N XXXXXXXXX

Rapport de vrification mcanique

N DE PNBV MODLE ANNE TYPE DE VHICULE
PLAQUE (KG) MARQUE VHICULE DE
AMBULANCE PROMENADE
ET N DU NIV ODOMTRE
KM ML COLE DE CONDUITE VHICULE TAXI

* Code
Loc * CLAIRAGE ET SIGNALISATION *
C * Maj
Min * Df
* Loc Code DIRECTION C Min Maj Df Loc Code ALIMENTATION EN CARBURANT C Min Maj Df
21 CBLES LECTRIQUES 45 BARRE DACCOUPLEMENT 294 FIXATIONS / ATTACHES

5 CIRCUIT / LAMPES TMOIN 44 BIELLE DACCOUPLEMENT 293 BOUCHON DU RSERVOIR

11 FEUX DARRT G C D 40 BOTIER 291 CANALISATION

12 FEUX DE DTRESSE AV AR G D 50 BRAS DE RENVOI 296 JAUGE

7 FEUX DE DIRECTION AV AR G D 56 BUTE DE DIRECTION 298 RACCORDS

15 FEUX DE PLAQUE 37 COLONNE (ACCOUPLEMENT) 292 RSERVOIR CARBURANT G D

6 FEUX DE POSITION AV AR G D 38 COLONNE (DISPOSITIF DANCRAGE) 295 SYSTME DALIMENTATION

14 FEUX DE RECUL G D 39 COLONNE (JOINT COULISSANT) 297 VIGNETTE (GNC OU GPL)

8 FEUX / RFLECTEURS AV AR G D 36 COLONNE (ROULEMENT) H B

19 KLAXON (AVERTISSEUR) 55 CONDUITS / RACCORDS Loc Code CHAPPEMENT C Min Maj Df

2 PHARES DE CROISEMENT G D 53 COURROIES 307 COLLECTEURS

1 PHARES DE ROUTE G D 57 CRMAILLRE 308 PICES DE FIXATION

3 PHARES DE JOUR 54 CYLINDRE AUXILIAIRE 309 PROTECTEUR

16 TABLEAU DE BORD (CLAIRAGE) 43 EMBOUT IN EX G D 312 RSONATEUR

4 TRAPPES / COUVRE-PHARES 47 LEVIER DE COMMANDE 310 SILENCIEUX

49 LEVIER DE FUSE G D 306 SYSTME DCHAPPEMENT

Loc Code FREINS C Min Maj Df
51 MANCHON 311 TUYAU DCHAPPEMENT
119 CANALISATIONS FLEXIBLES
42 POMPE (SERVODIRECTION)
118 CANALISATIONS RIGIDES
46 ROTULE H B G D Loc Code CARROSSERIE C Min Maj Df
136 COMMANDES DE FREIN
41 SERVODIRECTION 239 AILE
131 COURSE DE LA PDALE
35 VOLANT 237 CAPOT / CROCHET DE SCURIT
121 CYLINDRE DE ROUE
236 CARROSSERIE
124 DISQUE Loc Code PNEUS - ROUES - ESSIEUX C Min Maj Df
240 PARE-CHOCS
146 LECTRO-AIMANTS 273 BOULON / CROU
238 PORTIRES
156 ESSAI DE FREINAGE 279 CERCEAU DE FIXATION
122 TRIER 280 ENTRETOISE
Loc Code ACCESSOIRES C Min Maj Df
133 FREIN DE SERVICE 276 ESSIEUX
334 APPUI-TTE
135 FREIN DE STATIONNEMENT 275 PNEUS
333 BANQUETTES / SIGES
125 GARNITURES 272 ROUES
322 BATTERIE
116 MATRE CYLINDRE 274 ROUE DE SECOURS
324 CEINTURE DE SCURIT
130 PDALE DE FREIN ROULEMENT
271 AV AR G D 328 COMMANDE DACCLRATEUR
DE ROUE
132 PRESSION SUR LA PDALE
329 COMMANDE DEMBRAYAGE
278 VALVES
143 RACCORDS / CANALISATION
335 COUSSIN GONFLABLE
120 RSERVOIR Loc Code CHSSIS - DESSOUS DE CAISSE C Min Maj Df
323 DGIVRAGE / CHAUFFAGE
117 SERVOFREIN 200 ARBRE DE TRANSMISSION
330 DMARRAGE AU NEUTRE
145 SYSTME ABS 198 ATTACHE DE CARROSSERIE AV AR
342 DISPOSITIF ARRT MOTEUR (DIESEL)
123 TAMBOUR 201 ATTACHE DE PARE-CHOC AV AR
331 ESSUIE-GLACE G D
202 BRIDES
Loc Code VITRAGE ET RTROVISEURS C Min Maj Df 326 INDICATEUR DE VITESSE
207 CAGE ARBRE DE TRANSMISSION
259 GLACES LATRALES AV AR G D 332 LAVE-GLACE G D
208 JOINT UNIVERSEL
260 LUNETTE ARRIRE 325 ODOMTRE (TOTALISATEUR)
196 LONGERON / MEMBRURE G D
256 PARE-BRISE 327 PARE-SOLEIL
205 PALIER INTERMDIAIRE
258 RTROVISEUR EXTRIEUR G D
203 PLANCHER
257 RTROVISEUR INTRIEUR Loc Code ESPACE DE CHARGEMENT C Min Maj Df
199 SUPPORT DE MOTEUR 224 FIXATION
Loc Code SUSPENSION C Min Maj Df
204 SUPPORT TRANSMISSION 221 PANNEAUX
77 AMORTISSEUR
197 TRAVERSES 203 PLANCHER
86 ANCRAGE
223 PLATE-FORME
88 BALLON
227 PORTE OU COUVERCLE
78 BARRE DE TORSION
222 RIDELLES
79 BARRE STABILISATRICE

82 BIELLE DE RACTION (JAMBE DE FORCE)

Loc Code DISPOSITIF DATTELAGE C Min Maj Df
76 BIELLETTE DE RACCORDEMENT
182 ANNEAU DATTELAGE
89 BOULON CENTRAL (TOQUIAU)
186 BOULE
BRAS DE SUSPEN-
80 AV AR G D 177 CBLES / CHANES
SION INFRIEUR
BRAS DE SUSPEN- 180 CROCHET DATTELAGE
81 AV AR G D
SION SUPRIEUR
183 GOUPILLES BLOCAGE
90 BRIDE DE FIXATION
187 MAIN DACCOUPLEMENT
96 BUTE DE DBATTEMENT
178 PRISES OU FICHES LECTRIQUES
128 COMPRESSEUR
179 PRISES OU FICHES POUR FREINS
102 TRIER DE LAMES
174 SELLETTE / PLATEAU DATTELAGE
98 JAMBE DE FORCE (MACPHERSON)
176 SUPPORT DE SELLETTE
92 JUMELLES
181 SYSTME DE VERROUILLAGE
93 LAME MATRESSE
185 TIMON DATTELAGE
94 PICES DE FIXATION

83 RESSORTS REMARQUES
97 SOUPAPE DE DBATTEMENT

95 SUPPORTS
84 SUSPENSION PNEUMATIQUE

DBUT (H-M) FIN (H-M) SIGNATURE DU MCANICIEN N DU MCANICIEN DATE (A-M-J)

DURE DE
VRIFICATION

Socit de lassurance automobile du Qubec

7104 50 (2014-10)
VHICULE DE PROMENADE