République de Djibouti

Unité – Egalité – Paix

Confidentialité : les informations recueillies dans le cadre de ce renseignement sont soumises au secret
statistique. Elles ne peuvent être communiquées à des tiers ni être utilisées à des fins de répression économique
ou fiscale.

A. Identification des personnes handicapes

A1. Nom et prénom de chef de ménage :

A2. Nom de conjointe :

A3. Région :

 Tadjourah |____|
 Dikhil |____|
 Ali sabhieh |____|
 Obock |____|
 Arta |____|

A4. Sous-préfecture /commune

A5. Quartier

A6. Milieu de résidence

A7. Taille de ménage

A8. Type de handicap physique

  Handicap mental/cognitive |____|
 Handicap physique |___|
 Polyhandicap |____|
 Infirme de membre supérieur |____|
 Infirme de membre inferieur |____|

A9. Quel est le degré de votre incapacité

 Extrême |____|
 Moyennement extrême |____|
 Faiblement extrême |____|

A10. Age de l’handicape

………………………………………….

A11. Etat matrimoniaux de l’handicape (pour ceux âge plus de 15 ans)

 Célibataire |____|
 Marie |____|
 Veuf (ve) |____|
 Divorce |____|

A12. A-t-il déjà fréquentez l’école ?

 A déjà fréquente |____|

 N’a jamais fréquente |____|
 Fréquente actuellement |____|

A13. S’il a déjà fréquentez, quel est son niveau atteint ?

 Primaire
 Secondaire
 Supérieur
 Poste universitaire

A14. Est-ce que vous travaillez actuellement ? (Pour ceux âge plus de 15 ans)

 Oui |____|
 Non |____|

A15. Si non est ce liée à cause de votre handicap ?

 Oui |____|
 Non |____|
 Autre

A16. En générale à cause de votre handicap sentez-vous isoler pour une poste de recrutement ou
appel d’offre

 Oui |____|
 Non |____|
A17. Est-ce que vous êtes limité dans votre activité quotidienne du travail en raison de votre
handicap ?
 Non |____|
 Oui un peu |____|
 Oui beaucoup |____|

B. Etat de santé de personne handicap

B1.Comment est votre état de santé en générale ?
 Très bon |____|
 Bon |____|
 Mauvais |____|
 Très mauvais |____|
B2. L’origine de votre handicap est-il ?
 Accident |____|
 Maladie génitaux|____| aller à la question B5
 Une maladie chronique |____|
B3. Si vous avez choisi accident, pouvez-vous nous dire quel genre d’accident ?

B4. Si vous avez cochez maladie chronique,pouvez-vous citez ?

B5. En raison de votre handicap, avez-vous été consulte par un médecin au cours de 2 deniers
mois ?
 Oui |____|
 Non |____|
B6. Est-ce que vous êtes diagnostique d’autre genre de maladie ?
 Oui |____|
 Non |____|
B7. Si oui lequel

C. Les sévérités de l’handicap

C1.Bénéficiez-vous d’aide ou des services sociaux ?
 Oui |____|
  Non |____| allé à la question C3

C2. Si oui quel type aide ?

 Aide à domicile |____|
 Soins infirme |____|
 Service sociaux |____|
 Autre |____|
C3. Si non pour quel raison
 Je ne suis pas informe |____|
 Je n’en ai pas besoin |____|
 Je ne sais po vers qui me tourne |____|
 Je n’ai pas le moyen financière |____|
 Autre
C4.En raison de votre handicap est ce que vous êtes à la possession d’une prothèse ou un
appareillage, aide technique, fauteille roulant etc. ?
 Oui |____|
 Non |____|
C5. Est-ce que vous avez des espaces aménagés lors de votre déplacement pour une démarche
administrative dans différents établissement, lieu de travail, etc…?
 Oui |____|
 Non |____|
C6. Est-ce que vous avez de difficulté lors de l’utilisation des transports en commun ?
 Oui |____|
 Non |____|
C7. Est-ce que vous avez de difficulté pour aller à l’école ?
 Oui |____|
 Non |____|
C8. Est vous inscrit dans une association pour personne handicap ?
 Oui |____|
 Non |____|
C9. Est-ce vous recevez des aides de votre entourage pour la préparation des linges, gestion
du budget etc. ?
 Oui |____|
 Non |____|
C10. En raison de votre handicap, les relations avec autrui vous semble-t-il ?
 Très bien |____|
 Bien |____|
 Mauvais |____|
 Autre