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PARTICULARITES PROGRAMMATIQUES DES CENTRES GRANDS BRULES…

LE PROGRAMME FONCTIONNEL

De nouveaux centres de brûlés ont été constitués à Marseille, Paris et bientôt Lyon dans des locaux
neufs ou rénovés…
« La structure de traitement des grands brûlés comporte au moins :
 une zone technique d’accueil et de mise en condition des patients ;
 un ou plusieurs secteurs d’hospitalisation à temps complet comprenant : une salle opératoire
dédiée ;
 au moins 6 lits adaptés aux grands brûlés, en chambres individuelles équipées d’un système
de traitement et de contrôle de l’air réduisant le risque de contamination microbienne par voie
aérienne, dédiés à une activité de réanimation des patients grands brûlés,
 des lits de grands brûlés, en nombre au moins égal à celui des lits de réanimation, dédiés
exclusivement au traitement médical ou chirurgical des patients grands brûlés
 une salle opératoire dédiée,
 un secteur de consultations et de soins externes. »

……mais ce programme réglementaire n’est pas exhaustif (basé sur des textes réglementaires)et la
tâche du programmiste reste immense…

Pour la mener à bien, il faut partir du patient.


Le brûlé grave est à la fois :
 un malade de réanimation, immunodéprimé présentant souvent des défaillances
respiratoires…
 un malade de chirurgie : fréquence des pansements, greffes de tissus, excisions de tissus
nécrosés…
 un malade à appareiller et rééduquer avant même qu’il ne soit rétabli : masques de
compression…
La prise en charge des brûlés est pluridisciplinaire et spécifique.
 
Il est primordial d’adapter les secteurs de soins à l’évolution de la pathologie. Voilà pourquoi les
victimes de brûlures sont prises en charge en centre spécialisé. En effet, un centre de traitement des
brûlés s’organise autour d’unités de soins aussi complexes qu’une réanimation, une unité de
surveillance continue, une unité de chirurgie, et des consultations externes.
L’organisation d’ensemble doit répondre à des proximités fonctionnelles précises et à une gestion des
flux et protocoles d’admission particuliers.
Le centre de traitement des brûlés est ainsi un hôpital dans l’hôpital.
Les liaisons fonctionnelles avec d’autres services sont souvent recherchées. Par exemple la proximité
du plateau d’imagerie : le scanner notamment est régulièrement utilisé pour le diagnostic des patients
brûlés. La vidéo accessible par le lien suivant  illustre la pluridisciplinarité des soins aux brûlés.
 
Des circuits courts entre les unités de soins et le bloc opératoire:
Un patient brûlé, dépourvu de la barrière naturelle que constitue l’épiderme, est particulièrement
exposé au risque d’infection exogène, aéroportée et manuportée. Tout déplacement du malade
implique un risque d’infection supplémentaire.
Il est donc impératif que les unités de réanimation, surveillance continue et chirurgie soient
implantées en lien direct avec le bloc opératoire. Il en est de même des locaux de prise en charge du
patient en urgence comme la salle de déchocage et parfois une salle de dégravillonage.  Les liaisons
fonctionnelles rapides entre ces espaces structurent la conception architecturale et la
répartition des locaux.
 

UN SUIVI MEDICAL PERMANENT :


L’état d’un grand brûlé peut se détériorer très rapidement. Les chambres de soins continus ou de
soins intensifs pour brûlés doivent être visibles depuis le poste de surveillance de l’unité. Des
cloisons vitrées entre la circulation et le sas, entre le sas et la chambre, et entre chambres permettent
la surveillance des malades. L’intimité du patient doit toutefois pouvoir être respectée soit par des
stores intégrés pilotés depuis le poste, soit par des opacifications. Les reports de monitoring de
chaque chambre sont visibles depuis le poste de surveillance, ainsi que les reports appel malade.
 
L’INTERVENTION DES KINESITHERAPEUTES A TOUS LES STADES DE LA
BRULURE :
La proximité des kinésithérapeutes est essentielle car ils interviennent :
•    d’une part au sein de l’unité de consultations externes, pour des suites de soins, de la rééducation
MPR et des petites urgences,
•    d’autre part au cœur même de réanimation puisqu’ils y confectionnent les appareillages de
contention et compression qu’ils installent aussitôt au lit du patient. Leur rapidité d’intervention est
primordiale. Cela implique la présence d’un véritable atelier de kinésithérapie à l’interface des unités
de réanimation et surveillance continue…
 
D’IMPORTANTES SURFACES DE RESERVES ET STOCKAGE
La question logistique des locaux de réserve ne doit surtout pas être négligée en phase de
programmation. Des dizaines de mètres de pansements et compresses sont utilisées chaque jour… Il
faut donc prévoir des surfaces de stockage et de locaux déchets plus importantes que dans un service
d’hospitalisation classique. Les entretiens avec les cadres de santé doivent permettre au
programmiste d’affiner sa connaissance du fonctionnement adapté aux usages pour les flux
logistiques de matériel stérile et non stérile (plusieurs petites réserves ou une principale centrale…)
 
UNE CONCEPTION ARCHITECTURALE FONCTION DES PRATIQUES DE SOINS
Selon les centres des brûlés et leurs équipes médicales les pratiques de soin divergent, et de fait,
certaines options programmatiques aussi. Par exemple, à l’hôpital Saint Louis qui a ouvert les portes
de son nouveau centre de traitement des grands brûlés en juin 2012, la chambre de réanimation est
dite du « presque tout dans la chambre ». Elle permet d’y réaliser « presque » tous les soins
nécessaires, de la réanimation à des actes chirurgicaux. L’objectif est de limiter au maximum les
déplacements du patient pour réduire les contaminations potentielles.
Certains spécialistes y voient une anticipation des pratiques futures, d’autres craignent des risques
d’infection dans une chambre occupée 24h/24 par le patient, plus compliquée à nettoyer… Ce débat
n’est pas tranché, mais à moyen terme les retours d’expérience des nouveaux centres pour brûlés
permettront de perfectionner encore les pratiques.
 
Un centre de traitement des brûlés est un véritable « hôpital dans l’hôpital » organisé autour d’un
couple réanimateur-chirurgien. Chaque spécialiste porte des spécificités méthodologiques qui
permettent de faire avancer la recherche et la qualité des soins.
Dans ce contexte, le programmiste doit, pour réussir une approche fonctionnelle, être à l’écoute des
équipes soignantes et acquérir une compréhension fine des usages. Il doit aussi s’informer de
pratiques alternatives et dans la mesure du possible prescrire une certaine évolutivité des locaux.

AU CŒUR D’UN CENTRE DE TRAITEMENT DES BRULES…..


LE PROGRAMME TECHNIQUE

Un centre de traitement des grands brûlés est un véritable hôpital dans l’hôpital. La prise en charge
des brûlés est spécifique et nécessite une structure de soins à part entière. L’organisation d’un centre
grands brûlés et donc son programme fonctionnel sont très particuliers. (cf. article relatif au
programme fonctionnel)
Les particularités d’un centre grands-brûlés impactent aussi le programme technique… Comment
accompagner les objectifs médicaux et hygiéniques spécifiques du traitement des brûlés, par un
environnement technique adapté ?
 
EN FACILITANT LE TRAVAIL DES EQUIPES DANS LA CHAMBRE
Le personnel soignant d’une unité de brûlés est présent en nombre et spécialisé. La réalisation des
pansements quotidiens et sous anesthésie générale peut mobiliser 5 à 6 personnes autour du lit, dans
une ambiance tropicale, ainsi que du matériel mobile de réanimation encombrant. La chambre doit
donc être vaste, entre 25 et 30 m² et équipée du panel le plus large d’alimentations électriques
(normales, secourues, informatiques) et fluides (O2, air médical, vide, protoxyde d’azote). Ces
dernières se trouvent généralement sur des bras multifluides articulés suspendus au plafond pour
faciliter les déplacements du personnel autour du lit.
Les charges admissibles dépassent souvent les prescriptions habituelles : c’est notamment le cas pour
les planchers (cas des lits fluidisés d’une tonne) et les plafonds (suspension des bras articulés,
système lève-malades). Ces contraintes gagnent à être identifiées dans chaque pièce dès la phase de
programmation, pour faciliter la conception. Enfin, l’ambiance lumineuse de la chambre doit être
agréable, parfois distincte de l’éclairage de soins plus puissant. Un éclairage de veille permet le
contrôle nocturne des patients sans les réveiller.

EN MAITRISANT L’ENVIRONNEMENT DES SOINS


Un brûlé grave présente un très haut risque infectieux pour lui-même et pour les autres
malades. Exposé à tous type d’infections, il peut devenir progressivement porteur et disséminateur de
bactéries existantes par la dévascularisation et la nécrose des tissus brûlés.  Il est donc impératif de
respecter des conditions d’hygiène strictes pour éviter les contaminations endogènes (par le patient
lui-même) et exogènes (par le personnel et l’environnement) en maîtrisant l’environnement des soins
par le maintien d’un air propre :
La chambre est précédée d’un sas permettant le lavage des mains des équipes de soin, l’évacuation
des déchets de la chambre (lave bassin, vidoir), l’habillage des visiteurs, le suivi des reports de
monitoring, le contrôle des conditions thermiques. On se rend dans la chambre uniquement pour
avoir un contact avec le patient.

Quand le patient est soumis au risque d’infection aéroportée : la chambre est mise en surpression (+
15 Pa) par rapport au sas, lui-même en surpression par rapport à la circulation (principe d’asepsie
progressive) pour permettre un isolement protecteur.
Quand le patient est porteur de germes infectieux alors, sur le même principe de gradient de pression,
la chambre est mise en dépression, pour permettre un isolement sceptique.
Selon la classe de risque de la pièce (souvent de risque 4), la filtration de l’air est recommandée par
filtre terminal à haute efficacité. Le taux de renouvellement de l’air doit être de l’ordre de 20 fois le
volume de la pièce.
La chambre de réanimation n’est bien évidemment pas la seule pièce concernée par des mesures
d’hygiène strictes. La norme NF S 90-351  du 6 Avril 2013 : Établissements de santé — Zones à
environnement maîtrisé — Exigences relatives à la maîtrise de la contamination aéroportée, définit
les classes de risque relatives à chaque type de local et les dispositions de traitement d’air associées.

PAR LA DESINFECTION ET LE NETTOYAGE AISES DES LOCAUX :


Les surfaces (revêtements de sols, murs, plafonds, plans de travail) doivent être lisses et non
poreuses. Leur facilité d’entretien est primordiale. Les sols sont par exemple relevés en plinthe, sur
10 cm avec arrondi pour le confort optimal pour le patient :
La température des locaux (chambres de réanimation, surveillance continue, salle d’opération, salle
de déchocage) doit être réglable entre 19 et 37°. Ces températures ne facilitent pas le travail de
maîtrise du développement bactérien et fongique ! mais le patient gravement brûlé a perdu une partie
cet isolant naturel qu’est l’épiderme. Sa température de confort s’élève à 30°C.
Les préoccupations de maîtriser l’environnement de soin et faciliter le travail des équipes renvoient
toutes deux au rôle essentiel du programmiste. En effet, la concertation permet de comprendre les
protocoles de soins, mais aussi d’adapter les ambiances aux pratiques. Il ne suffit pas, en effet, de
décliner mécaniquement les normes aussi récentes soient-elles, il est crucial d’adapter les
prescriptions de performances aux usages des équipes, tout en permettant une certaine évolution….
Cet article pointe quelques particularités du traitement des brûlés qui impactent le programme
technique. Il en existe beaucoup d’autres… La difficulté est de faire coïncider le cadre architectural
et technique, les pratiques médicales et l’enveloppe budgétaire ; le programmiste, qui côtoie les
équipes soignantes longuement, contribue fortement à la qualité du projet puisqu’il est le premier
acteur à examiner de front ces trois dimensions du projet, et à leur donner une chance de coexister !.