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PRISE EN CHARGE DES PLAIES AUX URGENCES Dr A. FREY Conférence de consensus – SFMU
PRISE EN CHARGE DES
PLAIES AUX URGENCES
Dr A. FREY
Conférence de consensus – SFMU
Clermont-Ferrand – décembre 2005
Introduction Plaie = effraction de la barrière cutanée : • Les coupures : par agent
Introduction
Plaie = effraction de la barrière cutanée :
• Les coupures : par agent tranchant
• Les écrasements : par agent contondant
• Les abrasions: par force de frottement tangentielle
La cicatrisation est un phénomène naturelle
But de la prise en charge:
• favoriser la cicatrisation
• Limiter les conséquences esthétiques et
mécaniques
• ESSAYER D’ETRE AUTONOME par rapport aux
spécialistes
Les plaies URGENTES engageant le pronostic vital ou fonctionnel Détresse vitale liée au choc hémorragique
Les plaies URGENTES engageant le
pronostic vital ou fonctionnel
Détresse vitale liée au choc hémorragique et/ou au
lésion directe faite par l’objet
Plaie par arme pénétrante même si bilan initial rassurant
En aval de la plaie : douleur, ischémie, cyanose,
disparition du pouls, paralysie du membre
Siège : abdomen, cou, thorax, racine des membres car
risque d’atteinte vasculaire ou d’organes
Troubles de conscience associée aux plaies du scalp
EVA >6
INSTALLATION IMMEDIATE EN SALLE DE
SOINS et APPEL CHIRURGIEN POUR LES 4
PREMIERS et BILAN PRE-OP
Premier soins à mettre en œuvre dès l’accueil si absence d’urgence Évaluation de la douleur
Premier soins à mettre en œuvre dès
l’accueil si absence d’urgence
Évaluation de la douleur
Lavage de la plaie au sérum physiologique
Désinfection
Pansement occlusif voire compressif jusqu’à
l’examen médical
Prise en charge par urgentiste (1) INSTALLATION +++ • Médecin : assis, à hauteur, avec
Prise en charge par urgentiste (1)
INSTALLATION +++
• Médecin : assis, à hauteur, avec de la lumière
• Patient: allongé +++, garder les parents?
INTERROGATOIRE
• Type de mécanisme +++ pour profondeur possible des
lésions
• Si chute: recherche d’un malaise +++
• Statut vaccinal
• Accident de travail, scolaire ou sport
• Droitier/gaucher
• Heure de survenue (suturable si <6 h sauf face)
• Si TC : recherche PC, vomissements, comportement
inhabituel
• Terrain à risque : âge, obésité, tabagisme, diabète,
malnutrition, ID, irradiation, morsure, stress
Prise en charge par urgentiste (2) Recherche de lésions évidentes (avant anesthésie) • Testing musculaire
Prise en charge par urgentiste (2)
Recherche de lésions évidentes (avant anesthésie)
• Testing musculaire en aval de la plaie
• Testing nerveux en aval de la plaie
• Recherche pouls distal ou coloration distale
• Douleur distale: signe d’ischémie
• Perte de substance importante
• Face: atteinte globe oculaire, voies lacrymales, canal
de sténon, transfixiante oreille et nez
Examen à consigner par écrit avec l’heure
Si anomalie, appel du chirurgien d’emblée
Prévoir bilan pré-op (gain de temps)
Prise en charge par urgentiste (3) Indication à faire une radio: • Corps étranger •
Prise en charge par urgentiste (3)
Indication à faire une radio:
• Corps étranger
• Plaie articulaire
• Contusion
Anesthésie
• Locale, ALR, entonox
• Avant, pendant ou après le lavage au cas par cas
• Noter le type d’anesthésie, le nom de la molécule
utilisée et la quantité injectée
• ATTENDRE qu’elle fasse effet
• Pas de locale si : plaies de grandes surfaces, plaie
très souillées, nécessité d’un garrot prolongé
Prise en charge par urgentiste (4) Lavage de la plaie • Au sérum physiologique •
Prise en charge par urgentiste (4)
Lavage de la plaie
• Au sérum physiologique
• Abondant ++ (surtout si morsure)
• À faible pression (seringue et cathlon)
Extraction corps étranger
• Pas de rasage des cheveux ou poils
• Terre et débris organiques +++ car
risque d’infection
• Brossage à éviter aux urgences
Prise en charge par urgentiste (5) Parage de la plaie • NE PAS HESITER A
Prise en charge par urgentiste (5)
Parage de la plaie
• NE PAS HESITER A COUPER
• Zones contuses: retirer ecchymose, hématome,
rhabdomyolyse, vitalité si tangentielle
-> si étendue ou sd de loges, avis chirurgien
• Plaies souillées: parage avec ablation CE et
excision des tissus contaminés et dévascularisés
-> si étendue, avis chirurgien
• Morsures: contuses + souillées
parage +++
Prise en charge par urgentiste (6) Exploration de la plaie • Toujours voir le FOND
Prise en charge par urgentiste (6)
Exploration de la plaie
• Toujours voir le FOND de la plaie
• Exploration à faire de la profondeur à la superficie
• Appel du chirurgien :
Atteinte retrouvée: tendon, muscles, surface articulaire
Exploration incomplète
DOUTE lésionnel (articulation ++)
• Si plaie cuir chevelu, recherche d’une embarrure,
fuite LCR
Désinfection par antiseptique
SUTURES (1) Plaies à ne pas suturer • Petites pertes de substances cutanées sans atteintes
SUTURES (1)
Plaies à ne pas suturer
• Petites pertes de substances cutanées sans
atteintes ou mise à nu d’élément noble
• Plaie souillée à haut risque infectieux
Cicatrisation dirigée par parage et pansements gras
Sutures adhésives
• Plaie du plan superficiel, à bords net, peu profondes,
ne saignant pas.
• Affrontement sans tension et bonne adhérence
possible
SUTURES (2) Colle • Plaie superficiel, inférieure à 10 cm, peu profonde, franche et linéaire,
SUTURES (2)
Colle
• Plaie superficiel, inférieure à 10 cm, peu
profonde, franche et linéaire, ne saignant
pas
• Après séchage ++
• Possible dans le cuir chevelu
Agrafes
• Plaie du cuir chevelu ++++
SUTURES (3) Point simple
SUTURES (3)
Point simple
SUTURES (4) Points profonds Permet de rapprocher les plans profond et superficiel en un temps
SUTURES (4)
Points profonds
Permet de rapprocher les plans profond et superficiel en
un temps
SUTURES (5) Surjet • Surjet simple : suture rapide mais mauvais résultat esthétique • Surjet
SUTURES (5)
Surjet
• Surjet simple : suture rapide mais mauvais résultat
esthétique
• Surjet intra –dermique :
plaie propre, à berges nettes
impératif esthétique
muqueuse
SUTURES (6) Point inversé Point en X Plan profond hémostase
SUTURES (6)
Point inversé
Point en X
Plan profond
hémostase
SUTURES (7) Indication du drainage • Éviter une collection de sang susceptible de s’infecter •
SUTURES (7)
Indication du drainage
• Éviter une collection de sang susceptible
de s’infecter
• Par crins de florence
• À retirer à la 48 heure
Morsures
• Suture possible MAIS SEULEMENT si
parage et lavage soigneux + points
laches de rapprochement
SUTURES (8) Choix du fil • Plus le numéro est grand, plus le fil est
SUTURES (8)
Choix du fil
• Plus le numéro est grand, plus le fil est fin
• Plus la zone est en tension, plus le fil doit être
épais
• Plus le fil est fin, plus belle sera la cicatrice
• Exemple:
• Genou, coude, jambe : 3/0
• Visage : 5/0 – 6/0
• Fil résorbable seulement si sous cutané ou
muqueuse
VACCINATION Tétanos • Schéma vaccinal: 3 injections à un mois d’intervalle à partir de l’age
VACCINATION
Tétanos
• Schéma vaccinal: 3 injections à un mois
d’intervalle à partir de l’age de 2 mois;
puis rappel à 1an, 5ans, 11ans, 18ans puis
tous les 10 ans
Rage
• Y penser
• Appel centre anti-rabique au moindre
doute
TETANOS VACCINATION PLAIE PROPRE PLAIE SALE Complète < 10 ans Rien Rien Complète > 10
TETANOS
VACCINATION
PLAIE PROPRE
PLAIE SALE
Complète < 10 ans
Rien
Rien
Complète > 10 ans
Rappel
Rappel
+ Ig 250 UI
Incomplete
Rappel
Rappel
+ Ig 500 UI
Douteuse ou
absente
Vaccin
+ Ig 250 UI
Vaccin
+ Ig 500 UI
ANTIBIOPROHYLAXIE Aucune indication à une antibioprophylaxie Antibiothérapie dite préemptive: TTT si suspicion
ANTIBIOPROHYLAXIE
Aucune indication à une antibioprophylaxie
Antibiothérapie dite préemptive: TTT si
suspicion d’infection débutante
Facteur de risque d’infection: délai prolongé
de prise en charge, souillures, CE,
morsures, écrasement, lacération,
ischémie, ID, diabète, âge extrêmes,
fracture ouverte associées
Type d’ATB : augmentin ou penicilline M, 3
à 5 jours
ABLATION DES POINTS Par médecin traitant, vérifier qu’il a un ote-agrafe Chez l’enfant: • Visage
ABLATION DES POINTS
Par médecin traitant, vérifier qu’il a un ote-agrafe
Chez l’enfant:
• Visage : 5 jours, 3 jours pour colle et bandes adhésives
• Mains : 5 à 7 jours
• Plaies péri-articulaires : 7 à 10 jours
• Surjets : 10 à 14 jours
• Autres : 7 jours
Chez l’adulte:
• Visage : 5 jours (sauf paupière : 3 jours)
• Cou, oreille : 10 à 14 jours
• Scalp : 6 à 8 jours
• Tronc : 15 à 21 jours
• Main face dorsale 10 à 14 jours, face palmaire 14 jours
• Membres inférieurs: 15 à 21 jours
• Pied et MS : 12 à 14 jours
• Pénis : 8 à 10 jours
CONSEILS Surveillance d’une infection Pour les morsures, consultation à H24 Désinfection journalière Ne pas
CONSEILS
Surveillance d’une infection
Pour les morsures, consultation à H24
Désinfection journalière
Ne pas mouiller pendant 3-4 jours
Pansement pendant quelques jours puis
laisser à l’air
Protection solaire pendant 1 an
Prévenir que la cicatrisation n’est complète
qu’au bout de 6 mois – 1 an
PAPERASSERIE Ordonnances: • Antalgiques • Pansement • VAT si doute Conseils: • Plaie, colles •
PAPERASSERIE
Ordonnances:
• Antalgiques
• Pansement
• VAT si doute
Conseils:
• Plaie, colles
• Traumatisme crânien
Certificats:
• Déclaration accident de travail
• CDI si AVP, accident en club ou accident scolaire
Arrêts:
• Travail si besoin
• Sport (piscine ++)