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Traitement de la tuberculose

Par Prof.Ass. Keo Sokonth 012 870 042 – 097 90 75 731 – 096 48
Par Prof.Ass. Keo Sokonth
012 870 042 – 097 90 75 731 – 096 48 94 578
keosokonth@yahoo.com

I-Objectifs du traitement anti-TB

1.

Guérir le malade de sa tuberculose.

2.

Eviter le décès que peut entraîner une

tuberculose évolutive ou ses effets tardifs.

3.

Eviter les rechutes de la TB.

4.

Eviter le développement de

pharmacorésistances.

5.

Diminuer la transmission de la maladie à d’autres

personnes.

II-Anti-TB de première intention et dosage

   

Par jour

Médicaments

Dosage

Maximum (mg)

(abreviations)

(mg/kg de poids)

Isoniazid (H)

5 (4-6)

300

Rifampicin (R)

10 (8-12)

600

Pyrazinamide (Z)

25

(20-30)

Ethambutol (E)

15

(15-20)

Streptomycin a (S)

15

(12-18)

1,000

a = Malades plus de 60 ans peut-être ne peuvent pas tolérer plus de

500-750 mg par jour, donc certains guides recommand la réduction de la dose à 10mg/kg/jour. Malades moins de 50kg ne peuvent pas

tolérer les doses plus de 500-750 mg par jour.

 
 

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III-Population des bacilles

tuberculeux chez un patient

Bacilles métaboliquement actifs, en multiplication continue

dans les cavités;

Bacilles à l’intérieur des cellules, comme les macrophages;

Bacilles semi-quiescents (persistants) ayant une activité

métabolique occasionnelle, par poussées;

Bacilles quiescents disparaissant ou mourant d’eux-mêmes.

Point pratique: La longueur du traitement anti-TB

s’explique par la difficulté de détruire les bacilles semi-

quiescents.

IV-Activités des médicaments anti-TB

1-Bactéricides

L’isoniazide détruit 90% de la population bacillaire totale pendant les premiers jours du traitement. Il a

une efficacité maximale sur les bacilles

métaboliquement actifs, en multiplication

continue.

La rifampicine arrive à détruire les bacilles semi-

quiescents que l’isoniazide n’atteint pas.

Le pyrazinamide détruit les bacilles en milieu acide,

à l’intérieur des cellules, comme dans les

macrophages, par exemple.

2-Action stérilisante

Celà signifie la destruction de tous les bacilles.

Les persistants sont les plus difficiles à détruire.

La destruction de tous les bacilles a pour but d’empêcher les rechutes.

La rifampicine est le médicament doté de la plus forte

action stérilisante. Son efficacité rend possible la chimiothérapie de brève durée.

Le pyrazinamide a aussi une bonne action stérilisante car il détruit les bacilles intracellulaires.

3-Prévention de la pharmacorésistance

Une population de bacilles tuberculeux qui n’a jamais été exposée à des médicaments anti-TB renfermera

naturellement en son sein quelques mutants résistants.

Exposés à un principe actif anti-TB, ces mutants se multiplieront et remplaceront les bacilles sensibles dans les circontances suivantes:

Association d’anti-TB inadaptée;

Mauvais mis en oeuvre du traitement anti-TB.

L’isoniazide et la rifampicine sont les plus efficaces pour

éviter l’apparition de résistances aux autres médicaments.

La streptomycine et l’éthambutol sont légèrement moins efficace.

Activités des médicaments anti-TB

Activités

Médicaments anti- TB

Bactéricides

H, R & Z

Action stérilisante

R & Z

Prévention de la

R & H

pharmacorésistance

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Bacilles TB et médicaments anti-TB

Bacilles TB

Médicaments anti- TB

Metaboliquement

Isoniazide

actifs

Intracellulaires

Pyrazimamide

Persistants ou

Rifampicine

semi-quiescents

Quiescents

Mourant d’eux-même

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V-Schémas thérapeutiques anti-TB

Pour les nouveaux cas de TB:

2HRZE/4HR

Pour les anciens cas de TB:

2HRZES/1HRZE/4HRE

Certains experts recommandent:

Traitement de 9-12 mois pour les méningites tuberculeuses à cause du risques sérieux de disabilité et mortalité, et

Traitement de 9 mois pour les tuberculoses ostéo-articulaires à cause de la difficulté d’évaluer la réponse au traitement.

Remplacer l’ethambutol par la streptomycine en cas de méningite tuberculeuse.

VI-Suivi des malades en cours de

traitement

1-La réponse au traitement

La réponse au traitement pour les malades atteints de TB pulmonaire est suivi par l’examen du crachat direct au microscope.

Le recours systématique à la radiographie thoracique pour

surveiller la réaction au traitement n’est pas nécessaire et c’est un gaspillage des ressources.

Pour les malades atteints de TEP, le suivi clinique est la méthode habituelle pour contrôler la réponse au traitement.

Comme pour les TP à BK(-), le poids du malade est l’indicateur

usuel.

NC

C2 C5 a C6 a
C2
C5 a
C6 a
NC C2 C5 a C6 a NC Phase initiale Phase d’entretien C2 C3 C5 C7 Phase

NC

Phase initiale

Phase d’entretien

C2 C3 C5 C7
C2
C3
C5
C7

Phase initiale

Phase d’entretien

Si C2(+) C3; si C3(+) Culture et antibiogramme.

a = pas la peine de faire si le malade était BK(-) au commencement du traitement et au 2è mois de traitement.

Examen direct ou culture (+) au 5è mois ou après 5è mois de traitement (ou détection de TB multirésistante) = échec de

traitement changer le schéma de traitement.

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Malades traités par le schéma thérapeutique de 8 mois

avec les médicaments anti-TB de premier intention.

C3 C5 C8
C3
C5
C8
les médicaments anti-TB de premier intention. C3 C5 C8 Phase initiale Phase d’entretien C3 C4 C5

Phase initiale

anti-TB de premier intention. C3 C5 C8 Phase initiale Phase d’entretien C3 C4 C5 C8 Phase

Phase d’entretien

C3 C4 C5 C8
C3
C4
C5
C8
C3 C5 C8 Phase initiale Phase d’entretien C3 C4 C5 C8 Phase initiale Phase d’entretien •

Phase initiale

Phase d’entretien

Si C3 ou C5 ou C8 (+) Culture et antibiogramme.

Examen direct ou culture (+) au 5è mois ou après 5è mois de

traitement (ou détection de TB multirésistante) = échec de

traitement changer le schéma de traitement.

2-Prise encharge des prurits et des éruptions cutanées

En cas d’installation d’un prurit, il faut commencer par éliminer toutes les causes évidentes.

On essaie d’administrer des antihistaminiques, on continue le traitement anti-TB et on observe attentivement le

malade.

Dans certains cas, le prurit disparaît.

Dans d’autres, une éruption cutanée apparaît.

Il faut alors arrêter les anti-TB et attendre la disparition des

lésions dermiques.

Le problème qui se pose alors est de reprendre le

traitement anti-TB sans connaître le médicament à l’origine

de la réaction.

Réintroduction des anti-TB après un effet indésirable

Probabilité d’être la cause de la réaction

Dose d’épreuve

Médicaments 1er 2è 3è jour jour jour Isoniazide le moins 50mg 300m 300mg probable g
Médicaments
1er
3è jour
jour
jour
Isoniazide
le moins
50mg
300m
300mg
probable
g
Rifampicine
75mg
300m
Dose
g
totale
Pyrazinamide
250mg
1g
Dose
totale
Ethambutol
500m
Dose17
Prof.Ass. Keo Sokonth100mg

3-Hepatite

Parmi les médicaments anti-TB de première intention, isoniazide, pyrazinamide et rifampicin tous peuvent provoquer des lésions

hépatiques.

Si hépatite tous les anti-TB doivent être arrêtés.

Si la maladie tuberculeuse est sévère le régime anti-TB avec les

médicaments non-hépatotoxiques peut-être commencé:

streptomycine, éthambutol and un fluoroquinolone.

Si les anti-TB sont arrêtés attendre jusqu’à tests de fonction hépatique redeviennent normaux et les symptomes cliniques

(nausée, douleur abdominale) disparaissent avant de réintroduire les

anti-TB.

Si les tests de fonction hépatique ne peuvent pas faire attendre 2

semaines encore après la disparition de l’ictère et de la distension

abdominale avant de recommencer les anti-TB.

Si les signes et les symptomes ne disparaissent pas, et l’hépatite est

sévère le régime de traitement avec les anti-TB non-

hépatotoxiques peut-être commencé (ou continué): 18-24

éthambutol + steptomycine + fluoroquinolone.

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Quand l’hépatite disparaît ré-introduire les anti-TB un par

un.

Si les symptomes réapparaissent ou les tests de fonction

hépatiques deviennent anormaux le dernier médicament

doit-être arrêté.

Si rifampicin est la cause: 2HES/10HE.

Si isoniazid ne peut pas êre prescrit: 6-9 RZE.

Si pyrazinamide est arrêté avant le malade a complété la phase initiale, la durée totale de traitement avec isoniazid et rifampicine doit prolonger jusqu’à 9 mois.

Si isoniazide et rifampicine ne peuvent pas être prescrit: 18-24

streptomycine + éthambutol + fluoroquinolone.

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4-Effets secondaires des anti-TB

Medicaments

Effets secondaires courants

Effets secondaires

rares

Isoniazide

.neuropathie périphérique

Convulsions, pellagre,

.hépatite (plus de 40 ans) .somnolence/léthargie

arthralgies,

agranulocytose,

 

réactions lupoides, éruptions cutanées,

psychose aigue.

Rifampicine

.digestifs: anorexie, nausées,

Insuffisance rénale aigue, choc, thrombopénie,

éruption cutanée, syndrome

grippal (traitement intermittent), colite pseudo-

membraneuse, pseudo- insuffisance surrénalienne, ostéomalacie, anémie hémolytique. 20

vomissements, douleurs

abdominales.

.hépatite

.diminution de l’efficacité

des contraceptifs oraux.

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Pyrazinamide

.arthralgies

Troubles digestifs,

.hépatite

éruptions cutanées,

anémie sidéroblastique

Streptomycine

.lésions nerveuses des

Éruptions cutanées

fonctions auditives et vestibulaires (y compris

pour le foetus)

.lésions rénales

Ethambutol

.névrite optique

Éruptions cutanées,

douleurs articulaires, neuropathie périphérique

Thioacétazone

.éruptions cutanées, impliquant souvent les

Hépatite,

agranulosecytose

muqueuses, avec parfois

la formation de cloques

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Prise en charge des effets secondaires des médicaments en fonction des symptoms

Majeurs

Eruptions cutanées avec ou pas de prurit

Surdité (absence de

cerumen à l’examen)

Vertiges (et nystagmus)

Ictère (autres causes

exclues), hépatite

Etats confusionnels

(suspicion d’insuffisance hépatique aigue

médicamenteuse s’il y a

ictère)

Troubles visuels (autres

causes exclues)

Choc, purpura, insuffisance

Streptomycine, isoniazid, rifampicin, pyrazinamide

Streptomycine

Streptomycine

Isoniazid, pyrazinamide,

rifampicin

La plupart des anti-TB

Ethambutol

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Rifampicine

Arrêter le médicament responsable

Arrêter les anti-TB

Arrêter la streptomycine

Arrêter la streptomycine

Arrêter les anti-TB

Arrêter les anti-TB

Arrêter l’éthambutol

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Arrêter la rifampicine

Mineurs

Poursuivre le traitement

Anorexie, nausée, douleurs abdominales

Pyrazinamide,

rifampicin,

isoniazide

Prendre les comprimés juste avant de dormir

Arthralgies

Pyrazinamide

Aspirine ou anti-

inflammatoire non-stéroidien

ou paracétamol

Sensation de brûlure,

d’engourdissement ou

de picotement dans

les mains ou les pieds

Isoniazide

Pyridoxine 50-75mg/j

Somnolence

Isoniazide

Rassurer. Prendre les

comprimés juste avant de dormir

Urines teintées en rouge orangé

Rifampicine

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Rassurer le malade

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5-Prise en charge de l’interruption de

traitement

Durée de

l’interruption

de traitement

Examen direct

au microscope

ou culture

Durée de

traitement

Prise en charge

< 1 mois

Continuer et completer le traitement anti-TB

> 1 mois mais

< 2 mois

Negative

Continuer et completer le

traitement anti-TB

Positive

< 5 mois

Continuer et

completer le traitement anti- TB

> 5 mois

Echec

> 2 mois

24 Abandon

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VII-Utilisation des médicaments anti-TB

dans certains cas particuliers

1-Grossesse et allaitement

Grossesse:

L’utilisation de la streptomycine pendant la grossesse peut

entraîner une surdité définitive de l’enfant. Il n’y a aucun danger à prescrire l’isoniazide, la rifampicine, le

pyrazinamide et l’éthambutol.

Allaitement:

Aucune contre-indication, quel que soit le médicament anti-TB.

Pyridoxine supplementaire est recommendé pour toutes les femmes enceintes et allaitées qui prennent l’isoniazide.

2-Affections hépatiques

Les malades suivants peuvent recevoir le

régime de traitement anti-TB habituelle s’il n’y

a pas d’évidence clinique de maladie

hépatique chronique.

Porteur de virus de l’hepatite,

Antécédent d’hépatite aigue,

Consommation excessive de l’alcool.

Mais l’hépatotoxicité avec les médicaments

anti-TB est plus fréquente parmi ces malades.

Pour les malades avec maladie hépatique avancée ou instable, les tests de fonctions hépatiques doivent être faites

au commencement du traitement, si possible.

Si SGPT est élevé plus de 3 fois de la normale avant l’initiation du traitement, les régimes suivants peuvent être considérés:

2 médicaments hépatotoxiques:

9HRE;

2HRES/6HR;

6-9RZE

1 médicament hépatotoxique:

2HES/10HE.

Pas de médicament hépatotoxique:

18-24 Streptomycine + Ethambutol + fluoroquinolone.

3-Insuffisance rénale

Le régime de traitement anti-TB initiale recommendé pour

les malades avec insuffisance rénale est 2HRZE/4HR.

L’isoniazide et la rifampicin sont éliminés par l’excrétion

biliaire, donc il n’est pas nécessaire de changer les doses de

ces 2 médicaments.

L’excrétion rénale de l’éthambutol et des métabolites du

pyrazinamide est importante, et les doses de ces 2

médicaments doivent être ajustées.

L’administration de ces 2 médicaments 3 fois par semaine aux doses suivantes est recommendé: pyrazinamide (25 mg/kg), et éthambutol (15 mg/kg).

Il faut cependant prescrire de la pyridoxine chez ce type de

patients pour éviter les neuropathies périphériques avec

l’isoniazide.

A cause des toxicités rénale et auditive, la streptomycine

doit être éviter chez ces malades avec insuffisance rénale.

Si la streptomycine doit être utilisée, la dose est de 15mg/kg, 2 ou 3 fois par semaine, avec la maximale dose de 1g, et la concentration sérique de ce médicament doit être suivi.

Tuberculoses

pharmacorésistantes

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I-Définitions

Monorésistance: résistance à un antituberculeux de première intention seulement.

Polyrésistance: résistance à plus d’un antituberculeux de première intention autre que l’isoniazide et la rifampicine.

Multirésistance: résistance à au moins l’isoniazide et la

rifampicine.

Ultrarésistance: résistance à une fluoroquinolone quelle

qu’elle soit et à au moins un des 3 agents injectables de

deuxième intention (capréomycine, kanamycine et

amikacine) en plus d’une multirésistance.

Rifampicine résistance: Résistance à la rifampicine dépistée

par méthodes phénotypiques ou génotypiques, avec ou sans résistance aux autres médicaments anti-TB.

II-Causes

Prestataires de soins:

Médicaments:

Patients: prise de médicaments insatisfaisante

schémas thérapeutiques inadaptés

administration/qualité

inappropriée

 

.Directives

.Qualité médiocre

.Mauvaise observance

inappropriées

.Indisponibilité de

du traitement (ou DOT

.Non-respect des directives

certains

insuffisant) .Manque d’information

médicaments

.Absence de directive .Formation insuffisante

.Aucune surveillance

(rupture de stock ou interruption de

la délivrance)

.Manque de moyens

financiers (aucun traitement gratuit disponible)

du traitement

.Mauvaises

.Absence de moyen de transport

.Effets indésirables

.Obstacles d’ordre social

.Programmes de lutte

conditions

anti-TB mal organisés ou insuffisamment

financés.

d’entreposage .Posologie ou

association

inadaptée.

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.Mauvaise absorption

.Troubles liés à la toxicomanie.

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III-Prise en compte des sources de TB

pharmacorésistantes

Un traitement de première intention bien administré

aux cas sensibles constitue la meilleure façon de

prévenir l’apparition d’une résistance acquise.

Pour stopper la transmission primaire, il est essentiel

d’identifier rapidement les TB pharmacorésistantes et

d’administrer à un stade précoce un schéma thérapeutique approprié.

L’intégration du traitement des TB

pharmacorésistantes à la stratégie DOTS permet un

effet de synergie dans l’élimination de toutes les sources potentielles de transmission de la TB.

IV-Stratégies de dépistage des TB pharmacorésistantes au Cambodge

1.

Ancien cas (échec, rechute, retour après un abandon, et autres)

2.

Frottis restent positifs après 2 ou 3 mois de

chimiothérapie courte.

3.

Cas de TB ou toux depuis 2 semaines + exposition à un cas connu de TB-MR.

4.

TP à frottis positif/HIV.

V-Diagnostic

Gene X-pert

Examen direct au microscope

Culture

Identification

Antibiogramme

VI-Médicaments recommendés pour le traitement de TB résistante

Group A. Fluoroquinolones

Levofloxacin

Lfx

Moxifloxacin

Mfx

Gatifloxacin

Gfx

Group B. Agents injectables de 2è intention

Amikacin

Am

Capreomycin

Cm

 

Kanamycin

Km

(Streptomycin)

(S)

Group C. Autres importants agents de 2è intention

Ethionamide / prothionamide Cycloserine / terizidone Linezolid Clofazimine

Eto / Pto Cs / Trd

Lzd

Cfz

 

D1 Pyrazinamide

Z

Ethambutol

E

High-dose isoniazid

H

h

D2 Bedaquiline

Bdq

Group D. Agents additionnés

(n’est pas participé dans le régime de TB à multirésistance).

Delamanid

Dlm

D3 p-aminosalicylic acid Imipenemcilastatin

PAS

Ipm

 

Meropenem

Mpm

Amoxicillin-clavulanate

Amx-Clv

(Thioacetazone)

(T)

VII-Schéma de traitement

standard

Schéma court:

4-6 Gfx (or Mfx) Km Pto Cfz H h Z E/5Gfx (or Mfx) Cfz Z E pour les malades de TB résistante qui ne sont pas traités

au paravant par les médicaments de 2è intention.

Schéma long:

8 Km Lfx Eto Cs Z

/ 12 Lfx Eto Cs Z

Tuberculosis, advanced - chest x-rays Lung cancer, frontal chest x-ray Pulmonary nodule - front view

Tuberculosis, advanced - chest x-rays

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