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Les approches qualit
dans les hpitaux :
deux pays, une ralit?
Hlne Giroux
Alors que larticle de Martin Beaulieu et Sylvain Landry met en lumire
les diffrences entre les pratiques franaises et qubcoises en matire de
logistique hospitalire, ce sont plutt des similitudes troublantes qui
mergent de la lecture du texte de Lozeau et celui de Bayad, Delobel et Ribau
sur les pratiques en matire de qualit en milieu hospitalier. Il semble en
effet que ces pratiques ne se portent gure mieux en France quau Qubec.
Sans prtendre la gnralisation, la mise en parallle des deux situations
pourrait nous indiquer quelques pistes danalyse explorer.
Les deux tudes font tat dapproches qualit centres sur la rdaction
de procdures et de normes ainsi que sur la tenue de frquentes runions.
Ces deux types dactivit donnent la gestion de la qualit une lourdeur
quelle nest pas force davoir. La place prpondrante que semblent tenir
les documents dcoule probablement du contexte particulier dans lequel les
dmarches sinscrivent. Dans les deux pays, ladoption des dmarches qualit
par le milieu hospitalier nest pas amorce par les acteurs eux-mmes; elle
est plus ou moins impose par des organismes chargs de lvaluation des
tablissements de sant. Ce genre de situation, o il faut non seulement
faire de la qualit, mais encore (et mme surtout) fournir la preuve que
lon en fait, nest pas sans rappeler le cas des entreprises prives qui, pour
obtenir la certification ISO 9000, doivent dmontrer un organisme accr-
dit quelles ralisent un ensemble dactivits en matire de qualit. Dans
plusieurs de ces organisations, la motivation des acteurs nest pas plus forte
que dans les hpitaux tudis. Les activits qualit sont l aussi juges fas-
tidieuses et plus ou moins pertinentes, et, comme dans certains hpitaux
qubcois, elles sintensifient de manire notable quelques semaines avant
la tenue des audits.
Ainsi, au-del de la lourdeur bureaucratique qui est souvent, associe
au secteur public, cest peut-tre davantage cette logique de preuve, fonde
sur une croyance aveugle dans la toute-puissance et linnocuit du vrifiable,
du mesurable et de lobjectif, qui est en cause. Bien sr, dans la mesure o
labsence de gestion de la qualit peut avoir des consquences dsastreuses,
il est normal que lon ait faire la preuve que tout est mis en uvre pour
protger les clients. Il est normal aussi quil ne revienne pas aux clients eux-
mmes de vrifier cette preuve, et quils puissent sen remettre lvaluation
dun organisme de certification digne de foi. Mais il nen est pas moins
ncessaire dvaluer les cots rels de ces systmes de preuve, et surtout
dtre lafft de leurs effets pervers. Comme le souligne un des participants
de ltude franaise, lorganisation risque tout moment de basculer et
faire de laccrditation plutt que de faire de la qualit, alors que cest
ce dernier objectif que lon devrait consacrer la majorit des efforts.
On remarque par ailleurs que, bien que les dmarches qualit soient
censes tre centres sur les clients, ceux-ci sont curieusement absents des
projets et des expriences damlioration auxquels les deux articles font
PISTES DE SOLUTION
allusion. Les hpitaux tudis semblent davantage tourns vers les pro-
blmes de cloisonnement des fonctions, dautonomie professionnelle et de
territoires de pratique. Il est vrai que ces problmes sont cruciaux et doivent
tre rsolus, mais faut-il pour autant les inscrire dans le cadre de la gestion
de la qualit? A-t-on dtermin que le cloisonnement constituait la cause
fondamentale des problmes de qualit du service prouvs par les hpi-
taux, ou se sert-on de la qualit comme prtexte pour forcer et lgitimer un
dcloisonnement auquel la plupart des acteurs rsistent?
En fait, est-ce bien de la qualit des services dispenss aux patients
quil est question dans les dmarches qualit dployes ici? Quelles sont ces
approches qualit dont on a exclu le contenu clinique des actes profession-
nels, et qui ne semblent pas sintresser beaucoup aux autres aspects de la
qualit de service mentionns dans la littrature (Michrafy, 2002)? Bien que
les deux articles soient peu explicites ce sujet, les hpitaux tudis
semblent chercher davantage amliorer la qualit de lorganisation que
la qualit des services offerts. Cet largissement du concept de qualit est
caractristique des approches de type qualit totale apparues la fin des
annes 1980 (Cole, 1999; Giroux et Landry, 1998).
On note aussi que dans les deux pays tudis, le degr de participation
des acteurs suit la mme ligne de rupture, les mdecins faisant systma-
tiquement bande part alors que les infirmires savrent les principaux
porte-drapeaux des dmarches qualit. Ici encore, le constat soulve diff-
rentes questions : le retrait des mdecins vient-il simplement du fait que les
modes de gouvernance des hpitaux leur permettent plus facilement qu
dautres de se soustraire des changements qui ne leur semblent pas jus-
tifis? Est-ce parce que, pour eux, la qualit du service se limite la qualit
des soins et quils ne se sentent pas touchs par des approches qualit qui
excluent dentre de jeu les actes professionnels? Cette dernire hypothse
pourrait expliquer lengagement plus grand des infirmires, dont le territoire
de pratique inclut traditionnellement les aspects du service qui dbordent le
traitement mdical.
Les textes de Lozeau et de Bayad, Delobel et Ribau sont assez peu
encourageants quant lavenir des dmarches qualit dans le secteur
Gestion, volume 27, numro 3, automne 2002
hospitalier. Les similitudes quils prsentent ont au moins lavantage de faire
ressortir les problmes associs certaines de ces dmarches, particuli-
rement lorsquelles ne naissent pas dun besoin de changement ressenti par
Hlne Giroux est professeure HEC Montral.
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les acteurs eux-mmes, mais sont imposes de lextrieur et employes

des fins dvaluation. Il me semble que la recherche dans ce domaine gagne-
rait maintenant mettre en veilleuse la question des diffrences entre le
secteur public et le secteur priv, et entre le domaine de la sant et les autres
domaines, pour sonder les causes communes aux checs subis par beaucoup
dorganisations qui ont tent dadopter les approches qualit telles quelles
ont t mises en avant depuis une quinzaine dannes.

Rfrences

Cole, R.E., Managing Quality Fads, Oxford University Press, 1999.

Giroux, H., Landry, S., Schools of thought in and against total quality, Journal of
Managerial Issues, vol. X, no 2, 1998, p. 183-203.
Michrafy, M., Logistique hospitalire et mesure de la qualit de service, Logistique et
Management, vol. 10, no 1, 2002, p. 37-50.
PISTES DE SOLUTION
Gestion, volume 27, numro 3, automne 2002