Annales de dermatologie et de vénéréologie (2014) 141, 201—205

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CAS CLINIQUE

Mucormycose cutanée à Rhizopus

microsporus
Cutaneous mucormycosis caused by Rhizopus microsporus

G. Desoubeaux a,∗,b,1, M. Leperlier a,1, H. Chaussade c,

C. Schneider c, M. Roriz d, C. Houssin a, C. Rogez e,
A. De Muret e, D. García-Hermoso f,g, É. Bailly a,
É. Le Fourn d, L. Machet d,h, J. Chandenier a,b,
L. Bernard b,c

a
Service de parasitologie — mycologie — médecine tropicale, CHU de Tours, 2, boulevard
Tonnellé, 37044 Tours cedex 09, France
b
CEPR, Inserm U1100, EA 6305, faculté de médecine, université François-Rabelais, 10,
boulevard Tonnellé, BP 3223, 37032 Tours, France
c
Service de médecine interne et maladies infectieuses, CHU de Tours, 2, boulevard Tonnellé,
37044 Tours cedex 09, France
d
Service de dermatologie, CHU de Tours, avenue de la République, 37170 Tours cedex 09,
France
e
Service d’anatomie et cytologie pathologiques, CHU de Tours, avenue de la République,
37170 Tours cedex 09, France
f
Centre national de référence des mycoses invasives et antifongiques, Institut Pasteur, 25-28,
rue du Docteur-Roux, 75015 Paris, France
g
CNRS URA3012, Institut Pasteur, 25, rue du Docteur-Roux, 75724 Paris cedex 15, France
h
Inserm U930, faculté de médecine, université François-Rabelais, 2, boulevard Tonnellé,
37044 Tours cedex 09, France

Reçu le 12 juillet 2013 ; accepté le 29 octobre 2013

Disponible sur Internet le 11 décembre 2013

MOTS CLÉS Résumé

Mucormycose Introduction. — Les mucormycoses sont des infections fongiques relativement rares, survenant
cutanée ; habituellement dans le compartiment pulmonaire ou rhino-cérébral de sujets immunodéprimés
Corticoïdes ; ou diabétiques. Nous rapportons le cas d’un patient âgé présentant une mucormycose cutanée
à Rhizopus microsporus.

∗ Auteur correspondant.
Adresses e-mail : guillaume.desoubeaux@univ-tours.fr, guitoon007@hotmail.com (G. Desoubeaux).
1 Les deux premiers auteurs ont contribué également à la réalisation de ce travail.

0151-9638/$ — see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
http://dx.doi.org/10.1016/j.annder.2013.10.044
202 G. Desoubeaux et al.

Observation. — Un homme de 89 ans présentait une lésion cutanée de l’avant-bras évoluant

rapidement sur un mode inflammatoire et nécrotique. Le patient était traité depuis deux mois
Rhizopus par des corticoïdes oraux pour une thrombopénie idiopathique. Les examens histologique et
microsporus ; mycologique de la biopsie cutanée de la lésion révélaient la présence d’un champignon fila-
Amphotéricine B menteux, R. microsporus. L’évolution était défavorable, malgré la prescription d’amphotéricine
liposomale ; B liposomale à forte dose.
Chirurgie Discussion. — Les mucormycoses sont des infections opportunistes peu fréquentes dues à des
champignons angio-invasifs de l’ordre des Mucorales. Les présentations cutanées sont rares, et
l’espèce R. microsporus reste exceptionnellement isolée en clinique. Le diagnostic repose sur
la mise en évidence histologique du mycélium caractéristique au sein des tissus infectés, ainsi
que sur son identification mycologique ex vivo par des méthodes phénotypique et moléculaire.
Le traitement fait appel à l’amphotéricine B liposomale, couplée à la chirurgie de débridement.
Conclusion. — R. microsporus est une espèce fongique marginale, rarement isolée en clinique
et encore moins en dermatologie. Ce cas clinique rappelle la gravité de l’infection par ce
champignon, surtout en absence d’intervention chirurgicale précoce.
© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDS Summary
Cutaneous Background. — Mucormycosis are rare fungal infections occurring chiefly in the lung or the rhi-
mucormycosis; nocerebral compartment, particularly in patients with immunodeficiency or mellitus diabetes.
Corticosteroids; We report the case of an elderly patient with cutaneous mucormycosis caused by Rhizopus
Rhizopus microsporus.
microsporus; Patients and methods. — An 89-year-old man presented a skin lesion of the forearm rapidly
Liposomal becoming inflammatory and necrotic. The patient had been treated for 2 months with oral
amphotericin B; corticosteroids for idiopathic thrombocytopenia. Histological and mycological examination of
Debridement surgery the skin biopsy revealed the presence of a filamentous fungus, R. microsporus. The outcome
was unfavorable, despite prescription of high-dose liposomal amphotericin B.
Discussion. — Mucormycosis are infrequent opportunistic infections caused by angio-invasive
fungi belonging to the Mucorales order. Cutaneous presentations are rare, and in rare cases
the species R. microsporus is isolated in clinical samples. Diagnosis is based on histological
examination highlighting the characteristic mycelium within infected tissue, together with ex
vivo mycological identification using morphological and molecular methods. Treatment consists
of liposomal amphotericin B combined with debridement surgery.
Conclusion. — R. microsporus is a marginal fungal species rarely isolated in clinical practice,
and even less in dermatology departments. This clinical case report highlights the severity of
infection with this fungus, particularly in the absence of early surgery.
© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Les mucormycoses sont des infections opportunistes inva- Observation

sives causées par un champignon de l’ordre des Mucorales.
Relativement rares, elles surviennent habituellement chez
des patients immunodéprimés ou diabétiques [1—3].
Conséquences directes du mode de contamination par
les spores aéroportées, les mucormycoses rhino-cérébrales
et pulmonaires prédominent habituellement au sein d’un
panorama de présentations cliniques très large. Le pronostic
est sévère, avec une létalité globale de l’ordre de 50 % [2],
mais qui peut atteindre 65 à 75 % sur les terrains hématolo-
giques, voire presque 100 % en cas de dissémination [1,4]. Se
développant sur une peau lésée, les mucormycoses cutanées
sont nettement moins fréquentes, leur évolution étant sou-
vent dépendante de la possibilité d’associer au traitement
antifongique un débridement chirurgical large [5].
Nous rapportons le cas d’une mucormycose cutanée
à Rhizopus microsporus développée à partir d’une plaie
préexistante de l’avant-bras, chez un patient âgé sous cor-
ticothérapie.
Un homme de 89 ans était adressé dans le service de derma-
tologie du centre hospitalier régional universitaire (CHRU)
de Tours pour l’extension récente et douloureuse d’une
lésion cutanée. Ce patient était suivi depuis quatre ans
pour une plaie pseudo-angiomateuse du membre supérieur
gauche apparue spontanément après l’instauration d’un
traitement par antivitamine K. Aucune cause n’avait été
jusqu’ici retenue malgré la réalisation de plusieurs biop-
sies qui montraient une lame basale hypertrophique, ainsi
qu’un derme papillaire renfermant quelques vaisseaux lym-
phatiques ectasiques associés à des vaisseaux capillaires
turgescents, soulignés par de discrets infiltrats lympho-
histiocytaires. Cette lésion s’était aggravée en l’espace
de cinq jours, se présentant dorénavant sous un aspect
nécrotique, œdématié en périphérie et malodorant (Fig. 1).
Parmi les antécédents notables du patient étaient rele-
vées une thrombopénie périphérique idiopathique à environ
Mucormycose cutanée à Rhizopus microsporus
Figure 1. Lésion nécrotique de l’avant-bras gauche. La lésion
prend l’allure d’un large ecthyma gangréneux. Le centre est nécrosé
et suppuré, tandis que la bordure apparaît érythémateuse, très
inflammatoire.
Collection C. Houssin.
50 × 109 plaquettes/L, traitée par prednisone (Cortancyl® ,
20 mg/j) depuis deux mois, ainsi qu’une hospitalisation
d’une dizaine de jours en réanimation, un mois aupara-
vant, pour pneumopathie hypoxémiante à pneumocoque. Au
moment de la présente hospitalisation, le taux de neutro-
philes circulants était de 2,3 × 109 /L.
Des écouvillonnages réalisés en superficie de la plaie
étaient adressés aux laboratoires de bactériologie et
de mycologie. Des colonies très expansives, de couleur
blanc gris, envahissaient rapidement tous les milieux
de culture. La microscopie optique montrait de larges
filaments non septés. Cet aspect orientait vers un
champignon filamenteux de l’ordre des Mucorales, appar-
tenant au genre Rhizopus. Un séquençage des régions
ITS (internal transcribed spacer) de la sous-unité ribo-
somale 5,8S de l’isolat identifiait R. microsporus avec
100 % de recouvrement et 100 % d’homologie de séquences
(http://blast.ncbi.nlm.nih.gov/). Le patient était alors
transféré dans le service de médecine interne et maladies
infectieuses du CHRU de Tours.
Afin d’exclure une contamination superficielle et transi-
toire par cette moisissure, des biopsies profondes étaient
pratiquées en bordure de plaie. Le derme profond renfer-
mait des filaments mycéliens rubanés au sein d’infiltrats
inflammatoires. L’aspect in vivo était très évocateur de
mycélium de Mucorales (Fig. 2a—d). R. microsporus était de
nouveau isolé en deux jours de culture (BDTM Sabouraud Glu-
cose Agar) (Fig. 2e et f). Par microméthode en milieu liquide
(EUCAST), le Centre national de référence des mycoses et
antifongiques (CNRMA) de l’Institut Pasteur de Paris estimait
la concentration minimale inhibitrice (CMI) d’amphotéricine
B à 0,06 ␮g/mL, celles du voriconazole et de la caspofungine
à 8, et celle du posaconazole à 0,25. Le patient recevait
alors de l’amphotéricine B liposomale (Ambisome® ) à la
dose de 5 mg/kg par jour. Le patient, qui présentait par
ailleurs un foyer pulmonaire hémoptoïque dont l’étiologie
n’avait pas été déterminée, se dégradait parallèlement sur
le plan respiratoire. En raison de son état général, la prise
en charge était uniquement palliative, sans recours possible
203
à une éventuelle chirurgie de débridement. Il décédait en
une dizaine de jours.
Discussion
Bien que rares, les mucormycoses — mycoses opportu-
nistes dues à des moisissures de l’ordre des Mucorales —
sont placées au deuxième rang d’occurrence des infec-
tions opportunistes à champignons filamenteux, derrière
les aspergilloses [3,6]. Leur incidence est en augmenta-
tion en raison de l’accroissement des populations à risque
(transplantées, allogreffées, sous immunosuppresseurs ou
chimiothérapies cytostatiques. . .), combiné à l’usage accru
d’antifongiques (comme le voriconazole) présentant des
trous de spectre envers ces agents infectieux [1,6].
Saprophytes de l’environnement, les spores de Mucorales
sont ubiquitaires. Elles sont trouvées en suspension dans
l’air, ou déposées à la surface de la terre ou des végé-
taux [2,5]. La germination des spores et leur filamentation
au sein des tissus de l’hôte sont normalement contrôlées
par les défenses innées. Les Mucorales ne deviennent habi-
tuellement pathogènes que chez des patients réceptifs :
immunodéprimés, diabétiques (surtout lors de décompensa-
tions acidocétosiques), insuffisants rénaux, patients traités
par chélateurs du fer (déféroxamine), prématurés et enfants
malnutris [1,3].
Les présentations cliniques de la mucormycose diffèrent
en fonction du terrain de réceptivité sous-jacent, de la porte
d’entrée et de l’espèce fongique impliquée. De façon géné-
rale, les genres les plus fréquemment isolés en clinique sont
Rhizopus, Mucor et Lichtheimia (anciennement Absidia),
suivis par Rhizomucor [1,3]. Sur les 929 cas de mucormy-
coses rapportés dans la revue de Roden et al. [2], l’atteinte
sinusale représentait 39 % des observations, la localisation
pulmonaire 24 % et l’atteinte cutanée 19 %, soit 176 cas.
De façon particulière, la majorité des patients présentant
une mucormycose cutanée n’étaient ni neutropéniques, ni
ne présentaient de conditions débilitantes sous-jacentes
[2,5]. Dans plus de 70 % des cas, la notion d’une lésion
préexistante, même minime (brûlure, chirurgie, accident
de la voie publique, piqûre d’insectes. . .), était trouvée
dans l’historique du patient [2,3,7]. L’inoculation s’opère
directement au niveau des tissus cutanés lésés à travers un
traumatisme engendré par des corps étrangers eux-mêmes
contaminés par des spores de Mucorales, comme peuvent
l’être le bois, le coton, les fruits et végétaux, le sol, les
produits en décomposition, les dards d’arthropodes piqueurs
tels les scorpions [5]. De façon récente, plusieurs cas de
mucormycoses cutanées ont ainsi été rapportés chez des
sujets immunocompétents présentant des blessures plus ou
moins superficielles engendrées par des catastrophes natu-
relles comme les tsunamis, les éruptions volcaniques ou les
tornades [5,8].
Classiquement, la mucormycose cutanée débute par une
dermo-hypodermite (« cellulite ») rapidement extensive qui
se nécrose en son centre, puis se répand de proche en proche
pour aboutir à un tableau de gangrène irréversible. Tel que
le décrit l’article de Petrikkos et al., l’administration de
corticoïdes sur le long cours et l’âge extrême ont pu jouer
un rôle dans la survenue de l’infection chez notre patient
[1]. Contrairement à Mucor circinelloides, la responsabilité
204 G. Desoubeaux et al.

Figure 2. Examen anatomo-pathologique et mycologique d’une biopsie de la lésion cutanée : a : examen direct de l’apposition de biopsie
cutanée avec l’agent fluorescent Uvitex 2B® (Ciba-Geigy, ×400) ; b : coloration HES d’une coupe histologique de biopsie cutanée (×400) ; c :
coloration PAS d’une coupe histologique de biopsie cutanée (×400) ; d : imprégnation argentique de Gomori-Grocott d’une coupe histologique
de biopsie cutanée (×400) ; e : aspect macroscopique après 3 jours de culture sur milieu de Sabouraud en tube (à 30 et 37 ◦ C) ; f : aspect
microscopique après 3 jours de culture sur milieu de Sabouraud (technique du drapeau, ×100, avec deux grossissements × 400 dans les
encarts en pointillés). Sur les examens mycologiques directs et histologiques (a—d), les filaments fongiques apparaissent larges (Ø ≈ 10 ␮m)
et dilatés, non septés, parfois ramifiés à angle droit (flèches). Les cultures de ces prélèvements cutanés ensemencés en milieux de Sabouraud
sont rapidement extensives (e). D’allure cotonneuse, les colonies sont exubérantes, envahissant tout le tube. Microscopiquement, des grands
sacs sporogènes appelés sporocystes se trouvent à l’extrémité de sporocystophores (sortes de pieds) allongés et disposés en bouquet. Bien
visible dans l’encart inférieur, une apophyse discrètement évasée se situe juste en-deçà du sporocyste rempli de spores de grande taille.
Comme sur l’encart supérieur, de nombreuses structures en racine, appelées rhizoïdes, sont caractéristiques du genre Rhizopus. L’espèce
a été identifiée par séquençage et confirmée ultérieurement par le Centre national de référence des mycoses et antifongiques.
Collection Drs E. Bailly et G. Desoubeaux.

de R. microsporus reste cependant exceptionnelle dans les
mucormycoses cutanées, cette espèce étant davantage
isolée à partir de prélèvements respiratoires chez les sujets
atteints d’hémopathies [2,3]. Pourtant, son isolement
récurrent (avec identification par des techniques phénoty-
piques et moléculaires), associé à un aspect histologique
évocateur (avec présence de filaments au sein du derme
sous-jacent), démontre le caractère invasif du processus
infectieux dont l’origine semble cutanée chez notre patient,
puisque l’atteinte s’était initialement manifestée au niveau
d’une plaie existant depuis plusieurs années. Par ailleurs, la
présence d’une symptomatologie hémoptoïque associée à
des images pulmonaires excavées, ainsi que des opacités et
un épanchement pleural, était compatible avec une mucor-
mycose pulmonaire. Cette observation clinico-radiologique,
qui n’a jamais été documentée par ailleurs, a soulevé
l’hypothèse d’un foyer cutané primitif unique qui aurait
disséminé secondairement vers le site pulmonaire. Bien
que moins probable d’après le contexte, le schéma inverse
aurait pu aussi être envisagé, mais les atteintes cutanées
secondaires sont exceptionnelles et se rencontrent seule-
ment en cas d’immunodépression profonde [2]. D’après la
revue de Roden et al. [2], seules 3 % des 176 mucormycoses
cutanées rapportées étaient le résultat d’un foyer profond
ayant métastasé à la peau, tandis qu’inversement, les
disséminations secondaires à partir de tissus cutanés vers
d’autres organes non contigus concernaient 20 % des cas.
Depuis la parution de cette revue en 2005, un seul cas de
dissémination cutanée secondaire a été rapporté [5]. De
plus, les mucormycoses cutanées secondaires donnent plus
volontiers de multiples nodules ecchymotiques sous-cutanés
et non une lésion unique de nécrose avec suppuration et
inflammation comme observée sur le bras de notre patient
[5]. Enfin, l’absence d’isolement de R. microsporus sur les
prélèvements respiratoires (expectorations, aspirations et
lavage broncho-alvéolaire) n’a de toute façon jamais permis
de conclure à une localisation pulmonaire du champignon.
De façon globale, l’évolution clinique des mucormycoses
est rapidement péjorative [1,7]. L’angio-invasion fongique
est responsable de thrombus, donc d’ischémie en aval
dont découle une nécrose tissulaire rapide, ainsi qu’une
possible dissémination de proche en proche ou par voie
hématogène [9]. De ce fait, la mortalité est élevée, surtout
en cas d’infection disséminée ou pulmonaire, de maladie
Mucormycose cutanée à Rhizopus microsporus
maligne ou diabétique sous-jacente, et en l’absence de
geste chirurgical de débridement [1,2]. Le pronostic semble
néanmoins meilleur pour les formes cutanées, avec un
taux de mortalité global aux alentours de 30 %, voire de
4 à 10 % si l’atteinte est uniquement localisée [2,5]. En
plus de l’usage d’antifongiques comme l’amphotéricine
B liposomale (niveau de recommandation BII, d’après
l’ECIL-3 European Conference on Infections in Leukemia),
relayée éventuellement par le posaconazole (niveau de
recommandation BII), la prise en charge d’une mucormy-
cose doit faire appel à la chirurgie de débridement, voire
à l’amputation du membre atteint, afin d’enlever la part la
plus large possible de tissus infectés (AII) [10].
Conclusion
Habituellement pulmonaires ou rhino-cérébrales, les mucor-
mycoses sont des infections fongiques rares, mais émer-
gentes, dont la mortalité reste élevée à cause d’une prise en
charge souvent tardive. Par conséquent, un diagnostic pré-
coce paraît primordial. Il repose sur la considération d’un
contexte épidémio-clinique conjuguée à la mise en évidence
histologique ou mycologique du champignon pathogène. Des
localisations inhabituelles comme la peau, et des espèces
rares comme R. microsporus, sont exceptionnellement rap-
portées, comme dans notre cas. En plus de la correction des
facteurs favorisants, le traitement de référence associe une
chirurgie précoce à l’usage d’antifongiques actifs contre les
Mucorales, tels que l’amphotéricine B à forte dose.
Déclaration d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en
relation avec cet article.
205
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