Les mdecins rgulateurs sont en salle de rgulation et doivent
Fonctionnement sr du collectif 225

tablir le diagnostic de lurgence au tlphone. Ils ont aussi en charge


la gestion (rgulation) des moyens. Les mdecins transporteurs
sont, eux, associs un Service mobile durgence et de ranimation
(SMUR) et partent sur intervention en ambulance ou en UMH une fois
que le PARM Radio leur donne une destination.
Au SAMU de Paris, les diffrents oprateurs de la rgulation traitent
quotidiennement environ 2 000 appels entrants. Lquipe doit sans cesse
sadapter aux contraintes :
de production : obligation de moyens, le SAMU se doit de traiter
chaque appel qui passe par lui ;
organisationnelles : permanence 24-24, avec relves souvent asyn-
chrones entre PARM et mdecins ;
contextuelles : volume dactivit peu prdictible ;
lies aux appelants : obligation de sadapter linterlocuteur, informa-
tions manquantes, dialogue typiquement expert-usager) ;
administratives : gestion partag des dossiers avec de fortes interfren-
ces mdecins-PARM, ncessit de clture correcte des dossiers pour
satisfaire aux critres de facturation et darchivage lgal).

III . 2. MTHODOLOGIE DE RECUEIL ET DANALYSE DES DONNES

Les observations ont t menes au sein de la rgulation du SAMU de


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Paris sur une priode de deux mois raison de deux heures par jour.

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Il sagit dobservations papier-crayon effectues en se positionnant
toujours derrire le mme PARM (fig. 1) :

MDECIN 1 MDECIN 2
RADIO

PARM 1 PARM 2

OBSERVATEUR

Fig. 1. Point de vue de lobservation


Point of view of the observer
226 J. Marc et R. Amalberti

les enregistrements systmatiques nont pas t souhaits par la direc-


tion du SAMU pour des raisons videntes de confidentialit des dos-
siers ;
les observations directes sont compltes par des entretiens avec les
acteurs en poste (mdecin et PARM).
La technique de prise de notes est une technique par affaires, pi-
sodes et vnements (fig. 2).

Clture
Appel administrative
AFFAIRE EN COURS (PARM OBSERV)
Point-pivot
PISODES
Point-pivot Point-pivot

entre affaires
Interaction
Point-pivot
vnements
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AUTRES AFFAIRES
Fig. 2. Affaires, pisodes et vnements
Affairs, episods, and events

On appelle affaire le traitement complet du dossier dun appelant,


du moment o il est ouvert par un appel entrant au moment o le dossier
est cltur pour archive.
Lobservateur note en permanence sur un agenda toutes les affaires :
il consigne dans son cahier louverture de chaque affaire prise en
compte par le PARM observ (il ne sagit que dune sous-partie des
affaires traites par la rgulation) ;
les notes de bases portent sur la nature et la progression gnrale de
laffaire, le relais au mdecin sil y a lieu et la clture.
On appelle pisode une partie daffaire o des vnements significa-
tifs intressant la scurit du collectif sont observs :
les notes de bases sur les affaires donnent lieu un codage plus com-
plet chaque fois quun lment significatif relatif la scurit est iden-
tifi dans laffaire ;
le critre de dclenchement de lobservation dtaille est double :
(i) soit une erreur manifeste du PARM, dans la mesure o elle entrane
Fonctionnement sr du collectif 227

des consquences potentielles pour le collectif, (ii) soit une action


volontaire de scurit engage par le PARM vis--vis de lui-mme ou du
collectif. Dans les deux cas, lvnement doit tre suffisamment cri-
tique et va servir de point-pivot de lanalyse (au sens de De la Garza,
1999) ;
pour tous ces cas, laffaire devient plus particulirement suivie en
temps rel, avec des prises de notes plus systmatiques sur les dialo-
gues et les vnements dans la limite des capacits de prise de notes de
lobservateur, et les notes ainsi rdiges sont compltes par une
reprise du dossier aprs laffaire et un debriefing avec le PARM.
TABLEAU 1
Exemples dvnements retenus dans lanalyse des rsultats.
Les colonnes correspondent la description de lorigine de lvnement,
et les lignes correspondent au contenu (quil soit positif ou ngatif)
Examples of events under the scope of analysis.
Raws describes the origin of the event, and lines describes the content
(positive or negative for safety)

Origine Le fait observ sintgre lacti- Le fait observ relve dune inter- Le fait observ relve dune inter-
de lvnement vit propre du PARM pendant action du PARM avec un mem- action non nominale du PARM
contenu laffaire bre dsign du collectif ou vice avec le groupe ou vice versa
versa

Erreur Le PARM reoit un appel, ne note Le PARM interfre dans la gestion Le PARM laisse les affaires se
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pas les caractristiques da- dun dossier trait par un m- drouler anarchiquement dans

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dresses et de tlphone de decin sans demande de ce der- lquipe de rgulation, con-
lappelant, et passe le dossier nier entranant un retard de tribue la dgradation du col-
au mdecin (ce type derreur traitement. lectif, en participant au traite-
peut avoir de graves cons- ment de plusieurs affaires quil
quences mdicales et juridi- na pas ouvertes lui-mme.
ques en cas de coupure de
lappel).

Violation En situation de surcharge de tra- Le PARM dcide denvoyer lui- Le PARM participe une prise de
vail, le PARM arrte de rpondre mme les moyens afin dviter dcision commune sur lenvoi
aux appels administratifs que le radio ne soit surcharg de secours chez une personne
dappels. dcde pour accompagner
la famille.

Dtection Le mdecin dtecte aprs clture Le PARM dtecte que le mdecin Le PARM avertit le groupe par un
et/ou de lappel que le PARM avait rgulateur est en train de traiter message lintention de tous
rcupration mal cr le dossier, et le charge deux affaires avec un dbut que la situation se relche... ou
derreur dune procdure de rcupra- de confusion entre les deux que les appels sont plus nom-
tion et de recontact. affaires. breux et quil faut se structu-
rer plus formellement dans
lquipe.
Ou linverse... le mdecin fait Ou linverse : quelquun du
observer au PARM quil m- groupe met une alerte globale
lange deux affaires

Protection Le PARM note en plus du dos- Le PARM insiste sur un lment Le PARM collabore avec lquipe
sier des lments-cls sur une du dossier de lappelant qui dans la gestion dun dossier
feuille pour se protger contre peut viter une erreur chez et protge le groupe de con-
une interruption. le mdecin, par exemple une squences nfastes possibles.
douleur thoracique dcrite de Ex. : la disponibilit de vhicu-
faon particulire. les quips se rduit, faites
attention peser les dcisions
denvoi...
228 J. Marc et R. Amalberti

On appelle vnement de scurit chaque contribution significative


du PARM observ ou du collectif vers le PARM observ en termes de
production dtection, rcupration et protection contre lerreur, que ses
contributions sadressent sa propre activit, celle dun collgue du col-
lectif, ou globalement tout le collectif (voir tableau 1 pour les diffrents
vnements possibles).

III . 3. CODAGE DES DONNES

Le codage des donnes porte sur quatre lments (voir tableau 2) :


a / La nature des vnements considrs pour la scurit (erreur,
dtection, rcupration, protection).
b / Lorigine de lvnement : le PARM observ lui-mme, un collgue
nommment identifi, ou le collectif en gnral.
c / Le contexte de lactivit collective pour laffaire, au moment de la
survenue de lvnement. Ce contexte est repr en utilisant la grille
danalyse des activits collectives propose par Hoc, 2001). Cette grille
dcompose les activits collectives en trois catgories :
la gestion des interfrences, essentiellement au niveau de lexcution
de laction. Ces interfrences peuvent prendre plusieurs formes,
notamment le partage des mmes ressources, ou la gestion des tches
dans la rgulation de la charge de travail. Hoc appelle ce niveau
coopration dans laction ;
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la gestion et lactualisation dun rfrentiel commun, essentielle-
ment au niveau des activits de la comprhension de la situation
courante, de laffectation des rles dans le collectif et de la plani-
fication de lactivit. Hoc appelle ce niveau coopration dans la
planification ;
la gestion dun ensemble de mtaconditions sur la connaissance des
autres membres du collectif et ladaptation de son discours (forme et
contenu) et de ses actions pour faciliter au mieux la performance (par
exemple, pour le mdecin, de pas utiliser du jargon technique incom-
prhensible pour le PARM dans la relation collective). Hoc appelle ce
niveau mtacoopration .
d / Le mode de contrle du PARM sur laffaire en cours. Ce mode de
contrle est valu en utilisant les niveaux de contrle contextuel dfinis
par Hollnagel (Hollnagel, 1998). Pour valuer cette relation, Hollnagel
propose de dfinir chaque mode de contrle travers trois critres : (i) la
pression exerce sur le traitement par son environnement, parti-
culirement la pression temporelle, et (ii) le nombre de buts poursuivis
dans laction, la profondeur du plan daction, et (iii) les possibilits
daction dont loprateur dispose (chaque critre pouvant tre de nouveau
dcompos en dautres critres plus spcifiques). Lanalyse des donnes
pratique avec les trois critres permet didentifier quatre modes de
contrle :
rudimentaire : application dun schma rflexe de rponse qui rduit
les consquences ngatives de lvnement, sans vritable laboration
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TABLEAU 2
Exemple dun pisode daffaire et de son codage
Narrative example of an episod and related coding

Dcoupage en vnements lmentaires et codage :

Type dvnement Type dactivit collective Mode de gestion sur


Codage de base cod sous-jacente laffaire : Niveau dinteraction

1) Interne au PARM
1) Contexte 1) Erreur de routine 1) Action et interfrences 1) Rflexe 2) observ
2) Erreur de rgle 2) Plan, rfrentiel 2) dress ou par
2) vnement-pivot 2) ou de connaissance 2) commun, rles 2) opportuniste 2) un collgue identifi
3) Adress ou par
3) vnement 3) Violation 3) Mta-plan 3) tactique ou 2) le groupe
4) stratgique

Le PARM 2 envoie des secours vnement-pivot Violation Action Rflexe Interne PARM
sans validation du mdecin

Le radio vrifie si quelquun Contexte Sans objet COFOR (rfrentiel Stratgique (gnrique Groupe
essaie de contacter les moyens commun) la vacation)
puisquil ne se souvient plus
lavoir demand

Les mdecins demandent des Contexte Sans objet COFOR Tactique Groupe
informations sur la situation au
PARM 2

Le mdecin rectifie le choix des vnement Gestion rcupration Interfrence de moyens Opportuniste Collgue identifi
moyens du PARM 2

Le PARM 2 met une solution sur vnement Gestion rcupration Interfrence de moyens Opportuniste Groupe
lhpital de destination imm-
diatement dbattue et corrige
dans le groupe

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230 J. Marc et R. Amalberti

consciente de but daction, au risque de corriger lvnement, mais de


perturber le cours daction ;
opportuniste : avec un plan limit aux effets immdiats de lv-
nement ; le plan, mme simple, et souvent rduit un but, permet de
rduire les consquences ngatives potentielles ou relles, sans pertur-
ber le cours daction. Ce mode de traitement est comme une naviga-
tion autour de la ligne du cours daction, sans changement de cours
daction ;
normal, tactique : prenant en compte les effets de laction ponctuelle sur
lpisode de travail, combinant et pondrant de ce fait plusieurs objectifs,
ventuellement changeant de cours daction ;
labor, stratgique : rpondant localement en considrant toute laffaire,
voire les consquences pour la vacation de travail, accompagn le plus
souvent dune vraie activit de (re)planification.

IV. RSULTATS

IV . 1. COMPOSITION DE LCHANTILLON OBSERV

Plusieurs dizaines daffaires ont t observes pendant les deux mois sur
site. La dure de ces affaires varie entre trois minutes pour les plus courtes
prs dune heure pour les plus longues.
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Sur lensemble de ces affaires, 173 pisodes ont t identifis et
157 pisodes finalement analyss dans la suite du texte. Les pisodes li-
mins lont t (i) soit parce que les notes papier-crayon ne rendaient pas
clairement compte de ce qui stait produit (information manquante, trop
grande interactivit entre affaires parallles, incohrence des notes)
(ii) soit parce que lpisode sortait du cadre considr, portant notam-
ment sur des problmes non mdicaux, internes au SAMU et/ou
ladministration locale.
Les 157 pisodes ont t dcomposs en 349 vnements lmentaires en
lien avec la scurit.

IV . 2. RPARTITION ET NATURE DES VNEMENTS

Les vnements se dcomposent en deux grandes catgories (ta-


bleau 3) : dune part, des erreurs, et des actions de gestion qui sont
associes, et, dautre part, des actions de prvention hors prsence dune
erreur.

IV . 2 . A. Les erreurs
60,7 % des vnements sont relatifs des erreurs du PARM ou du collectif
(rappelons quil ne sagit dans ce cas que de problmes o le PARM observ
est concern).
Fonctionnement sr du collectif 231

TABLEAU 3
Nature des vnements observs
Nature of observed events

Tiers Total
Origine de lvnement PARM identifi Groupe Totaux regroup

Devenir de lvnement et cible de la


protection

Erreurs non dtectes par le PARM


(dtectes par lobservateur), ayant 120
un impact sur lactivit du PARM 70 16 34 (34,4 %)

Erreurs dtectes par le PARM, mais


ngliges dans la rcupration 15 14 6 35
(10 %)
Erreurs
Erreurs dtectes, et gres par le 60,7 %
PARM, action de rcupration cible 27 2 28 57
(16,3 %)
Actions de prvention inities par
le PARM indpendamment dune
erreur particulire 69 68 137 Protect.
(39,3 %) 39,3 %

Totaux 112 101 136 349


(32,07 %) (28,93 %) (39,00 %) (100 %)
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Parmi ces erreurs, les dtections par le PARM reprsentent 37,5 %
du total des erreurs recenses par lobservateur (42 erreurs dtectes et
(parfois) rcupres / pour 112 erreurs releves). Ce chiffre est bas par
rapport la littrature sur les dtections, mais sexplique si lon considre
que les erreurs du PARM immdiatement rcupres et nayant pas
dincidence sur le traitement des affaires ne sont pas considres comme
des vnements pour lanalyse. On notera quune majorit des erreurs
dtectes est laisse pour compte, non gre par le PARM (27 des
42 erreurs formellement dtectes par le PARM). Une analyse plus fine
montre que dans 17 des 27 histoires o les erreurs ont t dtectes et non
rcupres (soit prs de 65 % des cas), le travail naturel du groupe a
effac la mmoire de lerreur et ses consquences sans mme que per-
sonne ne se rende compte de lerreur. Au bilan, on retiendra donc que le
PARM et le collectif grent activement finalement assez peu du total des
erreurs recenses, puisque seulement 27 erreurs sont rcupres sur
112 erreurs releves par lobservateur.
Dans le dtail, les erreurs releves se rpartissent en 30 % derreurs
de routine, 34,6 % derreurs de rgles et de connaissance, et 35,4 % de
violations. Les erreurs de routine et les violations sont surtout le fait du
PARM observ, alors que les erreurs de connaissances sont surtout dtec-
tes chez les autres membres du collectif. Ces donnes sont cohrentes
avec les rsultats dj obtenus par Doireau et al. (1997) pour les perfor-
mances de dtection dobservateurs (les observateurs dtectent mal les
erreurs de routine).
232 J. Marc et R. Amalberti

IV . 2 . B. Les actions de prvention


39,3 % des vnements font rfrence des actions de protection/pr-
vention entreprises en dehors du contexte dune erreur ; par exemple le
PARM signale au mdecin que lappelant nest pas le patient, ni quelquun
qui connat le patient, mais un simple passant tmoin du problme... qui
veut dj raccrocher (NDLA : cette information permet de cibler le
domaine des questions et des services que lon peut esprer de cette per-
sonne) ; ou encore le PARM avertit le groupe que le nombre daffaires en
cours augmente et quil faudrait faire attention mieux peser les dcisions
denvoi des vhicules (NDLA : si les vhicules partent sur des affaires o
ils ne sont pas totalement ncessaires, ils manqueront des affaires plus
importantes). Il est particulirement intressant de noter la frquence
importante de ces protections et leur adressage au collectif. On reviendra
plus loin sur ce point.

IV . 3. CONTEXTE DE COOPRATION AU MOMENT DE LVNEMENT

La majorit des vnements (52,4 %) interviennent dans un contexte


dactivits collectives de coopration dans la planification dans le cadre
dune affaire unique (au sens de Hoc, 2001). Ils se rpartissent en labo-
ration du rfrentiel commun (COFOR), en laboration vritable de plan et
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en ngociation sur une nouvelle rpartition des rles. On notera que,

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TABLEAU 4
Contexte de coopration au moment de lvnement
Co-operative context when events occur

Production Actions de
Production derreurs prvention
derreurs dtectes Gestion sans
Contexte non mais non complte contexte
des activits collectives dtectes rcupres derreurs derreur

Gestion 66 15 41 22 154
des interfrences (44,1 %)

Gestion au niveau 45 19 14 105 183


du plan daction (52,4 %)

COFOR,
recherche dun
rfrentiel commun 33 18 10 82

Dtails PLAN,
gestion du plan recherche dun
plan daction commun 1 1 2 4
Rpartition des rles 11 0 2 19

Mta-coopration 9 1 2 10 12 (3,5 %)
120 35 57 137 N = 349
(100,0 %)
Fonctionnement sr du collectif 233

parmi ces activits, les activits dlaboration ou dactualisation du rf-


rentiel commun (COFOR) sont largement dominantes (78,1 % du total des
activits ce niveau du plan) et sont plutt sources de scurit (pro-
tection, rcupration, 64,3 %) que sources dinscurit (production
derreurs non dtectes ou non rcupres : 35,6 %) (c2 (1, N = 183) =
11,75 ; p < .0006).
44,1 % des vnements interviennent dans des contextes dinter-
frences directes (coopration dans laction). Il sagit le plus souvent de
conflits dans le partage de ressources, ou dinterfrences entre affaires.
Ces vnements au niveau de laction se distribuent de faon relativement
quivalente entre source dinscurit (erreurs non dtectes ou non rcu-
pres) et source de scurit (56,25 % contre 43,75 %, c2 (1, N = 154) =
0,13 (NS)).
Un trs faible pourcentage dvnements interviennent au cours
dactivits de mtacoopration (laboration dun code de communication
commun, laboration de reprsentations compatibles, laboration dun
modle de soi-mme et du partenaire) ; par exemple le PARM transmet
au mdecin un dossier dappelant en mentionnant que ce patient attend
au tlphone depuis cinq minutes, et quil faut maintenant sen occuper
assez vite ; il ajoute quil na pas transmis lappel (au mdecin), parce quil
voyait le mdecin proccup par la dcision sur laffaire prcdente ...
(NDLA : protection lie une connaissance du travail de lautre et ses
points faibles, code comme une action de prvention intervenant dans un
contexte coopratif de mtacoopration). On notera cependant quil est tou-
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jours ambigu de coder le niveau mta. Dans bien des cas, les pisodes
comportent des vnements qui ont t cods en protection collective pen-
dant des activits de planification, mais comportent des lments mta ;
par exemple : Le PARM intervient publiquement pour signaler que son
systme informatique denregistrement des dossiers semble avoir des
signes de dfaillance ; il a perdu un dossier ; il ajoute : faites attention,
utilisez plutt la procdure de gestion X... et faites une sauvegarde des
noms et tlphones par notes papier pendant quelques minutes : le
codage retenu pour lvnement est activit de protection avec un contexte
dactivit de planification, mais un codage dactivit mta aurait pu aussi
tre retenu en considrant que lactivit de planification se rapporte ici au
niveau du contrle de ses propres activits et non une affaire
particulire.

IV . 4. MODES DE CONTRLE DES VNEMENTS

Lanalyse du mode de contrle ne sapplique quaux vnements o le


PARM a pris conscience de son erreur, et/ou a initialis une rponse de pro-
tection. Lanalyse naurait en effet aucun fondement pour des vnements
que le PARM observ na pas dtects.
La gestion est essentiellement une gestion en mode opportuniste et
tactique (voir tableau 5). Ces deux modes recouvrent 90 % des vne-
ments analyss (206 sur 229) (90 % contre 10 %, c2 (1, N = 229) (mode
opportuniste et tactique contre les autres) = 146,5 ; p < .0001).
234 J. Marc et R. Amalberti

TABLEAU 5
Modes de contrles des vnements

Cognitive mode control of Safety-related events

Mode
Mode stratgique
opportuniste Mode tactique (traitement
Mode ractif (traitement (traitement dans le cadre
(traitement ponctuel de dans le cadre de laffaire ou
Mode de gestion isol rflexe) lvnement) de lpisode) de la vacation) Totaux

Erreurs non dtectes Sans objet Sans objet Sans objet Sans objet 120 (pour
par le PARM, mais pour pour pour pour mmoire,
ayant un impact lanalyse lanalyse lanalyse lanalyse non pris
sur le PARM en compte
dans
lanalyse)

Erreurs dtectes
par le PARM, mais
ngliges dans la
rcupration 4 24 6 1 35

Erreurs dtectes,
et gres par le
PARM, action de
rcupration cible 9 32 16 57
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Actions de prvention

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initie par le PARM
indpendamment
dune erreur parti-
culire 75 53 9 137

13 131 75 10 N = 229
(5,70 %) (57,20 %) (32,75 %) (4,35 %) (100 %)

Le mode opportuniste recouvre des traitements de lvnement


qui rduisent les consquences ngatives potentielles ou relles sans
perturber le cours daction ; par exemple, le PARM dcouvre for-
tuitement, en rappelant un patient sur demande du mdecin dix minutes
aprs lappel initial, quune confusion relativement importante a t
commise entre les dossiers de deux patients sur leurs lments biogra-
phiques ; il corrige et appelle les secours mobiles, dj partis, pour leur
donner la bonne information (NDLA : cod comme une erreur dtecte et
gre en mode opportuniste). Par contre il ne lance pas de recherche en
amont sur dautres confusions potentielles qui auraient pu se produire
la mme priode, et ne manifeste pas de prcaution particulire pour le
futur.
Le mode tactique recouvre des traitements de lvnement qui
prennent en compte les consquences de la rponse au moins jus-
quau niveau de laffaire en cours ; par exemple, Le mdecin fait
remarquer au PARM que le commentaire accompagnant la transmission
du dossier du dernier appelant tait optimiste... linterrogatoire de dpart
Fonctionnement sr du collectif 235

ntait pas trs bien fait... ce nest pas un mdecin qui est son chevet,
mais son cousin. Le patient dcompense un problme cardiaque..., il faut
une quipe spcialise pour aller le chercher..., en fin de dialogue, le
mdecin demande au PARM de faire attention et de bien surveiller
dornavant la mise en place de toutes les actions pour ce patient et son
transport (NDLA cod comme une erreur dtecte et gre en mode
tactique).
Les modes ractifs et stratgiques sont marginaux dans les observa-
tions ralises.
Lanalyse des modes de contrle peut tre utilement complte en
regardant sur qui sexerce la finalit de ces modes de contrle. Il peut
sagir du PARM observ lui-mme, dans le cadre dune action relativement
individuelle, dun tiers identifi dans le groupe, ou du groupe tout entier,
sans affectation nominative prcise (tableau 6). Le tableau 3 avait dj
montr que les vnements se distribuent dans les trois niveaux, avec une
prdilection pour le groupe. Le tableau 6 montre que cette activit centre
sur le groupe est dautant plus nette que le mode de contrle est plus
sophistiqu, tactique ou stratgique. En bref, les vnements qui relvent
dun mode de contrle assez rudimentaire, rflexe, dans le cours daction,
sont plutt dirigs vers les activits personnelles et vers un tiers identifi.
Inversement, les vnements qui relvent dun contrle plus prospectif
touchent en priorit le groupe.
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TABLEAU 6
Mode de gestion des vnements de scurit et personne(s)
concerne(s) par la gestion de lvnement (le PARM seulement,
un collgue identifi dans le collectif, ou le groupe tout entier)
Cognitive mode control of safety-related events,
and people interested in the management of those events
(telephone operator only, identified group member, or the overall group)

Mode
Mode Mode stratgique
Mode opportuniste tactique (traitement
de gestion Mode ractif (traitement (traitement dans le cadre
Personne(s) (traitement ponctuel de dans le cadre de laffaire ou
concerne(s) isol rflexe) lvnement) de lpisode) de la vacation) Totaux

PARM seulement 5 26 10 1 42
(18,30 %)

Membre du
groupe identifi
(autre que le 1 57 27 0 85
PARM) (37,10 %)

Gnrique,
concerne tout 7 48 38 9 102
le groupe (44,60 %)

13 131 75 10 229
(5,70 %) (57,20 %) (32,75 %) (4,35 %) (100 %)
236 J. Marc et R. Amalberti

V. DISCUSSION

V . 1. SYNTHSE DES RSULTATS

En acceptant le fait que ltude ne porte que sur un sous-espace du


risque, qui ne couvre que les vnements de scurit significatifs, ayant eu
des consquences ou ayant un potentiel de consquences avres derreur
mdicale, la gestion des vnements de scurit ainsi analyse obit une
double logique.
Dans le court terme et le cours de laction, la priorit est mise sur la
gestion des erreurs au niveau des individus (PARM observ, et tiers identi-
fis dans le groupe). Lefficacit est trs relative. Beaucoup derreurs ne
sont pas dtectes et, parmi celles dtectes, un fort quota nest volontai-
rement pas rcupr. Il ne ressort pas de gestion stratgique de ces
erreurs, et notamment trs peu dactions moyen et long terme sur le
suivi ou lvitement dune rptition de ces erreurs. En bref, il sagit dune
gestion derreur essentiellement sur le court terme, en vitant tout de
mme une gestion sur le trs court terme, purement rflexe. Les dtec-
tions en fonction du type derreur suivent les rsultats dj acquis dans la
littrature (Doireau et al., 1997) : le PARM rcupre mieux ses propres
erreurs de routine, et dtecte mieux chez les autres membres du groupe
leurs erreurs de connaissance.
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Dans le moyen terme, la priorit est mise sur les stratgies de prven-
tion derreurs, surtout des erreurs tactiques, par exemple les risques
derreur lis la gestion simultane dun grand nombre daffaires. On
peut noter que ces erreurs redoutes au niveau collectif nont pas grand-
chose de commun avec celles effectivement dtectes et rcupres, qui
sont plutt des erreurs de routine. Les protections sexercent particulire-
ment travers llaboration et le partage dune reprsentation commune
de la situation (COFOR). Ces activits passent par un adressage public au
groupe, non nominatif, comme si lintention tait de provoquer un chan-
gement du niveau gnral dalerte sur un risque de dgradation collectif
du comportement du groupe. Dans certains cas, la prvention ncessite
une action qui est laisse publiquement au premier qui aura le temps de la
raliser.
On peut noter que le groupe travaille trs peu en matire de scurit
dans le long terme, au-del des affaires en cours. Il faut dire que le moteur
de responsabilit mdicale qui dirige pour beaucoup la prvention
derreur la rgulation du SAMU est surtout en jeu sur le court et moyen
terme (il faut russir laffaire en cours... avant de russir laffaire suivante).
De ce fait, les problmes long terme changent de nature et concernent
essentiellement lorganisation de lquipe et ladministration des dossiers.
Il nest pas surprenant, au vu des priorits qui mergent du groupe en ter-
mes de scurit, que ces deux aspects soient chroniquement les moins
bien traits, et lobjet du plus grand nombre derreurs persistantes (dos-
siers qui demeurent incomplets, quipes avec des tensions persistantes
internes mal gres, etc.)
Fonctionnement sr du collectif 237

V . 2. INTERPRTATION

Les rsultats ici prsents permettent, partir de cet exemple du


SAMU, dintroduire un modle cadre plus gnral de la faon dont
lindividu aide tre sr le collectif auquel il appartient. Ce modle
sappuie sur plusieurs stratgies et objectifs complmentaires.
Une premire stratgie consiste privilgier la performance finale de
lquipe, en tout cas atteindre des standards irrprochables par le client...
et la justice : rpondre tous les clients et tre efficace. Cette efficacit est
obtenue avec une logique de priorit de haut niveau (relation client,
temps de rponse, performance mdicale), et en acceptant tacitement un
flux dapproximations et derreurs qui sont la sanction de toute activit o
la priorit nest pas mise sur un contrle tatillon et pas pas de chaque
acte ; les erreurs sont dautant moins rcupres quelles naffectent pas la
performance visible par le client... ou la justice (cest le cas de beaucoup
derreurs purement administratives). De faon gnrale, la gestion des
erreurs par le membre du groupe (les siennes et celles des autres) se foca-
lise uniquement sur la partie la plus mergente et urgente corriger de ces
erreurs, souvent quand elle atteint un niveau de consquences relative-
ment vident. En bref, il sagit dune stratgie conomique de gestion des
erreurs, en investissant relativement peu de ressources dans leur surveil-
lance, dtection, et mme rcupration, tant quune action correctrice ne
simpose pas par des consquences inacceptables. Les gestions et rcup-
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rations, quand elles ont lieu volontairement et collectivement, sont plus
locales et court terme que stratgiques avec replanification de lactivit
moyen et long terme.
Inversement, chaque membre du groupe investit beaucoup dnergie
dans la prvention. Il sagit de protger le travail coopratif du groupe
plutt en amont, en investissant dans une forte activit de messages
dalerte prononcs fort et destins, en premier, prvenir le groupe et
renforcer le modle commun de la situation, mme si le contenu sman-
tique parat souvent dcal par rapport une affaire particulire. Le
PARM observ se caractrise par un flux verbal important de commentai-
res gnraux sur les affaires en cours dont on imagine facilement quil
contribue maintenir un fort niveau dalerte, de connaissance rciproque
de familiarit, de partage de la situation, de couplage cognitif, et in fine
de rduction de tensions. Ce qui est particulirement important souli-
gner est le changement dobjectif de la protection : dans la plupart des
cas, il ne sagit pas de se protger contre un risque derreur particulier,
mais plutt de recibler le fonctionnement global du groupe pour
atteindre les objectifs viss ; en bref, lobjectif de scurit est atteint tra-
vers la recherche de la matrise de la situation et non de lvitement des
erreurs.
Tout se passe comme si la garantie dun partage correct de la situa-
tion entre les membres du groupe tait la condition suffisante pour viter
les erreurs graves ; condition davoir ce rfrentiel commun, les
membres du groupe considreraient que les autres erreurs notam-
ment les erreurs daction ncessitent une attention moindre, et une
238 J. Marc et R. Amalberti

nergie moindre tant pour les viter que pour les rcuprer, car leur
potentiel de nuisance est suppos limit ; tt ou tard, ces erreurs
devraient tre mcaniquement bloques, par lun ou par lautre membre
du collectif.

V . 3. PEUT-ON VALIDER CE FONCTIONNEMENT NATUREL DU GROUPE,


V . 3. ET CES STRATGIES SPONTANES DE SCURIT
V . 3. QUAPPLIQUENT LES INDIVIDUS ?

Les arguments pour une validation positive ne manquent pas.


Objectivement, la rgulation du SAMU sest avre assez sre, au moins
pour toute la priode observe. Beaucoup derreurs ou dinsatisfactions
ponctuelles ont t releves, mais aucune na port prjudice grave la
mission essentielle : lefficacit mdicale finale (pour autant que lon
puisse en juger par les traces objectives : plaintes patients, retour
dinformation des services hospitaliers, etc.).
Cette combinaison de stratgies possde beaucoup de liens de
parent avec les stratgies de matrise de la situation et de gestion colo-
gique des risques dj dcrites en aronautique ou dans des domaines
dactivits risque (Amalberti, 2001a) et qui se sont avres relativement
performantes.
Mais il existe aussi des arguments plus nuancs pour recommander un
tel comportement :
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On sait que les mmes stratgies de relatif laisser faire sur les
erreurs, et de gestion des problmes un niveau plutt gnral (groupe)
que particulier (individu), sont fragilises avec des quipes peu fami-
lires, et des expriences plus disperses (Jensen, 1995, dans le domaine
du jugement ; Wiener, Kanki, & Helmreich, 1993, dans celui de la ges-
tion des conflits). Dans ces cas, les erreurs se multiplient dans le court
terme, changent de nature et deviennent plus svres (erreurs de
connaissance plutt que de routine) ; leur accumulation et leurs cons-
quences finissent par consommer toutes les ressources disponibles des
individus uniquement dans leur gestion, empchant ainsi le dveloppe-
ment des stratgies de prvention moyen terme, et crant lopportunit
pour des erreurs encore plus graves (erreurs de cohrence globale et de
reprsentation). Ces points nont pas t vraiment vus dans lanalyse car
les quipes ont t assez stables, familires entre elles et danciennet
notable pendant la priode observe.
On doit aussi ajouter que le choix dobservation dune seule personne
dans le collectif prsente des avantages mthodologiques importants (sim-
plification et stabilit de lobservation et du codage, homognit et com-
parabilit des rsultats acquis dans des sessions successives), mais il pr-
sente aussi des limites (les rsultats acquis refltent des stratgies dun
seul oprateur) qui ncessiteront des validations complmentaires dans le
futur.
Fonctionnement sr du collectif 239

IV . 4. QUELLES SOLUTIONS, QUE FAIRE POUR PRENDRE EN COMPTE


IV . 4. CES RSULTATS SUR LE TERRAIN,
IV . 4. AVEC TOUTES LEURS QUALITS ET LEURS LIMITES ?

On imagine facilement que le modle dcrit suppose une inflexion


assez nette des approches pdagogiques sur la scurit du collectif. Ces
approches restent aujourdhui domines par lvitement de toute erreur
ou une rcupration obligatoire et immdiate si des erreurs subsistent.
Sous limpulsion de laronautique, plusieurs industries, dont lindus-
trie off-shore, lindustrie nuclaire et la mdecine (quipes de blocs chirur-
gicaux), commencent adhrer de nouveaux principes et travailler sur
des modles de scurit collective qui reposent plus sur lapprentissage de
stratgies naturelles de matrise cognitive des situations que sur des strat-
gies mettant uniquement laccent sur lvitement de lerreur (Amalberti,
2001 b ; Flin, Salas, Strub, & Martin, 1997 ; Paris & Amalberti, 2000). Il
sagit dun net changement de paradigme dans lapproche de scurit qui
inverse littralement les perspectives : il ne sagit plus de grer et
denseigner la scurit comme un objet isol et idal, mais de la rincor-
porer dans un objet plus global qui serait la matrise de la performance
vise (une forme de contrat local de travail). Outre que cette approche
semble trs proche de la faon dont loprateur gre sa propre cognition et
ses propres risques de dfaillance (et se trouve de ce fait facile
apprendre), elle prsente aussi lavantage de dcloisonner lenseignement
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de la scurit au niveau du groupe, den faire un sujet moins culpabilisant,
moins lnifiant dans la faon dtre enseign et donc, finalement, un objet
plus oprationnel. Cest ce qui se vrifie dans les formations dj en place.
Cette nouvelle approche pdagogique ne doit en aucune faon encou-
rager lerreur. Elle se prsente plutt comme une stratgie de formation
continue, enseigne aprs avoir acquis toutes les bases normatives du
mtier et de lvitement des erreurs dans un stage initial.
Les formations continues doivent alors, sur la base du retour
dexprience et de cas/exemples, mettre laccent sur limportance du rf-
rentiel commun dans le groupe, sur la faon dy arriver de faon optimale,
et sur les graves consquences court terme, et cette fois en termes
derreurs svres, dun rfrentiel qui ne serait plus partag.

VI. CONCLUSION

Ltude prsente dans cet article est forcment trs ponctuelle. Sa


mthode, centre sur un individu, est raliste compte tenu des contraintes
dobservations dun collectif forte activit, mais de ce fait limite dans ce
quelle capture de cette activit, ne prtend en aucune faon fournir une
quelconque statistique officielle ou bilan de scurit du terrain observ, le
SAMU.
Par contre, le travail est heuristique dans sa contribution une gnra-
lisation au collectif des stratgies de lindividu pour assurer sa propre
240 J. Marc et R. Amalberti

scurit. Lindividu semble finalement protger le groupe contre des gra-


ves dfaillances dune faon relativement proche la faon dont il se pro-
tge contre ses propres erreurs. Il privilgie la sensation de matrise de la
situation par une conscience entretenue des objectifs moyen terme, plu-
tt quun fonctionnement zro erreur.
Ce constat amne aussi reconsidrer les cibles dune formation des
acteurs de base au fonctionnement sr des collectifs. Laccent devrait
beaucoup plus tre mis en formation continue sur lapprentissage des stra-
tgies de matrise collective des situations et des risques, plutt quun
apprentissage normatif de lvitement de toutes les erreurs possibles, ras-
surant, mais qui savre peu raliste et efficace dans les faits.
De telles pratiques pdagogiques sont dj actuelles sous la forme de
cours de Team Resource Management et sappliquent de faon rglemen-
taire en aronautique professionnelle, et de faon croissante dans la ges-
tion des situations risque mettant en jeu des petites quipes (les qui-
pes de blocs opratoires notamment). Il sagit srement dune piste
potentielle pour la formation continue des quipes de rgulation au
SAMU.

REMERCIEMENTS

Les auteurs remercient le Pr Carli, directeur du SAMU de Paris, et les


Drs Martinez et Janire pour leur autorisation de pratiquer les observa-
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tions, et leur facilitation pour laccs et la comprhension des diffrentes

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situations de travail observes au SAMU. Cette tude doit beaucoup la
complicit et la coopration de lensemble du personnel de la rgulation,
PARM et mdecins, qui a accept de se prter aux observations, et de don-
ner du temps, souvent pris sur leur repos, pour se livrer des entretiens
complmentaires sur les donnes recueillies. Enfin, un merci particulier
est adress au Dr Martinez qui a bien voulu tenir le rle de conseiller per-
manent de ltude, et de relecteur de ce texte.

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RSUM

Larticle prsente une recherche sur la contribution dun individu la scurit du collectif
auquel il appartient. Ltude a t ralise la rgulation du SAMU. La mthode reposait sur
lobservation et lanalyse d histoires de gestion dappels de patients , recueillies sur une
priode de deux mois. Le point de vue choisi a toujours t celui dun observateur neutre situ
derrire le mme oprateur de lquipe, volontairement asymtrique pour lobjectif de ltude. Il
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favorisait une dtection des erreurs commises par loprateur observ ( cause de sa proximit),

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et une analyse fine des actions de scurit intentes par cet oprateur vis--vis du collectif et
vice versa. Lanalyse a repos sur les notes dobservation (protocoles verbaux et contextes
dhistoires) en mettant en relation les vnements de scurit observs avec le contexte, le type
dactivit du collectif, et les modes de contrle de la situation. Les rsultats montrent, ct
dune activit classique autodirige vers ses propres erreurs, que loprateur observ intervient
frquemment au niveau du collectif pour lalerter contre un potentiel derreur non encore avr
par les faits. La rgulation du risque utilise deux logiques diffrentes : une rgulation des erreurs
sur le court terme et une rgulation prventive sur le moyen terme par des actions de renforce-
ment de la reprsentation commune de la situation. Larticle prsente en conclusion un modle
cadre danalyse de la contribution de lindividu dans la scurit du collectif, qui ouvre sur une
comprhension dynamique et cologique de la gestion sre de lactivit collective.
Mots-cls : Scurit, Gestion collective de lerreur, Mdecine durgence.

Manuscrit reu : septembre 2000.


Accept par J.-M. Hoc aprs rvision : juin 2001.