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Suicidant
N. Dantchev

Le suicide, responsable d’environ 13 000 décès en France chaque année, avec près de 200 000 tentatives
de suicide recensées, constitue un problème de santé publique majeur. Le risque de décès par suicide est
plus important chez les hommes que chez les femmes, et chez les sujets âgés comparativement aux
sujets jeunes. La présence d’une comorbidité psychiatrique ou somatique augmente le risque de récidive
suicidaire. Plus de 80 % des suicidants passent par un service d’urgence. Seul un quart d’entre eux seront
hospitalisés dans un service de psychiatrie. La prise en charge des suicidants aux urgences hospitalières
s’effectue de manière pluridisciplinaire. La participation d’infirmiers spécifiquement formés à la psychiatrie
améliore la qualité de la prise en charge. L’examen psychiatrique ne doit pas être réalisé trop précoce-
ment après la tentative de suicide. Du fait de l’amnésie consécutive aux intoxications médicamenteuses
volontaires, les suicidants qui ne sont pas hospitalisés en service de psychiatrie devraient pouvoir rester
un temps suffisamment long aux urgences, afin de planifier la suite de la prise en charge. On considère
que 10 % des sujets qui ont fait une tentative de suicide finissent par décéder de suicide dans les 10 ans
qui suivent cette tentative. Une approche préventive s’avère donc indispensable lorsqu’une personne a
réalisé une tentative de suicide. La problématique des tentatives de suicide constitue un paradigme de
choix pour une réflexion sur la mission de prévention des services d’urgences.
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Mots clés : Suicide ; Tentative de suicide ; Crise suicidaire ; Urgences ; Dépression ; Prévention

Plan  Suicide en France :

■ Introduction
■ Suicide en France : données épidémiologiques
■ Crise suicidaire
■ Comorbidité psychiatrique liée aux conduites suicidaires
■
Parcours des patients suicidants
■ Prise en charge des suicidants dans les services d’urgences
■ Place des urgences dans la prévention du suicide
■ Conclusion
 Introduction
La prise en charge des suicidants, c’est-à-dire des personnes qui
viennent de réaliser un geste suicidaire, est une mission courante
des services d’urgences. Les situations cliniques sont variées. Il
peut s’agir de situations qui n’engagent pas le pronostic vital,
comme des phlébotomies ou des intoxications médicamenteuses
volontaires bénignes. Parfois, les atteintes somatiques sont plus
sévères.
Après l’étape de la prise en charge somatique, une évaluation
du contexte du patient et du passage à l’acte suicidaire doit être
réalisée. Cette évaluation des suicidants aux urgences hospitalières
s’effectue de manière pluridisciplinaire.
1 données épidémiologiques
1 Le chiffre de 13 000 morts par suicide par an en France corres-
2 pond aux dernières données disponibles, qui sont celles de l’année
2 2003 [1] . Il s’agit des 10 700 décès identifiés comme tels, auxquels
il faut rajouter environ 20 % correspondant aux sous-déclarations
4
dans les certificats de décès. Le taux de suicide est ainsi en France
5 de 21 pour 100 000.
6 En Europe, la France occupe une position défavorable, se clas-
7 sant en douzième position sur 15 pays en termes de taux de suicide
standardisé selon l’âge (16,1 décès par suicide pour 100 000 per-
sonnes). Les pays ayant les taux les plus faibles sont la Grèce,
l’Italie, le Portugal et le Royaume-Uni (respectivement 2,8, 5,9,
6,3 et 6,5 suicides pour 100 000 habitants).
En 2001, l’Organisation de Coopération et de Développement
Économiques a calculé que le nombre d’années potentielles de vie
perdues en France par suicide était de 335 pour 100 000 personnes,
soit 8 % du total des années de vie perdues. À titre de comparaison,
l’ensemble des cancers représente 26 % des années de vie perdues.
Quelle est l’évolution de la prévalence du suicide au cours
du temps ? On observe une légère diminution depuis 1993 du
nombre de décès concernant les plus jeunes, mais le nombre
brut de décès n’a pas beaucoup évolué au cours des dernières
années. Le nombre de suicides pourrait être en augmentation au
cours des années à venir du simple fait du vieillissement de la
population et des taux de suicide élevés enregistrés chez les plus
âgés.

EMC - Urgences 1
Volume 7 > n◦ 3 > juillet 2012
http://dx.doi.org/10.1016/S1241-8234(12)61628-9
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 24-153-B-20  Suicidant
Quels sont, d’après les données des études épidémiologiques,
les principaux facteurs de risque de suicide chez les suicidants ?
• Il existe tout d’abord une nette surmortalité chez les hommes.
Le suicide représente 3 % de l’ensemble des décès masculins et
1 % des décès féminins, l’incidence étant de 26,6 pour 100 000
hommes et de 9,5 pour 100 000 femmes.
• C’est pour la classe d’âge des 25-34 ans que l’importance rela-
tive des décès par suicide est la plus élevée, avec 21 % en 2002,
soit 1 343 décès. Ils représentent la deuxième cause de décès
après les accidents. Si l’on parle davantage du suicide des adoles-
cents pour lesquels il s’agit effectivement de l’une des premières
causes de décès à un âge où l’on meurt peu de maladies, les
personnes âgées sont en fait, en proportion, nettement plus
concernées par le suicide.
• L’âge constitue en effet l’un des principaux facteurs de risque
de mortalité par suicide. Le taux de mortalité par suicide aug-
mente fortement avec l’âge, mais de manière différente selon
le sexe. Chez l’homme, le taux augmente nettement à partir
de l’âge de 64 ans, atteignant 60 pour 100 000 hommes de 75
à 84 ans et 124 pour ceux de 85 ans ou plus. Le taux de décès
par suicide des hommes est ainsi dix fois plus élevé après 84 ans
qu’entre 15 et 24 ans. Chez les femmes, l’augmentation avec
l’âge est plus modérée (21 pour 100 000 femmes de 85 ans ou
plus).
• Concernant le statut marital, les taux de suicide les plus élevés
sont le fait des veufs (58,8 pour 100 000), puis des personnes
divorcées (37,3 pour 100 000), les célibataires et les personnes
mariées présentant les taux les plus faibles.
• Géographiquement, les régions du quart Nord-Ouest de la
France ont des taux de suicide supérieurs à la moyenne natio-
nale.
Concernant le mode de suicide, la pendaison reste le princi-
pal mode de suicide en France (45 % des suicides), suivie par
l’utilisation d’une arme à feu (16 %), puis l’intoxication (15 %).
Au cours des dernières années, la part des suicides par pendai-
son a augmenté et celle des suicides par arme à feu a diminué.
Il existe des différences selon le sexe. La pendaison reste le pre-
mier mode de suicide chez les hommes. Au contraire, l’ingestion
de substances toxiques est le premier mode de suicide chez les
femmes entre 25 et 54 ans.
Les tentatives de suicides sont 15 à 20 fois plus nombreuses
que les décès par suicide. On estime qu’en France 8 % de la popu-
lation a déjà réalisé une tentative de suicide, l’enquête réalisée
entre 1999 et 2003 par le Centre Collaborateur de l’Organisation
mondiale de la santé (CCOMS) et la Direction Recherche Étude
Évaluation en Santé (DRESS) a permis d’évaluer la fréquence
des tentatives de suicide. Ainsi, 9 % des femmes et 6 % des
hommes déclarent avoir fait au moins une tentative de suicide
au cours de leur vie. L’enquête a également permis de repérer
l’intensité du risque suicidaire au sein de la population. Ainsi,
environ 2 % de la population présenterait un risque suicidaire
élevé.
On sait que dans environ 60 % des cas, les suicidants ont
consulté leur médecin traitant dans le mois précédant le pas-
sage à l’acte, sans que la dimension dépressive n’ait réellement
été identifiée [2] . De même, Gairin et al. [3] ont montré que
69 % des personnes décédées de suicide avaient consulté dans
un service d’urgences dans les semaines ou les mois précédant
leur mort et pour des raisons non psychiatriques la plupart du
temps. Claassen et Larkin [4] ont étudié la suicidalité occulte
chez les usagers des services d’urgences. Dans 11,6 % des cas
on a retrouvé une idéation suicidaire, et des plans précis de
suicide dans 2 % des cas. Sur les 31 patients qui avaient des
plans précis de suicide, ceux-ci n’avaient pas été suspectés par
l’examen médical standard dans 25 cas. En cas d’idéation suici-
daire, dans 97 % des cas on retrouvait une pathologie anxieuse ou
dépressive.
 Crise suicidaire
Le concept de crise suicidaire, introduit ces dernières années,
est particulièrement fécond dans le cadre de l’urgence. La crise
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suicidaire se définit comme une crise psychique dont le risque
majeur est le suicide. Comme toute crise, elle constitue un
moment de rupture où la personne présente un état d’insuffisance
de ses moyens de défense, la mettant en situation de vulnérabi-
lité. Elle peut être représentée comme une trajectoire qui va du
sentiment péjoratif d’être en situation d’échec, à l’impossibilité
d’échapper à cette impasse, avec élaboration d’idées suicidaires
de plus en plus prégnantes et envahissantes, jusqu’à l’éventuel
passage à l’acte. La tentative de suicide ne représente qu’une
des sorties possibles de la crise, mais lui confère toute sa
gravité [5] .
Le repérage de la crise suicidaire s’appuie sur trois types de
signes :
• l’expression d’idées et d’intentions suicidaires : la personne en
crise exprime certains messages directs ou indirects liés au sui-
cide, qui doivent être pris en compte ;
• des manifestations de crise psychique : on retrouve des symp-
tômes divers, tels que fatigue, anxiété, tristesse, irritabilité et
agressivité, troubles du sommeil, perte d’intérêts, sentiment
d’échec et d’inutilité, mauvaise image de soi, sentiment de déva-
lorisation, etc. ;
• un contexte de vulnérabilité qui peut être ancien (antécédents
psychiatriques, impulsivité, facteurs de personnalité, alcoo-
lisme, etc.) ou être lié à des événements de vie récents qui
peuvent avoir précipité la crise suicidaire.
À un stade précoce, on peut repérer des signes de souffrance
psychique (tristesse, pleurs), de petits signes d’incohérence, un
changement de la relation avec l’entourage, une consomma-
tion abusive et cumulée (alcool, psychotropes, tabac, drogue), un
désinvestissement des activités habituelles, des prises de risque
inconsidérées, un retrait par rapport aux marques d’affection et
au contact physique, un isolement. À un stade plus avancé, la
crise peut s’exprimer par des signes plus préoccupants : déses-
poir, souffrance psychique intense, réduction du sens des valeurs,
cynisme ou recherche soudaine d’armes à feu. Une accalmie sus-
pecte ou un comportement de départ sont des signes de très haut
risque.
Pris isolément, les signes de la crise suicidaire ne sont ni
spécifiques ni exceptionnels. Ils peuvent être labiles. C’est leur
regroupement, leur association ou leur survenue en rupture par
rapport au comportement habituel qui doivent alerter et conduire
à une investigation complémentaire.
L’évaluation du risque suicidaire repose sur l’appréciation des
critères recensés par l’ANAES (Tableau 1) [5] . Six éléments per-
mettent d’apprécier la dangerosité et l’urgence de la crise :
• le niveau de souffrance : désarroi ou désespoir, repli sur
soi, isolement relationnel, sentiment de dévalorisation ou
d’impuissance, sentiment de culpabilité ;
• le degré d’intentionnalité : idées envahissantes, ruminations,
recherche ou non d’aide, attitude par rapport à des propositions
de soins, dispositions envisagées ou prises en vue d’un passage
à l’acte (plan, scénario) ;
• les éléments d’impulsivité : tension psychique, instabilité com-
portementale, agitation motrice, état de panique, antécédents
de passage à l’acte, de fugue ou d’actes violents ;
• un éventuel élément précipitant : conflit, échec, rupture, perte,
etc. ;
• la présence de moyens létaux à disposition : armes, médica-
ments, etc. ;
• la qualité du soutien de l’entourage proche : capacité de soutien
ou inversement renforcement du risque.
 Comorbidité psychiatrique liée
aux conduites suicidaires
La problématique du suicide est centrale dans la dépression.
Il faut en effet rappeler que de 50 % à 80 % des tentatives
de suicide surviennent chez des patients souffrant de troubles
mentaux [6] , principalement de troubles dépressifs. La dépres-
sion multiplie par 30 le risque de suicide, avec un taux annuel
moyen de mortalité de 3 % dont un tiers est imputable au

Tableau 1.
Degrés d’urgence dans la crise suicidaire (d’après ANAES [5] ).
Urgence faible Urgence moyenne
Le patient en crise : Le patient en crise :
- est dans une relation de confiance établie avec - présente un équilibre émotionnel fragile
un praticien - envisage le suicide, son intention est claire
- désire parler et est à la recherche de - a envisagé un scénario suicidaire mais dont
communication l’exécution est reportée
- cherche des solutions à ses problèmes - ne voit de recours autre que le suicide pour
- pense au suicide mais n’a pas de scénario cesser de souffrir
suicidaire précis - a besoin d’aide et exprime directement ou
- pense encore à des moyens et à des stratégies indirectement son désarroi
pour faire face à la crise - est isolé
- n’est pas anormalement troublé mais
psychologiquement souffrant
suicide, soit une prévalence annuelle du suicide chez les déprimés
de l’ordre de 1 %. Des études de cohortes prospectives de patients
ont montré que 15 % des déprimés décèdent par suicide [7] .
Or, les déprimés recourent peu aux systèmes de soins. D’après
l’enquête Depression Research in European Society (DEPRES) [8] ,
en France deux déprimés sur cinq n’ont pas eu recours au
système de soins. Pour ceux qui ont recours au système de
soins, environ 80 % consultent un médecin généraliste, 10 %
un psychiatre et 10 % un autre spécialiste. Alors que 40 % des
patients ayant identifié leur trouble dépressif ont été consom-
mateurs d’au moins un soin médical dans le mois précédant
l’enquête, cette consommation concernait moins de 10 % des
patients dont la dépression n’avait pas été identifiée et il
s’agissait le plus souvent de traitements non spécifiques de la
dépression.
À quoi est lié le faible taux de prise en charge des patients
déprimés ? Tout d’abord, la plupart des déprimés n’ont pas vrai-
ment pris conscience de leurs troubles. Ils sont ainsi plus de 40 %
dans l’enquête DEPRES à ne pas avoir envisagé que les troubles
dont ils souffraient pouvaient être en rapport avec un état dépres-
sif. La moitié des sujets n’ont même pas évoqué leurs problèmes
avec un proche. Les raisons avancées sont le sentiment qu’ont les
sujets déprimés d’être assez forts pour surmonter leurs difficultés,
la crainte de ce que penserait l’entourage, la peur d’un traitement
ou d’une hospitalisation, etc.
De plus, la dépression est sous-diagnostiquée par les méde-
cins. L’Agency for Health Care Policy and Research estimait en
1993 que de 50 % à 70 % des déprimés n’étaient pas reconnus
comme tels par leur médecin lors de la première consulta-
tion, 10 % étant reconnus lors des consultations suivantes,
20 % s’améliorant spontanément et les autres pouvant rester
déprimés durant plusieurs mois [9] . De multiples facteurs sont
associés à cette non-reconnaissance de la dépression par les
médecins [10] :
• le sexe, l’âge et le niveau d’études : la dépression est moins sou-
vent reconnue chez l’homme que chez la femme, quand les
sujets sont jeunes, chez les sujets ayant fait des études supé-
rieures ;
• l’intensité de la dépression : les dépressions sévères sont
plus souvent diagnostiquées que les dépressions d’intensité
moyenne ou faible ;
• l’absence de traitement antidépresseur antérieur : alors que la
notion d’antécédents de troubles de l’humeur alerte le clinicien,
ce n’est pas le cas quand il s’agit du premier épisode ;
• l’existence d’une composante somatique : lorsque les plaintes
somatiques sont au premier plan, les états dépressifs sont moins
souvent diagnostiqués. Rappelons qu’en médecine générale
26 % seulement des sujets déprimés ont pour motif de consulta-
tion une souffrance psychologique, les autres consultant pour
un problème somatique ;
• l’existence ou l’absence d’une détresse psychologique expri-
mée : 78 % des patients de médecine générale présentant
une plainte d’ordre psychologique sont identifiés comme
déprimés ;
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Suicidant  24-153-B-20
Urgence élevée
Le patient en crise :
- est décidé, a planifié le passage à l’acte prévu
pour les jours qui viennent
- est coupé de ses émotions, rationalise sa
décision ou est très émotif, agité, troublé
- est complètement immobilisé par la dépression
ou dans un état de grande agitation
- dont la douleur et la souffrance sont
omniprésentes ou complètement tues
- a un accès direct et immédiat à un moyen de se
suicider
- a le sentiment d’avoir tout fait et tout essayé
- est très isolé
• l’existence d’une pathologie somatique associée : à intensité
symptomatique comparable, le sujet ayant une pathologie
somatique associée est deux fois moins souvent considéré
comme déprimé ;
• enfin, l’absence de comorbidité anxieuse et l’absence de
retentissement sur le fonctionnement socioprofessionnel : la
reconnaissance est diminuée si ces signes sont absents.
Enfin, lorsqu’elle est diagnostiquée, la dépression est insuf-
fisamment traitée. La réponse thérapeutique habituelle des
médecins généralistes quand ils dépistent un déprimé consiste
en une prescription médicamenteuse. Mais on a montré que
seulement un peu plus de la moitié des déprimés (56 %) reçoit
des psychotropes [11] , un antidépresseur n’étant prescrit que dans
12,5 % à 50 % des cas. Au total, il n’y a que 10 % des sujets
déprimés diagnostiqués comme tels par leur généraliste qui
reçoivent un antidépresseur à dose efficace pendant au moins
1 mois.
En France, Saliou et al. [12] ont montré que parmi 500 patients
consécutifs consultant dans un service d’urgences, 38 % pré-
sentaient au moins un trouble psychiatrique, ce qui est une
prévalence considérable. Parmi ceux-ci, seuls 8 % avaient été
adressés aux urgences pour un motif psychiatrique, alors que pour
les autres (30 % des consultants) le trouble psychiatrique n’a été
diagnostiqué qu’en réalisant une évaluation psychiatrique systé-
matique. Le diagnostic le plus fréquent était la dépression (80 cas),
suivi par l’anxiété généralisée (34 cas), l’intoxication alcoolique
(21 cas), la schizophrénie (16 cas), etc. La dépression est donc la
pathologie psychiatrique de loin la plus fréquente parmi les usa-
gers des urgences en France. Elle concernerait 16 % des usagers des
urgences médicales tout-venant.
Hustey a montré en 2005 que 17 % des personnes âgées de
plus de 70 ans consultant dans un service d’urgences présentaient
les symptômes d’un trouble dépressif [13] . Si les médecins recon-
naissent mieux les signes dépressifs chez les personnes âgées que
chez les sujets plus jeunes, ils peuvent hésiter à les traiter, soit
parce qu’ils considèrent la dépression comme un signe normal
du vieillissement, soit parce qu’ils hésitent à rajouter un nou-
veau traitement pharmacologique chez des patients souvent déjà
multitraités. Les sentiments de tristesse sont plus volontiers ratta-
chés à la difficulté de vieillir ou à une souffrance somatique qu’à
une dépression, comme si la tristesse était un phénomène nor-
mal à cette période de la vie. Pourtant, chez la personne âgée, le
traitement de la dépression est efficace et peut considérablement
améliorer la qualité de vie. Le risque suicidaire est particulièrement
important chez les personnes âgées.
Le classique tableau de la mélancolie, associant une douleur
morale à des idées de culpabilité ou d’indignité, voire des autoac-
cusations délirantes, est bien connu. On considère depuis sa
description que ce tableau constitue un signe de gravité de la
dépression et signe l’imminence d’un passage à l’acte suicidaire.
Cela reste vrai même si on s’accorde maintenant pour considérer
que le risque suicidaire n’est pas réservé à ces formes et qu’un pas-
sage à l’acte peut survenir au cours de tout état dépressif d’une
certaine intensité, avec ou sans idées de culpabilité.
3
 24-153-B-20  Suicidant

Tableau 2.
Critères de la mélancolie selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM IV).
A. L’un des éléments suivants a été présent au cours de la période la plus 1/ Perte d’intérêt ou de plaisir pour toutes ou presque toutes les activités
grave de l’épisode actuel
2/ Absence de réactivité aux stimuli habituellement agréables (le sujet ne
se sent pas beaucoup mieux, même temporairement, lorsque quelque
chose d’agréable se produit)
B. Trois éléments (ou plus) parmi les suivants 1/ Qualité particulière de l’humeur dépressive (c’est-à-dire l’humeur
dépressive est ressentie comme qualitativement différente du sentiment
éprouvé après la mort d’un être cher)
2/ Dépression régulièrement plus marquée le matin
3/ Réveil matinal précoce (au moins 2 heures avant l’heure habituelle du
réveil)
4/ Agitation ou ralentissement psychomoteur marqué
5/ Anorexie ou perte de poids significative
6/ Culpabilité excessive ou inappropriée

Tableau 3.

“ Point fort Fréquence de l’association entre troubles dépressifs et maladies soma-

tiques (d’après Ballenger et al. [15] ).
Cancers 20-45 %
Les dépressions des personnes âgées comportent un risque Accidents vasculaire cérébraux 26-34 %
suicidaire particulièrement élevé. La France est le pays
Douleurs chroniques 33-35 %
européen où le taux de suicides est le plus élevé chez les
personnes âgées (3 000 chez les plus de 65 ans, en 1998). Hypothyroïdie 40 %
Chez la personne âgée, les idées suicidaires sont rarement Syndrome de Cushing 67 %
exprimées et, lorsqu’elles le sont, elles ne doivent pas être
Cancers pancréatiques 50 %
banalisées par l’entourage.
Douleur chronique 32 %
Encéphalopathie liée au virus de l’immunodéficience humaine 30 %

Actuellement, on utilise le terme de mélancolie dans son accep- Sclérose en plaques 30 %

tion anglo-saxonne, pour qualifier toutes les formes de dépression Infarctus du myocarde 15-33 %
comportant des critères de gravité (Tableau 2).
Les troubles addictifs, en particulier l’alcoolisme, constituent Maladie de Parkinson 40 %
une comorbidité fréquente des états dépressifs. L’alcoolisme est
parfois secondaire à une dépression, mais le plus souvent c’est la
Des symptômes dépressifs sont présents au cours de nombreuses
dépendance à l’alcool qui se complique de symptômes dépressifs.
maladies organiques (Tableau 3) [15] , sans que l’on puisse affir-
Les malades souffrant d’une dépression associée à une addiction
mer avec certitude l’origine de cette association. C’est parfois la
nécessitent plus que les autres une hospitalisation : à intensité
maladie elle-même qui semble en cause, mais aussi les thérapeu-
équivalente de la dépression, les patients alcoolodépendants et
tiques utilisées ou bien les conséquences psychologiques de la
toxicomanes ont plus de risques de suicide.
maladie (par exemple au cours d’un cancer). Celles-ci consistent
La présence d’une symptomatologie anxieuse ne doit pas être
en des réactions de deuil, par perte de l’état de bonne santé
mise sur le compte de l’état dépressif et occulter la recherche d’un
antérieur, et accompagnent la maladie somatique d’autant plus
trouble anxieux autonome sous-jacent. Les attaques de panique
qu’elle est sévère, douloureuse ou handicapante. C’est pourquoi
et troubles anxieux compliquent en effet les épisodes dépressifs
l’humeur dépressive consécutive à l’apparition ou l’aggravation
dans 15 % à 30 % des cas. Ils majorent le risque suicidaire et leur
d’une affection organique est perçue quelquefois comme une réac-
présence au cours d’un épisode dépressif signe une maladie plus
tion normale, voire comme une modalité adaptative par certains
sévère et invalidante que chacun des deux troubles pris isolément.
médecins.
Il a été montré que la crise de panique est rarement identifiée
par les médecins urgentistes quand les patients consultent dans
un service d’urgences avec des douleurs thoraciques [14] .
En dehors des troubles dépressifs et anxieux, les psychoses chro-  Parcours des patients
niques et avant tout la schizophrénie majorent le risque de suicide.
suicidants
On considère qu’environ 160 000 tentatives de suicide passent
par les services d’urgences en France chaque année [1] . Dans 25 %

“ Point fort des cas, ce passage par les urgences est suivi d’un transfert en ser-
vice de psychiatrie. Dans les trois quarts des cas, les patients ne
sont pas admis en psychiatrie (Fig. 1).
Facteurs de risque de suicide liés aux troubles men- À l’occasion de leur passage aux urgences, les suicidants ren-
contrent généralement un psychiatre. Ainsi, le premier contact
taux
avec la psychiatrie s’effectue actuellement pour la grande majo-
• Dépression : risque × 30
rité des patients par le biais des services d’urgences. On sait que
• Anorexie mentale : risque × 22 ce premier contact est déterminant pour la suite de la prise en
• Schizophrénie : risque × 8 charge.
• Trouble de la personnalité : risque × 7 Après une tentative de suicide, une hospitalisation aux urgences
ou dans une unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD)

4 EMC - Urgences

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195 000 suicidants/an pris en charge par le système de soins
11 000 restent 91 000 sont adressés aux 71 000 arrivent
au domicile urgences par un médecin directement aux urgences
162 000 passent par les urgences
39 000 retournent 40 000 sont hospitalisés
au domicile en psychiatrie
64 000 hospitalisations
en psychiatrie
“ Point essentiel
Dans les trois quarts des cas, après une tentative de sui-
cide, les suicidants ne sont pas hospitalisés en service de
psychiatrie.
de quelques heures à quelques jours est nécessaire. Le temps
d’observation minimal se situe autour 24 heures (ANAES). Dans
bien des cas, une durée supérieure serait nécessaire, ce qui
n’est pas toujours compatible avec le fonctionnement de ser-
vices hospitaliers. Une mise au calme avec des interlocuteurs
identiques contribue à une sécurisation immédiate du patient.
L’hospitalisation doit permettre de réaliser une évaluation pluri-
disciplinaire (médicale dans un premier temps, l’examen médical
permettant d’apaiser et de rentrer en relation avec la personne)
et approfondie, permettant d’évaluer le risque de récidive suici-
daire. Elle est également un moment permettant l’organisation
des soins immédiats et ultérieurs en s’appuyant sur le réseau
soignant ambulatoire. Elle devrait pouvoir être réalisée idéa-
lement dans une unité de soins spécialisée dans la prise en
charge des patients suicidants, mais dans la réalité la plupart
des services de psychiatrie et de médecine remplissent cette
mission.
L’évaluation clinique psychiatrique permet de proposer au
patient une prise en charge adéquate. Les critères d’évaluation
reposent entre autres sur l’existence d’une maladie mentale, sur
le niveau d’intentionnalité suicidaire, les antécédents suicidaires,
la qualité relationnelle de l’entourage et le désir du patient
d’intégrer une filière de soins. Ce sont cette évaluation spécialisée
et l’alliance thérapeutique nouée avec le patient qui déterminent
le lieu et la filière de soins.
À l’issue de cette période d’hospitalisation pour observation,
une hospitalisation en psychiatrie est recommandée si la dange-
rosité de la situation l’impose (Tableaux 1, 3). L’hospitalisation
a pour but la protection de la personne, l’établissement d’une
relation de confiance avec elle, la mise en mots de la souf-
france avec le souci constant de définir et de favoriser les soins
ultérieurs. Dans tous les cas, la protection d’un sujet suici-
daire passe par une obligation d’action faite aux soignants et
prévue par la loi. Cette obligation d’action se résume à une
obligation d’information, de surveillance et de mise en place
de soins, que le malade soit hospitalisé ou non. La question
se pose surtout lorsque le patient déprimé refuse l’idée d’une
hospitalisation et parfois même d’une consultation en milieu
spécialisé et l’hospitalisation sous contrainte peut alors s’avérer
nécessaire.
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Suicidant  24-153-B-20
Figure 1. Parcours des suicidants en France
(d’après [1] ).
22 000 sont directement
hospitalisés en médecine
83 000 sont hospitalisés
en médecine
105 000 sont hospitalisés en
médecine dont 24 000 hospitalisés
ensuite en psychiatrie
Quand un patient déprimé ne nécessite pas une hospitalisa-
tion, le passage aux urgences doit être l’occasion de planifier
la suite de la prise en charge. Si le patient bénéficie déjà d’un
suivi, on le réadresse à son référent habituel. Si le patient a autre-
fois été suivi mais a interrompu la prise en charge, on tente de
comprendre les raisons de cette interruption et on réenvisage
la reprise d’un suivi avec le même praticien ou avec un autre.
Enfin, si le patient n’a jamais été suivi, il convient de déterminer
quelle est la prise en charge la plus adaptée à son contexte (dis-
pensaire, médecine libérale, etc.). Dans ce cas, il peut être utile
qu’une consultation de post-urgence (dans les jours qui suivent
le passage aux urgences) soit disponible sur le site, ce qui per-
met de réexaminer à distance la question de l’orientation et offre
davantage de chances qu’un suivi puisse être effectivement mis en
place.
“ Points essentiels
Éléments qui doivent faire craindre une récidive
de geste suicidaire chez un suicidant
• La gravité des moyens utilisés (pendaison, défenestra-
tion, armes blanches ou armes à feu, toxiques violents).
• La réalisation de la tentative de suicide dans un lieu et à
un moment excluant toute possibilité de secours.
• Des tentatives de suicide répétées à court terme.
• Un désir de mort sous-tendu par des idées délirantes
inaccessibles au raisonnement : c’est le cas des théma-
tiques mélancoliques ou des idées suicidaires évoquées
dans un contexte délirant (par exemple ordre hallucina-
toire « Tue-toi »).
• L’existence d’un isolement social ou l’existence de rela-
tions interpersonnelles de mauvaise qualité.
• Les caractéristiques de la dépression : le risque est
majeur dans les dépressions mélancoliques, mais toute
dépression comporte un risque suicidaire (15 % des dépri-
més meurent par suicide).
 Prise en charge des suicidants
dans les services d’urgences
La prise en charge des patients psychiatriques dans les services
d’urgences nécessite une étroite collaboration entre les différents
intervenants : urgentistes, psychiatres, infirmiers et psychologues.
5
 24-153-B-20  Suicidant
Cette organisation implique une définition des rôles diagnos-
tiques et thérapeutiques de chacun des intervenants. L’urgentiste
est le premier médecin à accueillir le patient et suit toute la prise
en charge médicale jusqu’à la sortie ou le transfert du patient. Les
intervenants « spécialisés » n’interviennent que dans un second
temps.
La participation d’infirmiers spécifiquement formés à la
psychiatrie est réglementairement prévue dans les services
d’urgences. L’infirmier psychiatrique peut être d’emblée partie
prenante de la prise en charge, à savoir les soins soma-
tiques, le recueil de données biographiques, des coordonnées
de l’entourage, etc. De plus, récemment ont commencé à être
déployés des postes de psychologues destinés à la prise en charge
des victimes et des usagers des urgences. L’intervention en pre-
mière ligne de ces professionnels tendra à se généraliser dans les
services d’urgences.
Concernant le circuit du patient, l’accueil des suicidants aux
urgences est habituellement réalisé par un infirmier d’accueil et
d’orientation. Celui évalue le degré d’urgence vitale. Cette éva-
luation requiert une formation spécifique. En fonction du degré
d’urgence, le suicidant emprunte un circuit court ou un circuit
plus long impliquant un certain temps d’attente. Durant l’attente,
il existe un risque de fugue et/ou de passage à l’acte, avec les
conséquences médicolégales que ceux-ci impliquent.
La surveillance du patient suicidant durant toute sa présence
au sein du service d’urgence constitue une priorité absolue. Il
est cependant souvent difficile au cours des premières heures de
son séjour aux urgences de parvenir à une bonne estimation des
moyens de surveillance à lui attribuer en fonction du risque qu’il
présente. Dans l’incertitude, on pourrait imaginer de mobiliser un
surplus de moyens, mais cette solution est difficilement réalisable
du fait de la charge de travail habituelle aux urgences. À noter que
dans certains services d’urgences les patients psychiatriques sont
pris en charge dans des circuits dédiés avec surveillance spéciali-
sée (infirmiers psychiatriques), alors que dans d’autres le circuit
est commun. Après l’évaluation par le psychiatre s’il s’avère qu’il
persiste un risque suicidaire, une surveillance renforcée peut être
prescrite ; dans d’autres cas, une surveillance minimale peut suf-
fire. L’ensemble des équipes doit être sensibilisé et formé sur les
modalités de surveillance des patients suicidants. Des procédures
de recherche et de signalement en cas de fugue doivent être opé-
rationnelles.
Les locaux où sont examinés puis hospitalisés les patients ayant
réalisé une intoxication médicamenteuse volontaire doivent per-
mettre, outre la surveillance, la réalisation d’entretiens dans des
conditions de confidentialité satisfaisantes. De plus, il est essentiel
que l’agencement de ces locaux réduise au maximum la dangero-
sité en limitant l’accès à des moyens susceptibles de permettre de
réaliser un passage à l’acte.
La principale difficulté rencontrée par le psychiatre dans son
évaluation se rapporte au choix du moment de l’examen psy-
chiatrique par rapport à l’intoxication médicamenteuse. L’état
de conscience du patient permet-il de recueillir les données
d’examen de manière suffisamment fiable ? Dans bien des
cas, l’évaluation clinique est biaisée par l’effet sédatif, voire
euphorisant, des médicaments ingérés. De ce fait, l’examen
n’est pas fiable et doit être répété plusieurs heures plus
tard.
De plus, l’amnésie provoquée par les médicaments ingérés lors
de la tentative de suicide est susceptible de rendre illusoire tout
travail de prévention. En théorie, le contact avec un psychiatre
est l’occasion pour le patient de prendre du recul par rapport
à la situation qu’il vit et de s’engager éventuellement dans un
début de prise en charge. En pratique, dans l’immense majorité
des cas, le patient ne conserve pratiquement aucun souvenir de
son passage aux urgences. Éviter une sortie prématurée du ser-
vice d’accueil des urgences avec des risques de récidives suicidaires
majorés par l’amnésie de l’entretien et de l’historique de la prise en
charge aux urgences devrait faire partie du travail de prévention
du psychiatre urgentiste. Cela implique la nécessité de maintenir
le patient à l’hôpital pour un temps suffisamment long (plutôt 48
ou 72 heures que 24 heures), temps qui est fonction de la nature et
de la quantité des médicaments absorbés lors du geste suicidaire.
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“ Points essentiels
• La prise en charge des suicidants aux urgences hospita-
lières s’effectue de manière pluridisciplinaire.
• La participation d’infirmiers spécifiquement formés à la
psychiatrie améliore la qualité de la prise en charge.
• L’examen psychiatrique ne doit pas être réalisé trop pré-
cocement après la tentative de suicide.
• Du fait de l’amnésie consécutive aux intoxications médi-
camenteuses volontaires, les suicidants qui ne sont pas
hospitalisés en service de psychiatrie devraient pouvoir
rester un temps suffisamment long aux urgences, afin de
planifier la suite de la prise en charge.
On sait que trop souvent encore les patients ayant réalisé une
intoxication médicamenteuse volontaire dont la gravité n’impose
pas une hospitalisation en service de réanimation ne bénéficient
pas d’une réelle hospitalisation dans un service mais restent sur
un brancard, et s’ils ne requièrent pas un transfert en psychia-
trie, ils quittent l’hôpital dès qu’ils sont réveillés et capables
de tenir debout, par manque de structure d’hospitalisation
d’aval.
Une proposition pour résoudre cette difficulté concernant la
durée de séjour à l’hôpital des patients suicidants consisterait à dis-
socier les temps et les lieux : le temps de l’urgence somatique d’une
part (12 heures) et le temps de l’évaluation psychiatrique et sociale
(48 heures) d’autre part. C’est l’intérêt des unités d’évaluation spé-
cialisées, appelées également unités de prévention du suicide. Il
s’agit de lits dédiés, regroupés dans des unités d’hospitalisation de
courte durée.
Le principe de ces unités est d’offrir un cadre de soins favorisant
l’amendement des tensions, d’éviter le recours à des structures
psychiatriques plus lourdes et d’éviter dans le même temps de
banaliser une situation inductrice de souffrance. La brièveté du
séjour limite l’impact émotionnel de la rencontre avec un envi-
ronnement psychiatrique. À partir de ces unités peut se mettre
en place un travail de réseau avec les structures sectorielles de
psychiatrie, les psychiatres libéraux et les généralistes. De même,
l’existence de telles structures favorise la mise en place de pro-
tocoles de recherche clinique et la validation de protocoles de
prise en charge, incluant notamment des thérapies centrées sur
la prévention de la récidive suicidaire. Enfin, leur mise en place
doit s’intégrer dans une réflexion générale sur l’urgence et l’aval
de l’urgence : consultations post-urgences immédiates, travail en
réseau, etc.
 Place des urgences
dans la prévention du suicide
La prévention repose d’une part sur une prise en charge adap-
tée aux urgences des personnes qui viennent de réaliser un
acte suicidaire et, d’autre part, sur le dépistage des patients
potentiellement suicidaires, mais qui consultent pour un autre
motif.
Peut-on repérer simplement les troubles dépressifs au cours
d’une consultation courante aux urgences ? Différentes recherches
ont été conduites dans cette perspective, afin d’identifier les ques-
tions les plus pertinentes à poser aux patients.
Whooley et al. [16] ont posé à 536 patients consécutifs d’un ser-
vice d’urgence deux questions :
• « Au cours du dernier mois, vous êtes-vous souvent senti abattu,
déprimé ou désespéré ? »
• « Avez-vous souvent ressenti peu d’intérêt ou de plaisir à faire
quoi que ce soit ? ».
Ces deux questions simples correspondent en fait à deux
des critères obligatoires de la dépressionselon la Classification

Internationale des Maladies (CIM) 10e édition. Le diagnostic
de dépression a été posé chez 97 patients (prévalence 18,1 %)
par interview structuré (diagnostic interview schedule du Natio-
nal Institute of Mental Health). Une réponse positive aux deux
questions avait une sensibilité de 96 %, mais une spécificité
de 57 % seulement : près de la moitié des patients qui répon-
daient positivement aux deux questions n’étaient pas déprimés,
alors qu’une réponse négative aux deux questions rendait for-
tement improbable le diagnostic de dépression. Il s’agit donc
seulement d’un test de repérage, nécessitant un bilan complémen-
taire en cas de positivité et n’excluant pas la vigilance en cas de
négativité.
Brody [17] a proposé de compléter ce test par une évaluation des
patients positifs sur quatre items :
• troubles du sommeil ;
• anhédonie ;
• faible estime de soi ;
• modifications de l’appétit.
L’étude a été conduite chez 1 000 patients de médecine géné-
rale sélectionnés par tirage au sort dans quatre cliniques aux
États-Unis. Le test de dépistage à deux questions a permis de
sélectionner 325 patients, dont 165 (51 %, ou 16,5 % du total)
avaient deux réponses positives ou plus aux quatre questions
complémentaires et parmi ces 165, 115 (35 % des 325 ou 11,5 % du
total) répondaient aux critères de dépression caractérisée selon le
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV.
Une réponse positive aux deux questions s’est révélée posséder
une excellente sensibilité, puisque qu’elle permettait d’identifier
97,4 % des patients déprimés. Les autres patients de ce groupe
étaient « non déprimés » selon le DSM-IV, mais présentaient des
symptômes du registre de la dépression, même s’il ne s’agissait pas
de dépressions vraies.
Le groupe international de consensus sur la dépression et
l’anxiété [15] s’est inscrit dans la même démarche, en proposant
deux questions pour le dépistage de la dépression, proches de
celles de Whooley et al. [16] :
• « Avez-vous perdu tout intérêt et plaisir pour la plupart des
choses qui vous plaisent habituellement ? »
• « Avez-vous perdu votre entrain ou vous sentez-vous inexplica-
blement fatigué ? » (ou « Vous sentez-vous triste ou déprimé ? »).
Enfin, l’équipe française de Duburcq [18] a élaboré un test
de repérage de la dépression en médecine générale. Le diag-
nostic de dépression était effectué à l’aide d’un questionnaire
MINI sur un échantillon de 1 100 patients. Un test de dépis-
tage à quatre questions, qui recoupent en partie celles de
Whooley et de Brody, s’est avéré le plus intéressant, avec une
sensibilité de 82,5 % et une spécificité de 54,6 % pour le dépis-
tage en cas de réponse positive à l’une des quatre questions
suivantes :
• « Avez-vous des troubles du sommeil ? »
• « Vous sentez-vous tout le temps fatigué ? »
• « Vous sentez-vous nerveux, tendu ? »
• « Avez-vous du mal à faire face aux événements ? »
À noter que des tests de dépistage ont été proposés pour détec-
ter la dépression spécifiquement chez les personnes âgées. Par
exemple, Fabacher et al. [7] ont proposé un test à trois questions,
qui possède une sensibilité de 79 % et une spécificité de 66 %.
De tels outils sont adaptés au contexte des urgences et notam-
ment au temps disponible durant une consultation. Il ne s’agit
cependant que de tests de dépistage, avec les avantages et incon-
vénients de toute méthode de dépistage, notamment les faux
négatifs. Un résultat négatif au test de dépistage ne doit pas faire
éliminer systématiquement le diagnostic de dépression. Ces tests
aident à structurer la consultation et facilitent le repérage de la
dépression. Ils ne peuvent se substituer à l’expertise spécialisée
psychiatrique.
La problématique des tentatives de suicide constitue un para-
digme de choix pour une réflexion sur la mission de prévention
des services d’urgences – en l’occurrence, la prévention de la réci-
dive suicidaire. Cette mission de prévention, compte tenu des
caractéristiques du circuit de prise en charge des patients sui-
cidants en France, dont l’immense majorité transitent par un
service d’urgences, ne peut s’effectuer ailleurs qu’à partir des
urgences.
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Suicidant  24-153-B-20
 Conclusion
Dans la mesure où les patients suicidants sont à risque élevé de
récidive, la prise en charge des patients suicidants aux urgences,
au-delà de la prise en charge somatique, doit se concevoir dans
une perspective de prévention. Du fait de la prévalence élevée de
la mortalité par suicide, cela constitue un enjeu majeur de santé
publique.
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Pour en savoir plus
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 24-153-B-20  Suicidant

Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé Prise en charge
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N. Dantchev (nicolas.dantchev@htd.aphp.fr).
Hôtel-Dieu, Assistance publique-Hôpitaux de Paris, Unité de psychiatrie, 1, place du parvis Notre-Dame, 75004 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dantchev N. Suicidant. EMC - Urgences 2012;7(3):1-8 [Article 24-153-B-20].

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