FICHE RCP SENOLOGIE Informati Consentement : [] ou! [] Non NOM D'usAGe PRENOM Ville de naissance Adresse: Ville de résidence bocteteeeeeee Précédent passage en RcP: [Jour C]NON Représentant du patient Commentaires RcP du |_| Cas diseuté en rc : [] oul [] NON FINESS : | Intitulé de ta ReP : [sein Motif de la RCP LL] bémarche diagnostique [Proposition de traitement Osurvei Clajuste Commentaires NORD PAS-DE-CALAIS ions générales sur le patient Identfiant patient INSC visible NOM DE NAISSANCE Date de naissance: |_| / LI! /\ILLLI Age sexe: C]Homme C] Femme Code Postal : |_| 1 || Téléphone : Contexte de la RCP RcP de recours :[] ou! [] NON Lieu de la RCP: Visio conférence: Jour NON (Si ou, ouvrir Vannuaire établissement) Ty recours (2° avis) Dautre : llance aprés traitement ment thérapeutique Médecin responsable de la séance Médeci référent (demandeur) Etablissement du médecin référent: ‘Médecin présentant le dossier (si différent du més Médecin traitant Liste des participants et présents ala RCP sdecin référent du dossier) Ci Pas de Médecin traitant connu Titre, nom, prénom, profession, spécialité Titre, nom, prénom, profession, spécialité Titre, nom, prénom, profession, spécialité Titre, nom, prénom, profession, spécialité Titre, nom, prénom, profession, spécialité Novembre 2016Informations cliniques (TNM) et paracliniques Circonstances de découverte [1 bépistage organisé Ti circonstance non connue [2 Dépistage individuel L Manifestation clinique Cisurveillance aprés traitement — [] Découverte fortuite Commentaires Co morbidités Pour chaque comorbidité cochée, indiquer une date de début [pathologie cardiovasculaire pathologie métabolique Li pathologie hépato-digestive Artéite des membres inférieurs Diabéte insuffisance hépatique MTA Obéste Ciehose Insuffisance coronarienne Hyperipidémie Autre Valvuiopathie Autre Trouble du rythme Insufisance cardiaque Autre L Pathologie rénale [Pathologie respiratoire LoPathologie neuropsychiatrique Insulfisance nate non dalsée Insuffisance respratoie Polynéveite Dialyse Asthme Syndrome démentiel Autre pco autre ate Came Litraitements associés Dautres Anticoagulant Antiagrégant Autre L Patient sous tutelle/curatelle Etat général Capacité devieoms: [Jo []1 L]2 C13 C4 CINsp — datede OMS: ULI LUI! 0: Activité extérieure normale sans restriction 3: Doit tre alité plus de 50% de la journée 1: Réduction des efforts physiques intenses 2 : Doit parfois s‘aliter mais moins de 50% de la journée : Incapacité totale, alitement fréquent ou constant Poids actuel :..... ceettetees . Poids habituel : Variation de poids (6) :....6ccccceeeecescseeeee TAIlGS cece ceeeeteeteeeees IMC Enquéte génétique faite : [] ou! [] NON [] Pas d’indication Mutation BRCA 1: (] ou! [[] NON Mutation BRCA2:[_] OU! [1] NON Suivi onco-gériatrique: [] oul _[] NON Isolement social: [Jour [Non Grossesse: Jour JNO Score G8:........... (@afficher uniquement si 'age du patient >= 8 75ans) Date du GB : | NLL Signes cliniques associés Page 2 sur 12 Novembre 2016 NORD PAS-DE-CALAISSymptémes associés Douleur: Jour Non eva: Qo O20304OsO6D7Le Ds D0 LD) autres (texte libre) Antécédents ‘ Antécédents personnels carcinologiques Commentaires + Antécédents familiaux carcinologiques : [antécédents familiaux de cancer du sein Lantécédents familiaux de cancer de Vovaire Commentaires. © Autres Antécédents Commentaires. Sige de la tumeur primitive Possibilité de sélectionner deux seins donc possibilité de remplir deux codes CIM et deux TNM | Lsein gauche Csein droit [on connu Date de diagnostic de la pathologie (année) Ouverture par défaut ‘Nom du sein coché n° Code CIM (Cf. liste déroulante des codes CIM) ‘TNM : (Cf. stade TM) Commentaires Ouverture d'un second onglet CIM + TNM sion sélectionne un deuxiéme organe Nom du sein coché Code CIM (Cf: liste déroulante des codes CIM) ‘TNM : (Cf. stade TNM) Commentaires Liste déroulante des codes CIM (cso - Tumeur maligne du sein (cs0.0- Mamelon et aréole Page 3 sur 12 Novembre 2016[cs0.1 - Partie centrale du sein (ics0.2 - quadrant supéro-interne du sein (ics0.3 - quadrant inféro-interne du sein (cs0.4 - quadrant supéro-externe du sein (cs0.5 - quadrant inféro-externe du sein (cs0.6 - Protongement axillaire du sein [F1cs0.8-tésion a localisations contigies du sein [cs0.9 - sein, sans précisions Stade TNM stadet; Oro Os Orme Ona Orb Dre Or On Cm. Om Cm Ore Ow Ena staden:[JNo [na [nz C)nzp Clnza Enab jue E}nx stadem:]Mo Cjmotis) Oma Om Ose Commentaires Cas présenté en RCP ce jour (si Localisation différente de la tumeur primitive] Phase initiate LRechute date LD tocorégionale Ona Li suspicion de rechute [Métastases localisation [J osseuse [Jhépatiques CJpulmonaire C]pleurale LJpéritonéale [] cérébrale Li méningée LJovarienne [] cutanée Cautre (7) Commentaires Résumé clinique: Informations para-cliniques Biol [nes CBitan népatique Ci calcemie (cars Ccréatinine EJ Autres Commentaires Imagerie [i Mammographie droite (texte). ACR ONC, Novembre 2016 NORD PAS-DE-CALAIS Ceanglionnaire 01 02 03 04 05 06 Page 4 sur 12[1 Mammographie gauche (texte) ACR: 01 02 03 04 05 [echographie:......c.cesesssaltete) Girm (texte) re Cl tom Tap Lscintigraphie osseuse [Autre ToM [J Radio-standard Autres Commentaires Statut thérapeutique de la maladie LNon traitée antérieurement [] En cours de traitement [_] Déja traité Traitements en cours : (s’ouvre si « en cours de traitement » est coché) Li chirurgie :précision Date de traitement :1/LI/LLLL Cl chimiothérapie : précision Date de début de traitement :_I1/1LI/ LULL Ligne de traitement Nombre de cures Classification RECIST : [_] Réponse complete [_] Réponse partielle [_] Progression [_] stabilisation Cl adiothérapie : précision Date de début de traitement:|_L1/ILI/ LLU Ligne de traitement Nombre de cures Classification RECIST : [_] Réponse compléte [_] Réponse partielle [_] Progression [_] stabilisation Tautre : precision Date de traitement ‘II / LI / LLL Traitements antérieurs réalisés : (s‘ouvre si « en cours de traitement » est coché) CL chirurgie : précision. Date de fin de traitement : |_|] / II / | Li chimiothérapie : précision. Date de début de traitement : IL! / LI /1LLI Date de fin de traitement : |_I| / III / |! Ligne de traitement Nombre de cures Classification RECIST : [_] Réponse compléte [_] Réponse partielle [“] Progression [] stabilisation [Radiothérapie : précision...uis:nmninnnnnnnn Date de début de traitement : LI / LI /ILLL Date de fin de traitement : |_|] / III / IIL Ligne de traitement Nombre de cures Classification RECIST : [_] Réponse complete [_] Réponse partielle [_] Progression [_] stabilisation Dautre : précision. snomannnndate de fin de traitement :|_I 1/111 / ILL EXAMENS ANATOMOPATHOLOGIQUES-SEIN DROIT et/ou Sein Gauche Sein Gauche méme onglet qui se duplique si sein dro’ Prélévements [] OU! [] NON (si oui date obligatoire) Oinse tableau de synthase des prélavements Libiopsie pate: LI /LL1/ILILLI [)NsP (quand on clique ouverture de onglet biopsie) Litiopsie pate :11/L1/1LLI E)NsP (quand on clique ouverture de onglet biopsie) Lpitce opératoire Date: |_I_1/1LI/1_LL11 L]nsP (quand on clique ouverture de fonglet pice opératoire Lpitce opératoire Date:|1/1L1/\_LLLI E]Nsp (quand on clique ouverture de Vonglet piéce opératoire) Possibilté de dupliquer autant de prélévemeents que l'on souhaite AFEICHER LE NOM DU PRELEVEMENT SELECTIONNE (cet onglet peut se dupliquer autant de fois que de prélévement) Page 5 sur 12 ONC NORD PAS-DE-CALAIS Novembre 2016oateLLI/LU/ LULL Dinse Prélevement adressé tumorotheque :[]oul [] NON Site préléverment : [1] Quadrant supéro-externe [[] Quadrant supéro-interne [[] Quadrant inféro-externe [lauadrantinféro-interne []Rétromammelonnaire [] Autre: Rayon : [] 12h[] 3h [] 6h] 9h (Si biopsie) Type biopsie : [] Microbiopsie mammaire [_] Macrobiopsie autre [ Microbiopsie ganglionnaire [] cytologie ganglionnaire axillaire [] Biopsie chirurgicale (Si piéce opératoire) Type de chirurgie: (| Mastectomie partielle [_] Exérése de récidive CL Gangtion sentinelle [)tobectomie [reconstruction immédiate [J Adénectomie [)mastectomie totale [J oncoplastie Ccurage axilaire Dautre:. Histologle (x3 cote & cote) [adénofibrome [] Carcinome mucineux LT Angiosarcome Li carcinome papillaire []carcinome canalaire invasif []carcinome tubuleux [carcinome indifférencié [Ll Hyperplasie canalaire atypique [El carcinome intracanalaire (J Hyperplasie lobulaire atypique [E] carcinome intracanalaire avec microinvasion [_] Métaplasie cylindrique avec atypie (C1 carcinome intrakystique LZ Papillome sans atypie [F] carcinome invasit micropapilaire [J Papiliome avec atypie [El carcinome lobulaie invasif non pléomorphe [_] Sarcome phyllode [lcarcinome lobular invasit pléomorphe _[] Sarcome stromal [carcinome lobulaire in situ non pléomorphe [7] Tissu mammaire normal [El carcinome lobulaire in situ pléomorphe [] Tumeur phyllode de bas grade []carcinome méduliaire [F] Tumeur phyllode de grade intermédiaire [i carcinome métaplasique (pas de lésion résiduelle Dautre : (vérifier si TL ok) Grade histopronostique invasif: (]1 []2 [13 Grade histopronostique in situ: []8as Cintermédiaire C] Haut Classification de Chevallier (s'affiche si piéce opératoire):. [234 Classification de Sataloft s'affiche si piece opératoire) [] 1A na Ore Cine Ore (ne On Eno Emboles vasculaires :[_] OU! [] NON Index mitotique : (]1(] 213 ki67 % ‘© Récepteurs : Récepteurs estrogenes :] Négatit [posit .....% score: JoC2O3sOe«OsOsO 7h Récepteurs progestérone :C]Négatif CJ posit .....% score: JoC20sOeOsO6O7Ls Surexpression HER2 (IHC):[J0 [J+ C]++ vss Cen cours Amplification (sist): Jour [J Non (Si pldce opératoire sdlectionndée ouvir les items Taille tumeur invasive (mm) Mutifocaité : Jour C]Non Taille du contingent in situ (mm) Taille des berges latéralesd'exérése (mm) Lssines E)saines apres reprise chirurgicale Co timites © envahies Page 6 sur 12 Novembre 2016 NORD PAS-DE-CALAIS‘ Statut ganglionnaire : No ganglion(s) envahi(s): {Total ganglions prélevés: Rupture capsulaire: Cour [Non C]na Micrométastase: Jour [non [na Collules tumorales isolées : Jou! [on INA stades: J Clyp LINA(changement ordre) Stade (y)pT: Oro Ons Otimic tia Om Otte Or Orn Ca Ora Ome Ora Cin = Gina stade(yloN: Eno) noviy E)notiey 2) No (mot) no (mote) a Cnim Elm xz Ens Dim DNA NA ‘© Représentation graphique Proposition de prise en charge Résumé pré-thérapeutique (synthése/commentaire) :. Dossier complet [_] 0U!_["] NON {si non commentaires) Commentaires :. Nature de la proposition Proposition de traitement LT) Recours a une RCP régionale ou nationale Lnécessité d’examens complémentaires _(si oui préciser autant de fois que nécessaire) ~ Type d’examen (texte libre) Page 7 sur 12 Novembre 2016 NORD PAS-DE-CALAIS= Date souhaitée - Date au + tard Dsurveitiance autres LD Biologique Dlaitinique Orem [ Mammographie Ciscanner Li scintigraphie [bécision reportée A représenter en RCP Plan de traitement par ordre chronologique : Onglet ouvert par défaut mais qui peut se refermer (items obligatoires) “Type de traitement (chook multiple) ‘Type de traitement d&tailé | Date de début] Commentares ] Structure/Professionnel (annexe) envisagée Li chimiothérapie néo-adjuvante [ chimiothérapie adjuvante Ci chirurgie sein droit (chirurgie sein gauche [chimiothérapie i therapies ciblées (radiothérapie [Hormonothérapie [E antirésorptit osseux soins palliatits (Pause thérapeutique (autres Cisurveillance Da représenter Préservation de la fertilité Cou: Cnow Femmes Hommes Onco_Fertilite.oscar-lambret@apicrypt.fr cecos@chru-lille.fr Tel: +33 (0)3 2029 5918 Tel : +33 (0}3 20 44 66 33 Fax #33 (0}3 20 29 58.96 Fax : +33 (0)3 20 44 69 48 Cadre de la Proposition de prise en charge Type de proposition Liste déroulante (Choix unique) [Application d’un référentiel (cf liste RRC) Obligatoire si item « cas discuté en RCP »=non Applicaton un referent international... application aun réfentel national Llinca- indications de la radiothérapie : cancer du sein - Recommandations INCa, 2008 [El cancer du sein in stu ~Recommandations INC, 209 [El cancer du sein infitrant non mecastatique - Questions eacrualté ~ Recommandations INC, 2032 [Erie en charge du carchome canalairenstu~ Recommandations INC, 2015 Clattre | Chappcation aun reteFenti regional TL] Réfrentil regional Sénologe dade la déckson en RCP Onco NPDC, 2015 autre | Creatementhors AM sppeston dun réfrentel ronal Page 8 sur 12 Novembre 2016 NORD PAS-DE-CALAIStraitement hors référentiel Essai clinique: Jour [] Non si oui préciser lequel Description de la proposition thérapeutique = Das Llanesthésique [Jautres []Cardiologique [] Onco-gériatrique [] Oncogénétique Nécessité d’examens complémentaires Autres LBiopsies - L1Bosage du ca 15-3 (Dosage des récepteurs hormonaux [_] Recherche amplification HER2 [Recherche surexpression HER2 (1Recherche % ki 67 [echographie Om LC mammographie Lmicro-biopsie :.. . Cet scan Lscanner CF scintigraphie osseuse Commentaires Page 9 sur 12 Novembre 2016 RD PAS-DE-CALAIS‘ANNEXE LISTE DES TYPES DE TRAITEMENT A INTEGRER Plan de traitement Type de traitement Chimiothérapie adjuvante Autres (texte libre) 3xFEC 100 + 3xDocetaxel 3xFEC 100 + 3xDocetaxel - Trastuzumab 4xAC + 4xPaclitaxel 4xAC Doxorubicine - Cyclophosphamide 4xAT Doxorubicine - Docetaxel 4xET Epirubicine - Docetaxel 4xTC Docetaxel - Cyclophosphamide 6xCMF 6xFEC 50 OxFEC 75 @xTAC Docetaxel - Doxorubicine - Cyclophosphamide 4xEC Epirubicine + Cyclophosphamide TCH Docetaxel - Carboplatine - Herceptin Chimiothérapie néo-adjuvante ‘Autres (texte libre) Docetaxel Trastuaumab (si HER positif) FEC 100 3xFEC 100 + 3xDocetaxel 3xFEC 100 + 3xDocetaxel - Trastuzumab AC Doxorubicine - Cyclophosphamide AT Doxorubicine - Docetaxel ME TC Docetaxel - Cyclophosphamide Taxotere - Herceptin - Pertuzumab Chimiothérapie palliative NORD PAS-DE-CALAIS ‘Aromasine Afinitor - Zoladex Capecitabine Capecitabine - Bevacizumab Capecitabine - Lapatinib cMF Docetaxel Docetaxel - Carboplatine Docetaxel - Cyclophosphamide Docetaxel - Capecitabine Doxorubicine Doxorubicine Lyposomale - Cyclophosphamide Doxorubicine Lyposomale Pegylée Doxorubicine Lyposomale Pegylée - Docetaxel Epirubicine Eribuline FEC SO FECTS Gemcitabine - Paclitaxel Gemcitabine - Platine Paclitaxel Novembre 2016 Page 10 sur 12Paclitaxel - Bevacizumab Paclitaxel - Capecitabine Taxotere - Herceptin - Pertuzumab Trastuzumab - Docetaxel Trastuzumab - Gemcitabine Trastuzumab - Navelbine Trastuzumab - Paclitaxel Vinorelbine Vinorelbine - Capecitabine Vinorelbine - Epirubicine Vinorelbine - Gemcitabine Chirurgie sein droit ‘Autres (texte libre) Curage axillaire Ganglion sentinelle Mastectomie partielle Mastectomie totale Exérése de récidive Reconstruction mammaire immédiate Adénectomie Tumorectomie Reprise chirurgicale des berges latérales Chirurgie sein gauche ‘Autres (texte libre) Curage axillaire Ganglion sentinelle Mastectomie partielle Mastectomie totale Tumorectomie Exérése de récidive Reconstruction mammaire immédiate Adénectomie Reprise chirurgicale des berges latérales Chimiothérapie Autres (texte libre) Capécitabine Carboplatine - Gemcitabine ME Cyclophosphamide Eribuline Gemcitabine Sels de platine Paclitaxel Docetaxel FEC 50 FEC 100 Vinorelbine ‘Thérapies ciblées NORD PAS-DE-CALAIS Autres Bevacizumab Lapatinib Novembre 2016 Page 14 sur 12Pertuzumab Trastuzumab Pause thérapeutique Radiothérapie Texte libre ‘Anastrozole Exémestane Autres (texte libre) ‘ Fulvestrant Hormonothérapie Létrozole Tamoxifene Leuproreline Goséréline acétate Antirésorptif osseux Soins palliatifs| Autre traitement Page 42 sur 12 Novembre 2016 NORD PAS-DE-CALAIS