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le point sur…

Traitement de la douleur du point


de vue du rhumatologue

Du point de vue du rhumatologue, le traitement de la douleur


doit être ajusté individuellement, conformément aux directives
de la médecine fondée sur les faits se rapportant aux patho­
logies concernées. Ce traitement inclut des méthodes conser­
vatrices (médicamenteuses et non médicamenteuses), inter­
ventionnelles et chirurgicales. Le traitement ne dépend pas
seulement du diagnostic, mais également du handicap fonc­
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tionnel déterminé d’après la CIF (Classification internationale
du fonctionnement, du handicap et de la santé ) et de la poly­
S. Mariacher- morbidité. Les patients en rhumatologie présentant souvent
Gehler une comorbidité, le choix des médicaments antidouleur (AINS,
antalgiques, opioïdes), des immunosuppresseurs, mais aussi
A. G. Aeschlimann des méthodes de traitement physique (physiothérapie, ergo­
thérapie) peut s’en trouver restreint.
Dr Stefan Mariacher-Gehler
Pr André Gérard Aeschlimann
RehaClinic
5330 Bad Zurzach
a.aeschlimann@rehaclinic.ch introduction
Les causes de la douleur ressentie au niveau de l’appareil lo­
comoteur sont multiples : elles englobent des maladies inflam­
matoires et dégénératives des articulations et de la colonne
Tratment of pain – the point of view of vertébrale, ainsi que des maladies osseuses, métaboliques, infectieuses et néo­
the rheumatologist
plasiques. Le rhumatologue doit se documenter sur l’étiologie, la pathogénie, le
From the point of view of the rheumatologist,
the treatment of pain should be adjusted in­
diagnostic, le traitement non chirurgical, la prévention et la rééducation de toutes
dividually in accordance with medical princi­ ces pathologies : au total, 200 tableaux cliniques sont concernés. Ses connaissances
ples based on the facts related to the relevant approfondies en médecine interne, en chirurgie orthopédique, en neurologie et
pathologies. This treatment includes conser­ en neurochirurgie, en médecine psychosomatique et en médecine du travail lui
vative (medicinal and non-medicinal), interven­ permettent de catégoriser les douleurs aiguës et chroniques ainsi que les troubles
tional and surgical methods. The treatment fonctionnels avec symptômes au niveau de l’appareil locomoteur.
does not just depend on the diagnosis, but
Le diagnostic est établi sur la base d’une anamnèse et d’un examen cliniques.
also on the particular functional disability
based on the ICF (International Classification Les examens complémentaires (analyses médicales, procédés d’imagerie, entre
of Functioning) and the level of polymorbidity. autres) confirment ou restreignent le diagnostic.
As rheumatology patients often have comor­
bidity, the choice of painkillers (NSAIDs, anal­
anamnèse
gesics, opioids etc), immunosuppressants and
physical therapy methods (physiotherapy, Anamnèse de la douleur
ergotherapy, etc) may be limited.
L’anamnèse nécessite du temps mais dans 80% des cas, elle conduit au diag­
nostic. Une anamnèse de la douleur effectuée scrupuleusement inclut plusieurs
déterminations.
• Caractère
– La douleur nociceptive (réponse inflammatoire ou non inflammatoire à un
stimulus) est plus ou moins aiguë, bien localisable et souvent lancinante.
– La douleur neuropathique (provoquée par une lésion primaire ou un trouble
du système nerveux) est plutôt fulgurante, brûlante, irradiante.
• Intensité
– Communiquée via une échelle visuelle analogique (EVA). Exemple : une EVA
l 3 signifie que la douleur est «bien supportable» et qu’elle n’est pas mena­
çante, qu’elle influence peu le déroulement de la journée et qu’elle ne nuit pas
au repos nocturne.

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Moment de la journée Cause de la douleur
Problème de santé
(trouble de la santé ou maladie)
L Mécanique

Matin Après-midi Soir Nuit


Inflammatoire 20-50 ans Fonctions et structures Activités Participation
Néoplasique L 65 ans corporelles

L Chronique

Facteurs environnementaux Facteurs personnels


Figure 1. Intensité de la douleur au cours de la
journée
Figure 2. Modèle CIF : classification internationale
• Localisation du fonctionnement, du handicap et de la santé
– On établit une distinction entre douleur bien localisa­
ble, douleur régionale et douleur généralisée. – Comment le patient ressent-il la douleur (est-il en me­
• Durée et déroulement de la journée (figure 1) sure de gérer la situation ou existe-t-il un risque de «ca­
– Les douleurs dégénératives dépendent surtout de la tastrophisme») ?
sollicitation des régions du corps concernées et se mani­
festent plutôt le soir. Si elles sont de type inflammatoire, Importance de l’anamnèse biopsychosociale
il n’est pas rare que le patient se réveille la nuit à cause L’anamnèse doit tenir compte du fait qu’aujourd’hui, un
de la douleur. trouble de la santé ne doit plus simplement être examiné
• Perception sur les plans cellulaire et organique (structure), mais aussi

Tableau 1. Comparaison des concepts de traitement en cas de monoarthrite et de (poly)arthralgie1,2


r : bonne réponse thérapeutique ; rr : très bonne réponse thérapeutique ; (r) : peut être envisagé ; S : évidence scientifique restant à démontrer.

Concepts de traitement Monoarthrite non infectieuse Arthralgie sans épanchement/synovite

Phase de douleur Aiguë Subaiguë à chronique

Traitement local

Compresse, à renouveler Froid (10 min) Chaleur (10-15 min)

AINS topique 2-3 x/jour 2-3 x/jour

Ponction/prélèvement rrr S
Diminution de la douleur

Infiltration rrr (r)


Anesthésiques locaux/stéroïdes

Traitement systémique

Antalgiques

Paracétamol r rrr

Métamizole rr (r)

Opioïdes/dérivés opiacés (r) r

AINS rr (r)
Inhibiteurs de la COX-2 l 4 semaines l 2 semaines

• Veiller à la tolérance
• Eventuellement en association avec des inhibiteurs
de la pompe à protons

Traitement physique

Traitement par le mouvement r rr

Ergothérapie rr r

Rails/orthèses rr (r)

Mesures générales

Réduction du poids (r) rr

Activités corporelles générales r rr

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sous l’angle de ses répercussions sur les activités (par exem­ tients sont généralement traités, en complément, par im­
ple, la vie professionnelle) du patient et sur sa participation munosuppresseurs. L’objectif des immunosuppresseurs est
(par exemple, à la vie sociale). Ces critères sont établis dans de maintenir la réactivité pathologique à un niveau aussi
la Classification internationale du fonctionnement, du han­ bas que possible, voire à la faire disparaître complètement.
dicap et de la santé (CIF) (figure 2) qui est un système de Ils apaisent la douleur ressentie au niveau de l’appareil
classification des troubles de la santé. Par conséquent, ­locomoteur et permettent de réduire ou de supprimer les
l’anamnèse doit également prendre en compte ces facteurs antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
(anamnèse biopsychosociale). et les stéroïdes. A côté des médicaments de base classi­
ques comme le méthotrexate, le léflunomide ou la salazo­
traitement de la douleur du point pyrine, on recourt de plus en plus à ce qu’on appelle des
de vue du rhumatologue agents biologiques (comme l’inhibiteur du TNFa ou les anta­
gonistes de l’interleukine). Les patients qui nécessitent un
Articulations traitement de base doivent consulter au moins une fois par
Traitement de la douleur d’une monoarthrite, an un spécialiste en rhumatologie. Sur le site www.rheuma-
ou arthralgie net.ch sont répertoriées plusieurs fiches de recommanda­
Nous avons répertorié sous forme de tableau les appro­ tion de traitements de base (contenant les directives ac­
ches thérapeutiques dans les différentes phases de la dou­ tuelles de la Société suisse de rhumatologie). Le traitement
leur d’une monoarthrite avec signes inflammatoires mais médicamenteux est complété par des mesures physiothé­
non infectieuse ou d’une arthralgie persistante, sans signes rapeutiques ou ergothérapeutiques, par des recommanda­
inflammatoires (épanchement/synovite) (tableau 1). La mo­ tions nutritionnelles (lutte contre le surpoids, régime «mé­
noarthrite bactérienne/purulente constitue une exception : diterranéen», substitution à la vitamine D au besoin) et par
en cas de suspicion de cette maladie, une ponction diag­ des appareillages (orthèses).
nostique doit être effectuée. Les infiltrations stéroïdiennes
sont contre-indiquées. En cas de traitement topique de la
douleur, il faut prendre en compte le degré d’accessibilité colonne vertébrale
des structures articulaires à travers la peau. En cas de maux de dos, le traitement de la douleur
s’oriente en premier lieu sur la cause de la douleur. Cepen­
Traitement de la douleur d’une polyarthrite dant, les douleurs dorsales, notamment celles ressenties
En cas de monoarthrite, il est souvent judicieux d’es­ dans la zone lombaire, ne peuvent pas toujours être attri­
sayer un traitement local. En cas de polyarthrite, un traite­ buées à une structure anatomique pathologique précise.3,4
ment médicamenteux systémique efficace est généralement Cela empêche souvent de procéder à un traitement de la
de mise. Cela vaut pour les polyarthrites les plus fréquen­ cause de la douleur, mais permet de mettre en place un
tes, comme l’arthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies traitement symptomatique. Au quotidien, il est judicieux de
séronégatives, en particulier l’arthrite psoriasique, les col­ classer les maux de dos en fonction de l’évolution, de la lo­
lagénoses, les vascularites ou les arthropathies microcristal­ calisation et de la cause de la douleur (figure 3).
lines. A part en cas d’arthropathie microcristalline, les pa­ Lors de la première consultation, il n’est pas toujours

Cause

Evolution Localisation

N
S
o
p
n
é
c
Aiguë Chronique s
i
p
f
é
i
c
q
i
u
f
e
i
Sacrum q
u
e

Figure 3. Classification pratique des maux de dos en fonction de l’évolution, de la localisation (vertèbres
cervicales, thoraciques, lombaires, sacrum) et de la cause

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possible d’identifier la cause avec certitude, même chez les de spondylarthrite, il faut prescrire des AINS à effet retard
jeunes.5 Il y a néanmoins une exception : les douleurs provo­ à prendre le soir, afin que leur action anti-inflammatoire et
quées par une compression des racines nerveuses au ni­ antalgique fasse effet la nuit et le matin suivant.6
veau de la colonne vertébrale et accompagnées de signes
neurologiques sensori-moteurs clairs, comme une faiblesse
douleurs régionales de l’appareil
ou une paralysie musculaires, une douleur en cas de sou­
lèvement de la jambe tendue (signe de Lasègue) et/ou un locomoteur
réflexe diminué ou absent. En cas de maux de dos, la dou­ Quand les douleurs sont limitées à une région, comme
leur nocturne et matinale est importante. Elle est généra­ c’est le cas pour les périarthropathies (périarthrite scapulo-
lement provoquée par un processus inflammatoire. Chez humérale, coxarthropathie, gonarthropathie) ou pour les épi­
l’adulte âgé de 20 à 50 ans, la spondylarthrite (par exemple, condylopathies, il faut recourir à des traitements antidou­
maladie de Bechterew/spondylarthrite ankylosante) doit leur locaux et systémiques (tableau 2). Il ne faut pas ou­
être exclue. Chez les patients plus âgés, on peut supposer blier que la cause de la douleur peut être proximale (par
une néoplasie. exemple, provoquée par une enthésite ou une tendinite)
D’après la médecine basée sur les preuves, en cas de ou distale (conséquence d’une hernie discale en cas de
maux de dos aigus non spécifiques, le traitement privilégié douleur «dans la nuque» ou «dans le dos»).
est l’incitation à l’activité et l’administration de médicaments
(AINS, relaxants musculaires). En cas de maux de dos chro­ Syndrome douloureux diffus dans tout le corps
niques non spécifiques, on aura recours à la physiothérapie Dans la pratique quotidienne, le médecin est souvent
active, à la thérapie comportementale et à un programme confronté à des douleurs diffuses et chroniques ressenties
de traitement à l’orientation multidisciplinaire. Le traitement au niveau de l’appareil locomoteur. La plupart du temps, il
médicamenteux antidouleur doit être ajusté à l’intensité de s’agit de douleurs à l’origine localisée ou limitée à des ré­
la douleur et au déroulement de la journée, qu’il s’agisse gions précises, qui se sont étendues à tout le corps. Elles
d’un traitement par antalgiques/opioïdes ou par AINS. Il faut peuvent entraîner un syndrome polyalgique idiopathique
tenir compte du délai et de la durée d’action. Ainsi, en cas diffus (par exemple, une fibromyalgie).11,12 Dans la mesure
où il n’existe pas de cause secondaire de la douleur pou­
Tableau 2. Concept de traitement en cas de vant faire l’objet de mesures thérapeutiques, le traitement
douleurs musculosquelettales régionales MTT : de la douleur doit se concentrer sur plusieurs objectifs : ré­
thérapie d’entraînement médical 7-10 duire autant que possible la douleur ressentie par le pa­
r : bonne réponse thérapeutique ; rr : très bonne réponse thérapeutique ; tient, lui permettre de continuer à travailler malgré la dou­
(r) : peut être envisagé ; S : évidence scientifique restant à démontrer.
leur permanente, de vivre avec une douleur chronique, et
Douleurs de gérer au mieux sa vie quotidienne.
Aiguës Radiculaires Chroniques
Le traitement inclut :
Antalgiques rr r r • des informations (avec le soutien des documents fournis
AINS topiques rr (r) par la Ligue suisse contre le rhumatisme (www.rheumaliga.
Relaxants musculaires r r
ch).
• La prise en compte des facteurs biopsychosociaux13 en
Antidépresseurs S
coordination avec les différents partenaires (médecin trai­
Infiltration (chirurgicale) r (r) (r) tant, spécialiste, professionnels de santé, parents).
Minerve (en cas de douleur S r S • Une amélioration de la force physique et de l’endurance
de la nuque) (entraînement physique de faible intensité : vélo, natation,
Physiothérapie passive : r (r) S marche nordique, tai-chi).
thermothérapie, électrothérapie, • L’apprentissage de stratégies de gestion de la douleur.
massages • L’apprentissage de méthodes de relaxation à appliquer
Médecine manuelle (r) S (r) chez soi.
Programme à suivre à la maison r r rr
• Le recours à des médicaments permettant de moduler la
douleur.
Traitement par le mouvement : rr rr r
• Un traitement en ambulatoire tout d’abord, une réédu­
traitement postural,
renforcement musculaire (MTT), cation multimodale stationnaire si nécessaire.14,15
endurance La dose des médicaments antalgiques doit être mainte­
Rééducation : règlement de la (r) (r) rr nue à un niveau aussi bas que possible, voire supprimée,
situation sur le lieu de travail, car souvent, quelle que soit la dose prescrite, les patients
influence psychosociale, souffrent des mêmes douleurs. Les médicaments soulageant
thérapies de relaxation
la douleur (antidépresseurs tricycliques, ISRS (inhibiteur
Techniques neuromusculaires r r (r) sélectif de la recapture de la sérotonine) ou IRSN (inhibi­
(exercices isométriques) teur de la recapture de la sérotonine et de la noradréna­
Médecine alternative S S r line) sont utiles en cas de douleurs diffuses chroniques
Intervention chirurgicale S (r) S ressenties au niveau de l’appareil locomoteur (tableau 3).
De même, on recourt fréquemment aux anticonvulsifs, en

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Tableau 3. Traitements médicamenteux fréquemment utilisés en Suisse pour moduler la douleur généralisée
en cas de «rhumatismes des tissus mous»11
ATC : antidépresseurs tricycliques ; ISRS : inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ; IRSN : Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la nora-
drénaline ; rrr : efficacité perceptible ; rr : efficacité moyennement perceptible ; r : efficacité faiblement perceptible ; O : efficacité restant à démontrer.

Douleur Fatigue Troubles du sommeil Dépression Qualité de vie Remarques


ATC rrr rr rrr r/O r Beaucoup de bonnes études avec de petits
(amitriptyline échantillons
entre autres)
ISRS : en r O O rr rr Peu de bonnes études
particulier
fluoxétine,
paroxétine
IRSN : rr O rr rr rr Peu d’études avec de grands échantillons
duloxétine,
(venlafaxine)

particulier la prégabaline et la gabapentine en cas d’autres Existe-t-il une «liste de souhaits du rhumatologue» au mé­
symptômes, com­me le syndrome des jambes sans repos. decin ? Peut-être. Pour une prise en charge commune opti­
Au début du traitement, la dose des médicaments modu­ male du patient, il faut tenir compte des aspects suivants :
lant la douleur doit être aussi réduite que possible afin de • questions et mission clairement établies par le médecin
prévenir l’apparition d’effets indésirables. En effet, si les orientant le patient.
patients présentent une mauvaise tolérance à ces groupes • Médication actuelle, allergies et intolérances.
de médicaments, ils auront tendance à les éviter par la • Eléments pertinents pour la douleur actuelle :
suite. – examens antérieurs (analyses médicales, radiographies) ;
– traitements antérieurs chirurgicaux et non chirurgicaux ;
– facteurs relevant du contexte, comme les aspects psy­
conclusion chosociaux (lieu de travail, assurance invalidité).
Le traitement de la douleur en rhumatologie se base sur Il existe aussi certainement une «liste de souhaits du
une anamnèse bien conduite qui permet d’en reconnaître médecin traitant au rhumatologue». Il serait souhaitable de
la cause dans 80% des cas. Le traitement – ajusté indivi­ mettre en place une culture de la communication qui pour­
duellement – comprendra aussi bien des méthodes con­ rait lui donner un cadre, que ce soit lors de rencontres ou
servatrices (médicamenteuses et non médicamenteuses) de formations, ou encore par téléphone ou par e-mail.
qu’interventionnelles et chirurgicales. Il tiendra compte des
facteurs biopsychosociaux et des comorbidités.
Les rhumatologues travaillent en collaboration étroite Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
avec les médecins traitants pour l’orientation des patients. cet article.

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