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Insuffisance de

convergence et entr e
posturale
1. CONVERGENCE et INSUFFISANCE DE CONVERGENCE

1.1 LA CONVERGENCE

1.1.1. Le centre de la convergence


1.1.2 Organisation des vergences
1.2 LINSUFFISANCE DE CONVERGENCE
1.2.1 Etiologie
1.2.2 Insuffisance de convergence et posture
1.2.3 Insuffisance de convergence et dyslexie
2. PROTOCOLE ET MATERIEL
3. RESULTATS
4. DISCUSSION
1.1.1. Le centre de la convergence

Seule la convergence horizontale a donn lieu quelques tudes, qui restent


toutefois imprcises. On sait que cette activit met en jeu les deux muscles
droits internes, on sait aussi que la convergence est alt re lors du Syndrome
de Parinaud, mais respect e dans les lsions du Faisceau Longitudinal
Mdian (F.L.M).
L'existence d'un centre msencphalique de la convergence est donc
vraisemblable, mais sa localisation reste inconnue : il si gerait dans la partie
mdiane du msencphale, entre les noyaux du III et le F.L.M. On suppose
que ce centre intervient galement sur la divergence : la stimulation du
msencphale mdian produit en effet dans certains cas un mouvement de
divergence. (2)
1.1.2 Organisation des vergences
Les mouvements de vergence sont l'origine des rflexes de fusion, qui
conditionnent la vision binoculaire.
Convergence et divergence ont pour rle de maintenir les images vues par
chaque il sur les fovas, lorsque la distance de l'objet se modifie.
Pour un stimulus sensoriel visuel, la zone corticale impliqu e est l'aire 8 et
surtout la rgion parito-occipitale (aire 19 et 22). (2)
Les lois de Hering et de Sherrington perdent en partie leurs droits pour laisser
place un tonus de convergence (innervation r ciproque). (3)
Les mouvements de convergence sont disjoints, rompant le parall lisme des
axes visuels.
La convergence se caract rise par : (4)
Une vitesse lente
Un mouvement non uniforme, rapidement fatigable
Le dclenchement automatique d un reflexe d'accommodation-convergence
Un dclenchement volontairement sans support visuel
Une qualit variable en fonction de l'intensit du stimulus

Il existe diffrents types de convergence : (4)


La convergence tonique : elle am ne les yeux de la position physiologique de
repos la position sans fusion. Elle varie avec les influx visuels, l' ge et l'tat de
vigilance.
La convergence fusionnelle : elle am ne les yeux de la position dissoci e la
position de fixation sous l'influence de la fusion.
La convergence accommodative : elle est coupl e l'accommodation et
dclenche par une incitation accommodative et non par l'accommodation.
Elle est mise en jeu lors du passage VL -VP.
La convergence proximale : elle est li e l'exprience visuelle induite par la
simple prise de conscience de la proximit d'un objet.
1.2.1 Etiologie
Plus rcemment, N. Jeanrot dcrit l'insuffisance de convergence comme un trouble de
fonction li une fatigue gnrale, un tat psychique dficient et aggrav par la
prise d'antidpresseurs.
Au synoptophore, la vision binoculaire est normale et il est n cessaire de rechercher
au test fovolaire des 1ers degrs s'il n'existe pas de scotome fovolaire frquent dans
les insuffisances de convergences importantes. (3)
La plupart des auteurs s'accordent pour d terminer comme norme un PPC 5-6 cm.
1.2.2 Insuffisance de convergence et posture

Plusieurs quipes ont dj crit sur les liens entre insuffisance de convergence et
trouble de la posture.
On trouve dans les travaux de Baron les premi res constatations ce sujet (6)
Martins Da Cunha dans sa description de S.D.P. parle de limitation de la convergence
tonique comme un des symptmes visuels. (1)
Patrick Quercia, dans son examen clinique du SDP recherche syst matiquement une
anomalie de convergence.(7)
Des tudes rcentes ont cherch faire le lien entre locclusion dentaire et un trouble
de la fonction de convergence.
Je citerai celles ralise par :
Sharifi Milani R., Deville de Periere D et Micalef J.P (1997) (8)
Labro C., Biraben E (1999) (9)
Ridel, Bonnier et Weber(2001) (10)
Monaco A.,Streni O., Marci M.C et Sabetti (2004) (11)
Il existe galement des mmoires sur ce sujet dans les coles dorthoptie (Laure
Veyssire 2006 (12), Marie Cenraud 2008) (13) ou bien doptomtrie (Hlose Franki
2003). (14)
1.2.3 Insuffisance de convergence et dyslexie

En 1988, John Stein de l Universit dOxford montre que 75% des enfants dyslexiques
prsentent une instabilit de fixation et une capacit rduite de converger les yeux. (15)
Plusieurs publications du mme auteur suivront.
Une tude de lquipe de Maria Pia Buci et Zo Kapoula a mis en vidence une difficult
oculomotrice chez les enfants dyslexiques. Leurs yeux convergent et divergent plus
difficilement que chez les autres enfants, ce qui entraine une lecture lente et fatigante.
Elle confirme les premiers travaux anglais en retrouvant un pour centage de 42% denfants
dyslexiques prsentant une anomalie de convergence contre 15% chez les normaux
lecteurs. (16)
2. PROTOCOLE ET MATERIEL

Les sujets retenus dans les deux premiers groupes ont consult au fur et mesure les
six premiers mois de 2010.
Trois groupes ont t tablis :
Groupe 1: douze enfants gs de 11 13 ans adresss pour insuffisance de convergence
et prsentant suffisamment de signes fonctionnels pour motiver la pres cription dun
bilan puis de sances dorthoptie. Ces enfants sont adress s par leur mdecin traitant
ou par leur ophtalmologiste .

Groupe 2: douze enfants gs de 11 13 ans adresss pour bilan orthoptique dans le


cadre du traitement de leur dyslexie d j diagnostique. Ces enfants sont adress s par
leur orthophoniste, des p dopsychiatres ou bien des m decins scolaires.

Groupe 3: douze enfants slectionns dans une mme classe. Ils sont tous normo-
lecteurs, ont une convergence normale et sont g s de 11 12 ans. Il y avait quatorze
enfants dans cette classe, un pr sentait une exophorie-tropie et un autre des troubles
de lapprentissage en cours de diagnostic.
Tous ces enfants ont pass le mme bilan orthoptique
Tous sont en correspondance r tinienne normale, ont une isoacuit 10/10 avec
correction optique si ncessaire et nont jamais eu de rducation orthoptique
(amblyopie, insuffisance de convergence).
Un test de convergence pratiqu avec la plaquette de Mawas Weiss (Nidek) est alors
rpt pendant le bilan orthoptique dans les quatre situations suivant es et ce de manire
alatoire :
procdure 1: Assis les pieds ballants
procdure 2: Assis les pieds ballants avec une cale (ici un coton salivaire) interpose entre
les dents cuspides (prmolaire et molaires), sym triquement droite et gauche
(procdure de Meersseman, 1988;Bonnier, 1999) et apr s dglutition.
procdure 3: Debout dans leurs chaussures
procdure 4: Debout, pieds nus, sur une mousse ORTHOMIC 3mm
Tous ces enfants ont in fine pass le test de lecture de E.L.FE.: Evaluation de la Lecture en
Fluence. Cet outil a t talonn par le Laboratoire des sciences de l ducation de
lUniversit Pierre Mends France de Grenoble. Il permet dvaluer en 1 minute le niveau
de dchiffrage des lves.
Ce test a permis dune part de confirmer que les enfants de la mme classe taient bien
normaux lecteurs et d autre part dvaluer rapidement le niveau de d chiffrage des
enfants adresss pour insuffisance de convergence et dyslexie.
Pour mmoire, le diagnostic de dyslexie tait, pour les enfants du troisi me groupe,
systmatiquement ralis par des centres rfrents pralablement au bilan orthoptique.
Illustration :

Figure 1 : plaquette de Mawas Weiss


3. RESULTATS
Test Groupe 1 (insuffisance de convergence) - PPC en cm
Noms A B C D E F G H I J K L
procdure 1 24 4 5 14 15 18 3 12 12 7 6 10
procdure 2 29 12 12 20 20 4 12 10 15 22 12 20
procdure 3 29 7 12 16 20 18 5 10 16 10 9 15
procdure 4 24 6 12 12 18 18 5 8 16 7 9 15

Test Groupe 2 (dyslexiques) - PPC en cm


Noms AAA BBB CCC DDD EEE FFF GGG HHH III JJJ KKK LLL
procdure 1 15 9 6 4 12 3 17 12 5 3 3 4
procdure 2 22 9 10 3 15 5 22 24 5 3 6 4
procdure 3 26 9 8 6 15 5 12 24 5 3 5 6
procdure 4 26 9 6 4 15 5 17 24 5 12 4 6

Test Groupe 3 (normaux lecteurs) - PPC en cm


Noms AA BB CC DD EE FF GG HH II JJ KK LL
procdure 1 6 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3
procdure 2 4 7 4 3 3 3 3 5 3 3 3 3
procdure 3 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3
procdure 4 7 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Figure 2 : PPC en cm
Figure 3 : Nombre denfants par groupe ayant un
PPC normal (6cm) ou mauvais (>7cm)
Figure 4 : PPC moyen en cm retrouv par
groupe et par procdure
Figure 5 : pourcentage denfants adresss pour insuffisance de convergence
prsentant un P.P.C moins bon la procdure 2 et/ou 3 et/ou 4 qu la procdure 1
Figure 6 : pourcentage denfants dyslexiques prsentant un P.P.C moins bon
la procdure 2 et/ou 3 et/ou 4 qu la procdure 1
4. DISCUSSION

Dans le cadre de cette tude, 12 enfants dyslexiques de 11 13 ans ont t reus au


cabinet dorthoptie. 7 dentre eux prsentaient une insuffisance de convergence au
test de la plaquette de Mawas, soit plus de la moiti.
Sur ces 7 enfants, 83% avaient un PPC moins bon lorsque l on modifiait
lenvironnement postural.
On retrouve des rsultats parfaitement identiques dans le groupe des 12 enfants
adresss pour insuffisance de convergence.

. Si les premiers rsultats cits ci-dessus pouvaient tre confirm s par une tude
plus grande chelle, nous aurions (les orthoptistes) un premier argument vali d pour
recruter les enfants dyslexiques.
Il paraitrait inconcevable dignorer chez plus de la moiti de ces enfants un trouble des
vergences et son lot de signes fonctionnels symptomatiques (c phales, fatigue
visuelle, flou ou diplopie) pouvant entraver une lecture par d finition et pour dautres
raisons dj dficiente.
Qui interpeller ?
Les orthophonistes ? Elles ne sont pas prescriptrices. Tout au plus peuvent-elles
informer leurs patients de lintrt dun bilan orthoptique.
Nos prescripteurs sont (mis part les ophtalmologistes) les m decins gnralistes,
pdiatres, neurologues et mdecins scolaires.
Cest nous de communiquer sur nos comp tences, nos recherches et surtout notre
place prendre dans la sphre des troubles des apprentissages.
Quelle est ds lors la place de lorthoptie "classique" ?
Une rducation orthoptique doit tre systmatiquement ralise avec le nombre de
sances ncessaires pour normaliser les vergences.
Le travail neurovisuel ne peut tre r alis mon sens que dans un second temps .

. Si mon tude de limpact des modifications d entre posturale sur linsuffisance


de convergence pouvait tre approfondie et confirm e, elle aurait un impact sur
lexercice mme de notre profession d orthoptiste.
Linsuffisance de convergence ne pourra plus tre consid re uniquement comme un
Trouble local et isol traiter, mais plutt comme le signe d une dysfonction plus
gnrale.

La recherche systmatique dlments perturbateurs ou amliorants pourra


certainement nous viter nombre dchecs et de dsillusions.
Conclusion
La dimension des chantillons (12 enfants) r duit la porte de cette tude. Il nen
demeure pas moins vrai que l on a not un lien entre une modification posturale et
linsuffisance de convergence.
Le but ici nest pas de lexpliquer.
Cette tude permet une nouvelle fois d interpeller ma profession et nos prescripteurs
sur lintrt de sinformer sur le Syndrome de D ficience Posturale.
Nous savons que linsuffisance de convergence fait partie des symptmes visuels du
SDP (1) .
Ds lors, on peut se poser la question : le traitement des troubles des vergences
relve-t-il uniquement du ressort de l orthoptie "classique" ?
Il est dcrit galement que tous les enfants dyslexiques pr sentent un SDP. (7)
De la mme faon, proposons aux enfants dyslexiques qui pr sentent des signes
dinsuffisance des vergences une r ducation orthoptique cibl e avec en tte
lexistence dentres posturales pouvant perturber (ou am liorer) nos rsultats.
tablissons un dialogue entre th rapeutes qui ont pour but la rgulation posturale.
Cest en partageant nos observations cliniques et en recoupant nos travaux que nous
ferons valider lide dun parcours ncessairement pluridisciplinaire.