PRISE EN CHARGE DES

PLAIES AUX URGENCES

Dr A. FREY

Conférence de consensus – SFMU

Clermont-Ferrand – décembre 2005
 Introduction
 Plaie = effraction de la barrière cutanée :
• Les coupures : par agent tranchant
• Les écrasements : par agent contondant
• Les abrasions: par force de frottement tangentielle
 La cicatrisation est un phénomène naturelle
 But de la prise en charge:
• favoriser la cicatrisation
• Limiter les conséquences esthétiques et
mécaniques
• ESSAYER D’ETRE AUTONOME par rapport aux
spécialistes
 Les plaies URGENTES engageant le
pronostic vital ou fonctionnel
 Détresse vitale liée au choc hémorragique et/ou au
lésion directe faite par l’objet
 Plaie par arme pénétrante même si bilan initial rassurant
 En aval de la plaie : douleur, ischémie, cyanose,
disparition du pouls, paralysie du membre
 Siège : abdomen, cou, thorax, racine des membres car
risque d’atteinte vasculaire ou d’organes
 Troubles de conscience associée aux plaies du scalp
 EVA >6

 INSTALLATION IMMEDIATE EN SALLE DE

SOINS et APPEL CHIRURGIEN POUR LES 4
PREMIERS et BILAN PRE-OP
 Premier soins à mettre en œuvre dès
l’accueil si absence d’urgence

 Évaluation de la douleur

 Lavage de la plaie au sérum physiologique

 Désinfection

 Pansement occlusif voire compressif jusqu’à

l’examen médical
 Prise en charge par urgentiste (1)
 INSTALLATION +++
• Médecin : assis, à hauteur, avec de la lumière
• Patient: allongé +++, garder les parents?

 INTERROGATOIRE
• Type de mécanisme +++ pour profondeur possible des
lésions
• Si chute: recherche d’un malaise +++
• Statut vaccinal
• Accident de travail, scolaire ou sport
• Droitier/gaucher
• Heure de survenue (suturable si <6 h sauf face)
• Si TC : recherche PC, vomissements, comportement
inhabituel
• Terrain à risque : âge, obésité, tabagisme, diabète,
malnutrition, ID, irradiation, morsure, stress
 Prise en charge par urgentiste (2)
 Recherche de lésions évidentes (avant anesthésie)
• Testing musculaire en aval de la plaie
• Testing nerveux en aval de la plaie
• Recherche pouls distal ou coloration distale
• Douleur distale: signe d’ischémie
• Perte de substance importante
• Face: atteinte globe oculaire, voies lacrymales, canal
de sténon, transfixiante oreille et nez

 Examen à consigner par écrit avec l’heure

 Si anomalie, appel du chirurgien d’emblée
 Prévoir bilan pré-op (gain de temps)
 Prise en charge par urgentiste (3)
 Indication à faire une radio:
• Corps étranger
• Plaie articulaire
• Contusion

 Anesthésie
• Locale, ALR, entonox
• Avant, pendant ou après le lavage au cas par cas
• Noter le type d’anesthésie, le nom de la molécule
utilisée et la quantité injectée
• ATTENDRE qu’elle fasse effet
• Pas de locale si : plaies de grandes surfaces, plaie
très souillées, nécessité d’un garrot prolongé
 Prise en charge par urgentiste (4)
 Lavage de la plaie
• Au sérum physiologique
• Abondant ++ (surtout si morsure)
• À faible pression (seringue et cathlon)

 Extraction corps étranger

• Pas de rasage des cheveux ou poils
• Terre et débris organiques +++ car
risque d’infection
• Brossage à éviter aux urgences
 Prise en charge par urgentiste (5)
 Parage de la plaie
• NE PAS HESITER A COUPER
• Zones contuses: retirer ecchymose, hématome,
rhabdomyolyse, vitalité si tangentielle
-> si étendue ou sd de loges, avis chirurgien
• Plaies souillées: parage avec ablation CE et
excision des tissus contaminés et dévascularisés
-> si étendue, avis chirurgien
• Morsures: contuses + souillées
parage +++
 Prise en charge par urgentiste (6)
 Exploration de la plaie
• Toujours voir le FOND de la plaie
• Exploration à faire de la profondeur à la superficie
• Appel du chirurgien :
 Atteinte retrouvée: tendon, muscles, surface articulaire
 Exploration incomplète
 DOUTE lésionnel (articulation ++)
• Si plaie cuir chevelu, recherche d’une embarrure,
fuite LCR

 Désinfection par antiseptique

 SUTURES (1)
 Plaies à ne pas suturer
• Petites pertes de substances cutanées sans
atteintes ou mise à nu d’élément noble
• Plaie souillée à haut risque infectieux
 Cicatrisation dirigée par parage et pansements gras

 Sutures adhésives
• Plaie du plan superficiel, à bords net, peu profondes,
ne saignant pas.
• Affrontement sans tension et bonne adhérence
possible
 SUTURES (2)
 Colle
• Plaie superficiel, inférieure à 10 cm, peu
profonde, franche et linéaire, ne saignant
pas
• Après séchage ++
• Possible dans le cuir chevelu

 Agrafes
• Plaie du cuir chevelu ++++
 SUTURES (3)
 Point simple
 SUTURES (4)
 Points profonds

Permet de rapprocher les plans profond et superficiel en

un temps
 SUTURES (5)
 Surjet
• Surjet simple : suture rapide mais mauvais résultat
esthétique

• Surjet intra –dermique :

plaie propre, à berges nettes
impératif esthétique
muqueuse
 SUTURES (6)
Point inversé Point en X

Plan profond hémostase

 SUTURES (7)
 Indication du drainage
• Éviter une collection de sang susceptible
de s’infecter
• Par crins de florence
• À retirer à la 48 heure

 Morsures
• Suture possible MAIS SEULEMENT si
parage et lavage soigneux + points
laches de rapprochement
 SUTURES (8)
 Choix du fil
• Plus le numéro est grand, plus le fil est fin
• Plus la zone est en tension, plus le fil doit être
épais
• Plus le fil est fin, plus belle sera la cicatrice
• Exemple:
• Genou, coude, jambe : 3/0
• Visage : 5/0 – 6/0
• Fil résorbable seulement si sous cutané ou
muqueuse
 VACCINATION
 Tétanos
• Schéma vaccinal: 3 injections à un mois
d’intervalle à partir de l’age de 2 mois;
puis rappel à 1an, 5ans, 11ans, 18ans puis
tous les 10 ans

 Rage
• Y penser
• Appel centre anti-rabique au moindre
doute
 TETANOS
VACCINATION PLAIE PROPRE PLAIE SALE
Complète < 10 ans Rien Rien

Complète > 10 ans Rappel Rappel

+ Ig 250 UI
Incomplete Rappel Rappel
+ Ig 500 UI
Douteuse ou Vaccin Vaccin
absente + Ig 250 UI + Ig 500 UI
 ANTIBIOPROHYLAXIE
 Aucune indication à une antibioprophylaxie
 Antibiothérapie dite préemptive: TTT si
suspicion d’infection débutante
 Facteur de risque d’infection: délai prolongé
de prise en charge, souillures, CE,
morsures, écrasement, lacération,
ischémie, ID, diabète, âge extrêmes,
fracture ouverte associées
 Type d’ATB : augmentin ou penicilline M, 3
à 5 jours
 ABLATION DES POINTS
 Par médecin traitant, vérifier qu’il a un ote-agrafe
 Chez l’enfant:
• Visage : 5 jours, 3 jours pour colle et bandes adhésives
• Mains : 5 à 7 jours
• Plaies péri-articulaires : 7 à 10 jours
• Surjets : 10 à 14 jours
• Autres : 7 jours
 Chez l’adulte:
• Visage : 5 jours (sauf paupière : 3 jours)
• Cou, oreille : 10 à 14 jours
• Scalp : 6 à 8 jours
• Tronc : 15 à 21 jours
• Main face dorsale 10 à 14 jours, face palmaire 14 jours
• Membres inférieurs: 15 à 21 jours
• Pied et MS : 12 à 14 jours
• Pénis : 8 à 10 jours
 CONSEILS
 Surveillance d’une infection
 Pour les morsures, consultation à H24
 Désinfection journalière
 Ne pas mouiller pendant 3-4 jours
 Pansement pendant quelques jours puis
laisser à l’air
 Protection solaire pendant 1 an
 Prévenir que la cicatrisation n’est complète
qu’au bout de 6 mois – 1 an
 PAPERASSERIE
 Ordonnances:
• Antalgiques
• Pansement
• VAT si doute

 Conseils:
• Plaie, colles
• Traumatisme crânien

 Certificats:
• Déclaration accident de travail
• CDI si AVP, accident en club ou accident scolaire

 Arrêts:
• Travail si besoin
• Sport (piscine ++)