N o u s s o m m e s l à p o u r v o u s a i d e r

Demande de pension de retraite

d’un fonctionnaire de l’Etat ou d’un militaire
et demande de retraite additionnelle

Article D.1 du code des pensions civiles et militaires de retraite

Remplir puis imprimer ce formulaire et l'adresser

à votre service gestionnaire de personnel avec les documents demandés

IMPORTANT : ce formulaire ne doit pas être utilisé par les personnels des
administrations, juridictions ou établissements publics figurant dans les listes ci-dessous :

Cliquez dans les listes pour en consulter l'intégralité

Employeurs hors Éducation nationale
Caisse des dépôts et consignations
Caisse nationale militaire de sécurité sociale (CNMSS)
Centre national de la recherche scientifique (CNRS)
Conseil économique, social et environnemental
Conseil d'État
Ministère de l'Éducation nationale
Académie d'Aix-Marseille
Académie d'Amiens
Académie de Besançon
Académie de Bordeaux
Académie de Caen

Les personnels des administrations, juridictions ou établissements publics figurant dans ces
listes doivent utiliser le formulaire :
Cerfa n° 14903 « Demande de retraite d’un fonctionnaire de l’Etat ou d’un magistrat ».

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► Ne sont pas concernés par ce formulaire les fonctionnaires et les militaires

demandant un départ anticipé à la retraite au titre de l’invalidité
Le départ anticipé au titre de l’invalidité concerne trois types de situation :
• la mise à la retraite pour invalidité en raison d’incapacité permanente à l’exercice de toute fonction à
l’Etat, que l’invalidité soit imputable ou non au service ;
• le départ anticipé en raison d’une invalidité contractée pendant une période durant laquelle le
fonctionnaire n’acquérait pas de droits à pension de l’Etat et qui le place dans l’impossibilité d’exercer
une quelconque profession ;
• le départ anticipé à la retraite en raison de la situation du conjoint atteint d’une invalidité le plaçant
dans l’impossibilité d’exercer une quelconque profession.
Si vous êtes dans une de ces situations, vous devez vous rapprocher de votre service des ressources
humaines et demander votre retraite à l’aide du formulaire «Demande de retraite d’un fonctionnaire de
l’Etat, d’un magistrat ou d’un militaire au titre de l’invalidité» (Cerfa n° 15684).

► Ce formulaire vous permet de demander votre pension de retraite

Attention ! Vous devez avoir aussi déposé votre demande de départ à la retraite auprès de votre
administration gestionnaire.

► La procédure de départ à la retraite

Après la réception de ce formulaire, votre service de gestion du personnel constitue votre dossier de
pension et le transmet au Service des Retraites de l’Etat.
Ce dernier calcule le montant de votre pension et procède à sa concession. Il vous adresse par voie
postale votre titre de pension accompagné d’une déclaration pour sa mise en paiement, à retourner
au Centre des retraites qui vous est indiqué.

► Avertissement sur la mise en paiement de la pension

Attention ! Si vous êtes âgé(e) de 55 ans ou plus à la date de mise en paiement de votre pension,
vous devez avoir cessé toute activité rémunérée, salariée ou non salariée, entraînant une affiliation à
un régime de retraite de base (L'Assurance Retraite, MSA, RSI, CNAVPL...) pour en obtenir le
versement.
Exception : cette obligation ne concerne pas les militaires, les titulaires de pension d’invalidité, les
activités artistiques et la participation à des instances consultatives, visées à l’article L. 86 du code des
pensions civiles et militaires de retraite.

► Quelques conseils pour vous aider à remplir ce formulaire

■ tableau B Si vous avez prévu de déménager au moment de votre départ à la retraite, indiquez votre
nouvelle adresse et la date de votre déménagement afin que le Service des Retraites de l'État sache où
vous faire parvenir votre titre de pension.

■ Tableau  D Merci de joindre les pièces justificatives lorsqu’elles vous sont demandées en cas de départ
anticipé à la retraite.
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■ tableau E Vous ne devez déclarer ici que le mariage. Le Pacte Civil de Solidarité (PACS) et le
concubinage ne sont pas concernés. Si le nombre de lignes de ce tableau est insuffisant pour décrire
votre situation, merci de porter les compléments d’information sur un papier libre à joindre à ce
formulaire.

► Si vous envisagez d’exercer une activité après votre départ à la retraite

Renseignez-vous sur la législation en vigueur en matière de cumul d’une pension et d’une rémunération
d’activité dont l’application peut entraîner la suspension du paiement de la pension :
■ en consultant la notice consacrée à ce sujet, disponible sur le site internet :
retraitesdeletat.gouv.fr ;
■ ou directement auprès de votre Centre de retraites au 0810 10 33 35.

L’activité professionnelle que vous exercerez après la mise en paiement de votre pension ne
vous ouvrira aucun nouveau droit dans un régime de retraite obligatoire de base ou complémentaire
(L'Assurance Retraite, MSA, RSI, CNAVPL...).

► Informations pratiques
Envoyez les pages 4 à 7 de votre demande de pension de
retraite et les justificatifs demandés à votre
Service de gestion du personnel

► si vous désirez des informations complémentaires, consultez le site internet

retraitesdeletat.gouv.fr

► si vous désirez un complément d’information sur la retraite additionnelle,

consultez le site internet rafp.fr

Pour en savoir plus sur vos droits à retraite et sur

votre pension, une brochure est disponible
sur le site du régime des retraites de l'Etat :

retraitesdeletat.gouv.fr

■ La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux renseignements donnés
dans le présent formulaire.
■ La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement, quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (article
L. 92 du code des pensions civiles et militaires de retraite).
Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les informations vous concernant auprès du Service des Retraites de l’Etat du
ministère des finances et des comptes publics.
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► Qui êtes-vous ?
A NOM DE FAMILLE (EN MAjuscuLEs) : ordre

NOM D’usAgE OU MARITAL (EN MAjuscuLEs) :

DAtE DE NAIssANcE : / / NUMÉRO DE SÉCURITÉ SOCIALE :

LIEU DE
NAISSANCE : -
► Vos coordonnées
B ADRESSE COMPLète actuelle :

téLéPhoNE téLéPhoNE
DoMICILE : PoRtAbLE :
déména

date de déménagement : / /
ADRESSE éLECtRoNIQuE
PRofESSIoNNELLE : @
ADRESSE éLECtRoNIQuE
PERSoNNELLE : @

► État civil et adresse du représentant légal

Le représentant légal est la personne habilitée à percevoir la pension
lorsque le pensionné (incapable majeur, placé sous tutelle, etc) ne peut le faire lui-même.

C NOM DE NAISSANCE Ou RAIsON sOcIALE (EN MAJUSCULES) :  NOM D’usAgE ou MARITAL (EN MAjuscuLEs) :

ordre PAyS (sI RÉsIDENcE

hORs DE FRANcE) :

Téléphone :
ADRESSE COMPLèTE :

ADRESSE éLECtRoNIQuE :

@
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► Votre situation administrative et de départ

D Grade :
administration : (en cas de détachement, indiquez l’administration auprès de laquelle vous avez déposé votre demande de départ à la retraite)

date souhaitée de la mise en paiement de la pension (jj/mm/aaaa) : / /

motifs de votre départ à la retraite : (veuillez cocher la case appropriée à votre situation)

Départ à l’âge légal de la retraite ou au-delà

Départ anticipé au titre : (veuillez cocher la case appropriée à votre situation)

de parent d’au moins 3 enfants ;

d’une carrière longue ;
de parent d’un enfant vivant âgé de plus d’un an et atteint d’une invalidité égale ou supérieure à 80 % ;
de fonctionnaire handicapé avec un taux d’incapacité permanente d’au moins 50 % ou ayant la qualité de
travailleur handicapé.

Pièces à fournir en cas de départ anticipé au titre de :

(article L. 24-1 du code des pensions civiles et militaires de retraite)

Parent d’un enfant vivant âgé de plus d’un an et atteint d’une Photocopie des cartes d’invalidité pour les périodes pendant
invalidité égale ou supérieure à 80 % lesquelles l'enfant a été reconnu invalide à au moins 80 %
Photocopie de l’attestation de la reconnaissance de la qualité de
Fonctionnaire handicapé avec un taux d’incapacité permanente
travailleur handicapé ou de(s) la carte(s) d’invalidité justifiant de
d’au moins 50 % ou ayant la qualité de travailleur handicapé
l’incapacité pendant la durée d’assurance exigée

► Déclaration relative au conjoint

Si vous êtes ou avez été marié(e), indiquez le nom et le prénom de votre conjoint ou ancien conjoint
Merci d'indiquer les dates au format jj/mm/aaaa
E Nom de naissance et prénom
Date de naissance Lieu de naissance Date du mariage Date du divorce Date du décès
(le cas échéant) (le cas échant)

Si vous avez contracté plusieurs unions, indiquez le nom et le prénom de votre (vos) ex-conjoint(s)
Date de naissance Leu de naissance Date du mariage Date du divorce Date du décès
(le cas échéant) (le cas échant)

Nom de naissance et prénom Date de naissance Lieu de naissance Date du mariage Date du divorce Date du décès
(le cas échéant) (le cas échant)
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► Déclaration relative aux enfants Merci d'indiquer les dates au format jj/mm/aaaa

F DATE
DATE
DE
VOTRE
LIEN
Nom de famille
DATE À COMPTER
DE LAQUELLE L’ENFANT
NOM PRÉNOMS DE DÉCÈS AVEC
de l’autre parent a cessé d’être
NAISSANCE (le cas L’ENFANT a été à votre
à votre
échéant) (voir ci-dessous) charge
charge*
1 2 3 4 5 6 7 8
Lien avec enfant 1

Lien avec enfant 2

Lien avec enfant 3

Lien avec enfant 4

Lien avec enfant 5

Lien avec enfant 6

*Si votre enfant est encore à charge, indiquez «à charge».

SI DES ENfANtS SoNt NéS AVANt VotRE ENtRéE DANS LA foNCtIoN PubLIQuE, INDIQuEz LEURS NOM ET PRéNoM Et fouRNISSEz LES PIèCES
DEMANDéES (art. L. 12-b du code des pensions civiles et militaires de retraite)

NOM et PRéNoM(S) Pièces justificatives

- Déclaration sur l’honneur indiquant si vous avez bénéficié d’une interruption

d’activité au titre de cet enfant (congé de maternité, congé d’adoption, congé
parental, congé de présence parentale).

SI DES ENfANtS SoNt AttEINtS D’uN hANDICAP D’Au MoINS 80 %, INDIQuEz LEURS NOM ET PRéNoM Et fouRNISSEz LES PIèCES
DEMANDéES (art. L. 12 ter du code des pensions civiles et militaires de retraite)
NOM et PRÉNOM(s) pièces justificatives :

- Photocopie de la carte d’invalidité ;

- Déclaration sur l’honneur indiquant les périodes d’éducation de l’enfant à votre
domicile.

Mentions à indiquer et pièces à fournir OBLIGATOIREMENT

Mention à indiquer dans Pièce à fournir obligatoirement
Lien avec l’enfant (articles L. 12 b, L. 18, R. 32 bis, D. 16 et D. 26 du code des pensions
la colonne 5 ci-dessus civiles et militaires de retraite)
Pour un enfant dont la filiation est établie à Filiation Copie de l'intégralité du livret de famille tenu à jour ou
votre égard ou à l’égard de votre conjoint extrait d’acte de naissance de chaque enfant
Pour un enfant adoptif Adoptif Photocopie de l’acte ou du jugement d’adoption
Pour un enfant ayant fait l’objet d’une Photocopie du jugement de délégation
délégation de l’autorité parentale au profit Délégation
de vous-même ou de votre conjoint
Pour un enfant placé sous votre tutelle ou Tutelle Photocopie de l’acte de tutelle
celle de votre conjoint
Tout document administratif établissant que l’enfant
Pour un enfant recueilli à votre foyer par a été retenu, pendant la durée de neuf ans, pour le
Recueilli
vous-même ou votre conjoint versement des prestations familiales ou du supplément
familial de traitement ou pour le calcul de l’impôt sur le
revenu

Cas particuliers concernant les liens « adoptif », « délégation » et « tutelle »

(articles L. 12 b, L. 18, R. 32 bis et D. 16 du code des pensions civiles et militaires de retraite)
Si, pour justifier de la condition de 9 ans d’éducation, il est nécessaire de prendre en compte des périodes postérieures au
16e anniversaire de l’enfant ou antérieures au jugement d’adoption, de délégation d’autorité parentale ou à l’acte de tutelle, vous
devez fournir OBLIGATOIREMENT tout document démontrant que l’enfant vous a permis de bénéficier, pendant ces périodes,
des avantages familiaux existant à l’époque (attestation de versement des prestations familiales, certificat de scolarité, contrat
d’apprentissage...).
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► Déclaration relative à la retraite additionnelle

Votre retraite additionnelle prendra effet au plus tôt le même jour que votre pension de retraite ou le 1er jour du mois
suivant l'âge légal de la retraite.
toutefois vous pouvez en demander le versement à une date ultérieure.

Pour plus d’informations sur la retraite additionnelle, consultez le site internet rafp.fr

G Je demande le versement de ma retraite additionnelle (cochez la réponse qui correspond à votre choix)

 le plus tôt possible  à la date du : / /

L’article 76 de la loi n° 2003-775 du 21 août 2003 portant réforme des retraites a institué un régime de retraite
additionnel, obligatoire et par points, dont les cotisations sont perçues sur les primes et les avantages en nature non
pris en compte dans le calcul de la retraite. Pour obtenir la mise en paiement de la retraite additionnelle, une
double condition doit être satisfaite : être admis à la retraite et être âgé d'au moins 62 ans.
Cependant, la mise en paiement peut intervenir au-delà de cet âge ; les cotisations versées au titre du Régime
Additionnel de la fonction Publique depuis le 1er janvier 2005 et jusqu’à la mise à la retraite sont prises en compte
pour le calcul de la retraite additionnelle.

► Déclaration relative à d’autres prestations

H Veuillez cocher la ou les cases appropriées si vous percevez une ou plusieurs des pensions ou allocations suivantes :

Allocation temporaire d’invalidité Retraite du combattant

Autre pension de retraite :
Pension militaire d’invalidité
- précisez le régime :
Rente de Légion d’honneur ou de la Médaille militaire
- et la date de mise en paiement : / /

Le Signature :

A remplir obligatoirement si vous êtes âgé(e) de 55 ans ou plus à la date de mise en paiement de
votre pension
je déclare, qu’à la date de mise en paiement de ma pension, j’aurai cessé toute activité rémunérée, salariée ou non salariée,
entraînant une affiliation à un régime de retraite de base.
Signature :

Envoyez les pages 4 à 7 de votre demande de pension de retraite et

les justificatifs demandés à votre Service de gestion du personnel