FORMULAIRE DINSCRIPTION 2017

PARTICIPANT
Nom Prnom
Prsente Date et lieu de / / Sexe : M F
naissance
Nom dartiste Email
Facebook Twitter
Adresse
Tl. 1 Tl. 2
Jouez-vous dun instrument de musique ? Lequel ?

EGLISE AFFILIEE
JOINDRE AU FORMULAIRE Nom
Adresse
Une grande enveloppe contenant :
Tl. Email
1- Une photo didentit ressente. Titulaire Contact
Votre fonction Contact superviseur
2- Lettre de rfrence dune assemble
vanglique dont vous tes membres. TITRE DES MORCEAUX
1.
3- Trois copies des trois (3) textes des 2.
chansons proposes. 3.

4- Copie dune pice didentit lgale avec PERSONNE A CONTACTER EN CAS DURGENCE
photo. Nom Lien de parent
5- Si vous avez moins de 18 ans, copie de Adresse
votre acte de naissance, copie dune Tl. Email
pice didentit avec photo, copie
COMMENT AVEZ-VOUS ENTENDU PARLER DU CONCOURS
dune pice didentit lgale avec
TV RADIO INTERNET AUTRES
photo de votre parent ou votre tuteur
lgal.
COMMENT LE SEIGNEUR SEST-IL MANIFESTE DANS TA VIE OU TON MINISTERE ?
(ajouter une page additionnelle au besoin)

RESERVE A LADMINISTRATION
Date reu :

No. Dossier : ___________________

Date daudition :

Lieu daudition :
Etat : _________________________
SIGNATURE
Par la prsente, jaffirme connatre les rglements du concours LE PSALMISTE et je
mengage my conformer. Je confirme que les renseignements inscrits sont exacts. Je
dgage ECLOTECH MULTIMEDIA et ses employs de toute responsabilit ayant pour origine
une fausse dclaration ou omission de ma part et advenant toute rclamation de tiers et
faisant suite, je prends fait et cause pour ECLOTECH MULTIMEDIA. La participation au
concours est conditionnelle lacceptation des termes dentente relative la nature des
prix.

___________________________________________________________________
Signature du candidat Date