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Cellules sanguines

Anomalies de nombre
et Cancers

Dr G. Vanstraelen
I/ Généralités: le sang
Rôle du sang

• Transport : oxygène, anticorps,


hormones…
• Détoxification : recueille les produits
dégradés de l'activité cellulaire et les
conduit aux organes éliminateurs (peau,
rein, poumon)
• Maintien de l'intégrité des vaisseaux
(hémostase)
• Maintien de la température corporelle :
circule dans le système vasculaire
Examen du sang

30 min
Sérum

Caillot

Tube sec
(sans
anticoagulant)
Examen du sang

Centrifugation
Plasma
Globules blancs
et plaquettes
Globules
rouges
Tube avec
anticoagulant
Constitution du sang
• Une phase plasmatique
– Eau (90%),
– Nombreuses protéines : coagulation, immunité
(anticorps), inflammation
– sels minéraux, molécules organiques ( glucides,
lipides)

• Une phase cellulaire


– Globules blancs
– Plaquettes
– Globules rouges
Le sang
• Volume sanguin total = 5 litres chez l'adulte et
250 ml chez le nouveau-né
• Le plasma
Il peut être obtenu, après recueil du sang dans
un tube anticoagulé, par sédimentation ou plus
rapidement par centrifugation.
• Le sérum
Lors de la coagulation sanguine le sang se
sépare en un caillot sanguin d'une part et le
sérum d'autre part. Le sérum est la partie du
plasma qui reste liquide après coagulation.
Les cellules du sang

• Eléments terminaux de différentes lignées


cellulaires (sauf lymphocytes et monocytes)
• Cellules hyperspécialisées, absence de capacité
de prolifération et durée de vie limitée, en
nombre constant dans le sang et en
renouvellement perpétuel
• Hématopoïèse : ensemble des mécanismes qui
assurent le remplacement continu et régulé des
différentes cellules sanguines
Examen du sang

• Etude de la phase cellulaire (des éléments


figurés) = hémogramme (ou Numération
formule sanguine)
– Analyse quantitative
– Analyse qualitative

• Etude des facteurs de coagulation, dans la


phase plasmatique = hémostase
II/ Généralités: les différentes
cellules
1/ Les globules rouges (hématies, érythrocytes)

Disque biconcave
déformable

Diamètre=7-8µm

Epaisseur=3µm

Durée de vie: 120 jours


Globule rouge = érythrocyte
Globule rouge jeune = réticulocyte : riche en ARN
Globule rouge âgé : pauvre en ARN, indéformable
Les globules rouges (hématies, érythrocytes)

• Hyperspécialisés dans la fonction d’échanges


gazeux au niveau pulmonaire et tissulaire
• Transport de l ’oxygène et du gaz carbonique
• Dépourvus de noyau et d’organites intra-
cellulaires: sac saturé en hémoglobine
• Fonctionnent d’emblée, en conditions
physiologiques, à leur maximum, sans
possibilité d’améliorer le rendement
Les globules rouges (hématies, érythrocytes)

• Adaptation à une demande accrue en O2 :


– Augmentation du débit cardiaque
– Augmentation du nombre de globules rouges
• Vieillissement de la cellule :
– Destruction par la rate
– Recyclage du fer (absorption intestinale du fer
médiocre)

=> spécialisation extrême


2/ Les plaquettes
• Coagulation
– Formation du clou plaquettaire=hémostase
primaire
– Durée de vie: 10 jours
– Discoïde 1,5µ diam., 0,5-2µ épaisseur, 5-10fl
– Production: 2.1011 plaquettes/24h Globule rouge
Plaquette
3/ Les globules blancs (leucocytes)

• Lymphocytes
• Polynucléaires :
– Neutrophiles
– Basophiles
– Eosinophiles
• Monocytes
III/ La numération sanguine
• Numération : analyse quantitative
Décompte des éléments figurés
(=nombre absolu de cellules / unité de
volume de sang)
• GR
• Plaquettes
• GB
Effectués par des compteurs électroniques

• Formule: analyse qualitative


Décompte des sous-populations de
leucocytes
1/Etude quantitative des globules rouges
(paramètres de la numération globulaire)

• Nombre de globules rouges (1012/L ou


Tera/L)

– Homme 4,5 – 5,7


– Femme 4,2 – 5,2
– Enfant 4 – 5,4
– Enfant (1an) 3,7 – 4,8
– Nouveau-né 5–6
Les paramètres de la numération globulaire

• Hématocrite ou Ht (en %): volume relatif


des globules rouges par rapport au
volume de plasma

– Homme 42 – 54
– Femme 37 – 47
– Enfant 37 – 45
– Enfant (1an) 36 – 44
– Nouveau-né 44 – 62
Les paramètres de la numération globulaire

• Taux d'hémoglobine (g / dL)

– Homme 13 – 17
– Femme 12 – 15
– Enfant 12 – 15
– Enfant (1an) 11 – 13
– Nouveau-né 14 – 20
Les paramètres de la numération globulaire

• Le Volume Globulaire Moyen (VGM)


– VGM = Ht / GR
– Compris entre 80 et 100µm3
• Concentration Corpusculaire Moyenne en
Hémoglobine (CCMH)
– CCMH=Hb / Ht
– Comprise entre 0,32 et 0, 36 (ou 32% et 36%)
• Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine
(TCMH)
– TCMH=Hb / GR
– Comprise entre 27 et 32 pg
• Réticulocytes (GR jeunes 24h)
– Compris entre 20 et 80 G/L (109/L), pour un taux normal
d’Hb
• 2/Etude quantitative des plaquettes
– Valeur normale comprise entre 150 et 400
G/L (ou 109/L)
– Sur le même prélèvement que GB et GR

• 3/Etude quantitative des leucocytes


(GB)
– Valeur normale comprise entre 4 et 10 G/L
(ou 109/L)
3/ Les globules blancs (leucocytes)

• Lymphocytes
• Polynucléaires :
– Neutrophiles
– Basophiles
– Eosinophiles
• Monocytes
Les globules blancs (leucocytes)

• « Double entrée »
– Selon leur origine
• Lignage lymphoïde
– Lymphocytes B, Lymphocytes T, Lymphocytes NK
• Lignage myéloïde
– Polynucléaires, Monocytes

– Selon leur fonction: cellules de l ’immunité


• Immunité spécifique
– Lymphocytes T et B
• Immunité non spécifique
– Polynucléaires, Monocytes, lymphocytes NK
IV/ La formule sanguine
• Numération: analyse quantitative
– Décompte des éléments figurés
(=nombre absolu de cellules / unité de volume de
sang)
• GR
• Plaquettes
• GB
Effectués par des compteurs électroniques

• Formule: analyse qualitative


– Décompte des sous-populations de leucocytes
– Etude morphologique des éléments
La formule sanguine
• Deux méthodes

– Décompte à l'aide d'automates

– Examen microscopique du frottis sanguin


(étude morphologique), décompte en %

• Seule la valeur absolue compte +++


Le frottis sanguin

Lamelle

Film liquidien
Goutte
de sang

Lame de verre
Le frottis sanguin

Séchage
Fixation

Coloration
May-Grünwald
Giemsa
Film
liquidien

Lame de verre
Le frottis sanguin

7-8 µm

1,5 µm

10-30 µm
Le frottis sanguin

• Les cellules anucléées


– Les globules rouges
– Les plaquettes

• Les Globules blancs


– Cellules nucléées
– Pas d’hémoglobine
La formule sanguine

• Polynucléaires neutrophiles : 1,7 – 7,5 G/l

• Polynucléaires éosinophiles: 0 – 0,5 G/l

• Polynucléaires basophiles: 0 – 0,5 G/l

• Lymphocytes: 1,5 – 4,0 G/l

• Monocytes: 0,1 – 1,0 G/l


Numération formule sanguine
• Permet de définir
– les anémies / les polyglobulies
– les thrombopénies / thrombocytoses
– les neutropénies / polynucléoses
– les lymphopénies / lymphocytoses
– les monocytoses
– les hyperéosinophilies
– les basophilies
– les anomalies qualitatives des cellules du sang
– la présence de cellules anormales
• Myélémie (passage de précurseurs dans le sang)
• blastes
• cellules de lymphome
V/ Les anomalies de nombre des
Polynucléaires neutrophiles
I – POLYNUCLEOSE NEUTROPHILE
définition:QS

peut s’accompagner d’une myélémie = passage


d’éléments immatures dans le sang

1 – polynucléoses physiologiques
nouveau-né
grossesse
effort physique
post-prandial
2 – polynucléoses pathologiques
 Pathologies à rechercher en priorité
souvent associées à des signes inflammatoires
VS, fièvre ….
* INFECTIONS BACTERIENNES
cause la + fréquente
localisées ou généralisées (septicémie)
(pas d’ des PN au cours des viroses)
* maladies inflammatoires
avec ou sans nécrose tissulaire
collagénoses, PR
infarctus du myocarde,cancer
traumatismes, brûlures….
- Cancers
Cancers non hématologiques
Envahissement médullaire
Syndrome paranéoplasique
Cancers hématologiques
Envahissement médullaire par un
lymphome
Syndromes méyloprolifératifs
 autres causes
- tabagisme
- traitement: corticoïdes, héparine, plasmagel….
- régénération médullaire (hémolyse, hémorragie)
- affections métaboliques: goutte, acidose diabétique,
Cushing, insuffisance rénale
- toxiques: Pb, Hg, benzène, CO
II –NEUTROPENIES ET AGRANULOCYTOSES

neutropénies: PN < 1,5.109 / l (< 2000 / mm3)


agranulocytose: PN < 0,5. 109 / l (< 500 / mm3)

Souvent GB 
Risque infectieux qd PN < 1000 et surtout <500 / mm3
1 - physiopathologie

* centrale par insuffisance de production


- globale: envahissement médullaire
aplasie
- élective: médicamenteuses ou toxique

* périphérique
- accompagnant d’autres pathologies
- auto-immunité
- hypersplénisme
2 – agranulocytose immuno-allergique médicamenteuse

Mécanisme immuno-allergique

- nécessité d’une 1ère prise sensibilisante


puis 2ème crise déclenchante: délai très
variable plusieurs années après la 1ère prise, ou 8 à 15 j
après le début du traitement

- survenue brutale: disparition des PN en qq heures


avec syndrome infectieux brutal

- indépendante de la dose
- formation des Ac
* le médicament se comporte comme un
haptène, se fixe sur le PN, formation d’Ac contre le
complexe [médicament-PN] puis lyse cellulaire
* [médicament + protéine] = complexe
immun qui s’adsorbe sur la membrane du PN, puis lyse
par le C
* médicament altère la membrane du PN,
formation d’auto-Ac

Lyse des PN circulants et/ou des précurseurs


médullaires
ou  inhibition de la granulopoïèse (inhibition des
cultures de CFU-GM par le sérum du malade)
 diagnostic
syndrome infectieux brutal
vérifier la chronologie des prises médicamenteuses
* hémogramme
leucopénie souvent < 2.109/l isolée (GR et plaq N)
neutropénie profonde: agranulocytose (PN < 0.5. 109/l)

* myélogramme
indispensable et caractéristique
Richesse cellulaire: N ou légèrement 
absence de la lignée granuleuse ou blocage de
maturation au stade promyélo, absence d’éléments mûrs
lignée érythroblastique et plaquettaire: N +++
lymphoplasmocytose
 évolution, traitement et pronostic
- arrêt du (des) médicament(s)
- isolement du malade, soins d’hygiène,
surveillance t° (signes cliniques de l’infection inexistants)
- traitement de l’infection (après prélèvements)
avec AB actifs d’emblée sur les Gram - et à large spectre
- possibilité de traitement par G-CSF

- récupération médullaire en 5 à 15 j sans séquelle,


monocytose sanguine précédant de 48 H les PN,
suivie d’une période régénérative avec hyperleucocytose,
myélémie et hyperplaquettose

pronostic lié au risque infectieux: mortalité # 10%


 enquête étiologique
difficile
- rechercher le médicament en cause:1/3 avec
amidopyrine et noramidopyrine, mais aussi AINS, ATS,
antalgiques,pénicillines, sulfamides….. (voir liste)
- automédication, polymédication
- déclarer en pharmacovigilance

 NE JAMAIS REPRENDRE LA MOLECULE


 DONNER AU PATIENT LA LISTE DES
SPECIALITES CONTENANT LA MOLECULE
 attention aux autres molécules pouvant induire
des agranulocytoses
 diagnostic différentiel
- avec une LA à promyélocytes (LAM 3)
mais morphologie anormale dans la LAM 3
- avec les neutropénies extrèmes des septicémies
VI/ Les thrombopénies
définition: plaquettes < 150.109 / l
surtout < 120. 109 / l
risque hémorragique en rapport avec le nombre
de plaquettes
pronostic vital < 20 000/mm3

 diagnostic biologique sur NFS et myélogramme


+ bilan d’hémostase
* NFS
- thrombopénie isolée ou non
- éliminer une fausse thrombopénie à l’EDTA
- permet d’évaluer l’intensité du saignement
PLAQUETTES EN AMAS
* myélogramme indispensable
richesse, étude des mégacaryocytes, des
autres lignées, présence éventuelle de cellules
anormales
- si mégacaryocytes N ou nombreux
= thrombopénie périphérique
- si mégacaryocytes rares ou absents
= thrombopénie centrale
 éliminer les causes évidentes (avant myélogramme)
chimiothérapie récente
éthylisme
transfusions massives
thrombopénie idiopathique de la grossesse
CEC
puis rechercher l’étiologie
I – THROMBOPENIES PERIPHERIQUES
par destruction, consommation ou anomalie de
répartition

1 – destruction immunologique des plaquettes

 thrombopénies médicamenteuses: très fréquentes

* à l’héparine (voir cours sur héparine)


risque de thrombose
* aux autres médicaments: risque hémorragique
immunologique: donc prise sensibilisante
puis prise déclenchante
arrêt du ou des médicament(s)
réversible en 10 jours (durée de vie des plaq)
médicaments:
quinine +++ (boissons « tonic ») quinidine
aspirine
sulfamides
pénicillines,céphalosporines,vancomycine
AINS
hydantoïnes
sels d’or
cocaïne, héroïne….
 thrombopénies des affections virales
très fréquentes
production d’Ac anti-plaquettaires transitoires
viroses le plus souvent en causes:
* enfant: rubéole, varicelle, rougeole
* adulte: CMV, MNI, hépatite B ou C, VIH

 autres thrombopénies d’origine immunologique


- maladies auto-immunes
- hémopathies lymphoïdes
- purpura throbopéniques auto-immun (PTI ou PTAI)
- thrombopénies néo-natales: allo-immunisation
foetomaternelle ou auto-Ac chez la mère
2 – par consommation
- CIVD (voir cours hémostase)
- paludisme
- microangiopathies thrombotiques
= purpura thrombotique thrombopénique (PTT)
ou = syndrome hémolytique urémique (SHU)
hémolyse, schizocytes
associés à des traitements (pénicilline,
quinine) à des agents infectieux….

3 – par anomalie de répartition


- hypersplénisme: + leuconeutropénie
- hémodilution
II – THROMBOPENIES CENTRALES
± anémie, ± leucopénie
* toxiques
- éthylisme
- médicaments: isolée: Bactrim®, sels d’or
* carentielles: vit B12, folates
* par envahissement médullaire
- L.A., syndromes lymphoprolifératifs
- métastases
* par aplasie médullaire
- toxique médicamenteuse: chimiothérapie,
radiothérapie, autres médicaments
- idiopathique
* constitutionnelles
VII/ Principes du diagnostic d'une anémie
• Définition:
– Hb<13g/dl chez l'homme
– Hb< 12g/dl chez la femme et l'enfant
– Hb<14g/dl chez le nourrisson

• Cette définition est vraie en absence d'hémodilution

• Causes d'hémodilution (fausses anémies)


– Grossesse
– Splénomégalie
– Hyperprotidémie
– Syndrome oedémateux
Moelle osseuse

Cellule souche médullaire

BFU-E EPO
Synthèse
ADN
Proérythroblaste

Anomalie
E. Basophile Synthèse
Hb
Macrocytose
E polychromatophile Anomalie

E. Acidophile Microcytose
----------------------------------------------
Réticulocyte
Sang

Hématie

Destruction par les macrophages


du foie, de la rate et de la moelle osseuse
Cadre diagnostique des anémies
• Anémies régénératives (réticulocytes
augmentés)
– Augmentation des pertes
• Hémorragies aigües
– Excès de destruction
• Hémolyse

• Anémies arégénératives (réticulocytes


normaux ou bas)
– Déficit quantitatif de production
– Déficit qualitatif de production
• Anomalies de synthèse de l'ADN
• Ralentissement de la synthèse d'hémoglobine
• A part: anémie aigue post-
hémorragique
– Signes de l'hypovolémie au premier plan le
plus souvent
– Signes d’hypoxie
– Augmentation des réticulocytes à partir du
3ème jour post-hémorragique
Le syndrome anémique
• Anémie chronique
– Signes d'autant plus intenses que l'installation de l'anémie est
rapide.

– Signe direct de la baisse du taux d'Hb:


• paleur

– Signes en rapport avec l'adaptation à l'anémie


• Vasoconstriction périphérique
– Paleur
• Augmentation du débit cardiaque
• Tachycardie, souffle systolique fonctionnel
• Augmentation de la ventilation pulmonaire
– Polypnée

– Signes d'hypoxie à l'effort


• Dyspnée d'effort, asthénie d'effort, angor d'effort, céphalées,
vertiges
Analyse de l'Hémogramme  Dg de mécanisme
• Données quantitatives de la lignée rouge
– Nombre:
• 4,5 - 6 millions/µl chez l'homme
• 4 - 5,5 millions/µl chez la femme
– Hématocrite:
• 40 - 54% chez l'homme
• 35 - 47% chez la femme
– Hémoglobine:
• 13 - 18g/dl chez l'homme
• 12 - 16g/dl chez la femme
– Taux de réticulocytes: < 100 000/µl
– VGM= Hématocrite/Nombre de GR (80 - 95 µ3)
– CCMH= Hémoglobine/Hématocrite (32 - 36%)
– TCMH= Hémoglobine/Nombre de GR (27 - 32 pg)

• Données qualitatives de la lignée rouge


– Frottis sanguin---> forme des GR

• Les autres éléments figurés


Anémie

VGM ?

Diminué Normal ou augmenté

Bilan du fer
VS + CRP

Ferriprive Thalassémie
(Hypochromie+++) Sd Inflammatoire
Microcytose +/-
Anémie

VGM ?

Diminué Normal ou augmenté

Réticulocytes?

>120 000/µl < 100 000/µl

Anémie régénérative Anémie arégénérative


Anémie Régénérative

Post-hémorragique Hémolytique

Dg souvent évident, parfois


à rechercer
Bilan d’hémolyse

Intravasculaire Corpusculaire
ou intra tissulaire ou extra-corpusculaire
Anémie Hémolytique

Corpusculaire Extracorpusculaire

Anomalies Anomalies Anomalies


de l'hémoglobine Enzymatiques de la membrane

Congénitale

Acquise (HPN)
Anémie Hémolytique

Corpusculaire Extracorpusculaire

Toxiques Infectieux Immunitaires Mécaniques


(Plomb…) (Paludisme…) (MAT …)

Allergie Allo- Auto-


immunisation immunisation

Infectieux Maladie Hémopathie


(MNI+++) auto lymphoïde
immune (LLC B, Waldenström...)
Anémie arégénérative

VGM ?

Augmenté Normal

Prise de drogues B12, Folates


anti métaboliques Myélogramme
(méthotréxate,
hydroxyurée...)
Carences A. réfractraire
Anémie arégénérative

VGM ?

Augmenté Normal

Autres lignées Autres lignées diminuées


normales ou cellules anormales

Ins. Renale Myélogramme/BOM


Cirrhose
Hypothyroïdie
Erythroblastopénie Envahissement / Myélodysplasie
Aplasie / fibrose
CAT devant un syndrome anémique

– Apprécier la tolérance

– Faire l'anamnèse (interrogatoire)

– Hémogramme avec réticulocytes

– Faire le diagnostic de mécanisme

– Faire le diagnostic de la cause


Présomption de mécanisme de l’anémie
• Toujours penser à l’urgence
–  MAT, Paludisme

• Toujours examiner le frottis  Anomalies des GR, les


cellules des autres lignées, compléter par le taux de
réticulocytes, + test de Coombs si besoin
• Anémie microcytaire
– Très microcytaire hypochrome  Anémie ferriprive
– Microcytaire, polycythémique, poïkilocytose, anisocytose,
cellules cibles, réticulocytose  Thalassémie

• Anémie régénérative hémolytique


– Schizocytes, thrombopénie  MAT (IR + protéinurie + fbg nl)
– Test de Coombs +  immunologique

• Macrocytose, PnN hypersegmentés, réticulocytes effondrés 


anémie mégaloblastique

• Hématies en poire, érythromyélémie  Fibrose médullaire, SMM

• Macrocytose, réticulocytes effondrés, anomalies morphologiques


des autres lignées,  Anémie réfractaire

• Cellules anormales  Leucémie / Lymphome


Les bilans biologiques de l’anémie
selon les résultats de l’hémogramme
• Bilan du fer
– Fer sérique
– Transferrine---> Coefficient de saturation
• ---> Capacité totale de fixation
– Ferritine plasmatique

• Bilan de syndrome inflammatoire


– CRP, Electrophorèse des protéines sériques, Fibrinogène, Haptoglobine

• Bilan d'une anémie macrocytaire


– Contexte: Alcool, Cirrhose, Hypothyroïdie ?
– B12 et folates sériques
– Myélogramme

• Bilan d'une hémolyse


– Bilirubine totale et conjuguée
– Urobilinurie, Stercobilinogène fécal
– Haptoglobine
– LDH
– Hémoglobinémie, Hémoglobinurie
– Test de Coombs
Dg différentiel
anémie ferriprive / anémie inflammatoire
• Syndrome inflammatoire
– Fer sérique bas
– Transferrine normale ou basse avec:
• CTF diminuée
• Coefficient de saturation normal
– Ferritine augmentée

• Carence martiale
– Fer sérique bas
– Transferrine augmentée avec:
• CTF augmentée
• Coefficient de saturation bas
– Ferritine effondrée