Traitement de la

tuberculose
Par Prof.Ass. Keo Sokonth
012 870 042 – 097 90 75 731 – 096 48 94 578
keosokonth@yahoo.com

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I-Objectifs du traitement anti-TB
1. Guérir le malade de sa tuberculose.
2. Eviter le décès que peut entraîner une
tuberculose évolutive ou ses effets tardifs.
3. Eviter les rechutes de la TB.
4. Eviter le développement de
pharmacorésistances.
5. Diminuer la transmission de la maladie à d’autres
personnes.

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 II-Anti-TB de première intention et dosage
Par jour
Médicaments Dosage Maximum (mg)
(abreviations) (mg/kg de poids)
Isoniazid (H) 5 (4-6) 300
Rifampicin (R) 10 (8-12) 600
Pyrazinamide (Z) 25 (20-30) –
Ethambutol (E) 15 (15-20) –
Streptomycina (S) 15 (12-18) 1,000
a = Malades plus de 60 ans peut-être ne peuvent pas tolérer plus de
500-750 mg par jour, donc certains guides recommand la réduction de
la dose à 10mg/kg/jour. Malades moins de 50kg ne peuvent pas
tolérer les doses plus de 500-750 mg par jour.
3 Ass.Prof. Keo Sokonth
 III-Population des bacilles
tuberculeux chez un patient
• Bacilles métaboliquement actifs, en multiplication continue
dans les cavités;
• Bacilles à l’intérieur des cellules, comme les macrophages;
• Bacilles semi-quiescents (persistants) ayant une activité
métabolique occasionnelle, par poussées;
• Bacilles quiescents disparaissant ou mourant d’eux-mêmes.

 Point pratique: La longueur du traitement anti-TB

s’explique par la difficulté de détruire les bacilles semi-
quiescents.
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IV-Activités des médicaments anti-TB

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1-Bactéricides
• L’isoniazide détruit 90% de la population bacillaire
totale pendant les premiers jours du traitement. Il a
une efficacité maximale sur les bacilles
métaboliquement actifs, en multiplication
continue.
• La rifampicine arrive à détruire les bacilles semi-
quiescents que l’isoniazide n’atteint pas.
• Le pyrazinamide détruit les bacilles en milieu acide,
à l’intérieur des cellules, comme dans les
macrophages, par exemple.

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 2-Action stérilisante
• Celà signifie la destruction de tous les bacilles.
• Les persistants sont les plus difficiles à détruire.
• La destruction de tous les bacilles a pour but
d’empêcher les rechutes.
• La rifampicine est le médicament doté de la plus forte
action stérilisante. Son efficacité rend possible la
chimiothérapie de brève durée.
• Le pyrazinamide a aussi une bonne action stérilisante
car il détruit les bacilles intracellulaires.

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 3-Prévention de la pharmacorésistance
• Une population de bacilles tuberculeux qui n’a jamais été
exposée à des médicaments anti-TB renfermera
naturellement en son sein quelques mutants résistants.
• Exposés à un principe actif anti-TB, ces mutants se
multiplieront et remplaceront les bacilles sensibles dans les
circontances suivantes:
• Association d’anti-TB inadaptée;
• Mauvais mis en oeuvre du traitement anti-TB.
• L’isoniazide et la rifampicine sont les plus efficaces pour
éviter l’apparition de résistances aux autres médicaments.
• La streptomycine et l’éthambutol sont légèrement moins
efficace.
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 Activités des médicaments anti-TB

Activités Médicaments anti-

TB
Bactéricides H, R & Z

Action stérilisante R&Z

Prévention de la R&H
pharmacorésistance
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 Bacilles TB et médicaments anti-TB

Bacilles TB Médicaments anti-

TB
Metaboliquement Isoniazide
actifs
Intracellulaires Pyrazimamide
Persistants ou Rifampicine
semi-quiescents
Quiescents Mourant d’eux-même
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 V-Schémas thérapeutiques anti-TB
• Pour les nouveaux cas de TB:
• 2HRZE/4HR
• Pour les anciens cas de TB:
• 2HRZES/1HRZE/4HRE
• Certains experts recommandent:
• Traitement de 9-12 mois pour les méningites tuberculeuses à
cause du risques sérieux de disabilité et mortalité, et
• Traitement de 9 mois pour les tuberculoses ostéo-articulaires à
cause de la difficulté d’évaluer la réponse au traitement.
• Remplacer l’ethambutol par la streptomycine en cas de
méningite tuberculeuse.

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VI-Suivi des malades en cours de
traitement

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1-La réponse au traitement
• La réponse au traitement pour les malades atteints de TB
pulmonaire est suivi par l’examen du crachat direct au
microscope.
• Le recours systématique à la radiographie thoracique pour
surveiller la réaction au traitement n’est pas nécessaire et
c’est un gaspillage des ressources.
• Pour les malades atteints de TEP, le suivi clinique est la
méthode habituelle pour contrôler la réponse au
traitement.
• Comme pour les TP à BK(-), le poids du malade est l’indicateur
usuel.

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 C2 C5a C6a
NC

Phase initiale Phase d’entretien

C2 C3 C5 C7
NC

Phase initiale Phase d’entretien

• Si C2(+)  C3; si C3(+)  Culture et antibiogramme.
• a = pas la peine de faire si le malade était BK(-) au
commencement du traitement et au 2è mois de traitement.
• Examen direct ou culture (+) au 5è mois ou après 5è mois de
traitement (ou détection de TB multirésistante) = échec de
traitement  changer le schéma 14
de traitement.Ass.Prof. Keo Sokonth
 Malades traités par le schéma thérapeutique de 8 mois
avec les médicaments anti-TB de premier intention.
C3 C5 C8

Phase initiale Phase d’entretien

C3 C4 C5 C8

Phase initiale Phase d’entretien

• Si C3 ou C5 ou C8 (+)  Culture et antibiogramme.
• Examen direct ou culture (+) au 5è mois ou après 5è mois de
traitement (ou détection de TB multirésistante) = échec de
traitement  changer le schéma de traitement.

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2-Prise encharge des prurits et des éruptions cutanées
• En cas d’installation d’un prurit, il faut commencer par
éliminer toutes les causes évidentes.
• On essaie d’administrer des antihistaminiques, on continue
le traitement anti-TB et on observe attentivement le
malade.
• Dans certains cas, le prurit disparaît.
• Dans d’autres, une éruption cutanée apparaît.
• Il faut alors arrêter les anti-TB et attendre la disparition des
lésions dermiques.
• Le problème qui se pose alors est de reprendre le
traitement anti-TB sans connaître le médicament à l’origine
de la réaction.
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 Réintroduction des anti-TB après un effet indésirable
Probabilité Dose d’épreuve
d’être la cause
de la réaction
Médicaments 1er 2è 3è jour
jour jour
Isoniazide le moins 50mg 300m 300mg
probable g
Rifampicine 75mg 300m Dose
g totale
Pyrazinamide 250mg 1g Dose
totale
Ethambutol 100mg 500m
Prof.Ass. Keo Sokonth Dose
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 3-Hepatite
• Parmi les médicaments anti-TB de première intention, isoniazide,
pyrazinamide et rifampicin tous peuvent provoquer des lésions
hépatiques.
• Si hépatite  tous les anti-TB doivent être arrêtés.
• Si la maladie tuberculeuse est sévère  le régime anti-TB avec les
médicaments non-hépatotoxiques peut-être commencé:
streptomycine, éthambutol and un fluoroquinolone.
• Si les anti-TB sont arrêtés  attendre jusqu’à tests de fonction
hépatique redeviennent normaux et les symptomes cliniques
(nausée, douleur abdominale) disparaissent avant de réintroduire les
anti-TB.
• Si les tests de fonction hépatique ne peuvent pas faire  attendre 2
semaines encore après la disparition de l’ictère et de la distension
abdominale avant de recommencer les anti-TB.
• Si les signes et les symptomes ne disparaissent pas, et l’hépatite est
sévère  le régime de traitement avec les anti-TB non-
hépatotoxiques peut-être commencé (ou continué): 18-24
éthambutol + steptomycineAss.Prof.
+ fluoroquinolone.
Keo Sokonth 18
• Quand l’hépatite disparaît  ré-introduire les anti-TB un par
un.
• Si les symptomes réapparaissent ou les tests de fonction
hépatiques deviennent anormaux  le dernier médicament
doit-être arrêté.
• Si rifampicin est la cause: 2HES/10HE.
• Si isoniazid ne peut pas êre prescrit: 6-9 RZE.
• Si pyrazinamide est arrêté avant le malade a complété la phase
initiale, la durée totale de traitement avec isoniazid et rifampicine
doit prolonger jusqu’à 9 mois.
• Si isoniazide et rifampicine ne peuvent pas être prescrit: 18-24
streptomycine + éthambutol + fluoroquinolone.

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 4-Effets secondaires des anti-TB
Medicaments Effets secondaires courants
Isoniazide .neuropathie périphérique
.hépatite (plus de 40 ans)
.somnolence/léthargie
Rifampicine .digestifs: anorexie, nausées,
vomissements, douleurs
abdominales.
.hépatite
.diminution de l’efficacité
des contraceptifs oraux.
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Effets secondaires
rares
Convulsions, pellagre,
arthralgies,
agranulocytose,
réactions lupoides,
éruptions cutanées,
psychose aigue.
Insuffisance rénale aigue,
choc, thrombopénie,
éruption cutanée, syndrome
grippal (traitement
intermittent), colite pseudo-
membraneuse, pseudo-
insuffisance surrénalienne,
ostéomalacie, anémie
20
hémolytique.
Pyrazinamide .arthralgies Troubles digestifs,
.hépatite éruptions cutanées,
anémie sidéroblastique
Streptomycine .lésions nerveuses des Éruptions cutanées
fonctions auditives et
vestibulaires (y compris
pour le foetus)
.lésions rénales
Ethambutol .névrite optique Éruptions cutanées,
douleurs articulaires,
neuropathie
périphérique
Thioacétazone .éruptions cutanées, Hépatite,
impliquant souvent les agranulosecytose
muqueuses, avec parfois
la formationProf.Ass.
de cloques
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 Prise en charge des effets secondaires des médicaments en fonction des symptoms
Majeurs
Eruptions cutanées avec ou
pas de prurit
Surdité (absence de
cerumen à l’examen)
Vertiges (et nystagmus)
Ictère (autres causes
exclues), hépatite
Etats confusionnels
(suspicion d’insuffisance
hépatique aigue
médicamenteuse s’il y a
ictère)
Troubles visuels (autres
causes exclues)
Choc, purpura, insuffisance
Arrêter le médicament
responsable
Streptomycine, Arrêter les anti-TB
isoniazid, rifampicin,
pyrazinamide
Streptomycine Arrêter la streptomycine
Streptomycine Arrêter la streptomycine
Isoniazid, pyrazinamide, Arrêter les anti-TB
rifampicin
La plupart des anti-TB Arrêter les anti-TB
Ethambutol Arrêter l’éthambutol
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Rifampicine Arrêter la rifampicine
Mineurs Poursuivre le traitement
Anorexie, nausée, Pyrazinamide, Prendre les comprimés juste
douleurs abdominales rifampicin, avant de dormir
isoniazide
Arthralgies Pyrazinamide Aspirine ou anti-
inflammatoire non-stéroidien
ou paracétamol
Sensation de brûlure, Isoniazide Pyridoxine 50-75mg/j
d’engourdissement ou
de picotement dans
les mains ou les pieds
Somnolence Isoniazide Rassurer. Prendre les
comprimés juste avant de
dormir
Urines teintées en Rifampicine Rassurer le malade
rouge orangé Prof.Ass. Keo Sokonth 23
 5-Prise en charge de l’interruption de
traitement
Durée de Examen direct Durée de Prise en charge
l’interruption au microscope traitement
de traitement ou culture
< 1 mois Continuer et completer le traitement anti-TB
Continuer et completer le
Negative
traitement anti-TB
Continuer et
> 1 mois mais
completer le
< 2 mois < 5 mois
Positive traitement anti-
TB
> 5 mois Echec
> 2 mois 24 Abandon Ass.Prof. Keo Sokonth
VII-Utilisation des médicaments anti-TB
dans certains cas particuliers

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 1-Grossesse et allaitement
• Grossesse:
• L’utilisation de la streptomycine pendant la grossesse peut
entraîner une surdité définitive de l’enfant.
• Il n’y a aucun danger à prescrire l’isoniazide, la rifampicine, le
pyrazinamide et l’éthambutol.
• Allaitement:
• Aucune contre-indication, quel que soit le médicament anti-TB.
• Pyridoxine supplementaire est recommendé pour toutes les
femmes enceintes et allaitées qui prennent l’isoniazide.

Prof.Ass. Keo Sokonth 26

 2-Affections hépatiques
• Les malades suivants peuvent recevoir le
régime de traitement anti-TB habituelle s’il n’y
a pas d’évidence clinique de maladie
hépatique chronique.
• Porteur de virus de l’hepatite,
• Antécédent d’hépatite aigue,
• Consommation excessive de l’alcool.
• Mais l’hépatotoxicité avec les médicaments
anti-TB est plus fréquente parmi ces malades.

27 Ass.Prof. Keo Sokonth

• Pour les malades avec maladie hépatique avancée ou
instable, les tests de fonctions hépatiques doivent être faites
au commencement du traitement, si possible.
• Si SGPT est élevé plus de 3 fois de la normale avant
l’initiation du traitement, les régimes suivants peuvent être
considérés:
• 2 médicaments hépatotoxiques:
• 9HRE;
• 2HRES/6HR;
• 6-9RZE
• 1 médicament hépatotoxique:
• 2HES/10HE.
• Pas de médicament hépatotoxique:
• 18-24 Streptomycine + Ethambutol + fluoroquinolone.
28 Ass.Prof. Keo Sokonth
3-Insuffisance rénale
• Le régime de traitement anti-TB initiale recommendé pour
les malades avec insuffisance rénale est 2HRZE/4HR.
• L’isoniazide et la rifampicin sont éliminés par l’excrétion
biliaire, donc il n’est pas nécessaire de changer les doses de
ces 2 médicaments.
• L’excrétion rénale de l’éthambutol et des métabolites du
pyrazinamide est importante, et les doses de ces 2
médicaments doivent être ajustées.
• L’administration de ces 2 médicaments 3 fois par semaine aux
doses suivantes est recommendé: pyrazinamide (25 mg/kg), et
éthambutol (15 mg/kg).

29 Ass.Prof. Keo Sokonth

• Il faut cependant prescrire de la pyridoxine chez ce type de
patients pour éviter les neuropathies périphériques avec
l’isoniazide.
• A cause des toxicités rénale et auditive, la streptomycine
doit être éviter chez ces malades avec insuffisance rénale.
• Si la streptomycine doit être utilisée, la dose est de 15mg/kg, 2 ou
3 fois par semaine, avec la maximale dose de 1g, et la
concentration sérique de ce médicament doit être suivi.

30 Ass.Prof. Keo Sokonth

 Tuberculoses
pharmacorésistantes

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 I-Définitions
• Monorésistance: résistance à un antituberculeux de
première intention seulement.
• Polyrésistance: résistance à plus d’un antituberculeux de
première intention autre que l’isoniazide et la rifampicine.
• Multirésistance: résistance à au moins l’isoniazide et la
rifampicine.
• Ultrarésistance: résistance à une fluoroquinolone quelle
qu’elle soit et à au moins un des 3 agents injectables de
deuxième intention (capréomycine, kanamycine et
amikacine) en plus d’une multirésistance.
• Rifampicine résistance: Résistance à la rifampicine dépistée
par méthodes phénotypiques ou génotypiques, avec ou
sans résistance aux autres médicaments anti-TB.
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 II-Causes
Prestataires de soins: Médicaments: Patients: prise de
schémas thérapeutiques administration/qualité médicaments insatisfaisante
inadaptés inappropriée
.Directives .Qualité médiocre .Mauvaise observance
inappropriées .Indisponibilité de du traitement (ou DOT
.Non-respect des certains insuffisant)
directives médicaments .Manque d’information
.Absence de directive (rupture de stock .Manque de moyens
.Formation insuffisante ou interruption de financiers (aucun traitement
gratuit disponible)
.Aucune surveillance la délivrance)
.Absence de moyen de
du traitement .Mauvaises
transport
.Programmes de lutte conditions
.Effets indésirables
anti-TB mal organisés d’entreposage
.Obstacles d’ordre social
ou insuffisamment .Posologie ou
.Mauvaise absorption
financés. association
.Troubles liés à la
inadaptée.
Prof.Ass. Keo Sokonth toxicomanie. 33
 III-Prise en compte des sources de TB
pharmacorésistantes
• Un traitement de première intention bien administré
aux cas sensibles constitue la meilleure façon de
prévenir l’apparition d’une résistance acquise.
• Pour stopper la transmission primaire, il est essentiel
d’identifier rapidement les TB pharmacorésistantes et
d’administrer à un stade précoce un schéma
thérapeutique approprié.
• L’intégration du traitement des TB
pharmacorésistantes à la stratégie DOTS permet un
effet de synergie dans l’élimination de toutes les
sources potentielles de transmission de la TB.
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 IV-Stratégies de dépistage des TB
pharmacorésistantes au Cambodge
1. Ancien cas (échec, rechute, retour après un abandon,
et autres)
2. Frottis restent positifs après 2 ou 3 mois de
chimiothérapie courte.
3. Cas de TB ou toux depuis 2 semaines +
exposition à un cas connu de TB-MR.
4. TP à frottis positif/HIV.

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V-Diagnostic
• Gene X-pert
• Examen direct au microscope
• Culture
• Identification
• Antibiogramme

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 VI-Médicaments recommendés pour le traitement de TB résistante
Group A. Fluoroquinolones Levofloxacin Lfx
Moxifloxacin Mfx
Gatifloxacin Gfx
Group B. Agents injectables de 2è Amikacin Am
intention Capreomycin Cm
Kanamycin Km
(Streptomycin) (S)
Group C. Autres importants Ethionamide / prothionamide Eto / Pto
agents de 2è intention Cycloserine / terizidone Cs / Trd
Linezolid Lzd
Clofazimine Cfz
D1 Pyrazinamide Z
Ethambutol E
High-dose isoniazid Hh
D2 Bedaquiline Bdq
Group D. Agents additionnés
Delamanid Dlm
(n’est pas participé dans le régime
de TB à multirésistance). D3 p-aminosalicylic acid PAS
Imipenem–cilastatin Ipm
Meropenem Mpm
Amoxicillin-clavulanate Amx-Clv
(Thioacetazone) (T)
VII-Schéma de traitement
standard
• Schéma court:
• 4-6 Gfx (or Mfx) Km Pto Cfz Hh Z E/5Gfx (or Mfx) Cfz Z E
pour les malades de TB résistante qui ne sont pas traités
au paravant par les médicaments de 2è intention.
• Schéma long:
• 8 Km Lfx Eto Cs Z / 12 Lfx Eto Cs Z

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Tuberculosis, advanced - chest x-rays

Lung cancer, frontal chest x-ray Pulmonary nodule - front view chest x-ray
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