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La coordination des soins

Le circuit du médicament en HAD


Catherine LEYRISSOUX* L’hospitalisation à domicile (HAD) permet d’éviter une hospitalisation avec hébergement
Docteur en pharmacie ou de raccourcir sa durée. Elle assure des soins médicaux et paramédicaux continus et
Éric FOSSIER coordonnés au domicile du malade, qui se différencient de ceux habituellement dispensés
Directeur dans ce cadre par leur complexité, leur durée et leur fréquence. Le pharmacien d’officine
est à même de dispenser des médicaments aux patients pris en charge en HAD.
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Hôpital à domicile de l’Aven
à Étel, 6 rue Gabriel, Mots clés - circuit du médicament ; conciliation ; convention ; coordination ; hospitalisation à domicile ; iatrogénie
56100 Lorient, France
The medication pathway in hospital at home care. Hospital at home care allows patients to
avoid hospitalisation or to shorten its duration. It provides continuous and coordinated
medical and paramedical care in the patient’s home, which differs from that usually delivered
in this environment due to its complexity, duration and frequency. The community pharmacist
needs to be able to dispense medicines to patients cared for under a hospital at home
programme.
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Keywords - convention; coordination; hospital at home; iatrogenesis; medication pathway; reconciliation

L
es établissements d’hospitalisation à domicile (HAD) Travail en équipe
sont des établissements de santé, soumis aux F Chef d’orchestre de la coordination des soins
mêmes obligations que ceux proposant un héberge- à domicile, l’HAD permet la mutualisation des expé-
ment (encadré 1) [1]. La technicité, la fréquence et la durée riences et des outils, ainsi que le développement de
des actes différencient les soins habituellement effectués partenariats et de complémentarités. Assurant un rôle
à domicile de ceux dispensés dans le cadre d’une prise en de conseil, de soutien et de ressource auprès des pro-
charge en HAD. Ces soins peuvent succéder à un séjour fessionnels de santé, elle vise à construire avec eux
hospitalier ou être initiés directement au domicile sur l’hôpital de demain.
sollicitation du médecin traitant. Le pharmacien s’intègre F Les caractéristiques de l’HAD sont les suivantes :
à la coordination des soins. • elle s’adresse aux patients, sans limite d’âge, atteints
de pathologies aiguës chroniques ou en situation
L’HAD, généralités palliative qui nécessitent des soins complexes avec
L’HAD assure des actes non réalisables en ville car trop une technicité spécifique ;
intenses ou trop techniques, auprès de personnes dont • elle assure, sur le lieu de vie de la personne, des
l’état de santé nécessite une continuité des soins, donc soins médicaux et paramédicaux continus et coor-
l’intervention d’une équipe de coordination pluridisci- donnés sur le plan clinique et psychosocial (domicile,
plinaire (infirmières, rééducateurs, assistante sociale, établissement d’hébergement pour personnes âgées
psychologue, diététicienne…) et médicalisée (il y a tou- dépendantes [Ehpad], résidence de services...) ;
jours un médecin coordonnateur en HAD). Sans l’HAD, • elle coordonne les interventions entre les différents
*Auteur correspondant. les personnes ainsi accueillies resteraient hospitalisées ; professionnels impliqués dans le processus de prise
Adresse e-mail :
catherineleyrissoux@gmail.com elle permet donc de raccourcir l’hospitalisation en éta- en charge et mobilise les compétences internes de
(C. Leyrissoux). blissement, voire de l’éviter complètement. ses équipes et des professionnels de santé libéraux
au bénéfice du patient ;
• elle respecte le choix du patient et prend en compte
l’ensemble de ses besoins sur le plan clinique et
Encadré 1. Définition [1] psychosocial ;
L’hospitalisation à domicile (HAD) est une hospitalisation à temps complet au cours de laquelle les soins • elle assure la continuité des soins avec un personnel
sont effectués au domicile de la personne. L’HAD couvre aujourd’hui l’ensemble du territoire national infirmier pouvant intervenir à tout moment, ainsi qu’une
et constitue une des réponses à l’aspiration grandissante de la population à être soignée dans son astreinte médicale 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 ;
environnement familier quand la situation le permet. • elle représente une alternative aux soins de suite et
de réadaptation.

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24 http://dx.doi.org/10.1016/j.actpha.2019.10.007 • n° 591 • décembre 2019 •
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Diverses configurations F L’HAD présente de nombreux atouts pour les pro-


L’HAD prend différentes formes : fessionnels du domicile :
• HAD disposant de son propre personnel infirmier • conserver le lien en assurant le suivi de son patient ;
pour réaliser les soins ; • s’appuyer sur une équipe pluridisciplinaire (médicale,
• HAD ne disposant que de personnels de coordination, paramédicale, psychosociale) ;
les soins directs étant dispensés par les professionnels • disposer d’un interlocuteur unique spécialisé dans les
libéraux du domicile en convention avec la structure ; prises en charge complexes (pansements complexes,
• HAD avec pharmacie à usage intérieur (PUI) qui, soins palliatifs...) ;
à l’instar d’un établissement hospitalier, achète les • renforcer ses compétences et son expérience grâce
médicaments et en assure la dispensation (équipe à la pratique de soins techniques et diversifiés (forma-
salariée) ; tion par l’équipe HAD).
• HAD sans PUI, qui travaille avec des pharma-
ciens libéraux assurant la dispensation, la structure Coût d’une HAD
ne fournissant que les médicaments de la réserve F Une HAD est prise en charge dans les mêmes
hospitalière. conditions qu’une hospitalisation classique par les
Entre ces différentes configurations, toutes les formes organismes d’assurance maladie et les mutuelles ;
de mixité des modèles existent. seul le forfait hospitalier n’est pas dû par la personne
puisqu’elle est soignée à son domicile.
Principaux soins dispensés F Les établissements d’HAD facturent leurs pres-
F La compétence médicale et soignante d’un établis- tations à l’Assurance maladie conformément à la tari-
sement d’HAD est en principe généraliste. Dans les faits, fication à l’activité qui leur est appliquée depuis 2005,
l’HAD réalise plus de 25 % de ses interventions en soins les tarifs étant fixés chaque année par le ministère en
palliatifs et plus de 20 % en pansements complexes. charge de la santé. Ces tarifs tiennent compte de la
Elle a également les compétences pour prendre en nature des soins prodigués, de la complexité de la situa-
charge des besoins en nursing lourd, nutrition, assistance tion clinique, de l’état de dépendance de la personne
respiratoire, traitements intraveineux, etc. Des activités accueillie, de la durée de sa prise en charge et de l’évolu-
spécialisées ont également été développées sur certains tion de son état de santé au cours du séjour. Ils peuvent
territoires, par exemple en obstétrique, traitement du varier de 86 euros à plus de 500 euros par jour (le tarif
cancer, rééducation neurologique… moyen facturé en 2011 s’est élevé à 198 euros) [1].
F Le séjour en HAD est en principe à durée déter-
minée, mais celle-ci est révisable selon la nature des
soins requis et l’évolution de l’état de santé de la per-
sonne. Certains séjours peuvent donc être très courts Réponses à quelques questions pratiques [1]
et d’autres très longs. F Qui peut être hospitalisé à domicile ?
F Les soins dispensés par l’HAD regroupent : • Toute personne dont la situation clinique le justifie et dont les conditions du domicile le permet-
• la prise en charge palliative, qui concerne le patient tent est susceptible de se voir proposer une hospitalisation à domicile (HAD).
atteint d’une maladie grave en phase avancée ou ter- • La notion de domicile recouvre le domicile personnel mais également les établissements
minale et vise à soulager la douleur physique et les d’hébergement collectif pour toutes populations de tous âges : personnes âgées, handicapées ou
symptômes d’inconfort, mais aussi à apaiser la souf- en situation de précarité sociale, mineurs protégés, demandeurs d’asile…
france psychique, en soutenant l’entourage ; • Lorsque l’HAD intervient dans un établissement d’hébergement, elle met en place les conditions
• la prise en charge de la douleur, qui comporte la mise d’une bonne coopération avec l’équipe de la structure d’accueil.
en place du traitement, l’évaluation et les réajuste- F Qui décide d’une HAD ?
ments des thérapeutiques spécifiques hospitalières ; • Seul un médecin hospitalier ou un médecin traitant peuvent orienter une personne en HAD.
• la chimiothérapie ou la surveillance postchimiothérapie • L’accord du médecin traitant est nécessaire et doit donc toujours être sollicité car il endosse,
anticancéreuse et/ou postradiothérapie (en cas d’aplasie pendant le séjour en HAD, la responsabilité médicale des soins, conjointement, le cas échéant,
chez un patient à risque par exemple) ; avec des confrères spécialistes.
• le nursing lourd, qui correspond à une prise en charge F Est-il possible de choisir son établissement d’HAD ?
quotidienne nécessitant deux heures de soins par • Les établissements d’HAD sont autorisés sur un territoire déterminé par l’Agence régionale
24 heures, avec lever, coucher, habillage, prévention de santé.
des escarres… ; • La quasi-totalité du territoire national dispose désormais d’un établissement autorisé en HAD.
• d’autres soins tels le pansement complexe, le trai- • À de rares exceptions près en zone urbaine, et en raison des impératifs de proximité qu’implique
tement postchirurgical ou intraveineux, la nutrition l’HAD, il n’est pas possible de choisir son établissement, car chaque commune relève en général
entérale ou parentérale, la périnatalité ou l’assistance d’un seul établissement autorisé.
respiratoire.

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Note
L’HAD à travers un exemple F Dès l’entrée en HAD, les ordonnances sont collec-
1 L’HAD de l’Aven à Étel est un hôpital à domicile, asso- tées auprès de l’hôpital, des spécialistes, des médecins
Quelques chiffres
concernant l’hospitalisation ciation loi 1901 autonome créée en 2006 sur le territoire généralistes et des pharmaciens de ville [2,3]. Les méde-
à domicile de l’Aven à Étel sanitaire n° 3 de Lorient-Quimperlé1. Dès 1998, les pro- cins et les infirmiers de l’HAD s’en servent pour mener
en 2017 : 49 173 journées,
fessionnels de ce secteur avaient œuvré pour la coordina- à bien la conciliation médicamenteuse (l’HAD de l’Aven
1 025 patients,
92 % de satisfaction, tion des soins au sein du réseau Onc’oriant, développant à Étel a pour projet de demander aux pharmaciens libéraux
1 617 conventions, une coopération interprofessionnelle libérale et publique d’y participer). L’infirmière coordinatrice dispose ainsi d’un
480 formations dispensées,
fructueuse, socle solide et point d’appui pour créer l’HAD plan de posologie qui reflète exactement le traitement
47 salariés (équipe
de coordination). en associant toutes les composantes du territoire à l’ini- d’entrée du patient. Ce dernier est présenté aux infirmières
tiative du directeur de l’hôpital de Lorient. libérales lors de la coordination initiale à domicile.
F La connaissance par l’HAD de l’exhaustivité du traite-
Activités de l’HAD ment à domicile, le respect des règles de dispensation et
F Dès sa création, l’HAD a choisi de s’adresser exclusi- la surveillance de l’administration sont des exercices diffi-
vement aux libéraux, sauf en cas de déficience des profes- ciles “à distance”. Les erreurs relevées doivent être tracées
sionnels (manque d’effectifs). C’est donc tout naturellement pour faire l’objet de revues des événements indésirables et
que l’HAD et les représentants des libéraux ont négocié de plans d’action partagés avec les officinaux. Un support
des conventions, puis assuré la diffusion des procédures unique fourni par l’HAD, inséré dans le dossier papier du
exigées par l’organisation particulière de l’établissement. domicile, sert ainsi à assurer le suivi de l’administration des
F Les principales activités de l’HAD sont : les soins médicaments. Tout l’enjeu est de connaître la prescription
palliatifs et de nursing lourd, les pansements complexes, initiale dans son ensemble et de l’actualiser à chaque modifi-
la prise en charge de la douleur, la nutrition entérale ou cation, au fil du séjour, aussi bien dans le dossier informatisé
parentérale et la périnatalité. Un tiers des patients sont de l’HAD que dans le dossier papier conservé à domicile.
suivis au domicile et 10 % résident en Ehpad. Tous les professionnels libéraux doivent avoir à l’esprit
qu’il est nécessaire que chacun soit au courant de son
Le médicament, évolution. Quand les complications surviennent, souvent
au centre de la certification la nuit, les soignants de garde de l’HAD (une infirmière et
F L’HAD est un établissement soumis aux mêmes un médecin sont d’astreinte la nuit et le week-end) doivent
obligations que les hôpitaux : il doit être certifié par pouvoir disposer d’un plan de traitement informatisé à
la Haute Autorité de santé (HAS) tous les quatre ans. jour pour pouvoir prendre les bonnes décisions.
La certification représente un événement marquant pour F À la suite de la conciliation médicamenteuse, une
ce type de structure. prescription unique de synthèse est envoyée au phar-
F Le circuit du médicament et la prise en charge macien d’officine, qui effectue une analyse réglementaire
médicamenteuse du patient en HAD constituent des et, grâce à sa connaissance du patient, peut pratiquer une
thématiques sensibles, systématiquement analysées intervention pharmaceutique, en cas de problème d’obser-
par les experts visiteurs de la HAS. Deux journées sur vance par exemple. Il est par ailleurs invité par l’HAD à par-
les quatre prévues y ont été consacrées lors de la der- ticiper à la visite de coordination initiale au retour du patient
nière certification de l’HAD de l’Aven à Étel, en juin 2018. à domicile. La structure dispose, outre des médicaments
À cette occasion, le pharmacien d’officine a été intégré de la réserve hospitalière, d’une dotation pour besoins
au groupe de travail “prise en charge médicamenteuse urgents, régulièrement vérifiée avant chaque astreinte
du patient” aux côtés du pharmacien salarié. et déclarée auprès de l’ARS. Quant aux pharmacies de
garde, elles ont toutes signé une convention avec l’HAD.
Exercice du pharmacien en HAD Cependant, certains médicaments à risque ne sont pas
F Les éléments d’investigation obligatoires lors d’une délivrés par les officinaux ; ils sont fournis par l’HAD sous
certification sont révélateurs de l’exercice particulier du forme de kits de prescription anticipée : fin de vie, douleur,
pharmacien dans une structure d’HAD. Les actions régu- chaîne du froid, valisettes cadenassées pour les stupé-
lières de sensibilisation et de formation aux risques d’erreur fiants (opioïdes format hôpital).
médicamenteuse sont tournées vers les équipes salariées, F Que les pharmaciens d’officine connaissent le trai-
qui assurent la coordination, la formation et la continuité des tement de sortie du patient de l’HAD est également
soins 24 heures sur 24. Les libéraux missionnés par l’HAD, très important. C’est ce qui est ressorti de l’enquête de
assurant les soins directs par délégation, sont astreints, la Fédération ville hôpital des pharmaciens de Bretagne
quant à eux, à une mise à niveau de leurs connaissances (FVHPB) : les officinaux ont pointé du doigt le manque
via le dispositif de développement professionnel continu ; de coordination et d’échanges concernant les pres-
ils sont soumis aux inspections de l’Agence régionale de criptions en sortie d’établissement [4]. Cela est d’autant
santé (ARS) et responsables de leurs pratiques. plus vrai qu’ils pratiquent l’analyse pharmaceutique de

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toutes les ordonnances et ont l’avantage de connaître


les traitements antérieurs à l’hospitalisation, les médi-
caments pris hors prescription et d’avoir gagné la
confiance des patients et des aidants pour mener leurs
investigations.

Bon usage du médicament


F Afin d’améliorer leur information sur le bon
usage des médicaments, l’HAD a créé une plaquette
remise aux patients, abordant différentes thématiques :
la gestion des médicaments thermosensibles à domi-
cile, la sécurisation des opioïdes avec des valises
© Hôpital à domicile de l’Aven à Etel.

adaptées, les règles de bonne gestion du traitement


à la maison, etc. (figures 1, 2 et 3) [5]. Grâce à cet outil,
les pharmaciens d’officine peuvent participer à l’édu-
cation thérapeutique du patient.
F La sécurité de la gestion du stock est assurée par
le pharmacien en collaboration avec les autres profes-
sionnels de santé : délivrance à la semaine, vérifica-
Figure 1. Extrait de la plaquette “Les clés d’un parcours réussi en HAD” à destination
tion des stocks de départ et de fin de semaine, suivi de
des patients : le stockage des médicaments à domicile [5].
l’observance et signalement des anomalies.
F Les médicaments non utilisés sont stockés chez
le patient et repris par le pharmacien d’officine. L’HAD
a également organisé la collecte et l’enlèvement des
déchets d’activités de soins à risques infectieux.

L’HAD, le pharmacien d’officine


et le patient
L’implication du pharmacien d’officine représente un
avantage pour la structure d’HAD et pour le patient.
Il effectue une délivrance nominative et une analyse
systématique, ce qui n’est pas le cas dans toutes
les PUI hospitalières. L’HAD lui délègue les médica-
ments, mais aussi les dispositifs médicaux et les aides
© Hôpital à domicile de l’Aven à Etel.

techniques dont il reste responsable en cas d’inci-


dent, même s’il utilise les services d’un prestataire.
C’est donc au pharmacien que doit être adressée toute
réclamation et déclaration d’incident afin qu’il puisse
remédier aux problématiques dans l’urgence, puis faire
un signalement auprès des services de pharmaco-
vigilance et de matériovigilance. Figure 2. Extrait de la plaquette “Les clés d’un parcours réussi en HAD” à destination
des patients : le rôle du patient dans l’administration et l’observance [5].

Atouts
F L’HAD peut se reposer sur la connaissance qu’a le réactivité et d’efficience : l’officinal faxe toute ordonnance
pharmacien de la pathologie du patient, de ses trai- comportant une modification à l’HAD. Références
tements antérieurs et du contexte social dans lequel F De son côté, l’équipe officinale peut avoir recours [1] Ministère des Solidarités et
de la Santé. L’hospitalisation
il évolue (familial, amical, voisinage). L’officinal fait aussi à l’HAD pour faire face à toute difficulté liée au médi- à domicile. https://solidarites-
le lien avec les professionnels de santé entre les visites cament dès lors que le prescripteur n’est pas disponible. sante.gouv.fr/soins-et-maladies/
hebdomadaires de l’infirmier coordinateur. Professionnel Elle suit son patient, participe à un travail coordonné et prises-en-charge-specialisees/
had-10951/had
expert du médicament, il est joignable en continu. Il repré- crée du lien avec l’équipe pluridisciplinaire. La gestion
sente également une barrière contre les risques iatrogènes de cas complexes augmente son expertise et améliore
et, même si les médecins et les infirmiers savent qu’ils l’organisation de l’équipe. De plus, les outils utilisés lors
doivent prévenir de toute modification de traitement médi- d’une entrée et d’un suivi en HAD sont parfois déclinés
camenteux, la délivrance pharmaceutique est un gage de pour l’accompagnement des patients de l’officine.

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en HAD dans la précipitation, le pharmacien doit alors


se procurer les produits manquants en urgence, des
produits dont la délivrance est souvent strictement
encadrée (contraintes réglementaires et administra-
tives). Par ailleurs, il n’est pas toujours facile pour lui de
se libérer pour participer aux réunions de concertation.
F Enfin, les professionnels de santé ne sont pas pro-
tégés par la convention nationale entre syndicats et
Caisse nationale d’assurance maladie. À Lorient, l’HAD
a demandé un effort financier conséquent dans la dis-
pensation du matériel médical avant de décider de retirer
tout le petit matériel de soins et les pansements du champ
© Hôpital à domicile de l’Aven à Etel.

des relations avec les pharmaciens. Les officinaux ne


peuvent plus répondre aux urgences concernant ce type
de matériel sur tout le secteur sanitaire 3 car ils n’ont plus
de stock, alors que deux préparatrices et un logisticien
ont été embauchés par l’HAD pour le gérer.

Figure 3. Extrait de la plaquette “ Les clés d’un parcours réussi en HAD” à destination des
Conclusion
patients : le partenariat patient-soignant et la prise en charge de la douleur [5].
Le circuit du médicament est un sujet crucial en HAD,
rendu complexe par la diversité des lieux et des inter-
venants. Pourtant, l’HAD de l’Aven à Étel a obtenu, grâce
F Le patient qui rentre chez lui dans le cadre de à l’implication des salariés et des professionnels de
Références l’HAD se sent en sécurité : tout est prêt. Il a pu choisir santé libéraux, le plus haut niveau de certification (A).
[2] Société française les professionnels de santé qui s’occuperont de lui, ce Ce territoire breton s’inscrit dans la coordination des
de pharmacie clinique.
Préconisations pour la qui le rassure. Le pharmacien connaît les intervenants : soins depuis 1998. Cette habitude de travailler ensemble
pratique de conciliation des l’infirmière, le médecin et l’infirmière de coordination. constitue un atout pour affronter les challenges qui
traitements médicamenteux en Le patient comprend ainsi, qu’en cas de problème, cha- attendent les professionnels pour fluidifier encore le
hospitalisation à domicile (HAD).
http://sfpc.eu/fr/item1/finish/34- cun sait où trouver la solution. Il peut envoyer quelqu’un parcours patient : collaboration avec la nouvelle plate-
documents-sfpc-public/1890- chercher ses médicaments ou se les faire livrer par le forme territoriale d’appui ou participation au futur projet
sfpc-conciliation-had/0.html pharmacien (indemnisation prévue conventionnelle- de communauté professionnelle territoriale de santé,
[3] Haute Autorité de santé. ment). L’aidant qui se rend à l’officine y recevra des par exemple. w
Outils de sécurisation
et d’autoévaluation de explications sur le traitement ou l’organisation de la
l’administration des prise en charge. De plus, l’HAD met en place les services
médicaments en hospitalisation d’aide à domicile nécessaires ; le passage d’un profes- Points à retenir
incluant le secteur en HAD.
www.has-sante.fr/ sionnel durant la nuit peut ainsi être prévu.
jcms/c_1718493/fr/outils-de- • L’hospitalisation à domicile (HAD) assure
securisation-et-d-autoevaluation-
de-l-administration-des-
Limites des soins non réalisables en ville car trop
medicaments-en-hospitalisation- F Le nombre élevé des interlocuteurs constitue un complexes, trop intenses ou sur des durées trop
incluant-le-secteur-en-had risque de dysfonctionnement par rupture de l’infor- longues, destinés à des personnes dont l’état
[4] Fédération ville hôpital des mation. Toutefois, les professionnels de santé qui gra- requiert une continuité des soins et l’intervention
pharmaciens de Bretagne.
vitent autour du patient sont autant de sentinelles prêtes d’une équipe de coordination pluridisciplinaire et
www.fvhpb.fr/pages/enquetes/
enquete-ville.html à actionner un signal d’urgence ou de non-conformité. médicalisée.
[5] Hôpital à domicile de l’Aven F Les nombreux passages peuvent également être • Le pharmacien joue un rôle clé au sein
à Etel. Livret patient. Les clés mal vécus par le patient ou l’aidant qui, par exemple, de l’HAD : il suit son patient, participe au travail
d’un parcours réussi en HAD.
peut craindre que l’HAD représente une charge de coordonné et crée du lien avec l’équipe
www.had-lorient.fr/wp-content/
uploads/2018/11/Clefs-parcours- travail importante (intendance). Il faut que la motivation pluridisciplinaire.
en-HAD-reussi_Patient.pdf des bénéficiaires de cette organisation soit réelle. • Le circuit du médicament est au centre
F Pour le pharmacien d’officine, l’entrée en HAD est de l’HAD, où la traçabilité des actes est
un processus lourd : le temps de création du dossier impérative.
est long, les dispensations à domicile sont chrono- • La certification est un travail intense et
phages, bien qu’indemnisées, et la facturation à la intéressant. L’établissement visité revoit toute
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas
semaine génère des frais de gestion administrative son organisation et met à jour ses protocoles.
avoir de liens d’intérêts. supplémentaires. Il arrive aussi que les patients entrent

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