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1 Tumeurs malignes du sein

1. Introduction
Le cancer du sein affecte environ 10 % des femmes dans les pays occidentaux.
Malgr des progrs thrapeutiques et un diagnostic plus prcoce, le taux de survie dix
ans stagne autour de 72 %. En dehors du contrle locorgional de la maladie, un
traitement adjuvant est propos en fonction de critres histopronostiques tels que la taille,
le grade de Scarff-Bloom-Richardson (SBR) (modifi par Elston et Ellis [EE]), le statut
ganglionnaire, les emboles vasculaires, la surexpression du human epidermal growth
hormon.
En Algrie, Le cancer du sein vient en tte des cas de cancer recenss avec 6625
nouveaux cas diagnostiqus en 2012. Cest le premier cancer de la femme et prend des
proportions pidmiques renseignant sur les obligations en matire de prise en charge tant
sur le plan prventif que curatif

2. Rappels

2.1. Embryologique
Le sein est une glande diffrencie destine production de lait et qui drive de la
crte mammaire (origine ectodermique).
Elle apparat chez lembryon ds la 5me semaine et volue pour donner 10 15 canaux
galactophores la naissance. A la pubert, ces canaux galactophores pntrent dans les
formations conjonctivo-adipeuses lobules et se transforment en acini glandulaires.

2.2. Histologique
La glande mammaire est constitue de tissu conjonctivo-adipeux qui enserre un tissu
glandulaire formant des segments.
Le tissu glandulaire est constitu dunits terminales ductulo-lobulaires et dun systme de
canaux excrteurs entours par un tissu conjonctif lche (T. pallal) sensible aux incitations
hormonales.
Lpithlium glandulaire est form par une double assise cellulaire (cubique interne et
myopithliale externe).

2.3. Lpithlium mammaire


Il comprend deux types de cellules diffrencies, les cellules luminales et les cellules
myopithliales. A cela il faut ajouter les cellules souches et les progniteurs plus ou moins
engages sur une voie de diffrenciation.
Les cellules luminales bordent la lumire des canaux et des lobules. Les cellules
myopithliales entourent les cellules luminales et sont en contact avec la lame basale et
le stroma environnant. Les cellules souches, plus rares, sont situes en position basale ou
supra-basale, probablement au niveau de niches spcialises.
Les cellules luminales expriment des marqueurs associes aux rcepteurs hormonaux
(rcepteurs des strognes et de la progestrone), certaines cytokratines (CK8, CK18,
CK19) ainsi que des facteurs de transcription spcifiques comme GATA3 et FOXA1.
Les cellules myopithliales expriment dautres cytokratines (CK5/6, CK 14, CK17) et,
ltat trs diffrenci, des marqueurs du muscle lisse (actine du muscle lisse).
Lorientation dune cellule pithliale mammaire vers le lignage luminal ou myopithlial
pourrait tre sous le contrle de gnes maitres . GATA3 pourrait tre un de ces gnes
maitres pour le lignage luminal.
GATA3 pourrait jouer le rle de rgulateur important de la diffrenciation luminale en
maintenant ltat quiescent des cellules prognitrices et ltat diffrenci des cellules
luminales

3. Epidmiologie

3.1. Frquence
Exceptionnel avant lge de 20 ans, le cancer du sein augmente rapidement
dincidence pour atteindre un pic vers 45 50 ans (priode pri-mnopausique).
2 Tumeurs malignes du sein

A partir des annes 1990, il est devenu plus frquent que le cancer du col de lutrus.
En Algrie
Le registre dAlger indique une incidence passe de 14,5 nouveaux cas p 100000 habitants
en 1993 70,2 p 1000000 en 2012
Lge mdian est 47 ans
Les premiers cas de cancer du sein surviennent ds lge de 15 ans
Cette caractristique pidmiologique constitue une diffrence fondamentale avec le
cancer du sein en occident o il survient vers 60 ans.

3.2. Facteurs de risque


Facteurs de risque classs selon le risque (RR) Certains antcdents figurent dans plusieurs
catgories selon leur nombre ou leur intensit (Ex. antcdents familiaux)
12
Age
Environnement (organochlorines, virus, antibiotiques, alcool, surpoids, consommation
graisses avant la mnopause
Travail de nuit (mlatonine)
ATCD familiaux
Niveau social lev
Age prcoce rgles, ge tardif mnopause
Premire grossesse aprs 35 ans ; nulliparit
Absence allaitement
Densit du sein
THS de la mnopause
Oestroprogestatifs
Certaines lsions histologiques
24
Antcdent personnel de cancer du sein
Antcdents familiaux
Certaines lsions histologiques (cf. tableau)
Antcdent de cancer de lovaire
Lieu de naissance (USA versus Asie)
Densit du sein
Irradiation avant 14 ans et radiographies thorax frquentes

Suprieur 4
Antcdent de cancer du sein
Certaines lsions histologiques (cf. tableau)
Antcdents familiaux
Mutations dltres de BRCA 1 et BRCA 2

RR HISTOLOGIE
4-5 CLIS
(lev) HLA
HCA
HA Plane
1.5-3 Hyperplasie floride
(modr) Cicatrice radiaire
Adnose sclrosante
Papillomes
Adnofibrome complexe
Blumt duct adenosis
Cytologie/atypies
3 Tumeurs malignes du sein

1 Adnofibrome simple
(absent) Ectasie
Mtaplasies
Adnose simple
Kyste
Fibrose

*sont considres comme patientes haut risque (cest--dire un risque globalement


> ou = 15 - 20 % de dvelopper un cancer du sein, les patientes entrant dans lune de
ces trois catgories :
-Mutation dltre identifie de Brca 1 ou Brca 2 avec un risque de cancer du sein variant
de 20 65 % et un risque de cancer de lovaire variant de 15 40 % selon le type de
mutation et la dure dvaluation du risque cumul,
-Antcdents familiaux de cancer du sein avec calcul de risque par logiciel aboutissant un
risque de plus de 20 % sans mutation identifie
-Les hyperplasies atypiques et les carcinomes lobulaires in situ avec par risque croissant :
- Les hyperplasies atypiques pithliales planes
- Les hyperplasies lobulaires atypiques (HLA)
- Les hyperplasies canalaires atypiques
- Les carcinomes lobulaires in situ (CLIS)
Rappelons que les HLA et CLIS constituent le groupe des noplasies lobulaires in situ.

4. Aspects histopathologiques

Classification des carcinomes du sein


Ne sont abords et dtaills que les carcinomes les plus frquents, qui partagent
presque la mme prise e charges anatomo-pathologique, selon la classification de lOMS
2012, avec quelques entits msenchymateuses et myopithliales la fin du chapitre

4.1. Carcinomes non infiltrant

4.1.1.Carcinome canalaire in situ (intracanalaire) (CCIS)


Le plus souvent sans traduction clinique.
Le mode de rvlation le plus frquent (90-95 %) est la prsence de microcalcifications sur
la mammographie.
Ils reprsentent 15 25 % des cancers du sein.
Dfinition OMS
Prolifration de cellules de type canalaire confines dans le rseau galactophorique et
caractrises par
-une survie et/ou une prolifration augmente
-des atypies nuclaires lgres marques,
-une tendance inhrente, mais non obligatoire voluer vers un carcinome infiltrant.
-Lsions htrognes importantes
On parle de
-multifocalit si distance entre les foyers > ou gal 2 cm. Si < 2 cm, on doit tenir
compte de la taille tumorale globale
- multicentricit si atteint un quadrant diffrent ou si distance entre foyers de + de 5 cm
-La taille du CIC > ou gal 2,5 cm est corrle avec invasion, mtastase ganglionnaire
et multicentricit

Classification
La classification des CCIS est actuellement principalement base sur le grade nuclaire et
la prsence de ncrose
4 Tumeurs malignes du sein

Le grade nuclaire, On utilise en anatomie pathologie la classification de la confrence de


consensus 1997

On utilise LIndex de Van Nuys pour le grade nuclaire


Classification de Van Nuys
- Noyaux de bas grade: noyaux d'apparence monotone dont la taille est de 1,5 2 fois la
taille des globules rouges, avec une chromatine fine et rarement des nucloles ou des
mitoses.
- Noyaux de haut grade: noyaux plomorphes dont la taille est suprieure 2,5 fois la taille
des globules rouges, avec une chromatine htrogne, des nucloles prominents et
multiples et des mitoses.
- Noyaux de grade intermdiaire: cest que l'on ne peut pas classer dans les prcdentes
catgories.

La ncrose tumorale
Le pathologiste doit prciser s'il y a une ncrose ou non. Elle est classe en:
- Comdoncrose: toute zone de ncrose centrale, linaire en section longitudinale, au sein
d'un canal.
- Ncrose ponctue: toute zone de ncrose non linaire en section longitudinale.

Classification de la confrence de consensus 1997

Caractres Bas grade Grade Haut grade


intermdiaire
Noyau Monomorphe, de Intermdiaire Plomorphe, de
petite taille grande taille
Chromatine Fine, bien Aspect variable Grossire, en amas
distribue
Nuclole Absent Prsent Prominent
Mitoses Rares Prsentes Nombreuses
Comdoncrose Absente ou minime Variable Importante

Le type architectural
- CCIS de type comdocarcinome: il s'agit en gnral de lsions de grande taille. La lumire
des canaux et des lobules est comble par une ncrose centrale. Des calcifications peuvent
se dvelopper partir de cette ncrose. Des cellules carcinomateuses plus ou moins
cohsives ou formant une bordure massive entourent la ncrose centrale. Ces cellules sont
de grande taille et ont des noyaux par dfinition de haut grade.
Le plus microinvasif, le plus rcidivant
- CCIS de type Cribriforme ou polyadnoide : les cellules se disposent autour de petites
cavits contours rigides, adosses les unes aux autres.
- CCIS de type micropapillaire: ancien clinging : carcinome le plus extensif, le plus
multicentrique.
Les cellules carcinomateuses s'organisent en structures digitiformes sans axe conjonctivo-
vasculaire central, se projetant dans la lumire des canaux coloniss.
- CCIS de type massif: les cellules s'organisent en plages massives et cohsives comblant
et distendant les structures mammaires. Les cellules ont des limites cytoplasmiques nettes.

Estimation de la taille
-En nombre de blocs positifs (avec mention du nombre total de blocs; la rgle du nombre
de blocs atteints multipli par 3 donne une estimation globale de la taille du foyer)
-Par la taille de son grand axe au cas o un seul bloc serait atteint.
5 Tumeurs malignes du sein

CCIS : sous-types histologiques


carcinome intra-kystique
CCIS de type apocrine
CCIS de type neuroendocrine
CCIS de type mucineux
CCIS cellules claires
CCIS kystique hyperscrtoire

Dg diffrentiel se pose avec


Hyperplasie pithliale atypique,
CLIS,
Canalaire microinvasif

4.1.2.Carcinome lobulaire in situ (CLIS)


Le CLIS est une lsion rare (1 3,8 % des cancers du sein), il est retrouv dans 0,5
4 % des biopsies ralises pour lsions bnignes. Cest une prolifration pithliale
dveloppe partir de l'pithlium des lobules. Les acini apparaissent combls et
distendus par des petites cellules rondes monotones et non cohsives.
Le CLIS peut s'accompagner d'altrations pithliales extralobulaires, en particulier sous la
forme d'une infiltration dite pagtode de l'pithlium des canaux galactophores
juxtalobulaires.
Le diagnostic peut tre difficile, notamment avec l'hyperplasie lobulaire atypique, ce qui
justifie pour beaucoup leur regroupement sous le terme de noplasie lobulaire.
Des tudes de pices de mastectomie faite aprs diagnostic de CLIS ont montr que la
multicentricit de ces lsions tait frquente (jusque 90 %), ainsi que la bilatralit (jusque
69 % des cas).
Il existe une classification des noplasies lobulaires (Grading de Tavassoli) qui distingue 3
grades: LIN 1, LIN 2 et LIN 3; mais qui n'est pas valid cliniquement.

Grading de Tavasoli
Les LIN 1 correspondent aux HLA sans distension des acini ;
les LIN 2 correspondent soit ` des HLA plus prononces avec distension des acini soit ` des
carcinomes lobaires in situ
les LIN 3 correspondent a` des carcinomes lobulaires in situ plomorphes ou avec ncrose.

4.2. Carcinomes infiltrant


LOMS recense 21 types de carcinomes infiltrant qui sont par ordre dcroissant de
frquence
Canalaires 70 75%
Lobulaires 10 15 %
Autres 15 %

4.2.1.Carcinome canalaire infiltrant de type non spcifique


Il sagit de la forme la plus frquente des cancers du sein reprsentant environ 80 %
des carcinomes mammaires infiltrant. Les termes "de type non spcifique" (TNS) ou "sans
autre indication " (SAI) correspondent au fait que ces tumeurs ne prsentent pas de
caractristiques morphologiques suffisantes pour les classer dans une autre catgorie,
comme le carcinome lobulaire ou tubulaire.
Il sagit le plus souvent dune tumeur palpable, plus rarement dune image
mammographique isole. Le dpistage a permis daugmenter lincidence globale et la
frquence des cancers infracliniques, et de diminuer ainsi la taille moyenne de ces
tumeurs.
6 Tumeurs malignes du sein

Macroscopiquement, laspect est trs variable selon la taille de la tumeur. Il sagit le plus
souvent dune tumeur contours toils, irrguliers. Les contours sont mal dfinis, avec
une consistance ferme dure et une couleur blanc-gristre la coupe.
Histologiquement, les aspects sont trs varis en fonction du degr de diffrenciation, la
capacit des cellules tumorales former des tubes, glandes, traves, ou massifs. La taille
des cellules, les atypies nuclaires (taille et contours des noyaux, degr danisocaryose,
nuclole) confrent galement un aspect morphologique diffrent chaque tumeur.
La densit en structures tumorales dpend du stroma plus ou moins abondant. De mme
les mitoses sont plus ou moins nombreuses.
La prsence dune composante intracanalaire parfois trs dveloppe modifie galement
laspect de la tumeur, son pronostic et les possibilits de prise en charge thrapeutique. Le
degr de diffrenciation, danisocaryose et le comptage des mitoses interviennent dans
ltablissement du grading de SBR modifi selon Elston et Ellis.

4.2.2.Carcinome lobulaire infiltrant


Cest un carcinome invasif reprsentant 10 15 % des cancers. Il peut se traduire
par une masse palpable plus ou moins bien dfinie, associe une opacit
mammographique ou une surdensit palpable.
Macroscopiquement, il s'agit en gnral d'une lsion irrgulire et mal dfinie.
Microscopiquement, les cellules sont non cohsives, de petite taille, noyau rond
chromatine fine, et cytoplasme abondant. Ces cellules sont isoles ou organises en fils
indiennes , dans un stroma fibreux. Les mitoses sont le plus souvent rares.
Sur le plan gntique, il se caractrise par une perte de l'expression membranaire de l'E-
cadhrine qui est une protine intervenant dans l'adhsion intercellulaire.
Le CLI classique a un pronostic intermdiaire entre les types particuliers et les carcinomes
de type non spcial. Le stade et le grade dictent le pronostic,
Et en raison de l'expression invariable du rcepteur d'strogne, ces carcinomes sont
souvent traits avec un traitement endocrinien adjuvant.

Formes rares
Les formes histologiques rares ne sont pas individualises comme tant un facteur
pronostique avec un devenir spcifique. Les stratgies thrapeutiques proposes pour ces
formes histologiques sont donc bases dans la majorit des cas sur les critres clinico-
histo-pronostiques classique : ge, grade, taille tumorale, envahissement axillaire, statut
des rcepteurs hormonaux et statut HER2.

4.2.3.Carcinome tubuleux
Rare qui reprsente moins de 2 % des cancers du sein et de pronostic favorable,
mtastases rares, rcidives rares
Macroscopiquement Difficile distinguer sauf pour sa petite taille qui dpasse rarement
1 cm, il existe deux sous-types, pur toil et sclrosant mal dfini
Histologie : La caractristique du carcinome tubulaire est la prsence de tubules ouverts,
composs d'une seule couche de cellules pithliales entourant une lumire claire. Ces
tubules sont gnralement ovales ou arrondis et semblent souvent anguls et disposs au
hasard
Les cellules pithliales sont petites modrment dimensionnes et rgulires, de forme
cubique ou cylindrique et contiennent des noyaux hyperchromatiques de faible teneur,
arrondis ou ovales, avec peu de plomorphisme nuclaire et nucloles discrets.
Une autre caractristique importante du carcinome tubulaire est le stroma desmoplastique
cellulaire, qui accompagne Les structures tubulaires, mais, la priphrie de la tumeur, les
tubules peuvent s'infiltrer dans le tissu adipeux adjacent sans associer un stroma.
Dans le type pur, on observe une fibrose centrale et une lastose contenant de faibles
structures tubulaires qui convergent vers l'extrieur et sont plus abondantes en priphrie.
Le type sclrosant prsente une lastose centrale moins vidente, avec une infiltration plus
diffuse et alatoire des tubules l'intrieur du tissu conjonctif et adipeux.
7 Tumeurs malignes du sein

Le carcinome tubulaire a toujours un faible taux de prolifration et exprime les rcepteurs


de l'strogne et de la progestrone, et est HER2 et EGFR ngatif

4.2.4.Adnocarcinome cribriforme
Le carcinome cribriforme invasif est moins frquent Que le carcinome tubulaire, mais
biologiquement analogue. Reprsentant moins de 5% de tous les carcinomes invasifs, Sa
reconnaissance est importante en raison de son excellent pronostic.
Le CRI pur est compos de structures cribriformes infiltrantes qui ressemblent au
carcinome canalaire cribriforme in situ. Le CRI pure est diagnostique lorsque plus de 90%
de la tumeur est compose de structures cribriformes de noyaux de grade 1.
Il n'est pas rare qu'il y ait une composante du carcinome tubulaire, auquel cas le
diagnostic de carcinome est bas sur laspect prdominant.
Mlange tubulaire et cribriforme : Ces carcinomes, quelle que soit leur proportion, ont le
mme excellent pronostic que les carcinomes tubulaires purs, mme en prsence d'une
mtastase axillaire occasionnelle.
Semblable au carcinome tubulaire, CRI exprime fortement le rcepteur d'strogne et a un
faible indice de prolifration; HER2 n'est pas surexprim

4.2.5.Carcinome mucineux
Carcinome mucineux pur est rare, reprsentant environ 2% des cancers du sein.
Macroscopiquement la tumeur est habituellement palpable. La mammographie met en
vidence une lsion bien dlimite. Elle se rvle bossele, translucide et de consistance
souple lexamen macroscopique.
Microscopiquement La caractristique histologique est des petits nids, trabcules ou
feuilles de cellules pithliales, qui semblent suspendues dans des pools de mucine
extracellulaire.
Le carcinome mucineux pur doit tre pur 90% et tre compos principalement de mucine
extracellulaire, Avec une composante pithliale relativement mineure qui devrait tre de
bas grade nuclaire.
La simple production de mucine extracellulaire est insuffisante pour qualifier de carcinome
mucineux. Les tumeurs de bas grade avec moins de 90% de morphologie mucineuse
devraient tre dsignes comme des carcinomes invasifs de type non spcifique ayant des
caractristiques mucineuses.
Les carcinomes de type non spcifique qui sont de grade histologique combin
intermdiaire ou lev et qui produisent de la mucine extracellulaire ne doivent pas tre
classs comme carcinomes mucineux, quelle que soit la quantit de mucine produite.
Les carcinomes mucineux purs expriment les rcepteurs de l'oestrogne et de la
progestrone et sont ngatifs pour l'amplification de HER2.
Le mucus abondant joue le rle de barrire mcanique, ce qui attnue linvasion cellulaire
et confre ce type un caractre moins agressif.
Le carcinome mucineux mixte est caractris par la prsence, en plus de la composante
mucineuse, dune composante tissulaire, le plus souvent canalaire infiltrant, lui confrant
un caractre plus agressif.

La dernire dition de lOMS dcrit


-le carcinome mucineux de type A avec de grande quantit de mucine extracellulaire et qui
reprsente le carcinome mucineux de variante classique non neuroendocrine
- le carcinome mucineux de type B qui est hypercellulaire et qui prsente souvent une
diffrenciation neuroendocrine ltude immunohistochimique (synaptophysine et
chromogranine A positifs).

Carcinome endocrine, classiquement dnomm Neuroendocrine


2 5 % des cancers du sein. Lge de prvalence est de 60 80 ans, il peut se voir
aussi chez lhomme.
Aucune mutation gntique na t retrouve.
8 Tumeurs malignes du sein

Les examens cliniques et radiologiques ne sont pas spcifiques, dautant que ces tumeurs
ne saccompagnent pas de syndrome carcinode.
Microscopiquement, le carcinome neuroendocrine du sein ne se distingue pas des autres
sites tumoraux. La principale difficult concerne la prcision sur le caractre primitif ou
secondaire de la tumeur.
Seule limmunohistochimie peut se rvler discriminante (CK7+, CK20, positivit des
RE/RP) ainsi que la prsence dun contingent de CIS avec des aspects cytologiques
semblables.
Enfin, plusieurs aspects histopathologiques sont possibles selon le degr de
diffrenciation : rares carcinomes petites cellules (= indiffrencis), 45 % de carcinomes
bien diffrencis, 40 % de moyennement diffrencis et 15 % de peu diffrencis.

4.2.6.Adnocarcinome papillaire infiltrant


LIncidence est comprise entre 1 et 2 %. Lge de prvalence est celui de la
mnopause.
Les adnopathies axillaires sont relativement frquentes. En fait, lexamen histologique
conclue souvent des adnites ractionnelles
Macroscopiquement, Ladnocarcinome papillaire infiltrant se prsente comme une
tumeur bien circonscrite, friable avec des remaniements ncrotico-hmorragiques .
Microscopiquement, Il se caractrise par des papilles fines ou franches, avec focalement
des zones solides, notamment dans le front de progression tumorale, au sein dun stroma
peu abondant. Des microcalcifications sont souvent prsentes. Un contingent de CCIS est
retrouv dans plus de 75 % des cas et est habituellement de type papillaire. Lexpression
des RE et RP semble tre la rgle.
Il semblerait, malgr tout, que le pronostic soit relativement favorable.

4.2.7.Adnocarcinome micro-papillaire infiltrant


Sa frquence est value moins de 2 % des cancers invasifs du sein. Lge de
prvalence est superposable celui du CCI.
Macroscopiquement, Souvent la masse est palpable et des adnopathies axillaires sont
retrouves dans 72-77 %. Lexamen microscopique montre des amas micropapillaires,
qui semblent flotter dans des cavits vides ressemblant des espaces vasculaires . Un
envahissement vasculaire pritumoral peut se voir dans plus de 60 % des cas.
Ces tumeurs sont agressives et doivent tre traites selon les critres classiques en
sachant quelles sont de grade 2 ou de grade 3,
Les rcepteurs hormonaux sont souvent ngatifs et lenvahissement ganglionnaire axillaire
frquent

4.2.8.Carcinome mdullaire
Le carcinome mdullaire reprsente de 1 7 % des cancers du sein. Cest un
carcinome bien circonscrit compos de cellules peu diffrencies disposes en nappes,
sans aucune structure glandulaire, un stroma peu abondant et un important infiltrat
lymphoplasmocytaire.
Macroscopiquement, il sagit dune tumeur bien circonscrite, molle la coupe avec
parfois des zones de ncrose.
Microscopiquement, le carcinome mdullaire typique du sein est dfini par les cinq
critres histologiques de Ridolfi
-Circonscription histologique complte ;
-architecture syncytiale prdominante (suprieure a` 75%de la surface tumorale)
-Absence de diffrenciation tubuliforme
-Infiltrat lymphode diffus modr ou marqu
-Plomorphisme nuclaire modr ou marque

4.2.9. Carcinome apocrine


Le carcinome apocrine du sein est un carcinome qui prsente les caractristiques
cytologiques et immunohistochimiques des cellules apocrines sur plus de 90 % de la
9 Tumeurs malignes du sein

tumeur. En se basant sur cette dfinition, la frquence du carcinome apocrine dans les
sries publies varie de 0,3 4 %.
Des tudes immunohistochimiques rcentes utilisant lanti-GCDFP-15 (marqueur de la
diffrenciation apocrine) montrent une incidence plus importante de la prsence de ces
cellules au sein des lsions tumorales avec des cellules apocrines focales retrouves dans
au moins 30 % des carcinomes invasifs
Microscopiquement, Les carcinomes apocrines sont composs de deux types de cellules
entremles de faon variable.
Les cellules de type A sont des cellules cytoplasme abondant osinophile fortement
granulaire. Leur noyau peut tre globode avec un nuclole prominent ou
hyperchromatique. Les tumeurs constitues par une prolifration pure de cellules de type A
peuvent mimer des tumeurs cellules granulaires.
Les cellules de type B ont un cytoplasme abondant dans lequel on observe de fines
vacuoles vides qui donnent un aspect vacuolaire clair des cytoplasmes pouvant ressembler
aux cellules sbaces et aux cellules histiocytodes. Les noyaux sont similaires aux noyaux
des cellules de type A. Les prolifrations cellules de type B exclusives peuvent
ressembler aux prolifrations histiocytodes ou une raction inflammatoire
Les caractristiques cytologiques et immunohistochimiques des cellules apocrines sont
GCDFP-15 +, BCL2-, RE- et RP-

4.2.10. Carcinome mtaplasique


Reprsente -1% des carcinomes du sein
Les carcinomes mtaplasiques du sein forment un groupe htrogne de tumeurs,
caractrises par lassociation dune composante adnocarcinomateuse plus ou moins
diffrencie un contingent pidermode ou sarcomatode.
Sont galement inclus dans ce groupe : les carcinomes pidermodes purs, lexclusion
des tumeurs se dveloppant partir du revtement cutan ; les carcinomes avec matrice
ostode ou chondrode, en labsence de cellules fusiformes ou gantes ; les tumeurs ne
contenant que des lments sarcomatodes, mais dont les caractristiques pathologiques
ou immunohistochimiques sont en faveur dune origine pithliale (intrication avec un
carcinome intracanalaire [CIC], expression de cytokratines). Ces dernires peuvent tre
composes de cellules fusiformes peu diffrencies, ou dlments htrologues osseux,
cartilagineux ou musculaires.
Le carcinome mtaplasique appartient au groupe des cancers du sein triple-ngatifs
Des tudes rcentes tendent faire considrer le carcinome mtaplasique comme une
tumeur de phnotype basal, en raison de ses caractristiques immunohistochimiques et
gnomiques et expriment un ou plusieurs marqueurs de type myopithlial ou basal tels
que p63, 34_E12, CK5/6, CK14, la protine S100, lactine et lEGFR
Dans la classification OMS 2012, les auteurs distinguent la mtaplasie pidermode avec
trois sous-types grandes cellules kratinisant/ cellules fusiformes/acantholytique,
ladnocarcinome avec diffrenciation cellules fusiformes,
Le carcinome adnosquameux,
Le carcinome avec mtaplasie chondrode, le carcinome avec mtaplasie osseuse
Et le carcinosarcome (composantes prciser)

4.2.11. Carcinome scrtoire


Le carcinome scrtoire appel jadis carcinome juvnile parce que les cas ont t
identifis chez les enfants; Cependant, il est maintenant reconnu que moins de la moiti de
tous les cas se prsentent chez les patients de moins de 20 ans.
Chez les jeunes patients, hommes et femmes, le pronostic est excellent, mme avec
atteinte axillaire ganglionnaire. Cependant, les patients plus gs peuvent y avoir des
rcidives tardives.
Microscopiquement Ces lsions ont un aspect histologique caractristique caractris
par des lots tumoraux infiltrant avec des aspects microcystique spars par des bandes
prominentes de collagne densment sclrotique.
10 Tumeurs malignes du sein

Les nombreux espaces restant contiennent des scrtions extracellulaires osinophiles. Le


matriel scrtoire est la fois dans les cellules tumorales et l'intrieur de la lumire
intercellulaire il marque positivement l'acide priodique-Schiff (rsistant la diastase) et le
bleu Alcian.
Une translocation constante t(12; 15) (p12; q26.1) a t identifie dans le carcinome
scrtoire, chez les patients de moins de 20 ans, ainsi que chez les adultes.
ETV6-NTRK3 gne fusion rsultant code pour une tyrosine kinase chimre avec une
activit de transformation puissante dans les fibroblastes. Cette mme translocation a t
identifie dans le fibrosarcome congnital, le nphrome msoblastique et la leucmie
mylode aigu.
Il est rare qu'une tumeur pithliale prsente une anomalie cytogntique distincte, et ce
rsultat peut aider au diagnostic, bien que les caractristiques histologiques soient trs
spcifiques.
Le carcinome scrtoire est ngatif pour l'expression des rcepteurs d'oestrogne et de
progestrone, et HER2 n'est pas amplifi

4.2.12. Carcinome adnode kystique ou cylindrome (tumeur pithlio-


myopithliale)
Il reprsente environ 0,05 0,1% des cancers du sein
Cest un carcinome trs rare dont laspect histologique est comparable aux tumeurs de
mme type des glandes salivaires.
Le carcinome adnode kystique du sein touche essentiellement la femme aprs la
mnopause. Il est de croissance lente et de faible potentiel de malignit, contrairement
ceux situs en dehors du sein.
Macroscopiquement, il sagit le plus souvent dune tumeur bien circonscrite, nodulaire,
gris ple, blanchtre ou jauntre, gnralement de consistance ferme
Microscopiquement, le carcinome adnode kystique se distingue gnralement par
lassociation dun contingent de cellules basalodes cytoplasme peu abondant, noyau
dense hyperchromatique, en plages diffuses et massives et un contingent de cellules
pithliales. Lagencement pithlial se fait sur un mode cribriforme, tubulaire, trabculaire
ou massifs ((tumeur drivant de cellules luminales, myopithliales, ou de cellules
souches).
Les CAK sont triple ngatifs et malgr un taux de prolifration souvent lev, ils sont
associs un excellent pronostic.

4.2.13. Les autres carcinomes


-Carcinome cellules riches en lipides
-Carcinome cellules acineuses
-Carcinome cellules claires (riches en glycogne)
-Carcinome mammaire avec cellules gantes ostoclastiques
-Carcinome mammaire avec faits choriocarcinomateux
-Carcinome oncocytique
-Tumeurs mlanocytaires
-Carcinome sbac
-Carcinome mucopidermode

5. Aspects gntiques et altrations molculaires du cancer du sein

90% des cancers du sein sont dapparition sporadique. 10% sont dorigine gntique
et lis principalement deux types de mutations concernant les gnes BRCA1 et BRCA2.
Certaines rares mutations concernent les gnes TP53, LKB1, PTEN, et CDH1. Il existe
aussi des gnes encore inconnus qui reprsentent 35% des mutations en cause.

5.1. Gnes altrs dans les cancers du sein


11 Tumeurs malignes du sein

Les gnes dont limplication dans loncogense mammaire est prouve sont encore peu
nombreux, mais leur effectif pourrait croitre rapidement.
Certains de ces gnes sont activs par amplification de leur rgion chromosomique,
comme CCND1 (11q13) et ERBB2 (17q12).
Dautres gnes sont altrs par dltion, mutation ou perte dexpression, comme CDH1
(cadherine E) dans les cancers lobulaires, P53, et BRCA1 et BRCA2 dans les cancers
hrditaires. Lunit catalytique p110 de la phosphatidyl-inositol-3 kinase est frquemment
mute dans les cancers lobulaires.

5.2. Les sous-types molculaires des carcinomes du sein


Bien que de nombreux gnes et protines aient t tudis dans le cancer du sein,
actuellement seuls RE, RP et HER2 sont pris en compte pour le choix thrapeutique.
Actuellement, quatre sous-types sont bien individualises : luminal, basal, HER2+, normal.
Toutefois, certains sous-types apparaissent eux-mmes htrognes et doivent tre encore
mieux dcrits. Pour chaque sous-classe, les marqueurs biologiques exprims ainsi que les
types histologiques des tumeurs ont t tudis. Ces catgories molculaires ont des
pronostics diffrents ce qui apporte un intrt majeur dans le traitement de cancers du
sein.

Basal
Les tumeurs de type basal ou basal-like sont caractrises par lexpression de gnes
identiques ceux exprimes par des lignes de cellules myopithliales. En
immunohistochimie, ces tumeurs expriment des marqueurs des cellules myopithliales
(ou basales) du sein normal : lactine musculaire lisse, les cytokratines CK5/6, CK14,
CK17.
Ce groupe est le mieux identifie par les diffrentes tudes gnomiques. Les tumeurs ont un
phnotype particulier et reproductible :
Rcepteurs aux estrognes (RE) -, HER2-, expression dau moins un marqueur de cellules
basales (CK5/6, EGFR,
vimentine, actine musculaire lisse, c-kit) [7, 8]. Ces tumeurs sont en majorit rcepteurs a
la progestrone (RP) -, prsentent un taux plus lev de mutation de p53 ; leur grade
histopronostique est de III avec une activit mitotique leve.
Les carcinomes de type basal regroupent les carcinomes de type mdullaire atypique, les
carcinomes mtaplasiques, la plupart des carcinomes lies a une mutation de BRCA1 et des
carcinomes canalaires infiltrant de grade III. Ce sous-type a le pronostic le plus dfavorable
pour la survie globale et sans rechutes.

HER2
Ce groupe est le plus souvent dfini comme incluant toutes les tumeurs HER2 + quelle que
soit leur expression des rcepteurs hormonaux. Une progniture luminal serait lorigine
de ces tumeurs. Leur phnotype est HER2+, CK8/18/19+. Ce groupe comprend les tumeurs
de type apocrine et des canalaires infiltrant de grades II et III. Leur pronostic est
dfavorable.

Luminal
Ce groupe comprend des tumeurs RE+ dont lexpression gnique est proche de celle des
cellules pithliales luminales dont le profil immunohistochimique est caractrise par
lexpression de CK8/18 et CK19 qui comprend des tumeurs de faible grade avec les formes
histologiques particulires : cribriforme, mucineux, lobulaire et carcinomes canalaires
infiltrant de grade histopronostique I et II.
Certaines tudes distinguent deux groupes : luminal A avec le pronostic le plus favorable et
luminal B avec un pronostic moins bon que celui du groupe luminal A

Autres
Certaines tudes isolent dautres sous-types inconstamment identifies.
12 Tumeurs malignes du sein

-Baso-luminal : les tumeurs de ce groupe proviendraient dun progniteur commun qui


exprime des marqueurs de cellules basales (CK5/6) et de cellules luminales (CK8/18/19).
-Normal-like : lexpression gnique est proche de celle du tissu mammaire normal. Le
phnotype des tumeurs de ce sous type nest pas dcrit. Leur pronostic est intermdiaire.
Il reste environ 10 15 % de tumeurs inclasses nappartenant pas aux groupes
prcdemment dcrits.
Certains sous-types sont eux-mmes htrognes tels que les sous-types luminal A
(htrognit des tumeurs ER+), basal (p53 +/- ; BRCA1) et HER2 (ER +/-) et des analyses
plus approfondies permettront damliorer cette classification.
Caractristiques des principaux sous-types molculaires.
Sous- Origine Phnotype Type histologique Pronostic
type du carcinome
Basal Cellule RE- HERCK5/ - Canalaire de grade III Dfavorable
myopithlial 6+ - Mdullaire
e EGFR+ - Mtaplasique
HER2 Non connu HER2+ - Apocrine Dfavorable
CK8/18+ - Canalaire de grades
CK19+ II-III
Luminal Cellule RE+ - Canalaire de grade I Favorable
luminale CK8/18+
CK19+

6. COMPTE-RENDU DANATOMIE PATHOLOGIQUE


Renseignements ncessaires
-Identit de la patiente
-Latralit
-Orientation de la pice

6.1. PICES DEXRSE MAMMAIRE POUR MICRO-CALCIFICATIONS


EXAMEN EXTEMPORAN : nest pas recommand si la lsion nest pas
macroscopiquement dcelable
EXAMEN MACROSCOPIQUE : pas dexamen extemporan sans tumeur palpable
Pice dexrse
-accompagne systmatiquement de la radiographie de la pice opratoire
-tat du prlvement : fixation, orientation, ouvert ou non, harpon
-marquage des limites
-dimensions : taille (poids)
-prsence dune lsion
-modalits de prlvement
recoupe(s).
EXAMEN HISTOLOGIQUE
Type histologique :
6.1.1.Carcinome intra-canalaire
architecture
grade nuclaire
ncrose de type comedo
limites de lexrse ne peuvent tre prcises que sur une pice monobloc :
Prciser la distance (en mm) entre la lsion et la limite de lexrse la plus proche
Si la lsion atteint les limites de lexrse, prcis de faon focale ou diffuse.
taille :
Si la lsion est continue, mesurer la taille de la lsion sur une coupe (2 dimensions) x
nombre de coupes o la lsion est observe x paisseur de la tranche de section (3 ou 4
mm)
Si la lsion est multifocale , nombre et taille des foyers
13 Tumeurs malignes du sein

micro-invasion ou non (micro-invasion si infrieure 1 mm quel que soit le nombre de


foyers).
Micro-calcifications
prsentes dans quelles lsions, de quel type
Autres lsions associes
Curage ganglionnaire (ventuel)
nombre de ganglions
nombre de ganglions mtastatiques
taille de mtastases (si suprieure 0,2 mm), dpassement de la capsule

Faire synthse des donnes cliniques, radiologiques et anatomopathologiques.


Indiquer la prsence de la cicatrice

CONCLUSION
Type histologique, architecture
Grade
Taille
Micro-invasion ou non
Limites de lexrse
Micro-calcifications
Autres lsions associes
Curage ganglionnaire (ventuel)
NB : il nest pas ncessaire de dterminer la taille et les limites de lexrse pour les
carcinomes lobulaires in situ sauf LIN3.

6.1.2.CARCINOMES INVASIFS
Compte-rendu anatomopathologique
ltude des rcepteurs hormonaux et HER2 sera faite prfrentiellement sur la pice
dexrse sauf en cas de chimiothrapie ou hormonothrapie no-adjuvante o cette tude
sera faite sur des biopsies.
ltude des rcepteurs hormonaux sera refaite sur la pice dexrse si elle est ngative
sur la biopsie.

6.2. TUMORECTOMIE
EXAMEN EXTEMPORAN
- diagnostic
- taille de la lsion
- limites de lexrse
NB : Lexamen extemporan nest pas conseill si la lsion nest pas macroscopiquement
dcelable ou si, en raison de sa petite taille, cet examen risque de nuire lexamen
dfinitif.
EXAMEN MACROSCOPIQUE
Pice de tumorectomie
-tat du prlvement : fixation, orientation, ouvert ou non, harpon
-marquages des limites
-dimensions : taille, aspect, (poids),
-lsion : taille, distance entre la lsion et la limite dexrse la plus proche, unique ou
multiple, ...
-tissu mammaire adjacent
-prlvements pour cytomtrie de flux et tissuthque optionnel
EXAMEN HISTOLOGIQUE
Type histologique : cf. OMS
Grade : Elston et Ellis, ou Scarff-Bloom-Richardson (SBR) cf. tableau
Limites de lexrse : prciser la distance (en mm) entre la tumeur et la limite de
lexrse la plus proche ; si atteinte des limites de lexrse prciser si de faon focale ou
diffuse
14 Tumeurs malignes du sein

Invasion vasculaire : vue (extensive ou non) ou non vue


Taille microscopique (si suprieure la taille macroscopique)
CIS associ : prsent : type si intra-canalaire
-grade
-situation par rapport au contingent infiltrant
-extensif ou non
- limites
-non prsent
Micro-calcifications : prsentes : dans quelles lsions, de quel type
Autres lsions associes
Curage ganglionnaire :
-nombre de ganglions
-nombre de ganglions mtastatiques
-taille des mtastases (si suprieure 2 mm), dpassement de la capsule
Rcepteurs hormonaux :
-apprcier le pourcentage des cellules marques et lintensit du marquage (lexpression
des rsultats sous la forme dun tableau semi-quantitatif)

6.3. MASTECTOMIE
Mme dmarche
Infiltration ou non du mamelon et de la peau
Poids de la pice et dimensions du lambeau cutan

CONCLUSION
Type histologique (cf. OMS)
Grade
Taille
Limites de lexrse
Invasion vasculaire
CIS associ
Micro-calcifications
Autres lsions associes
Curage ganglionnaire
Evaluation des RH (RE et RP en IHC) et HER2 ; HER2 ++ faire FISH ou CISH.
Donner une valeur quantitative des RH et une apprciation qualitative ; prciser les
rsultats de la tumeur et des tmoins internes et fournir une interprtation des rsultats.

6.4. Le Grade histopronostique


Le grading de Scarff Bloom et Richardson modifi par Elston et Ellis (grade de
Nottingham) est actuellement le plus utilis en Europe. Il prend en compte trois critres
histologiques cots de 1 3 : la diffrenciation tubulo-glandulaire de la tumeur, le
plomorphisme nuclaire et le compte des mitoses.

Score 1 Score 2 Score 3


Diff. Tubulo- Bien (+ 75 % de Moyennement (10- Faible ou abste (<10
Glandulaire Tm) 75) %)
Plomorphisme Noyaux petits, Nx + gd que la Plomorphisme
nuclaire uniformes normale. marqu (Nx
contours rguliers. Nucloles bien vsiculeux, nuclole
visibles. prominent).
Index mitotique < 10 mitoses 10 22 + de 22 mitoses
(10 champs : G
40 X)

Les diffrents scores sont additionns pour obtenir le grade histologique global :
15 Tumeurs malignes du sein

Grade I score 3 - 5
Grade II score 6 - 7
Grade III score 8 - 9

Il est actuellement recommand de ne pas limiter l'valuation du grade aux carcinomes


canalaires infiltrant mais de l'effectuer pour tous les sous types histologiques et cela pour 2
raisons principales :
- Il est parfois difficile de dterminer le type de Tm (canalaire ou autre),
- Il peut y avoir des variations morphologiques importantes dans certains sous types
histologiques.

6.5. Classification TNM


lissue du bilan initial, le stade pTNM de la tumeur est tabli

Tumeur Primaire (T)


T Tx la tumeur primitive ne peut pas tre value
T0 la tumeur primitive nest pas palpable
Tis carcinome in situ
carcinome canalaire in situ
Tis(DCI carcinome lobulaire in situ
S) maladie de Paget du mamelon sans tumeur sous-jacente

Tis(CLIS
)
Tis
(Paget)
T1 tumeur 2 cm
T1mic micro-invasion 1 mm
T1a 1 mm < tumeur 5 mm
T1b 5 mm < tumeur 1
T1c 1 cm < tumeur 2 cm
T2 2 cm < tumeur 5
T3 tumeur > 5 cm
T4 tumeur, quelle que soit sa taille, avec une extension directe
T4a extension la paroi thoracique en excluant le muscle pectoral
T4b extension la peau (ulcration, nodule satellite, dme et peau
T4c dOrange) homolatrale
T4d T4a + T4b
cancer inflammatoire
Ganglions lymphatiques rgionaux (N)
N Nx lenvahissement des ganglions lymphatiques rgionaux ne peut pas
tre valu
N0 absence denvahissement ganglionnaire rgional histologique
N0(i-) Pas denvahissement ganglionnaire rgional histologique, tude
N0(i+) immunohistochimique ngative
pas denvahissement gg histologique, IHC positive, avec des amas
N0(mol cellulaires 0,2 mm et de 200 cellules
-) pas denvahissement ganglionnaire rgional histologique, biologie
molculaire ngative (RT-PCR)
N0(mol pas denvahissement ganglionnaire rgional histologique, biologie
+ molculaire positive
N1mi micromtastases > 0,2 mm et/ou + de 200 cellules et < 2 mm
16 Tumeurs malignes du sein

N1a Atteinte de 1 - 3 gg axillaires (dont au une mta>2mm)


N2a Atteinte de 4- 9 gg axillaires (dont au une mta>2mm)
N3a Atteinte dau 10 gg axillaires (dont au une mta>2mm)
(sn) pour qualifier un gg sentinelle, y prfixe pour valuation post-thrapeutique
neo-adjuvante
Mtastases distance (M)
M Mx renseignements insuffisants pour classer les mtastases distance
M0 absence de mtastases distance
M1 prsence de mtastase(s) distance
Reliquat tumoral (R)
R R0 Prsence dun reliquat tumoral microscopique
R1 Prsence dun reliquat tumoral macroscopique

7. Autres tumeurs malignes

7.1. Tumeurs fibro-pithliales


Elles forment un groupe htrogne de tumeurs avec un contingent pithlial et un
contingent msenchymateux.
Les tumeurs fibro-pithliales comprennent les fibroadnomes, les hamartomes et les
tumeurs phyllodes. Seules ces dernires sont malignes.

Tumeurs phyllodes
-Incidence, ces tumeurs constituent 0,3 1 % des tumeurs du sein, et 2,5 % des tumeurs
fibro-pithliales. Lge de prvalence est de 40 50 ans dans les pays occidentaux et chez
des femmes plus jeunes dans les pays du Maghreb et asiatiques. Ltiologie est inconnue.
-Prsentation clinique et moyens diagnostiques
Le dlai entre le premier symptme et la premire consultation peut varier de deux jours
plusieurs annes.
La masse est de taille trs variable (entre 0,5 et 27 cm), indolore le plus souvent, ferme,
mobile (non lie la peau sauf si la lsion est de grande taille). Des ulcrations cutanes
sont possibles. Cest souvent le cas des tumeurs de grande taille, plus du fait dune ncrose
que dune infiltration cutane.
La mammographie montre une opacit ronde habituellement bien dfinie, mais contours
plus irrguliers dans les tumeurs de haut grade. Des microcalcifications sont rarement
retrouves.
Cependant, la mammographie et lchographie ne permettent pas de distinguer les
tumeurs phyllodes des autres tumeurs du sein.
Lexamen histologique fait le diagnostic. La tumeur se compose de deux contingents,
stromal et pithlial, en disposition intra-canaliculaire. Elle prsente un aspect
caractristique foliac. Les caractristiques de la tumeur permettent de distinguer trois
grades : bnin, borderline et malin.
Les tumeurs de hauts grades ont ainsi un contour irrgulier, des atypies cellulaires svres,
des nodules purement msenchymateux, plus de 3 (ou 10 selon la classification utilise)
mitoses par grand champ. Il est noter que des carcinomes plus ou moins complexes
peuvent se dvelopper dans les tumeurs phyllodes : des carcinomes canalaires ou
lobulaires in situ, des carcinomes micro-invasifs ou infiltrant.
-Quels en sont les facteurs de risque ? La taille de la tumeur (> 10 cm) et la qualit des
marges dexrse (saines ou non) sont des facteurs indpendants.
Certains discutent le rle pronostique du type de chirurgie : la survie sans rcidive 5 ans
(tumeur borderline et maligne) est de 30 % aprs une chirurgie conservatrice et de 87
% aprs une chirurgie radicale.

7.2. Tumeurs malignes msenchymateuses du sein


Il existe plusieurs types histologiques : liposarcome, angiosarcome, liomyosarcome,
fibrosarcome, rhabdomyosarcome et ostosarcome
-Incidence : 44,8 pour 10 millions dhabitants.
17 Tumeurs malignes du sein

Lge de prvalence des sarcomes est une population plus jeune que les cancers
pithliaux du sein (moyenne dge : 48 ans).
-Prsentation clinique et moyens diagnostiques
La masse est souvent de grande taille avec une mdiane qui oscille entre 4,5 et 6,5 cm
selon les tudes. Lenvahissement axillaire de continuit est rare (7 % cas).
7.2.1.Angiosarcome
Il se subdivise en angiosarcome de novo primitif, en angiosarcome de la peau et des tissus
mous aprs une mastectomie radicale le syndrome de Stewart et Treves (S-T) et en
angiosarcome de la peau et de la paroi thoracique secondaire une radiothrapie.
Il constitue 0,05 % des tumeurs malignes du sein. Langiosarcome de novo a une incidence
constante dans le temps, alors que les syndromes de S-T ont fortement dclin ces
dernires annes
Angiosarcome de novo
-ge de prvalence : de 17 70 ans avec une moyenne de 38 ans.
-Prsentation clinique et moyens diagnostiques
Gnralement, il est situ en profondeur et sa taille varie de 1 20 cm avec une moyenne
de 5 cm. Il existe rarement un envahissement axillaire lors de la dcouverte de la tumeur.
Limagerie peut montrer des lsions diffuses, avec une extension multifocale envahissant
souvent les tissus adjacents.
Histologiquement, les lsions ont un aspect spongieux avec des zones plus ou moins
diffrencies. Diffrents grades sont distingus selon la classification propose par Donnell
et al, et limmunomarquage varie selon le grade. Les marqueurs endothliaux CD34, CD31
et le facteur VIII sont systmatiquement prsents dans les grades I, mais peuvent faire
dfauts dans les grades III.
Syndrome de Stewart et Treves large
ge de prvalence : patients de 37 60 ans avec une moyenne de 64 ans.
-Prsentation clinique et moyens diagnostiques
le syndrome de S-T concerne des patientes traites par une mastectomie avec curage
axillaire compliqu dun lymphdme du bras, puis une irradiation. Lintervalle dapparition
de la tumeur varie entre 1 et 49 ans aprs la mastectomie.
Le diagnostic repose sur les examens morphologiques et immunohistochimiques de la
lsion.

7.2.2.Liposarcome
ge de prvalence : moyenne de 47 ans.
tiologies connues : des liposarcomes radio-induits ont t dcrits.
Prsentation clinique et moyens diagnostiques
La masse augmente lentement de taille, gnralement sans envahir le plan cutan.
Histologiquement, la lsion est souvent bien limite ou encapsule, avec une taille
moyenne de 8 cm.
Des zones de ncrose et dhmorragie peuvent se rencontrer la surface des
volumineuses tumeurs. La prsence de lipoblastes tablit le diagnostic.

7.2.3.Rhabdomyosarcome
Un rhabdomyosarcome primitif du sein est trs rare ; le plus souvent, il sagit dune
mtastase.
Il apparat chez lenfant ou les jeunes adultes.
Prsentation clinique et moyens diagnostiques
Il est souvent de type alvolaire. Plus frquemment, une diffrentiation
rhabdomyosarcomateuse peut sobserver chez les femmes ges, comme composante
dune tumeur phyllode ou dun carcinome mtaplasique

7.2.4.Ostosarcome mammaire
Environ 12 % des sarcomes mammaires sont des ostosarcomes.
Il survient plutt chez la femme ge.
18 Tumeurs malignes du sein

tiologies connues : des antcdents dirradiation et de traumatisme ont t rapports


chez certaines patientes.
Prsentation clinique et moyens diagnostiques
La masse est douloureuse dans 20 % des cas. Une modification du mamelon se voit dans
12 % des cas. Limagerie doit liminer un point de dpart osseux pour affirmer le primitif
mammaire. La mammographie montre une masse assez bien circonscrite calcifie. Les
caractristiques histologiques sont celles dun ostosarcome extraosseux.
Il est compos de cellules fusiformes ovales avec une quantit variable de tissu osseux et
de cartilage, mais sans autre tissu diffrenci.
En immunohistochimie, les cellules ostoclastiques sont rvles par le marqueur CD 68.

7.2.5.Liomyosarcome
Cette tumeur maligne des muscles lisses du sein est peu frquente. Lge de prvalence
est de 40 70 ans et chez des adolescents.
Prsentation clinique et moyens diagnostiques
Lexamen clinique permet de palper une masse mobile, de croissance lente, pouvant tre
douloureuse.
La majorit des liomyosarcomes sont originaires de larole.
En histologie, les lsions apparaissent bien circonscrites. Les cellules fusiformes sont
organises en faisceaux. Les cellules ont des cytoplasmes osinophiles, avec des atypies
nuclaires et de nombreuses mitoses. Le diagnostic diffrentiel se fait avec dautres
tumeurs comportant une diffrentiation bnigne ou maligne des muscles lisses tels un
fibroadnome, un hamartome musculaire, un carcinome sarcomatode, une forme
myopithliale.

7.2.6.Variantes cliniques

Carcinome inflammatoire
Il reprsente 1 4 % de lensemble des cancers du sein.
Le cancer inflammatoire du sein ne correspond pas une entit histologique spcifique.
Tous les types habituels de carcinome du sein peuvent tre rencontrs, quil sagisse des
formes canalaires ou lobulaires infiltrantes, des cancers mdullaires, ou petites cellules.
La spcificit nest pas histologique.
Cest une forme particulire de carcinome mammaire avec une prsentation clinique
secondaire une obstruction lymphatique partir dun carcinome infiltrant sous-jacent. La
majorit des cas prsente une infiltration lymphatique dermique prominente par la
tumeur. Le carcinome inflammatoire est une forme des carcinomes mammaires avancs.
Linvasion lymphatique dermique sans limage clinique caractristique est insuffisante pour
poser le diagnostic.
Les cancers du sein inflammatoires sont classs T4d (stade IIIB) dans la classification TNM
LInstitut Gustave-Roussy a propos, pour valuer linflammation clinique, la classification
PEV (potentiel volutif) qui est utilise essentiellement en France. Ltendue et lintensit
des signes inflammatoires sont importantes prciser car ces derniers ont une grande
valeur pronostique ; ils sont corrls la cintique tumorale.
Lorsquune partie du sein prsente un aspect inflammatoire, il sagit dun PEV2, alors que
le PEV3 correspond une inflammation diffuse lensemble de la glande ou mastite
carcinomateuse

Carcinome du mamelon
Maladie de Paget du mamelon
Par dfinition, la maladie de Paget correspond lenvahissement de lpiderme
mamelonnaire par un carcinome canalaire in situ.
En histologie, on note la prsence de cellules pagtiques dans lpiderme du mamelon
(cellules de grande taille avec cytoplasme clair, gros noyau irrgulier hyperchromatique,
sige de mitoses).
2 thories ont t dveloppes propos de lhistognse
19 Tumeurs malignes du sein

-La plus rpandue est la thorie pidermotropique: cest la migration de cellules de Paget
provenant dun carcinome mammaire sous-jacent.
-La seconde est la transformation maligne des kratinocytes mamelonnaires indpendante
de toute pathologie mammaire sous-jacente.
Le diagnostic est fait par grattage cytologique du mamelon ou biopsie arolomamelonnaire
( punch ).
La maladie de Paget du mamelon est rare; elle reprsente 1 3% des tumeurs mammaires
et moins de 5% des cancers du sein de lhomme, souvent associe un syndrome de
Klinfelter.
La maladie de Paget du mamelon est :
-isole dans 1,4 13,3% des cas
-associe un cancer de la glande mammaire dans 82 100% des cas.
Le cancer mammaire associ est dans :
-13,3 52% des cas un carcinome in situ
-30 60% des cas un carcinome invasif
Dans la trs grande majorit des cas, dorigine canalaire.