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Infarctus du myocarde

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Infarctus du myocarde
Classification et ressources externes

Diagramme d'un infarctus du myocarde


(2) de la paroi antrieure (infarctus
apical) aprs occlusion (1) d'une branche
de l'artre coronaire gauche (LCA).

CIM-10 I21.-I22.

CIM-9 410

DiseasesDB 8664

MedlinePlus 000195

med/1567 emerg/327
eMedicine
ped/2520
MeSH D009203
Infarctus de la rgion infrieure du myocarde : en rouge sombre, la zone ncrose de la paroi du
muscle cardiaque.

L'infarctus du myocarde (IDM tant une abrviation courante) est une ncrose (mort de
cellules) d'une partie du muscle cardiaque. En langage courant, on l'appelle le plus souvent
une crise cardiaque. Il se produit quand une ou plusieurs artres coronaires se bouchent, les
cellules du myocarde (le muscle constituant le cur) irrigues par cette (ou ces) artre(s) ne
sont alors plus oxygnes, ce qui provoque leur souffrance (douleur ressentie) et peut aboutir
leur mort (cicatrice de l'infarctus qui persistera habituellement). La zone infarcie ne se
contractera plus correctement.

Sommaire
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1 pidmiologie
2 Anatomie et terminologie
o 2.1 Suivant la topographie
o 2.2 Suivant le temps
o 2.3 Suivant le mcanisme ou le mode de prsentation
3 Mcanismes de l'occlusion
4 Facteurs de risque et prvention
o 4.1 Facteurs de risque
o 4.2 Prvention
5 Diagnostic la phase aigu
o 5.1 Symptmes
o 5.2 Signes physiques
o 5.3 Signes de gravit
o 5.4 Examens complmentaires
5.4.1 lectrocardiogramme
5.4.2 Dosage des enzymes cardiaques
6 Prise en charge de l'infarctus
o 6.1 Premiers secours
o 6.2 Traitement hospitalier et pr-hospitalier
6.2.1 Infarctus avec onde Q
6.2.2 Infarctus sans onde Q
o 6.3 Aprs l'hospitalisation
6.3.1 Mdicaments
6.3.2 Autres
7 Complications
8 Notes et rfrences
o 8.1 Bibliographie
o 8.2 Liens externes

pidmiologie[modifier]
Le nombre d'infarctus du myocarde dcroit trs sensiblement (prs de 60 % en 25 ans),
probablement du fait de l'amlioration de la prise en charge des facteurs de risque cardio-
vasculaire1.

Anatomie et terminologie[modifier]
Il existe deux artres coronaires, la droite et la gauche. Cette dernire est l'origine de deux
grandes branches (inter-ventriculaire antrieure et circonflexe). Elles donnent d'autres
branches d'importance ingale. Ces artres irriguent (apportent du sang - de l'oxygne)
chacune des diffrentes zones du cur. La notion d'infarctus est ainsi variable, en fonction de
(ou des) artre(s) touche(s) et de l'importance de la souffrance du tissu musculaire cardiaque
(myocarde).

Suivant la topographie[modifier]

Suivant l'extension anatomique, on distinguait classiquement les infarctus trans-muraux, c'est-


-dire intressant la totalit de l'paisseur du muscle cardiaque (myocarde), des non trans-
muraux, ces derniers tant spars en rudimentaire et en sous-endocardiques (intressant la
partie interne du myocarde, au contact du sang des cavits). Cette distinction a t mis en
correspondance avec les diffrents types de prsentation sur l'lectrocardiogramme (ECG) :

l'infarctus transmural correspondant la prsence d'une onde Q large et profonde,


l'infarctus sous-endocardique correspondant un sous dcalage du segment ST,
l'infarctus rudimentaire correspondant une onde T ngative.

Cette correspondance anatomo-lectrocardiographique, trs en vogue dans les annes 1970-


80, s'est rvle tre trs souvent errone et n'est plus utilise dans les publications
internationales.

De mme, on distinguait les infarctus antrieur ou antro-septal, les postro-


diaphragmatique, les infro-basaux sur des critres uniquement lectrocardiographiques en
supputant une correspondance bijective avec l'artre lse. Cette relation est cependant loin
d'tre absolue et cette terminologie est galement progressivement abandonne.

Actuellement, la classification des infarctus repose uniquement sur des critres


lectrocardiographiques sans prjuger de l'atteinte relle anatomique. On distingue ainsi :

les infarctus avec onde Q ;


les infarctus sans onde Q.

Le territoire de l'infarctus est nomm suivant la topographie des signes


lectrocardiographiques : un infarctus antrieur correspond un infarctus dont l'onde Q est
visible dans les drivations situs en avant (V1-V2-V3) et non pas un infarctus
intressant la partie antrieure du myocarde (mme si c'est souvent le cas).
On distingue ainsi :

les infarctus antrieurs (en V1-V2-V3 sur l'ECG) ;


les infarctus infrieurs (en D2, D3 et VF) ;
les infarctus postrieurs (en V7-V8-V9) ;
les infarctus apicaux (V4, V5 et V6) ;
les infarctus latraux (D1, VL).

Suivant le temps[modifier]

Un infarctus aigu arrive l'hpital avant la douzime heure du dbut de la douleur : le


problme essentiel est alors de dboucher l'artre coronaire pour sauvegarder le maximum
de muscle cardiaque.
Un infarctus sub-aigu ou semi-rcent arrive au-del de la douzime heure. Le problme n'est
plus la dsobstruction de l'artre responsable, l'essentiel des dgts tant dj fait, mais
d'viter les complications.

Suivant le mcanisme ou le mode de prsentation[modifier]

Cette classification est essentiellement un outil de travail vise pidmiologique. Elle a t


dfinie en 2007 par un panel d'experts internationaux2. Elle classe les infarctus en cinq types :

1 : infarctus sur lsion d'une ou plusieurs coronaires ;


2 : infarctus sur ischmie myocardique sans lsion d'une coronaire (spasme, thrombose...) ;
3 : mort subite ;
4 : infarctus consquence d'une complication d'une angioplastie (la thrombose d'un stent
tant catgorise en 4b) ;
5 : infarctus consquence d'une complication d'un pontage aorto-coronarien.

Un type particulier survient lorsqu'une prise en charge mdicale rapide permet, d'une manire
ou d'une autre, une dsobstruction de l'artre coronaire suffisamment rapide pour qu'il n'y ait
aucune squelle, voire, aucune augmentation des enzymes myocardiques signant l'absence, de
fait, de ncrose. On parle alors d' infarctus avort3.

Mcanismes de l'occlusion[modifier]
L'oblitration d'une artre coronaire obit, schmatiquement, deux mcanismes :

la formation d'un thrombus, la formation d'un "caillot" de sang par les plaquettes qui
s'agrgent, librent des substances thrombognes et dclenchent des ractions en chane, le
plus souvent au niveau de plaque(s) d'athrome prexistante(s) - l'athrome tant un dpt
qui cause l'occlusion de l'artre.
le spasme coronaire, rduction brutale de la lumire artrielle li la vasomotricit des
artres, comme dans une crise d'asthme o le calibre des bronches s'auto-rduit
spontanment.

Les deux mcanismes s'associent et s'auto-entretiennent - chacun renforant l'activit de


l'autre. Forme la plus habituelle de l'occlusion coronaire.

Mais il existe des formes pures , spastiques, la plus classique tant le Prinzmetal, sus-
dcalage de ST caractristique sur l'lectro-cardiogramme (ECG), condition de pouvoir
enregistrer l'ECG au bon endroit, au bon moment. L'enregistrement ECG continu (Holter
ECG) est ici un prcieux outil, toujours condition que le spasme se produise pendant
l'examen.

ct de cette affection anciennement dcrite, existent des infarctus parfaitement


authentifis, ne s'accompagnant pas du sus-dcalage bien connu. Infarctus coronaires
normales, saines en coronarographie (radiographies des artres coronaires) ou par endoscopie
intracoronaire, technique moins usuelle qui consiste monter une sorte de camra un
appareil ultra-sons micro chographe l'intrieur des artres coronaires.

Ces deux formes requirent des traitements diffrents (pour ne pas dire opposs).

Dans tous les cas, survient alors une occlusion de l'artre coronaire, plus ou moins complte
et, surtout, plus ou moins prolonge, provoquant une ischmie (souffrance cellulaire par
dfaut d'apport en d'oxygne) du territoire myocardique. Au-del d'un temps valu quatre
heures, se produira la mort des cellules musculaires du cur. Plus l'ischmie persiste, plus la
ncrose s'tendra et plus la zone infarcie s'tendra.

Outre la prise en compte du facteur temps dans la gestion de cette urgence mdicale, la
ncessit absolue d'une analyse minutieuse, pointilleuse de l'examen de rfrence,
l'lectrocardiogramme (ECG) comprenant au moins 12 drivations (12 angles de vision de
l'activit lectrique du cur), dont l'enregistrement doit tre d'excellente qualit (parfois
gne par l'angoisse, bien lgitime, d'une personne souffrante), permettra d'affirmer l'ischmie
myocardique, si possible avant constitution de la ncrose, et permettra d'en reconnatre le
mcanisme dont dpendra l'attitude thrapeutique.

Facteurs de risque et prvention[modifier]


Article dtaill : facteurs de risque cardio-vasculaire.

Facteurs de risque[modifier]

Les facteurs de risque essentiels aujourd'hui reconnus sont :

le tabac (ou le tabagisme passif)


l'excs de cholestrol
l'ge
le sexe (masculin)
le diabte
l'hypertension artrielle
l'hrdit (infarctus dans la famille)
la sdentarit

Prvention[modifier]

Il s'agit de prvenir un maximum la formation des facteurs de risque indiqus ci-dessus (si
possible).

Lutter contre la sdentarit (sport)

Alimentation
Les fruits et lgumes protgent le cur et les vaisseaux sanguins. Grce leur richesse en
antioxydants et en fibres alimentaires, les fruits et les lgumes prviennent l'oxydation du
cholestrol afin d'empcher l'apparition de maladies cardio-vasculaires, premires causes de
mortalit dans de nombreux pays dvelopps. Selon l'tude scientifique internationale
Interheart publie le 20 octobre 2008, les personnes ayant une alimentation riche en fruits et
en lgumes "ont 30% de risque en moins de subir une crise cardiaque que celles en
consommant pas ou peu."4.

Aspirine
La prise quotidienne de trs petite quantit d'aspirine, qui favorise la fluidit du sang de faon
mesurable (action anti-aggrgante plaquettaire -AAP-), rduirait les risques d'infarctus5,6,7,8.

Diagnostic la phase aigu[modifier]


Symptmes[modifier]

Rgions douloureuses lors d'un infarctus du myocarde (rouge sombre = rgions typiquement
douloureuses, rouge clair = autres rgions possibles).

Vue de la rgion dorsale.

Le symptme est la douleur thoracique. Elle concerne la rgion rtro-sternale (en arrire du
sternum). Elle est violente, habituellement intense (sensation d'tau broyant la cage
thoracique ), prolonge et non (ou peu) sensible la trinitrine (la trinitrine soulage les
douleurs d'angine de poitrine). Elle est dite pan-radiante, irradiant dans le dos, la mchoire,
les paules, le bras, la main gauche, l'pigastre (estomac). Elle est angoissante, oppressante
(difficults respirer).

Cette description correspond la forme typique et caractrise. En pratique, toutes les


variations existent, jusqu l'infarctus asymptomatique (sans douleur, sans gne respiratoire,
sans angoisse, ou encore sans malaise), L'infarctus du myocarde tant dcouvert l'occasion
d'un lectrocardiogramme systmatique , par exemple lors d'un bilan de sant.

Sur le plan symptomatique, il existe des formes dites plus trompeuses, douleurs limites une
(ou des) irradiation(s), des formes particulires, digestives type de douleurs pigastriques
(rgion de l'estomac), abdominales hautes, des formes o prdominent telle ou telle
manifestation (par exemple vagale, avec sueurs, malaise, sensation de chaleur, ructations),
des formes limites une oppression angoissante, des formes domines par une
complication ; malaises, mort subite, dme pulmonaire (essoufflement aigu inexpliqu),
choc cardiognique (pouls et tension imprenables), tamponnade (compression du cur par un
panchement), troubles du rythme (palpitations, malaise), des formes psychiatriques (brutale
dsorientation), fivre isole.

Devant toute manifestation dont on ne possde pas la certitude du diagnostic et/ou chez des
personnes dont les facteurs de risques sont prdominants, effectuer un lectrocardiogramme
(ECG) permet de confirmer ou d'infirmer le diagnostic d'infarctus du myocarde.

Signes physiques[modifier]

L'examen d'un patient prsentant un infarctus non compliqu est pauvre en signes cliniques.
C'est l'interrogatoire qui fait l'essentiel du diagnostic, l'examen clinique ne permettant que
d'liminer certains diagnostics ou de dpister des complications.

On peut parfois percevoir, l'auscultation cardiaque, un bruit dit de galop (trouble du


remplissage du ventricule), un frottement traduisant un panchement pricardique (tunique
qui entoure le cur). Mais ce n'est pas une pricardite habituelle (inflammation en rgle virale
et bnigne du pricarde, structure qui entoure le cur et lui permet d'avoir des mouvements de
contraction).

Signes de gravit[modifier]

On peut les classer en plusieurs catgories :

Lis au terrain :

l'ge
le diabte (risque accru de choc cardiognique)
maladie grave associe

Lis la dysfonction cardiaque :

infarctus tendu (diagnostic lectrique - sur l'lectrocardiogramme)


insuffisance cardiaque
dme pulmonaire
choc cardiognique

Lis des complications mcaniques de l'infarctus :


tamponnade (compression du cur par un panchement)
communication inter ventriculaire
rupture de paroi (latrale ou autre)
insuffisance valvulaire aige (insuffisance mitrale par dysfonction ou rupture de pilier)

Lis un trouble du rythme (tachycardie ventriculaire) ou de la conduction (blocs auriculo-


ventriculaires).

Il existe des scores tenant compte de plusieurs paramtres et qui sont correls avec l'volution
de la maladie. L'un des plus utiliss est le score GRACE (Global Registry for Acute Coronary
Events : registre global des vnements coronariens aigus)9. Il prend en compte l'ge du
patient, la frquence cardiaque, la pression artrielle l'arrive, la fonction rnale, la prsence
ou non de signes d'insuffisance cardiaque (classe Killip), ainsi que certaines circonstances
pjoratives (arrt cardiaque).

Examens complmentaires[modifier]

lectrocardiogramme[modifier]

lectrocardiogramme 12 drivations montrant des signes d'infarctus du myocarde dans la rgion


infrieure : lvation du segment ST en DII, DIII, et aVF et image en miroir en DI et aVL.

L'interprtation d'un lectrocardiogramme (ECG) n'est pas chose aise. On s'attache tudier
l'ensemble de l'ECG et rechercher, au sein des 12 drivations minimales, des signes
concordants d'ischmie myocardique.

Concordants veut dire : signes concernant, selon les 12 drivations minimales - les angles de
vue du fonctionnement lectrique du cur - un (ou plusieurs) territoire(s) de la mme paroi
irrigue par une artre coronaire.

L'infarctus ne touche qu'exceptionnellement l'ensemble du cur (infarctus circonfrentiel,


d'volution en rgle rapidement fatale).

Les douze drivations minimales - ces angles de vue - explorent des zones du cur
diffrentes : paroi antrieure, septum interventriculaire, paroi latrale, paroi infrieure (ou
infro-basale), ventricule droit. Ces douze drivations sont regroupes, plusieurs drivations
(2 ou 3) explorant, de manire un peu diffrente (l'angle de vue n'est pas tout fait le mme)
une paroi du cur.
S'il y a ischmie, il doit exister une (ou des) zone(s) - topographiques - qui souffrent. Laspect
lectrique de ces zones ischmiques contraste avec l'aspect des zones restes saines, non
concernes par le processus, car irrigues par une autre artre ou irrigus par des branches de
l'artre lse, ces branches naissant en amont de l'occlusion coronaire. Cette souffrance est
concordante, retrouve dans une partie des douze drivations.

Le diagnostic de l'ECG permet donc une approche topographique. Il s'agit d'authentifier la


zone ischmique mais la correspondance ECG - lsion anatomique est loin d'tre constante.

En pratique, il y a un "centre" (zone o l'ischmie est la plus profonde) et des "zones


adjacentes d'extension", connues, selon l'anatomie des ventricules (ventricule gauche en rgle,
le plus important en tant que masse et du point de vue fonctionnel) et l'anatomie des artres
coronaires.

Les descriptions lectriques "classiques" s'attachent l'tude :

1. des complexes QRS (correspondant la contraction des ventricules)


2. de la repolarisation (correspondant la relaxation ("repos") des Ventricules, pendant la
quelle ils se remplissent "passivement"): segment ST, onde T.

Schmatiquement : Les modifications induites par l'ischmie concernent la repolarisation :


"troubles de la repolarisation"

Sus-dcalage du segment ST,


Sous-dcalage du segment ST, inversion ou positivation excessive de l'onde T

Les modifications induites par la ncrose concernent les complexes QRS :

Onde Q (plus grande qu'un tiers d'un autre QRS et qu'1 mm

Attention, l'onde Q peut tre le rsultat d'un infarctus ancien ou reflter l'activit d'un Septum
Inter-Ventriculaire important (ou hypertrophi).

Dosage des enzymes cardiaques[modifier]

L'augmentation des enzymes cardiaques signe de la mort cellulaire ayant pour consquence la
ncrose et fait donc partie de la dfinition d'un infarctus. L'enzyme la plus spcifique et
sensible est la troponine (I ou T) dont le dosage tend supplanter celui des CPK-MB (fraction
MB de la Cratine phosphokinase).

L'importance de l'lvation enzymatique est proportionnelle l'importance de l'infarctus (on


parle d'infarctus avec pic de troponine 10, par exemple). La rptition des dosages
permet d'en suivre l'volution.

D'autres enzymes s'lvent galement au cours d'un infarctus mais sont bien moins
spcifiques (une augmentation peut se retrouver dans d'autres maladies, cardiaques ou non) et
leur utilisation en tant que marqueur tend tre abandonn. Ce sont les SGOT, les SGPT, les
LDH.

Prise en charge de l'infarctus[modifier]


Premiers secours[modifier]

Le diagnostic d'infarctus du myocarde est d'ordre mdical. Celui-ci chappe donc en principe
la comptence du secouriste ou du tmoin sauveteur, qui il apparatra soit comme un
malaise, soit comme un arrt cardiaque (mort subite). Dans le cas d'un malaise, il ne faut pas
se hasarder un pseudo-diagnostic : une personne peut avoir un infarctus du myocarde sans
ressentir les signes typiques (ni douleur thoracique, ni douleur dans la mchoire rayonnant
dans le bras gauche), et l'inverse, une personne peut ressentir ces signes sans qu'elle fasse un
infarctus du myocarde. Dans tous les cas, tout malaise doit tre considr comme pouvant
voluer vers une urgence vitale et ncessite une prise de contact avec un mdecin, qui tablira
un diagnostic.

Pour un malaise :

on met la personne au repos dans la position o elle se sent le mieux, on propose dans ce cas
la position allonge ;
on la questionne sur ce qu'elle ressent, les circonstances de survenue du malaise
(notamment depuis combien de temps), les antcdents (est-ce la premire fois qu'elle
ressent ce malaise, prend-elle des mdicaments, a-t-elle t hospitalise)
on prvient la rgulation mdicale ( 112 dans l'Union europenne, le 15 ou le 18 en
France, le 144 en Suisse, le 100 en Belgique, le 911 au Canada, voir Numro
d'appel d'urgence) en transmettant le maximum d'information,
on revient surveiller la victime et on applique les conseils donns par la rgulation mdicale ;
dans le cadre du prompt secours : mise sous inhalation de dioxygne avec un dbit de 9
L/min pour un adulte.

Pour un arrt cardiaque :

on protge si ncessaire ;
on prvient immdiatement les secours (comme ci-dessus) ;
on pratique la ranimation cardio-pulmonaire en attendant les secours ;
utilisation d'un dfibrillateur automatique si disponible.

Traitement hospitalier et pr-hospitalier[modifier]

Il s'agit d'une urgence mdicale. L'hospitalisation doit tre faite en units spcialises (en
France : USIC ou units de soins intensifs cardiologiques) disposant de matriels de
ranimation et d'une surveillance de paramtres vitaux en continu (lectrocardiogramme).

Le patient est mis au repos strict, avec une perfusion veineuse. Un scope de surveillance
lectrocardiographique est mis en place. Un traitement par antiagrgants plaquettaires
(clopidogrel10 et aspirine) est institu, en plus de la mise sous mdicaments anticoagulants
(hparine en continu ou en fractionn). La sdation de la douleur peut ncessiter le recours
aux morphiniques. La mise sous un driv nitr en perfusion est habituelle.

La mise sous oxygne doit tre discute suivant les cas, une utilisation systmatique de ce
dernier n'ayant pas prouv de bnfices et pouvant mme tre dltre11.

L'attitude vis--vis des artres coronaires dpend essentiellement du type de l'infarctus, avec
ou sans onde Q sur l'lectrocardiogramme.
Infarctus avec onde Q[modifier]

L'lectrocardiogramme est, en rgle, typique, et il n'est pas besoin d'attendre les rsultats de la
biologie (augmentation des enzymes myocardiques) pour en faire le diagnostic.

Outre la prise en charge de la douleur et d'ventuelles complications, le problme crucial est


de dboucher le plus rapidement possible (au mieux dans les quatre premires heures) la (ou
les) artre(s) coronaire(s) concerne(s). Plus la dsobstruction de l'artre coronaire
responsable est prcoce, moins il y aura de squelles. Toute suspicion d'infarctus (en pratique
douleur thoracique prolonge) doit conduire l'appel de la rgulation mdicale (voir Numro
d'appel d'urgence) pour une prise en charge la plus rapide possible.

Deux mthodes sont employes pour dsobstruer une artre :

Soit par un traitement "mdical", utilisant des produits qui visent dtruire ("lyser") le
thrombus (caillot de sang) obstruant l'artre ; c'est la "thrombolyse/fibrinolyse" (injection
par simple voie intra-veineuse - comme lors d'une prise de sang - d'un mdicament qui va
dissoudre le caillot dans l'artre. Cette thrombolyse peut tre faite sur le lieu mme de prise
en charge de l'infarctus, c'est--dire, bien avant l'arrive en milieu hospitalier (thrombolyse
pr-hospitalire). Le produit fibrinolytique le plus utilis est les diffrentes formes de Tpa
(tissue plasminogen activator).
Soit dsobstruction "instrumentale" par angioplastie, en introduisant, au cours d'une
coronarographie (radiographies des artres coronaires) un micro cathter dans l'artre pour
dilater la lsion (les lsions) responsable(s). Le geste est le plus souvent associ la mise en
place d'un stent (ressort), dans l'artre. La pratique d'une angioplastie ncessite cependant
une hospitalisation dans un centre spcialis. Le taux de russite du geste est suprieur
celui de la fibrinolyse 12. On parle d' angioplastie primaire ce geste fait au dcours immdiat
d'un infarctus.

Le choix entre ces deux mthodes dpend essentiellement de leur disponibilit (proximit d'un
centre pratiquant l'angioplastie). Elles sont complmentaires, une angioplastie en urgence
pouvant tre propose en cas d'chec de la fibrinolyse (juge sur la persistance de la douleur
et des anomalies sur l'lectrocardiogramme), permettant alors une meilleure chance
d'volution favorable13. Par contre, le recours systmatique une angioplastie en urgence,
quel que soit le rsultat de la fibrinolyse, n'a pas dmontr d'intrt14.

Une angioplastie secondaire de l'artre responsable, c'est--dire faite quelques jours aprs la
survenue de l'infarctus, semble avoir un certain intrt au niveau pronostic15. Par contre, si
l'infarctus est vu tardivement et que l'artre est toujours occluse, une dsobstruction
systmatique par angioplastie ne semble pas bnficiable en l'absence d'ischmie
myocardique prouve16.

Parfois, ces mesures peuvent s'avrer en effet partiellement voire totalement inefficaces
(multiplicit des artres coronaires concernes, tendue des obstructions, obstruction complte
infranchissable, sige particulier et/ou caractre anatomique des lsions). Un ou plusieurs
pontages aorto-coronariens peuvent tre alors proposs, idalement un peu distance de
l'infarctus.

Infarctus sans onde Q[modifier]

Les signes lectrocardiographiques sont moins typiques et le diagnostic doit tre tay par une
augmentation du taux des enzymes myocardiques dans le sang. Il n' y a pas, classiquement,
d'indication une tentative de dsobstruction urgente par fibrinolyse ou par angioplastie
primaire.

Une angioplastie secondaire systmatique semble en amliorer le pronostic17.

Aprs l'hospitalisation[modifier]

Mdicaments[modifier]

La mdication prescrite la sortie du patient peut varier selon la situation clinique. Toutefois,
cinq classes de mdicaments apparaissent comme des standards dans le traitement post-
infarctus.

Acide actylsalicylique (Aspirine) : Devrait normalement tre prescrit chez tous les patients
ayant subi un infarctus, sauf si une contre-indication est prsente. La dose est comprise entre
75 et 160 mg, une fois par jour, et sa prescription doit tre vie. Par son effet anti aggrgant
plaquettaire, elle rduit le risque d'une nouvelle occlusion d'une artre coronaire. En
Amrique du Nord, la dose est gnralement de 80 ou 81 mg puisque le mdicament est
disponible cette dose. En cas de problme (allergie, rarissime, ou intolrance), il peut tre
remplac par le clopidogrel.
Bta-bloquants : Cette classe de mdicament a t montre bnfique quel que soit le type
d'infarctus, son ampleur ou les caractristiques du patient. Ils semblent toutefois encore plus
bnfiques chez les patients ayant fait un infarctus plus grave. Les bta-bloqueurs vont aider
diminuer la tension artrielle, mais aussi rduire la pousse adrnergique sur le cur. Ils
rduisent ainsi le risque d'un nouvel infarctus ou l'volution vers l'insuffisance cardiaque. Il
semble peu rationnel d'utiliser un bta-bloqueur avec une activit sympathomimtique
intrinsque (ASI). Les molcules les plus tudies et les plus utilises sont le metoprolol (12,5
100 mg 2 fois par jour en forme rgulire) le bisoprolol (1,25 10 mg 1 fois par jour) et
l'atnolol. Cette mdication devrait tre prise long terme.

Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine : Comme les bta-bloqueurs, ces


mdicaments vont aider au contrle de la tension artrielle, mais ils vont galement rduire
le remodelage cardiaque, qui peut mener l'insuffisance cardiaque. galement comme les
bta-bloqueurs, ils devraient tre prescrits chez un patient post-infarctus, mme si ce dernier
a une tension artrielle normale. En cas d'intolrance, ils peuvent tre remplacs par un
antagoniste des rcepteurs de l'angiotensine. Parmi les inhibiteurs de l'enzyme de
conversion frquemment prescrits, on peut citer le ramipril (1,25 20 mg 1 fois par jour) ou
l'nalapril (2,5 40 mg 1 fois par jour). Cette mdication devrait tre prise long terme.

Statines : Bien qu'tant donnes initialement dans le but de faire baisser un niveau de
cholestrol sanguin lev, elles sont efficaces quelle que soit la valeur de celui-ci dans la
rduction du risque de survenue d'un nouvel accident cardiaque. Celles qui ont dmontr
une baisse d'vnements cardio-vasculaires sont l'atorvastatine (40 80 mg 1 fois par jour au
coucher), la simvastatine (40 mg) et la pravastatine (40 mg). Cette mdication devrait tre
prise long terme.

Clopidogrel : Ce mdicament Antiagrgant plaquettaire va galement rduire le risque de


thrombose, mais par un mcanisme diffrent de celui de l'aspirine. Il sera combin avec ce
dernier chez les patients ayant t traits par l'implantation d'un stent. La dure du
traitement est variable, mais gnralement, le patient va recevoir la combinaison aspirine +
clopidogrel durant au moins 1 an, l'aspirine tant laiss seul par la suite.

Autres[modifier]
La lutte contre les facteurs de risque cardio-vasculaire est indispensable : arrt du tabagisme,
prise en charge d'un diabte, d'une obsit, mise en place d'une activit physique adapte...

En cas de dysfonction ventriculaire svre, dfinie par une fraction d'jection infrieure
35%, la pose d'un dfibrillateur implantable est recommande devant le risque important de
mort subite18.

Complications[modifier]
La mortalit hospitalire est un peu infrieure 10%. L'insuffisance cardiaque survient dans
un peu plus de 10% la phase aigu, les chiffres tendant diminuer actuellement, du fait
d'une meilleure prise en charge initiale19.

La mortalit est essentiellement due une insuffisance cardiaque, soit secondaire la taille de
l'infarctus, soit, plus rarement, due une complication mcanique : insuffisance mitrale aigu
par rupture d'un pilier, formation d'une communication entre les cavits droites et gauches
cardiaques, tamponnade par fissuration ou rupture de la paroi libre d'un ventricule... A
distance de l'pisode aigu, un quart des dcs sont conscutifs une mort subite, mme si
cette issue tend devenir moins frquente20. Le risque est d'autant plus important en cas de
dysfonction ventriculaire gauche majeure et la pose d'un dfibrillateur automatique
implantable doit tre discute dans ces cas.

Les troubles du rythme cardiaque sont une complication frquente.