Fiche d’inscription

2019-2020
Veuillez remplir ce document le plus lisiblement possible et le remettre à un
membre du staff d'Unité

N'oubliez pas de compléter également la fiche médicale

(une fiche médicale par enfant)

1ère personne de contact : (O père O mère O tuteur) 2ème Personne de contact : (O père O mère O tuteur)
Nom : ........................................
Nom : ........................................
Prénom : ........................................
Prénom : ........................................
Adresse : .............................................................
Adresse : .............................................................
.............................................................
.............................................................
Code postal : ..........................
Code postal : ..........................
Localité : ........................................
Localité : ........................................

Tél privé : ....................................................

Tél privé : ....................................................
GSM : ....................................................
GSM : ....................................................

e-mail : .............................................................
e-mail : .............................................................

1er enfant : 2ème enfant :

Nom : ........................................ Nom : ........................................
Prénom : ........................................ Prénom : ........................................
Date de naissance : ........................................ Date de naissance : ........................................
Section : O Baladin O Louveteau O Eclaireur O Animateur Section : O Baladin O Louveteau O Eclaireur O Animateur

3ème enfant : 4ème enfant :

Nom : ........................................ Nom : ........................................
Prénom : ........................................ Prénom : ........................................
Date de naissance : ........................................ Date de naissance : ........................................
Section : O Baladin O Louveteau O Eclaireur O Animateur Section : O Baladin O Louveteau O Eclaireur O Animateur

Je suis le responsable légal des personnes mentionnées ci-dessus et je les inscris comme membres à l’Unité Scoute
Saint-Etienne de Waha. Je m'engage à payer avant le 15 octobre 2019 la totalité des cotisations dues. Je prends bonne
note que le montant des cotisations inclut les primes d'assurance obligatoire. En cas de non-assurance par défaut de
paiement, je dégage de toute responsabilité l’Unité Scoute Saint-Etienne de Waha et ses animateurs.

O Je déclare avoir lu et approuvé le projet pédagogique et ROI (*) de l’Unité

(*) http://scoutwaha.marche.be ou disponible à la demande au format papier

Signature du responsable avec

mention "Lu et approuvé" Espace réservé à l’Unité

Unité Scoute Saint-Etienne – 6900 Waha - http://scoutwaha.marche.be/