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Health Care Morocco
Health Care Morocco
ⵜⴰⴳⵍⴷⵉⵜ ⵏ ⵍⵎⵖⵔⵉⴱ
Ministère de la Santé وزارة ا
² & ⵜⴰⵎⴰⵡⴰⵙⵜ ⵏ ⵜⴷⵓⵙⵉ
Ecole Nationale de Santé Publique ا ا ر ا
ⵜⵉⵏⵎⵍⵜⴰⵏⴰⵎⵓⵔⵜⵏⵜⴷⵓⵙⵉⵜⴰⴳⴷⵓⴷⴰⵏⵜ
PROMOTION (2012-2014)
III
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the
Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision
Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for
the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting
the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality
assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive
and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview
with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural,
cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of
officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of
the project management and quality control. These factors were identified by participants
as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of
Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy
choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital
to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing
training and supervision of staff in project management and quality control.
IV
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V
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR.................................. 6
2.2 Stratégie de recherche......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VI
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV. Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VII
Abréviations
VIII
I. Introduction
IX
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
2
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1
Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Dimension stratégique
• Politique qualité
• Processus clés
• Vision
• Objectifs de la démarche qualité
Dimension structurelle
Dimension culturelle • Mise en place des
structures de
• Travail d’équipe Facteurs qui coordination
• L’approche client entravent la • Actions qualité
• La culture de la pérennisation de la conduites (Cercles
mesure démarche qualité au qualité, Certification)
• L’approche positive niveau de l’HSR • Architecture du
de l’erreur système qualité
Dimension technique
• Gestion des projets.
• Organisation d’un système qualité
• Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
4
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
5
Méthode
2.1 Site de l’étude
6
2.2 Stratégie de recherche
Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
7
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01
Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Le référent qualité de l’HSR 01 Comité opérationnel de la
Les membres du comité opérationnel de 04 qualité
la qualité
Les personnes ayants participées dans 06 Membres des équipes qualité
des cercles qualités / certification des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
8
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
9
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
11
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
12
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
13
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
15
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
16
3.3.2 Résultats du focus group
Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
17
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
18
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
19
3.4.3 Synthèse de la dimension technique
Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
20
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
22
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
23
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
24
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
25
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
26
Conclusion
27
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
28
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
Culturel
Technique
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité
au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du
quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
• Démarche utilisée
• Système qualité
• Maitrise des méthodes et outils de la qualité
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
Service Réanimation Service Urgences Service Neuroradiologie Service Service Pharmacie Service Laboratoire Service Laboratoire
Neurophysiologie Anatomie Pathologie Microbiologie
Pr W. MAAZOUZI Pr S . DERRAZ Pr M JIDDANE Pr Y. BENSOUDA
Lexique
Qualité
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976 Age 38 ans
•Nationalité : Marocaine
Tel : 0662527309
•Adresse électronique : salhilallanezha@hotmail.com
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2 cycle des EPM : 2009
ème
Formations
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises
PROMOTION (2012-2014)
A mes parents
J’espère que ce travail puisse combler votre désir et votre satisfaction,
que le tout puissant vous garde, vous protège, vous prête une bonne santé
et vous accorde une longue et meilleure vie.
I
Remerciements
II
Résumé
III
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the
Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision
Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for
the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting
the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality
assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive
and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview
with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural,
cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of
officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of
the project management and quality control. These factors were identified by participants
as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of
Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy
choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital
to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing
training and supervision of staff in project management and quality control.
IV
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[.8 5 ? ) Rدة G7#و ،و? - 5وا -ام ا ا RUا ا
V
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR.................................. 6
2.2 Stratégie de recherche......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VI
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV. Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VII
Abréviations
VIII
I. Introduction
IX
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
2
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1
Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Dimension stratégique
• Politique qualité
• Processus clés
• Vision
• Objectifs de la démarche qualité
Dimension structurelle
Dimension culturelle • Mise en place des
structures de
• Travail d’équipe Facteurs qui coordination
• L’approche client entravent la • Actions qualité
• La culture de la pérennisation de la conduites (Cercles
mesure démarche qualité au qualité, Certification)
• L’approche positive niveau de l’HSR • Architecture du
de l’erreur système qualité
Dimension technique
• Gestion des projets.
• Organisation d’un système qualité
• Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
4
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
5
Méthode
2.1 Site de l’étude
6
2.2 Stratégie de recherche
Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
7
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01
Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Le référent qualité de l’HSR 01 Comité opérationnel de la
Les membres du comité opérationnel de 04 qualité
la qualité
Les personnes ayants participées dans 06 Membres des équipes qualité
des cercles qualités / certification des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
8
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
9
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
11
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
12
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
13
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
15
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
16
3.3.2 Résultats du focus group
Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
17
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
18
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
19
3.4.3 Synthèse de la dimension technique
Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
20
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
22
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
23
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
24
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
25
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
26
Conclusion
27
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
28
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
Culturel
Technique
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité
au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du
quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
• Démarche utilisée
• Système qualité
• Maitrise des méthodes et outils de la qualité
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
Service Réanimation Service Urgences Service Neuroradiologie Service Service Pharmacie Service Laboratoire Service Laboratoire
Neurophysiologie Anatomie Pathologie Microbiologie
Pr W. MAAZOUZI Pr S . DERRAZ Pr M JIDDANE Pr Y. BENSOUDA
Lexique
Qualité
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976 Age 38 ans
•Nationalité : Marocaine
Tel : 0662527309
•Adresse électronique : salhilallanezha@hotmail.com
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2 cycle des EPM : 2009
ème
Formations
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises
PROMOTION (2012-2014)
A mes parents
J’espère que ce travail puisse combler votre désir et votre satisfaction,
que le tout puissant vous garde, vous protège, vous prête une bonne santé
et vous accorde une longue et meilleure vie.
I
Remerciements
II
Résumé
III
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the
Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision
Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for
the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting
the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality
assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive
and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview
with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural,
cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of
officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of
the project management and quality control. These factors were identified by participants
as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of
Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy
choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital
to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing
training and supervision of staff in project management and quality control.
IV
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[.8 5 ? ) Rدة G7#و ،و? - 5وا -ام ا ا RUا ا
V
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR.................................. 6
2.2 Stratégie de recherche......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VI
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV. Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VII
Abréviations
VIII
I. Introduction
IX
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
2
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1
Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Dimension stratégique
• Politique qualité
• Processus clés
• Vision
• Objectifs de la démarche qualité
Dimension structurelle
Dimension culturelle • Mise en place des
structures de
• Travail d’équipe Facteurs qui coordination
• L’approche client entravent la • Actions qualité
• La culture de la pérennisation de la conduites (Cercles
mesure démarche qualité au qualité, Certification)
• L’approche positive niveau de l’HSR • Architecture du
de l’erreur système qualité
Dimension technique
• Gestion des projets.
• Organisation d’un système qualité
• Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
4
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
5
Méthode
2.1 Site de l’étude
6
2.2 Stratégie de recherche
Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
7
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01
Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Le référent qualité de l’HSR 01 Comité opérationnel de la
Les membres du comité opérationnel de 04 qualité
la qualité
Les personnes ayants participées dans 06 Membres des équipes qualité
des cercles qualités / certification des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
8
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
9
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
11
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
12
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
13
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
15
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
16
3.3.2 Résultats du focus group
Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
17
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
18
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
19
3.4.3 Synthèse de la dimension technique
Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
20
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
22
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
23
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
24
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
25
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
26
Conclusion
27
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
28
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
Culturel
Technique
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité
au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du
quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
• Démarche utilisée
• Système qualité
• Maitrise des méthodes et outils de la qualité
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
Service Réanimation Service Urgences Service Neuroradiologie Service Service Pharmacie Service Laboratoire Service Laboratoire
Neurophysiologie Anatomie Pathologie Microbiologie
Pr W. MAAZOUZI Pr S . DERRAZ Pr M JIDDANE Pr Y. BENSOUDA
Lexique
Qualité
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976 Age 38 ans
•Nationalité : Marocaine
Tel : 0662527309
•Adresse électronique : salhilallanezha@hotmail.com
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2 cycle des EPM : 2009
ème
Formations
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises
PROMOTION (2012-2014)
A mes parents
J’espère que ce travail puisse combler votre désir et votre satisfaction,
que le tout puissant vous garde, vous protège, vous prête une bonne santé
et vous accorde une longue et meilleure vie.
I
Remerciements
II
Résumé
III
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the
Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision
Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for
the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting
the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality
assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive
and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview
with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural,
cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of
officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of
the project management and quality control. These factors were identified by participants
as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of
Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy
choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital
to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing
training and supervision of staff in project management and quality control.
IV
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V
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR.................................. 6
2.2 Stratégie de recherche......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VI
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV. Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VII
Abréviations
VIII
I. Introduction
IX
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
2
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1
Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Dimension stratégique
• Politique qualité
• Processus clés
• Vision
• Objectifs de la démarche qualité
Dimension structurelle
Dimension culturelle • Mise en place des
structures de
• Travail d’équipe Facteurs qui coordination
• L’approche client entravent la • Actions qualité
• La culture de la pérennisation de la conduites (Cercles
mesure démarche qualité au qualité, Certification)
• L’approche positive niveau de l’HSR • Architecture du
de l’erreur système qualité
Dimension technique
• Gestion des projets.
• Organisation d’un système qualité
• Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
4
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
5
Méthode
2.1 Site de l’étude
6
2.2 Stratégie de recherche
Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
7
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01
Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Le référent qualité de l’HSR 01 Comité opérationnel de la
Les membres du comité opérationnel de 04 qualité
la qualité
Les personnes ayants participées dans 06 Membres des équipes qualité
des cercles qualités / certification des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
8
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
9
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
11
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
12
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
13
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
15
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
16
3.3.2 Résultats du focus group
Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
17
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
18
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
19
3.4.3 Synthèse de la dimension technique
Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
20
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
22
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
23
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
24
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
25
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
26
Conclusion
27
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
28
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
Culturel
Technique
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité
au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du
quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
• Démarche utilisée
• Système qualité
• Maitrise des méthodes et outils de la qualité
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
Service Réanimation Service Urgences Service Neuroradiologie Service Service Pharmacie Service Laboratoire Service Laboratoire
Neurophysiologie Anatomie Pathologie Microbiologie
Pr W. MAAZOUZI Pr S . DERRAZ Pr M JIDDANE Pr Y. BENSOUDA
Lexique
Qualité
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976 Age 38 ans
•Nationalité : Marocaine
Tel : 0662527309
•Adresse électronique : salhilallanezha@hotmail.com
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2 cycle des EPM : 2009
ème
Formations
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises
PROMOTION (2012-2014)
A mes parents
J’espère que ce travail puisse combler votre désir et votre satisfaction,
que le tout puissant vous garde, vous protège, vous prête une bonne santé
et vous accorde une longue et meilleure vie.
I
Remerciements
II
Résumé
III
Abstract
Recognizing the need for alignment of health facilities with quality standards., the
Ministry of health enrolled in a systemic approach to quality of health care provision
Since 2007 the Ibn Sina hospital began a quality management program with a vision for
the accreditation of its hospitals. We initiated this study to explore the factors affecting
the sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialties of Rabat.
To explore the contextual factors that might explain the non sustainability of quality
assurance at the Hospital of Speclialities of Rabat, we conducted a qualitative descriptive
and exploratory study referred. The collection was carried out by an individual interview
with 11 people and a focus group of 6 people the analysis focused on strategic, structural,
cultural and technical dimensions of the model Shortell.
Our results focused on the lack of shared vision of quality, lack of involvement of
officials, failure of coordination between organizations and non-mastery of the method of
the project management and quality control. These factors were identified by participants
as the causes of non-sustainability of quality assurance at the Hospital of Specialities of
Rabat. To solve these problems, it is important to integrate quality into strategic policy
choice of hospital, institutionalized structures of quality management within the hospital
to implement a communication plan that the internal all stakeholders and ongoing
training and supervision of staff in project management and quality control.
IV
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V
Table des matières
I. Introduction ................................................................................................................ 9
1. Objectifs de l’étude ............................................................................................................. 3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche ............................................................. 4
II. Méthode ....................................................................................................................... 6
2.1 Site de l’étude ...................................................................................................................... 6
2.1.1 Choix du site........................................................................................................ 6
2.1.2 Présentation de l’hôpital des spécialités de Rabat ............................................... 6
2.1.3 Etat des lieux de la démarche qualité au niveau de l’HSR.................................. 6
2.2 Stratégie de recherche......................................................................................................... 7
2.3 Devis de recherche .............................................................................................................. 7
2.4 Les variables de l’étude ...................................................................................................... 7
2.5 Collecte des données .......................................................................................................... 7
2.5.1 Population de l’étude........................................................................................... 7
2.5.2 Méthode de collecte des données ........................................................................ 8
2.6 Analyse des données ........................................................................................................... 9
2.7 Considérations éthique de l’étude ..................................................................................... 9
III. Résultats ................................................................................................................ 10
3.1 Dimension stratégique ...................................................................................................... 10
3.1.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 10
3.1.2 Résultats de Focus group................................................................................... 11
3.1.3 Synthèse de la dimension stratégique................................................................ 12
3.2 Dimension structurelle ..................................................................................................... 12
3.2.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 12
3.2.2 Résultats du focus groupe ................................................................................. 14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle ............................................................... 15
3.3 Dimension culturelle......................................................................................................... 15
3.3.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 15
3.3.2 Résultats du focus group ................................................................................... 17
3.3.3 Synthèse de la dimension culturelle .................................................................. 18
3.4 Dimension technique ........................................................................................................ 18
3.4.1 Résultats de l’entretien individuel ..................................................................... 18
3.4.2 Résultats du focus group ................................................................................... 19
VI
3.4.3 Synthèse de la dimension technique.................................................................. 20
IV. Discussion .............................................................................................................. 21
4.1 Le partage de la vision de la qualité ............................................................................... 21
4.2 Le fonctionnement des comités qualité .......................................................................... 22
4.3 L’implication des responsables dans la démarche qualité ........................................... 22
4.4 La maitrise de la méthode de la gestion de projet et de la démarche qualité ............ 23
4.5 Les limites de notre étude ................................................................................................ 24
4.6 Recommandations ............................................................................................................. 25
Conclusion ........................................................................................................................ 27
VII
Abréviations
VIII
I. Introduction
IX
performance et à l’excellence ont ainsi amené les organisations hospitalières à se lancer
dans des programmes de management de la qualité.
A l’instar des autres organisations hospitalières, le Centre Hospitalier Ibn Sina (CHIS) a
amorcé depuis 2007, un programme de management de la qualité axé sur la démarche
d’amélioration continue, la contractualisation dans la perspective de s’engager dans un
processus d’accréditation hospitalière et de certification [5]. Les étapes saillantes du
processus de mise en place de la démarche qualité entreprise par le CHIS ont porté sur
l’institutionnalisation du Programme de Management de la Qualité(PMQ) adopté par la
résolution du conseil d’administration N° 8 du 25-05-2007; la mise en place d’organes et
de structures chargées du pilotage et de la mise en œuvre du PMQ qui sont le comité
stratégique, le comité d’établissement du management de la qualité, les référents qualité
par établissement. Deux actions phares ont été déclenchées, à savoir l’expérience
d’accréditation au niveau de l’hôpital d’enfants de Rabat (HER) en collaboration avec la
Direction des Hôpitaux et Soins Ambulatoires (DHSA) et la mise en place de la
contractualisation au niveau de deux services hospitaliers pilotes que sont le centre de
transfusion sanguine et le service d’explorations fonctionnelles digestives pour appuyer le
processus [6].
De plus, dès 2011 le CHIS s’est engagé dans le processus de certification et a réussi à
certifier la pharmacie de l’HER ainsi que la pharmacie et le laboratoire de l’Hôpital des
Spécialités de Rabat (HSR) [7,8].
L’exercice de certification et les efforts qui ont été déployés en vue de favoriser l’ancrage
d’une culture qualité au niveau des établissements du CHIS, ont permis d’améliorer
certains indicateurs de performance des services certifiés. En revanche la démarche
qualité a connu des contraintes et des difficultés quant à sa mise en œuvre et sa
continuité. Le véritable aboutissement d'un programme d'assurance qualité devrait être
apprécié à sa capacité à mettre la préoccupation pour la qualité au cœur du management
et du fonctionnement du système, et ce de façon continue. C'est la vision moderne de
l'assurance qualité déclinée dans les approches du management de la qualité, de
l’amélioration continue de la qualité ou de l'organisation apprenante [9]. En effet, aucune
action en management de la qualité n’a été réalisée depuis 2011 au niveau des services
hospitaliers du CHIS. Ceci est corroboré par notre constat personnel lors de notre passage
2
en stage au niveau de l’HSR et suite à des entretiens que nous avons menés avec certains
responsables de cet hôpital.
Notre question de recherche est de savoir pourquoi la démarche qualité n’a pas pu être
pérennisée au niveau des établissements du CHIS ? De ce fait nous avons initié cette
étude pour analyser les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au
niveau de l’HSR.
L’exigence de la qualité étant désormais aux cœurs des préoccupations du CHIS. Elle est
incontournable du point de vue éthique et déontologique comme elle est un facteur de
progrès, de structuration et de performance hospitalière. L’exercice de la certification est
une station phare dans le parcours aussi bien du CHIS que de l’HSR. Cette expérience
prouve bien que l’HSR possède une culture qualité mais qui n’est pas explicite par défaut
d’action d’amélioration continue depuis 2011. Notre travail veut démontrer la nécessité
de poursuivre la démarche inscrite dans la nouvelle constitution du Maroc de 2011 pour
soutenir l’engagement solennel de la direction et les membres du réseau assurance qualité
du CHIS dans la démarche qualité1.
1. Objectifs de l’étude
Notre étude avait pour objectif d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous avons relevé l’appréciation des responsables
et des professionnels quant à la politique qualité du CHIS, analysé le fonctionnement du
système qualité, décrit les facteurs culturels qui pourraient entraver la pérennisation du
management de la qualité, identifié les déterminants techniques pouvant entraver la
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR.
1
Déclaration de l’engagement des membres du réseau de l’assurance qualité du centre hospitalier Ibn Sina
3
2. Modèle Conceptuel et hypothèses de recherche
Notre modèle conceptuel est inspiré du modèle de Shortell qui décrit quatre dimensions
pour la mise en place de la démarche qualité que nous avons adapté à notre contexte puis
adopté [10].
Ces dimensions sont la dimension stratégique, la dimension structurelle, la dimension
culturelle et la dimension technique. L’analyse selon chaque dimension a permis de
dégager les facteurs qui entravent la pérennisation de la démarche qualité au niveau de
l’HSR.
Dimension stratégique
• Politique qualité
• Processus clés
• Vision
• Objectifs de la démarche qualité
Dimension structurelle
Dimension culturelle • Mise en place des
structures de
• Travail d’équipe Facteurs qui coordination
• L’approche client entravent la • Actions qualité
• La culture de la pérennisation de la conduites (Cercles
mesure démarche qualité au qualité, Certification)
• L’approche positive niveau de l’HSR • Architecture du
de l’erreur système qualité
Dimension technique
• Gestion des projets.
• Organisation d’un système qualité
• Maîtrise des méthodes et des outils
de la qualité
Pour guider notre travail, les facteurs relatifs aux quatre dimensions proposées par
Shortell sont importants pour assurer la pérennisation d’une démarche qualité.
4
Notre hypothèse principale est que le désengagement du personnel est la cause de la non-
pérennisation de la démarche qualité au niveau de l’HSR. Nous nous proposons de
vérifier cette hypothèse (HYP) selon les sous hypothèses de causes suivantes.
5
Méthode
2.1 Site de l’étude
6
2.2 Stratégie de recherche
Notre recherche vise à documenter les principaux facteurs contextuels qui pourraient
expliquer la difficulté de la pérennisation de la démarche qualité au sein de l’HSR sur la
base de notre hypothèse et guidé par le modèle de Shortell. Nous avons mené une
recherche qualitative sur les facteurs stratégiques, culturels, structurels et techniques afin
de proposer des axes de réflexions à ce sujet.
7
Tableau I : La répartition des acteurs par catégorie concernés par l’étude
Acteurs Nombre Niveau d’intervention
Direction CHIS
Le responsable de l’unité 01
Unité management de la qualité
Les ingénieurs qualiticiens 04
HSR
Le médecin chef de l’HSR par intérim 01
Le référent qualité de l’HSR 01 Comité opérationnel de la
Les membres du comité opérationnel de 04 qualité
la qualité
Les personnes ayants participées dans 06 Membres des équipes qualité
des cercles qualités / certification des services certifiés et des
services ayant réalisés les cercles
qualité.
8
de poids aux critiques que dans les entretiens individuels. Nous avons utilisé une grille
d’entretien (voir annexe 4).
9
II. Résultats
Les résultats ont été traités pour les entretiens individuels et le focus groupe.
Les entretiens individuels ont concernés 11 personnes composées de 05 ingénieurs
qualiticiens ; 01 pharmacien, référent qualité ; 01 médecin, médecin chef de l’HSR par
intérim ; 02 administrateurs et 02 infirmiers, membre du comité opérationnel. Le focus
groupe a concerné 6 personnes composé d’infirmiers chefs, de surveillants de soins et
d’infirmiers soignants. Les résultats de nos entretiens ont été présentés selon les quatre
dimensions inhérentes à la conduite d’une démarche qualité de notre cadre de référence.
11
suite aux directives du médecin chef et à la propagande de la qualité au cours des cercles
qualité et dans le cadre de la certification. La majorité (5/6) a soutenu que l’encadrement
dans la mise en œuvre de la démarche qualité manquait de leadership. La direction avait
des difficultés à donner une vision de l’avenir qui soit stimulante pour les professionnels
de santé. « On a fait des cercles qualité mais on n’a pas reçu de réponses aux besoins
exprimés pour accomplir nos cercles qualité », ce qui a engendré un mécontentement et
un manque de crédibilité de la direction chez les professionnels de santé.
L’ensemble des personnes (17/17) interviewées ont estimé que la politique qualité est un
élément clé dans la pérennisation de la démarche qualité. Cette politique doit être
accompagnée d’une vision, d’objectifs et de processus dont la mise en œuvre dépend de
l’implication de toutes les parties prenantes. Dans le cadre de l’HSR, cette démarche a été
entachée par des facteurs stratégiques qui ont entravé sa pérennisation. En effet la
politique qualité n’a pas été reconduite et les choix stratégiques n’ont pas portés sur la
démarche qualité. De même le leadership et le niveau d’engagement des responsables ont
été jugés insuffisants et la vision de la démarche qualité n’était ni claire ni partagée par
tout le personnel et par conséquence les objectifs de la démarches qualité n’étaient pas
connus par l’ensemble du personnel et n’ont pas été mis en œuvre à la même vitesse;
ainsi que les processus clés qui n’ont pas été formalisés par la démarche qualité.
12
réunion du comité stratégique et une seule réunion des référents qualité » a été affirmé
par un interviewé. Une autre personne a relié cette situation à la place donnée au
management de la qualité dans l’organigramme du CHIS : « La structure qualité n’était
pas positionnée dans l’organigramme du CHIS pour faire adhérer l’ensemble des
décideurs». Aussi il a avancé que « Le CHIS, une structure avec 10 établissements, 6000
personnes, mérite d’avoir une structure avec des ressources qualifiées qui doit être
rattachée au directeur du CHIS. Cette autorité doit être déclinée au niveau de chaque
établissement via un service rattaché au médecin chef et même au niveau de chaque
service».
La planification des actions qualité est un processus qui découle de l’organisation de la
structure qualité au niveau du CHIS et par conséquent au niveau de l’HSR. En effet les
actions d’amélioration qualité entamées au niveau de l’HSR suivaient les directives du
CSQ et une personne interviewée a affirmé que « On réalisait les cercles qualité juste
pour participer au concours qualité ».Le processus de certification n’a pas non plus
inclus les structures qualité dans la prise de décision. Il a concerné directement la
direction centrale et les services concernés via l’unité de mangement de la qualité.
La planification du budget alloué à la certification est aussi un élément essentiel qui
démontre l’organisation et la coordination des actions de la démarche qualité. Dans le
cadre de l’HSR la nomenclature budgétaire ne prévoyait pas une ligne pour le
management de la qualité. « Le service d’approvisionnement ne sait pas où classer ça, est
ce dans le budget d’investissement ou dans le budget de fonctionnement».
La présence d’un co-référent actif a permis en quelque sorte l’aboutissement des deux
cercles qualité au niveau de l’HSR.
Pour le référent qualité la présence d’une note de service n’était pas suffisante pour lui
permettre de bien mener ses activités. Il en est de même pour le temps imparti à la mise
en œuvre des activités de la qualité : « La Direction du CHIS m’a nommé référent qualité
suite à une note de service mais c’est insuffisant pour avoir aussi bien du pouvoir que de
l’autorité pour gérer la qualité au niveau de l’HSR ».
Un gestionnaire a avancé que la conduite des activités d’amélioration de la qualité
nécessite un accompagnement et un grand appui de la direction pour guider, motiver
l’ensemble du personnel à atteindre l’objectif.
Dans le cadre de la certification, le faite d’avoir des étapes à franchir à savoir les audits
internes et externes, les revues de direction ainsi que l’audit de certification, l’équipe ne
cesse de persévérer pour maintenir la certification. Ceci explique que la conduite de la
13
démarche qualité est tributaire de l’adhésion du personnel qui est motivé par l’atteinte de
l’objectif. Dans le cadre de l’HSR l’adhésion du personnel au processus de certification a
été conditionnée par le suivi régulier du responsable qualité. Par contre pour les cercles
qualité, il n’y a pas eu d’adhésion du personnel.
14
3.2.3 Synthèse de la dimension structurelle
15
personnel « on fait les audits parce que c’est obligatoire ». La majorité des infirmiers
chefs et des chefs de service n’ont pas la culture d’évaluation de la performance. Un
qualiticien a affirmé que « j’ai jamais vue un responsable de service discuter le bilan
d’activité de son service avec le personnel, de même pour les infirmiers chefs ». Il en est
de même pour l’intégration d’une approche client, « une fois le concours qualité est passé
aucun service n’a entamé un cercle qualité ». Certains membres ont estimé également
que la formalisation des protocoles et la traçabilité n’étaient pas non plus intégrées dans
les pratiques des équipes.
L’adhésion des professionnels est un grand souci des services ayant été certifié, certains
services n’ont pas adhéré à la démarche. Ils « …expriment une résistance gratuitement,
résistent juste pour résister, peut-être parce qu’ils ne comprennent pas l’apport d’un
SMQ ». Pour certaines personnes interviewées, les professionnels de santé considèrent
l’implantation d’un SMQ comme une surcharge de travail ; la traçabilité comme une
lourde tâche. La plupart ont justifié ce déficit d’intérêt par le manque de temps et de
ressources en général, «…pas de ressources, pas de qualité ».
La formation est une action qui a touché l’ensemble du personnel en 2007, mais après
aucune mise à jour des connaissances n’a été entamée. Aussi, un nombre important
d’agents nouvellement affectés dans les services n’ont pas bénéficié de la formation sur la
démarche qualité. « Le changement ou le mouvement du personnel est aussi un facteur
entravant la pérennisation de la démarche qualité car la démarche conçue au préalable
n’a pas été concrétisée à savoir l’intégration des nouveaux recrus qui consiste à les
former et partager avec eux les expériences acquises » selon un membre du COQ.
Une autre personne a soulevé que le manque de formation est un fait palpable. En effet,
les professionnels de santé ne comprennent pas le langage de la qualité. « On a une
muraille de Chine entre les entités certifiées et les autres services. Le personnel des
services certifiés sont à jours par rapport à la formation » a-t-elle dit.
La communication n’a pas été faite régulièrement au cours de la mise en œuvre de la
démarche qualité. Un responsable de la qualité a avancé «…Il n’y avait pas une
communication descendante et transversale». La communication ainsi que l’implication
et la facilitation étaient considérées comme des fonctions de support de la démarche
qualité. « On n’a pas pu réussir à implémenter ces fonctions pour que cette démarche
qualité soit pérenne » a-t-il affirmé.
16
3.3.2 Résultats du focus group
Tous les participants au focus group (6/6) ont confirmé l’absence de la culture qualité
chez le personnel. Un participant disait de l’infirmier chef que : « c’est le moteurs du
service, si l’infirmier chef assure ses attributions et ses fonctions comme il faut, sûrement
il développera la culture qualité au niveau de l’équipe soignante à travers la supervision,
l’analyse du tableau de bord, la planification des soins…».
L’esprit d’appartenance et la citoyenneté sont des facteurs de grande importance qui
peuvent être un moyen pour exprimer la motivation et la volonté de faire mieux et par
conséquence satisfaire les clients. « Vue les contraintes que connait le domaine de la
santé ; pénurie de ressources humaines et financière, l’avènement du RAMED et… il est
difficile de mener une démarche qualité. Le personnel soignant que ce soit médical ou
infirmier résiste à tout changement de peur de la surcharge et la responsabilité » Les
participants ont affirmé que cet esprit-là manquait chez le personnel.
La motivation était aussi un élément très apprécié par l’ensemble des personnes
interviewées (6/6) qui ont confirmé que « le personnel des services certifiés tient à
maintenir le SMQ fonctionnel et adhère parce qu’ils prennent en considération la prime
de rendement ». Le personnel exigeait une motivation pécuniaire pour leur adhésion aux
cercles qualité.
D’autres ont évoqué que la communication au tour des cercles qualité réussis est aussi
une sorte de motivation et encouragement de l’équipe. Ceci n’a pas eu lieu « on pense
que malgré que notre service a clôturé son cercle qualité, ceci n’a pas été inclus dans le
concours qualité. De même au niveau de l’hôpital il n’y avait pas une communication au
tour » a déclaré un participant. La communication et le langage qualité sont des moyens
pour faciliter l’adhésion et l’adoption de la démarche qualité. En effet, un élément du
groupe disait que : « lorsque j’utilise un langage simple avec le personnel des services
non certifiés pour introduire un outil ou exiger une procédure, ils acceptent mais quand
je formalise mon discours et j’informe le personnel que c’est dans le cadre de la
certification ils refusent automatiquement ». La communication au tour de la certification
a été jugée insuffisante « je trouve que la direction n’a pas communiqué assez autour de
la certification en tant que démarche qualité, il fallait qu’elle forme tous les services qui
entrent en interaction avec le service certifié pour unifier le langage qualité, apaiser leur
inquiétude et inhiber la résistance au changement ».
17
L’importance de la formation a été soulignée par l’ensemble des participants. Ils ont
estimé que « pour réussir l’adhésion du personnel aux SMQ, la formation sur la
démarche qualité doit être précédée par une formation en gestion hospitalière accès sur
l’évaluation, le monitoring, la sécurité des soins, la planification etc ».
La culture a été évoquée dans tous les entretiens individuels comme le principal barrage
auquel étaient confronté la conduite et la pérennisation de la démarche qualité. En effet,
les participants ont déclaré que la majorité des professionnels de santé n’ont pas la culture
d’analyse et d’évaluation de la performance de leurs services respectifs. La satisfaction
des clients n’était pas prise en compte dans la programmation et la réalisation des
activités.
L’adhésion à la démarche qualité était considérée comme un grand souci en particulier
pour les services ayants été certifiés. La surcharge de travail, le manque de temps et
d’esprit d’appartenance ont été soulevés pour justifier le manque d’adhésion.
Le manque d’adhésion était aussi expliqué par l’insuffisance de la motivation du
personnel dans le cadre des cercles qualité. Cette motivation était conditionnée par les
aspects pécuniaires, la communication au tour du projet et l’accompagnement du chef de
projet.
En fin, l’absence d’un plan de formation continue pour la mise à jour des connaissances
du personnel a été considérée comme un facteur qui influence négativement la mise en
œuvre de la démarche qualité. Ceci a eu une influence sur l’implication des
professionnels dans les activités de la démarche qualité.
18
certification un qualiticien a déclaré que « le fait qu’on ait certifié une seule entité au
niveau de l’hôpital entrave la réussite et la pérennisation de cette démarche qualité, car
la non performance des autres services tels que les services supports influence les
indicateurs de performance des services certifiés ». La perception négative de la qualité
se traduit selon certaines personnes interviewées par la résistance au changement et la
démotivation.
La méthode d’amélioration continue ainsi que les étapes de la démarche qualité ont était
les éléments clés de la formation continue. Des membres du comité qualité ont avancé
que les équipes qualité avaient des difficultés dans l’identification du problème, la
priorisation du problème, et l’analyse du problème. Ils ont de ce fait abandonné la
démarche.
19
3.4.3 Synthèse de la dimension technique
Tous les participants étaient unanimes pour dire que la gestion de projet, ainsi que la
méthode de la démarche qualité, n’étaient pas maitrisées par l’ensemble du personnel
malgré la formation reçue. Pour cela un besoin d’un facilitateur qualifié a été souligné.
En plus, d’autres facteurs ont été évoqués:
- L’absence d’autorité du référent qualité pour inciter les équipes à respecter l’ordre
du jour et le rythme des réunions ;
- L’insuffisance de l’implication des chefs de services dans les réunions des cercles
qualité ;
- La forte personnalité du corps médical, souvent résistants qui a beaucoup
influencé le déroulement de la démarche qualité.
La résistance au changement a été justifiée par certaines personnes interviewées par la
perception négative qu’elles avaient de la qualité.
20
III. Discussion
L’étude réalisée nous a permis d’explorer les facteurs qui entravent la pérennisation de la
démarche qualité. Ces facteurs ont été analysés suivant les dimensions de la mise en place
de la démarche qualité. Cela nous a permis de répondre à notre hypothèse de base et à
l’ensemble de nos objectifs spécifiques.
22
est fortement tributaire non seulement de l’existence d’un leadership fort mais aussi
l’adhésion du personnel que ce soit les responsables de la mise en œuvre de la qualité ou
personnels membres de l’équipe qualité. Selon Bédé, Fiorello et Maumon cités par Eve A
et Sprimont P-A, l’appropriation de l’outil de gestion dépendra également de sa légitimité
interne portée par les responsables. Le barrage culturel est aussi soulevé par notre étude
comme l’un des facteurs entravant la pérennisation de la démarche qualité. L’hôpital est
un lieu où les clivages hiérarchiques et interprofessionnels sont encore forts, ce qui limite
les possibilités de diffusion homogène de la culture qualité. Cette culture s’acquiert
progressivement par la conduite des différentes actions en rapport avec le travail en
équipe, l’approche client, la culture de la mesure, l’approche positive de l’erreur. Les
résultats de notre étude démontrent que ces aspects sont mal appropriés par les
professionnels de santé. En plus, la démarche qualité que ce soit dans le cadre des cercles
qualité ou de la certification, est considérée comme un changement managérial qui se
heurte parfois à un mur de résistance. Cette considération peut avoir plusieurs prétextes
de justification. Notre étude a soulevé la surcharge de travail, le manque de temps, la
démotivation par défaut de communication au tour de projet et aussi l’absence de
récompense pécuniaire. Le manager de proximité à l’hôpital est ainsi acteur en prestation
de soins et en motivation. En préparant l’ensemble des collaborateurs de l’hôpital, en les
formant, en les informant, et surtout en les motivant, il peut relever ce défi collectif selon
Boudin D, et confirmé par Tabuteau B, ce qui est confirmé par notre recherche [10,
13,14,16,20,21,22].
23
sur la motivation de quelques-uns, l’extension de la démarche va nécessiter un
développement progressif des compétences et un accompagnement rapproché ou
coaching le temps que la culture qualité et le changement de paradigme s’installent. Ceci
a constitué le souhait de personnes interviewées dans notre étude. Boudain D avance que
sans une direction persévérante, le projet ne sera ni durable, ni vrai, malgré la présence
d’un responsable qualité en interne. Ceci rejoint toujours l’adhésion des responsables. La
perception du changement et principalement de la qualité est toujours négative chez les
personnes non formées dans le domaine de la qualité. La mise en œuvre d’une démarche
qualité suppose une sensibilisation supportée par un apport d’information et de formation
adapté aux besoins de chacun des acteurs de l’hôpital. Cela permet de comprendre les
objectifs, de s’approprier les méthodes et de les mettre en œuvre dans leur domaine de
pratique. Ces mêmes professionnels pourront, le moment venu, et compte tenu de
l’expérience locale acquise, apporter leurs conseils méthodologiques aux équipes qui
s’engagent à leur tour. La maitrise de la méthodologie de la démarche qualité constitue un
frein au développement de management de la qualité. Ce qui nécessite une formation
continue et un accompagnement qui doit être précédé d’une mise à niveau des
compétences sur la planification la gestion de projet et l’évaluation de la performance.
A l’issu de cette discussion il ressort de notre étude que, même avec l’engagement de la
direction de l’hôpital et des responsables, la pérennisation de la démarche qualité ne peut
se faire que par l’adhésion et l’implication de l’ensemble du personnel. Ce qui nécessite,
une bonne gestion de la communication, une bonne formation tout au long de la mise en
œuvre de la démarche qualité. En cela nos résultats sont comparables à ceux de Kasmi
dans son étude sur l’analyse de la dynamique d’appropriation du nouveau système
d’information hospitalier de l’hôpital Cheikh Zaid de Rabat [10, 13, 20, 22].
24
Concernant la démarche qualité, nous avons considéré à la fois les cercles qualité et la
certification comme un seul élément; ce qui n’a pas permis d’étudier les facteurs inhérent
à chaque type de démarche.
Pour la complétude de l’information, notre étude n’a pas pris en compte le top
management car la période de collecte de données a coïncidé avec la période de
changement du Directeur du CHIS et le secrétaire général. En plus certaines personnes
ont évité de donner certaines informations vue que le projet de certification n’a pas
aboutie. Ce qui ne permet pas la généralisation des informations recueillies
4.6 Recommandations
♣ Assurer une formation à deux niveaux ; d’une part au niveau des responsables des
structures qualité, en gestion des projets qualité et d’autres part au niveau du
personnel sur les méthodes de la démarche qualité et d’évaluation de la
performance.
25
♣ Développer le Benchmarking des activités réussies dans les services novices dans
la démarche qualité. Ce qui va faciliter l’adhésion et l’appropriation de la
démarche
26
Conclusion
27
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
[2] Ministère de la santé, Direction des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires, Guide
d’accréditation des établissements hospitaliers, édition 2010.
[7] Bulletin d’information de l’Hôpital des Spécialités de Rabat N°2 Mars 2013.
28
[13] Auzoux D, Le management de la qualité et les normes ISO, Les Cahiers de l'Actif ;
256/257.
[14] Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) mise en place
d'un programme d’amélioration de la qualité dans un établissement de santé principes
méthodologiques, Octobre 1996.
[15] Tabuteau B, Le management par la qualité dans les établissements de santé. Enjeux,
freins et leviers d’action Thèse professionnelle pour l’obtention du Mastère spécialisé en
Management par la Qualité, juillet 2008.
[16] Blaise P, Kegels G. A realistic approach to the evaluation of the quality management
movement in health care systems: a comparison between European and African contexts
based on Mintzberg’s organizational models. Int J Health Plann Mgmt. 2004; 19: 337–
364.
[18] Quid de la norme iso 17025 PME programme d’appui au PME/PMI et à la maitrise
des technologies d’information et de communication.
Politique
1- Quel est la politique qualité du CHIS ? quel est votre perception à cette politique ?
Structurel
Culturel
Technique
Autres
10- Quelles difficultés avez – vous rencontré dans le pilotage de la démarche qualité
au sein de l’établissement ?
11- Quelles étaient vos attentes par rapport à la DQ?
12- Que faudrait-il faire selon vous pour que la démarche qualité puisse faire partie du
quotidien et améliorer la situation ?
Grille d’entretien de focus groupe
• Démarche utilisée
• Système qualité
• Maitrise des méthodes et outils de la qualité
Médecin Chef
Pr AGNAOU Lahcen
Service Réanimation Service Urgences Service Neuroradiologie Service Service Pharmacie Service Laboratoire Service Laboratoire
Neurophysiologie Anatomie Pathologie Microbiologie
Pr W. MAAZOUZI Pr S . DERRAZ Pr M JIDDANE Pr Y. BENSOUDA
Lexique
Qualité
Démarche qualité
On appelle «démarche qualité» l'approche organisationnelle permettant un progrès
permanent dans la résolution des non-qualités. Il s'agit d'une démarche participative,
c'est-à-dire à laquelle doit nécessairement participer l'ensemble du personnel et par
conséquent nécessairement portée au plus haut niveau hiérarchique. Il s'agit toutefois d'un
effort impliquant l'ensemble du personnel et conduisant la plupart du temps à des
modifications des habitudes de travail, voire des changements organisationnels.
Certification
C'est une procédure destinée à faire valider, par un organisme agréé indépendant, la
conformité du système qualité d'une organisation aux normes ISO 9000 ou à un
réferenciel de qualité officiellement reconnu.
Roue de Deming
L'un des principes de base de la qualité est la prévention et l'amélioration permanente.
Cela signifie que la qualité est un projet sans fin dont le but est de prendre en compte les
dysfonctionnements le plus en amont possible. Ainsi la qualité peut être représentée par
un cycle d'actions correctives et préventives, appelé «roue de Deming»:
Ce cycle, représenté dans la roue de Deming, est nommé modèle PDCA, afin de désigner
les quatre temps suivants :
• «Plan» (Planifier) : il s'agit de définir les objectifs à atteindre et de planifier la
mise en oeuvre d'actions,
• «Do» (Mettre en place) : il s'agit de la mise en oeuvre des actions correctives,
• «Check» (Contrôler) : cette phase consiste à vérifier l'atteinte des objectifs fixés,
• «Act» (Agir) : en fonction des résultats de la phase précédente il convient de
prendre des mesures préventives.
Assurance qualité
On appelle «assurance qualité» la garantie du maintien d'un certain niveau de qualité, en
fonction des objectifs visés. Elle se décline ainsi sous la forme d'un référentiel
documentaire formalisant les méthodes mises en œuvre à cet effet. La norme 8402-94
donne la définition suivante : Ensemble des activités préétablies et systématiques mises
en œuvre dans le cadre du système qualité, et démontrées en tant que de besoin, pour
donner la confiance appropriée en ce qu'une entité satisfera aux exigences pour la qualité.
L'assurance qualité a ainsi pour but de rassurer le client sur la qualité de la prestation de
l'entreprise. Elle se décline sous la forme d'un document écrit, appelé «manuel
d'assurance qualité», récapitulant l'ensemble de la politique qualité de l’établissement .
Concours qualité
Le Concours Qualité a été adopté par le Ministère de la Santé du Maroc comme approche
systémique d’amélioration continue de la qualité, d’envergure nationale et qui fédère les
approches existantes.
Les principales attentes vis-vis du Concours Qualité au Maroc étaient :
• Le déclenchement d’une dynamique d’amélioration de la qualité pour l’ensemble
du système.
• La création d’une compétition positive entre les structures de santé (CdS,
Hôpitaux, Délégations)
• La promotion de la transparence dans l’évaluation de la qualité.
• Le développement d’une culture de reconnaissance du mérite.
• L’optimisation des ressources et l’accroissement de l’efficacité des services.
• L’apprentissage.
Curriculum vitae
Présentation
•Prénom : Lalla Nezha
•Nom de famille : SALHI
•Date de naissance : 18 Mai 1976 Age 38 ans
•Nationalité : Marocaine
Tel : 0662527309
•Adresse électronique : salhilallanezha@hotmail.com
•Lieu de résidence : Maroc
•Ville : Salé
Expériences professionnelles
•Chef de Service des Soins Infirmiers : 2006-2012
•Responsable de l’unité de formation continue par intérim : 2006-2007
•Formateur en grippe A/H1N1 : 2009
•Membre de jury au concours d’accès à L’IFCS : 2009
•Membre de jury aux examens de fin d’études (L’IFCS) : 2007-2008
•Encadrement des mémoires de fin d’études du 2 cycle des EPM : 2009
ème
Formations
• Ecriture administrative : 2010
• Appréciation du rendement : 2010
• Audit : 2010
•Attestation de formateur en grippe A/ H1N1 : 2009
•Gestion des projets : 2009
•Gestion du changement : 2008
•Gestion du temps : 2008
•Attestation de formateur en la démarche qualité : 2007
•Diplôme de surveillant des services de santé de l’IFCS Rabat : 2004-2006
•Diplôme de sage femme de l’IFCS Rabat : 1996-1999
•Maitrise de l’outil informatique
•Maitrise de la langue arabe et la langue françaises