LUCIEN CHARETTE

&
FILS
Huile à chauffage 35
Marengère,
Heating oil
Gatineau, Québec

J8T 3T4

Tel : (819)561-2130
Fax :(819)561-2398
DEMANDE DE CREDIT PERSONNELLE/PERSONAL CREDIT APPLICATION

S.V.P. COMPLETEZ ET RETOURNEZ / PLEASE COMPLETE AND RETURN

DATE : J/D______ M_______ A/Y________ # DE COMPTE/ACCOUNT # _________________

_____M.\MR NOM\NAME____________________________________________

_____MME/MRS DATE DE NAISSANCE

_____MLLE/MISS DATE OF BIRT : J/D _____M _____ A/Y _________

ADDRESSE ACTUELLE/CURRENT ADDRESS :________________________________________________

CODE POSTAL CODE __________________________

TEL.RESIDENCE / HOME :______________ TEL. BUREAU/OFFICE ____________________
 DUREE D'OCCUPATION A VOTRE DOMICILE
LOCATAIRE/TENANT___________________
PROPRIÉTAIRE/OWNER_______ NUMBER OF YEARS AT THIS LOCATION
EMPLOYEUR ACTUEL OU SOURCE DE REVENU/CURRENT EMPLOYER OR SOURCE OF ÏNCOME

NOM/NAME________________________________________________________________________
ADRESSE/ADDRESS :_______________________________________________________________

TEL :_________________________ OCCUPATION/FUNCTION ____________________________

DEPUIS/SINCE : M _________ A/Y___________ SALAIRE/SALARY
COCHEZ L'OPTION DESIREE/PLEASE CHOOSE BETWEEN THOSE 2 OPTIONS

LIVRAISON AUTOMATIQUE/AUTOMATIC DELIVERY____________________

Sur appelle /Will call ____________________

VEUILLEZ LIRE ET SIGNER/PLEASE READ AND SIGN :

JE, LE SOUSSIGNÉ, AUTORISE LA COMPAGNIE À OBTENIR À N'IMPORTE QUEL MOMENT DE QUELQUE

SOURCE QUI SOIT, LES RENSEIGNEMENTS DONT VOUS POURRIEZ AVOIR BESOIN CONCERNANT LA
PRÉSENTE DEMANDE DE CRÉDIT. JE DÉCLARE QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS FOURNIS SONT EXACTS.
I, THE UNDERSIGNED, HEREBY AUTHORIZE THE COMPANY TO OBTAIN CREDIT REFERENCES, AT ALL TIME
FROM A CREDIT BUREAU OR FROM ANY INDIVIDUAL OR FINANCIAL INSTITUTION I DO BUSINESS WITH. I
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SIGNATURE:______________________________________
DATE;______________________________________