Méd. urgénté ét dé cata.

Mod 1
(Dé Brauwér- gériatrié)

Introduction :
On remarque depuis les années 2000 que le risque d’hospitalisation des personnes âgées de plus de
75 ans est de 50%. Cela peut être expliqué par le fait la population vieillit de plus en plus et il est
donc normal de voir plus de personnes âgées à l’hôpital. (Voir graphique dans le cours) et cela ne va
pas aller en s’améliorant. Ce nombre ne va faire que s’accroitre en 2020 et 2050. En 30ans, le
nombre d’admissions de personnes âgées a quintuplé.

Depuis 2007, un décret a été pris en compte pour prendre soins des personnes gériatriques et cela a
permis de mettre en place ce qu’on appelle la LIAISON GERIATRIQUE. Cela permet de prendre
correctement en charge une personne âgée même si elle n’est pas hospitalisée dans une unité de
gériatrie et ce grâce à une équipe mobile.

Dans ces contextes d’hospitalisation des personnes âgées de plus de 75 ans, on remarque que 77% se
font dans un contexte d’urgences pour principalement :

 Chutes et fractures (col fémoral et bassin)

 Patho. Cardiaques (AVC, AIT)
 Patho. Respi.

Pourquoi ces personnes sont-elles un « fardeau » et un vecteur de stress pour le personnel ?

 Elles représentent (personne de +65ans) près de 40% des patients

 Il est difficile de faire un diagnostic vu que nous n’avons pas toujours une histoire complète
et précise
 Nous avons besoin de plus de temps pour nous occuper d’elles que des personnes plus
jeunes

Les motifs d’admission de ces personnes sont multiples :

 Problème atypique :
 Chute
 délirium
 Désordre psy. :
 Délirium et/ ou démence : ¼ des personnes âgées
 Délirium : 10% des personnes âgées (la moitié est démente)
 Dépression : 1/3 des personnes âgées

 Polymédication :
 En général 4 à 6 médicaments par jour
 Top 3 : warfarin/ insuline/ digoxine
 Soins à domicile impossible/ difficile (>50%)
 Autres :
 Abus d’alcool ou autres substances
 Problème éthique
 Abus ou négligence par autrui
Le concept de fragilité :

= syndrome résultant d’une réduction multi-systémique des réserves physiologiques limitant les
capacités de l’organisme à répondre à un stress, même mineur. C’est un phénomène en cascade qui
peut amener à la mortalité.

L’âge chronologique n’est pas le seul critère en cause même si la prévalence de fragilité augmente
avec l’âge.

1. COMORBIDITES :
= facteurs précipitants vers la dépendance et qui prédisposent à la fragilité (et inversement).
Les patients fragiles ont au moins deux comorbidités.

2. DEPENDANCE :
= complication de la fragilité
3. FRAGILITE :
Physiopathologie :

Conséquences :

Fragilité = processus dynamique= opportunité de prévention et de « remédiation »

Les personnes âgées qui arrivent aux urgences sont souvent en phase de décompensation. Il faut
alors savoir faire la part des choses entre un vieillissement normal, une pathologie chronique ou un
facteur aggravant potentiellement curable qui permettrait d’éviter un acharnement thérapeutique
ou un abandon de soins injustifié.
Définition :

1. Par accumulation des déficits :

= calcul d’un index de fragilité, sur base d’une évaluation gériatrique globale
Indicateur global de la santé des personnes âgées.
2. Opérationnelle phénotypique :

Evaluation gériatrique standardisée (=EGS= CGA) :

= évaluation ciblée, active et de longue durée

 Anamnèse :
 Histoire personnelle et antécédents
 Médicaments (le plus précis possible)
 Contexte social
 Syndromes gériatriques : chutes, continence, mémoire, …
 Examen clinique
 Vue et audition
 mobilité
 Echelles :
 Cognition : mmse
 Psycho-social
 Fonctionnel : avj, avji
 Nutrition : poids, bmi, mna
 Force musculaire : hand grip, tinetti, up and go, …
 Capacité aérobie : test de marche en 6minutes
Conclusion :

Identifier les personnes à risque de perdre leur autonomie fonctionnelle

Prendre des mesures de prévention, de correction des déficits :

 Etat nutritionnel
 Revalidation gériatrique
 Eviter le déconditionnement
 Prévenir les épisodes aigus

Dépistage des patients âgés à risque :

Score ISAR (=identification of seniors at risk)

Score SHERPA (= score hospitalier d’évaluation du risque de la perte
d’autonomie)

Avantages :

 Précisions des infos

 Attire notre attention sur des domaines parfois oubliés
 Langage commun pour tout le monde
 Dépasse le seul critère de l’âge
 Permet de faire un projet de soins ADAPTE !
Délirium :

 Fréquent
 Grave
 Souvent mortel
 Couteux
 Evitable dans 30 à 40% des cas

= insuffisance cérébrale aigüe qui est due à une baisse des fonctions cognitives

Il peut survenir à tous les âges mais les enfants et les personnes âgées sont plus à risque. Chez les PA,
il y a une accumulation de dommages permanents au niveau neuronale ainsi que des troubles
cognitifs sous-jacent.

Les patients les plus à risque sont :

 Troubles cognitifs, trauma cérébraux ou antécédents de Délirium

 2 ou plus des critères suivants :
 Âge 70 ou +
 Maladie sévère
 Immobilité
 Dépendance aux soins
 Déficit sensoriel (audition, vue)
 Abus d’alcool, de médicaments ou médicaments psychoactifs
 Polypharmacie
 Déshydratation e/ ou malnutrition
 Affections chroniques multiples
 Contention physique, sonde vésicale et autres facteurs immobilisants

Mécanismes conduisant à la survenue d’un délirium :

 Neurotransmetteurs
 Marqueurs inflammatoires
 Stress physiologique
 Désordre métabolique
 Désordre électrolytique
 Facteurs génétique

Médicaments anticholinergiques :

 Oxybutinine
 Ranitidine
 Hydrocortisone
 Morphine
 Tramadol
 Cétirizine
Manifestations cliniques :

 Troubles du comportement
 Troubles mnésiques (= troubles de la mémoire)
 Troubles de la perception (hallucinations, illusions)
 Troubles du rythme veille-sommeil
 Trouble de l’humeur
 Troubles du langage
 Désorientation spatio-temporelle
 Activités psychomotrices variables
 Hypoactivité : !dépression (25%)
 Hyperactivité : !agitation, anxiété sédation (25%)
 Mixte (35%)
 Avec activité psychomotrice (15%)

Diagnostic :

Il s’agit d’un diagnostic clinique souvent méconnu et négligé

 Déficits cognitifs d’apparition soudaine

 L’évolution est fluctuante
 Troubles de l’attention
 Troubles de la conscience
Conclusion :

 Dépistage cognitif simple, CAM et une hétéroanamnèse sur la chronologie des changements
cognitifs
 Evaluer les médicaments et réduire les psychoactifs
 Utiliser une approche non pharmacologique pour le sommeil, l’anxiété et l’agitation
 Favoriser la mobilisation
 Impliquer les membres de la famille dans les soins
 Laisser les lunettes, les appareils auditifs et les dentiers
 Communiquer +++ avec la famille et le patient

Les chutes :

Elles représentent 15 à 30% des motifs d’hospitalisation mais il faut différencier si :

 Un épisode isolé
 Pathologie sous-jacente
 Fragilité

Causes :

 Chute inexpliquée : syncope cardio-vasculaire (20%)

 Perte de conscience :
 Syndrome du sinus carotidien
 Hypotension orthostatique
 Pathologie aigûe et sévère :
 Sepsis
 Pathologie myocardique
 Pathologie abdominal
 Toxicité médicamenteuse

Conséquences :

Fractures/ hémorragie. Par la suite, une fois le problème principal réglé, il va falloir évaluer les
capacités fonctionnelles de la personne (échelles adaptées, sherpa)

L’examen clinique sera plus que nécessaire mais prendra plus de temps, sera plus difficile que chez
un sujet plus jeune. Il faut suivre le rythme du patient, dépister la déshydratation , des problèmes
iatrogènes et tenir compte que les personnes âgées ne font pas vite de la température.
La mortalité :

L’âge n’est pas un facteur indépendant de la mortalité.

Déterminants initiaux :

 Sévérité de la maladie aigüe

 Défaillance d ‘organe

Déterminants à plus long terme :

 Comorbidités
 Qualité de vie : notion complexe influencée par les expériences, les croyances, les attentes et
les perceptions de la personne
 État fonctionnel avant l’admission

Facteurs influençant :

 Statut fonctionnel et cognitif

 Autres : malnutrition, BMI
 Type d’admission
 Type de pathologie