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30/01/2020 Approaches to reduction of maternal mortality in resource-limited settings - UpToDate

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Approches de réduction de la mortalité maternelle dans les


pays à ressources limitées
Auteurs: Haywood L Brown, MD, Maria J Small, MD, MPH
Éditeur de section: Vincenzo Berghella, MD
Rédacteur en chef adjoint: Kristen Eckler, MD, FACOG

Tous les sujets sont mis à jour à mesure que de nouvelles preuves deviennent disponibles et que notre processus
d'examen par les pairs est terminé.

Revue de la littérature en cours jusqu'au: décembre 2019. | Dernière mise à jour de ce sujet: 29 avril 2019.

INTRODUCTION

En 2000, 189 pays se sont engagés à libérer les populations de l'extrême pauvreté et des privations
multiples [ 1 ]. L'objectif spécifique en matière de santé maternelle était de réduire de trois quarts le
taux de mortalité maternelle (TMM) de 1990 de chaque pays d'ici 2015 [ 2 ]. Cet objectif a été élargi
par les objectifs de développement durable des Nations Unies pour réduire le TMM mondial à moins
de 70 pour 100 000 naissances vivantes d'ici 2030 [ 3 ].

Cela nécessitera la participation des systèmes de santé, des communautés et des familles à l'échelle
mondiale et nécessitera de s'attaquer aux facteurs politiques, économiques, sociaux, techniques et
environnementaux contribuant à la morbidité et à la mortalité maternelles.

Pour les femmes enceintes, l'optimisation des soins intrapartum semble être l'intervention la plus
importante pour réduire la mortalité maternelle à la fois dans les pays à revenu élevé (HIC) / dans les
pays riches en ressources et dans les pays à revenu faible / intermédiaire (MIC / LIC) / dans les pays
à ressources limitées [ 4,5 ]. Les principales causes de mortalité chez ces femmes sont l'hémorragie,
les troubles hypertensifs, l'infection, le travail bloqué et les complications des avortements à risque.
Dans les pays à faible revenu, les principaux facteurs de causalité sont l'insuffisance des soins
prénatals, intrapartum et postpartum dispensés par des accoucheuses qualifiées et des installations,
équipements et services inadéquats. Pour les femmes non enceintes, la planification familiale est
l'intervention la plus importante pour réduire la mortalité maternelle.

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Ce sujet abordera les approches de réduction de la mortalité maternelle dans les régions les plus
pauvres du monde. Dans ces régions, les décès dus à la grossesse ou à l'accouchement sont
d'environ 1 sur 6 contre environ 1 sur 30 000 en Europe du Nord [ 6 ]. Un aperçu des principes de la
mortalité maternelle, y compris les stratégies de réduction dans les pays à revenu élevé, est examiné
séparément. (Voir «Aperçu de la mortalité et de la morbidité maternelles» .)

SERVICES

Un modèle suggérait une approche par étapes qui associait une meilleure planification familiale à des
améliorations progressives de l'assistance qualifiée, du transport, de la référence, des installations et
des soins intrapartum pour prévenir trois décès maternels sur quatre [ 7 ]. Ces interventions sont
discutées ci-dessous.

Planification familiale - La planification familiale est l'un des quatre piliers de l'Initiative pour une
maternité sans risques visant à réduire la mortalité maternelle dans les pays en développement, et
peut être l'intervention la plus importante pour atteindre cet objectif. La planification familiale peut
réduire la mortalité chez les femmes de plusieurs manières:

● Réduction des grossesses non désirées qui:

• Diminue la mortalité liée à la grossesse.

• Diminue la mortalité liée à l'avortement.

• Retarde la première grossesse chez les adolescentes. Le développement pelvien peut être
incomplet chez les adolescents, entraînant une disproportion céphalopelvienne. Dans des
environnements nutritionnellement restreints, les besoins nutritionnels des adolescents en
croissance semblent rivaliser avec les besoins de croissance du fœtus, entraînant
potentiellement un retard de croissance tant maternel que fœtal [ 8,9 ].

• Réduit la parité élevée, qui est associée à un risque accru de complications potentiellement
mortelles telles que le placenta praevia et l'hémorragie post-partum. (Voir "Grande
multiparité" .)

• Réduit les grossesses rapprochées, permettant à la mère de récupérer entre les


grossesses.

● Avantages pour la santé non contraceptifs (par exemple, réduction de la grossesse extra-utérine
et de certains cancers) ( tableau 1 ).

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Les avantages potentiels de la contraception pour prévenir les décès maternels dans le monde ont
été évalués dans une étude qui a extrait les données de la base de données du Groupe
interinstitutions d'estimation de la mortalité maternelle, de la base de données des Nations Unies
(ONU) sur l'utilisation des contraceptifs dans le monde 2010 et de la base de données des Nations
Unies sur la population mondiale, Perspectives 2010 [ dix]. Le modèle a estimé que 342 203 femmes
sont décédées de causes maternelles en 2008, mais que l'utilisation de contraceptifs a évité 272 040
décès supplémentaires (IC à 95% 127 937-407 134), ainsi l'utilisation de la contraception a entraîné
une réduction de 44% des décès maternels. Le modèle a également prédit que la satisfaction des
besoins non satisfaits en matière de contraception pourrait prévenir 104 000 décès maternels
supplémentaires par an (réduction de 29%). Un autre modèle a également affirmé que la promotion
et la facilitation de la planification familiale devraient être l'approche initiale pour réduire la mortalité
maternelle dans les pays à faible revenu (PFR) [ 7 ].

L'avortement à risque est une autre cause majeure de décès maternel qui est idéalement évitée par
la protection contre les grossesses non désirées. En 2005, on estimait que 70 000 femmes
décédaient chaque année des suites d'un avortement à risque, ce qui représente un décès maternel
sur huit (13%) [ 11 ]. Presque tous ces décès sont survenus en Afrique subsaharienne, en Asie
centrale du Sud, en Amérique latine et dans les Caraïbes et dans certains pays d'Europe orientale;
un nombre négligeable s'est produit en Europe du Sud et de l'Ouest, en Amérique du Nord et en
Chine. En cas de grossesse non désirée, la mort maternelle est rare lorsque l'avortement est légal et
que l'accès est non restrictif, et lorsque les interruptions de grossesse sont effectuées par des
professionnels de la santé qualifiés utilisant des méthodes efficaces dans des conditions hygiéniques
[ 12 ]. (Voir"Aperçu de l'interruption de grossesse", section "Mortalité maternelle" .)

De courts intervalles entre les grossesses semblent également augmenter le risque de mortalité
maternelle et peuvent être évités grâce à la contraception. Une étude latino-américaine portant sur
456 889 femmes a rapporté que les intervalles entre les grossesses de moins de six mois étaient
associés à un risque accru de décès maternel par rapport aux femmes avec des intervalles entre les
grossesses de 18 à 23 mois (OR ajusté 2,5; IC 95% 1,2-5,4) [ 13 ] . Quatre études plus petites de
qualité variable ont également trouvé une association entre l'intervalle de grossesse court et la mort
maternelle, mais la tendance n'était pas statistiquement significative [ 14 ]. (Voir "Intervalle de
grossesse et complications obstétricales" .)

Accoucheuses qualifiées - Plus des deux tiers des femmes dans le monde accouchent à domicile,
souvent avec une accoucheuse traditionnelle qui n'est pas un prestataire de soins de santé qualifié.
La disponibilité d'un accompagnateur qualifié implique la présence d'un professionnel de la santé
ayant des compétences de sage-femme, ainsi que des ressources pour leur permettre de fonctionner
de manière efficace, y compris l'accès à des niveaux plus élevés de soins obstétricaux en cas de
complications nécessitant une intervention chirurgicale ou des transfusions sanguines [ 15 ].
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Veiller à ce que toutes les femmes accouchent avec un accompagnateur qualifié est considéré
comme l'une des stratégies clés pour réduire la mortalité maternelle [ 4,16 ]. En 2010, environ 66%
des pays du monde avaient atteint l'objectif de 80% des naissances assistées par un prestataire
qualifié [ 17 ].

Il existe des preuves qu'une stratégie d'assistance qualifiée contribue à réduire la mortalité maternelle
dans les pays pauvres:

● Dans une étude du Bangladesh rural qui a comparé le taux de mortalité maternelle (TMM) dans
les villages où des sages-femmes formées ont été affectées et invitées à assister à autant
d'accouchements à domicile que possible par rapport aux villages voisins avec un MMR de
référence comparable et aucune sage-femme formée, le MMR est devenu significativement plus
faible dans dans les villages d'intervention que dans les villages témoins après trois ans
(140/100 000 contre 380/100 naissances vivantes) [ 18 ].

● Une revue systématique et une méta-analyse de 2011 de l'efficacité des stratégies intégrant la
formation et le soutien des accoucheuses traditionnelles ont montré une réduction
statistiquement non significative de la mortalité maternelle (trois essais randomisés, RR 0,79, IC
à 95% 0,53-1,05; trois études non randomisées, RR 0,80, IC à 95% 0,44-1,15) [ 19 ].

● Dans une étude de modélisation utilisant l'outil Lives Saved Tool pour les pays à forte charge, à
faible revenu et à revenu intermédiaire, la couverture universelle des soins de sage-femme avec
planification familiale et interventions pour la santé maternelle et néonatale pourrait éviter 83%
de tous les décès maternels, mortinaissances et décès néonatals [ 20 ]. Les pays inclus
représentent 97% de la mortalité maternelle et 94% de la mortalité néonatale [ 21,22 ].

La disponibilité d'accoucheuses qualifiées à elle seule ne réduira pas la mortalité maternelle si elles
ne sont pas utilisées [ 23,24 ]. Dans une étude du Nigéria, qui a un TMM très élevé (> 1000/100 000
naissances vivantes en 2008), les raisons de la faible utilisation des soins prénatals et
d'accouchement chez les femmes ayant des grossesses récentes étaient les suivantes: coutume,
absence de besoin perçu, distance, manque du transport, le manque d'autorisation, le coût et / ou la
réticence à voir un médecin de sexe masculin [ 23 ]. Par conséquent, lors de la conception et de la
mise en œuvre d'interventions visant à améliorer les soins obstétricaux, les femmes doivent être
éduquées sur la grossesse et l'accouchement en toute sécurité, leurs problèmes d'accessibilité
économique et géographique doivent être résolus, et leurs croyances et pratiques sociales et
culturelles doivent être respectées.

Soins obstétricaux d'urgence - L'Organisation mondiale de la santé (OMS) considère la capacité


de fournir les sept services "de base" suivants nécessaires à la fourniture de soins obstétricaux
d'urgence [ 25 ]:

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● Administrer des antibiotiques parentéraux


● Administrer des médicaments utérotoniques
● Administrer du sulfate de magnésium aux femmes atteintes de prééclampsie / éclampsie
● Retirez manuellement le placenta
● Retirer les produits retenus manuellement, par aspiration ou par dilatation et curetage
● Effectuer l'accouchement vaginal assisté par extraction sous vide ou pince
● Effectuer une réanimation néonatale de base avec un sac et un masque

Des services «complets» peuvent offrir la possibilité d'effectuer des interventions chirurgicales (par
exemple, une césarienne) et des transfusions sanguines, en plus des services de base.

L'accès aux soins chirurgicaux peut réduire la morbidité et la mortalité maternelles chez les femmes
qui nécessitent une hystérectomie en raison d'une hémorragie ou qui ont un travail bloqué [ 26 ]. Les
taux d'accouchement par césarienne sont une mesure indirecte de l'accès à des prestataires qualifiés
et à des installations, équipements et services chirurgicaux. L'OMS, le Fonds des Nations Unies pour
l'enfance (UNICEF) et le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) citent un taux
d'accouchement par césarienne minimal de 5% comme preuve d'un accès adéquat à ces ressources
[ 26 ].

Les obstacles structurels et organisationnels (par exemple, le coût, le manque de véhicules de


transport, le manque de téléphones, le terrain géographique difficile) peuvent prolonger le temps qu'il
faut à une femme pour se rendre dans un établissement de santé approprié après qu'un problème a
été reconnu et que la décision a été prise fait de la référer pour des soins obstétricaux d'urgence. Les
techniques de modélisation ont prédit qu'une baisse cliniquement importante de la mortalité
maternelle nécessite l'accès aux soins obstétricaux d'urgence, ainsi qu'à d'autres interventions [ 27].
Bien qu'intuitif, il n'existe aucune preuve de haute qualité pour étayer cette hypothèse ou déterminer
les types optimaux d'interventions. Un examen systématique de 19 études portant sur 14
interventions (par exemple, ambulances, maisons d'attente de maternité) conçues pour surmonter les
retards dans la réception des soins obstétricaux d'urgence dans les PFR a révélé que les
interventions étudiées réduisaient considérablement la mortalité néonatale et semblaient diminuer les
mortinaissances, mais ne démontraient pas clairement une réduction soutenue de la mortalité
maternelle [ 28]. Cependant, ces résultats sont difficiles à interpréter étant donné les limites des
études, telles que les différences dans les interventions et l'utilisation d'interventions multiples, les
différences dans le calendrier des interventions et le manque d'analyse des effets des facteurs
simultanés qui affectent la mortalité maternelle. Les auteurs ont conclu qu'un objectif important des
recherches futures devrait être de comprendre comment ces interventions fonctionnent et pourquoi.

Échographie - La disponibilité de l'échographie est un élément essentiel des services obstétricaux


d'urgence dans les HIC et peut probablement jouer un rôle dans la réduction de la morbidité et de la

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mortalité maternelles dans les PFR en:

● Identification précoce de la grossesse extra-utérine, qui est un facteur important pour éviter la
rupture et prévenir les décès maternels liés à la grossesse extra-utérine [ 29,30 ].

● Identification antepartum d'une placentation anormale (par exemple, placenta previa, placenta
accreta), qui permet une césarienne dans des conditions optimales.

● Identification précoce des grossesses molaires, ce qui peut réduire le risque que la patiente
développe une hémorragie sévère, une thyréotoxicose, une prééclampsie ou un syndrome
d'hyperstimulation ovarienne.

L'échographie obstétricale n'est pas largement disponible dans les PFR. Cependant, le
développement d'équipements ultrasonores portables et relativement peu coûteux (ultrasons
compacts) offre la possibilité d'une utilisation plus répandue. Plusieurs études en cours ont décrit la
valeur et l'institution de programmes de formation et de surveillance en échographie axés sur la
prestation de services d'obstétrique et de gynécologie d'urgence [ 31-33 ]. Partners in Health a
développé un manuel de référence en ligne gratuit sur l'échographie destiné aux cliniciens travaillant
dans des environnements à ressources limitées [ 34 ].

Politiques et infrastructures - Les politiques et les infrastructures qui ont été identifiées pour
réduire la mortalité maternelle comprennent le développement des éléments suivants [ 3,35-38 ]:

● Services organisés pour garantir que les soins prénatals sont fournis par le biais
d'établissements et de programmes de sensibilisation qui sont disponibles, accessibles et
acceptables pour toutes les femmes dans la zone de service. L'infrastructure et les services
devraient atteindre les groupes ethniques défavorisés et les populations pauvres des zones
rurales ayant des besoins de santé non satisfaits. Les éléments essentiels des soins maternels
devraient être disponibles sans frais pour les patients pauvres.

● Normes nationales et protocoles locaux pour les services intégrés de soins prénatals, la gestion
des complications et une orientation rapide en cas de besoin.

● Systèmes de référence fonctionnels (communications, ambulance).

● Intégration de la prestation des soins de santé à l'offre d'éducation, d'eau, d'assainissement et de


développement rural.

● Services médicaux et non médicaux assurant la continuité de l'accouchement et des soins


postnatals.

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politiques
● Des qui traitent des facteurs sociaux, culturels et financiers qui affectent l'accès aux soins
et éliminent les facteurs sociaux, politiques et environnementaux qui ont un impact négatif sur les
femmes et les filles. Un aspect difficile de la réduction de la mortalité maternelle dans le monde
n'est pas directement lié aux services médicaux, mais à l'éradication de la pauvreté, des
inégalités, de la violence sexiste et de l'exclusion des femmes / filles des ressources dont elles
ont besoin pour développer leur plein potentiel humain (par exemple, l'éducation ) [ 3,39-46 ].

● Systèmes d'identification des causes spécifiques de la maladie de la mortalité maternelle et de la


mortalité maternelle quasi-accidentelle [ 47-50 ], lancement d'initiatives fondées sur des preuves
et suivi des résultats. Des processus de documentation, de gestion et de communication des
données sont nécessaires pour améliorer la qualité et améliorer le plaidoyer.

Dans une étude, l'évaluation continue, la mise en œuvre, le plaidoyer, les résultats et les
résultats ont été associés à une diminution de 34% de la mortalité maternelle et à une diminution
des taux de létalité pour la prééclampsie (de 3,1 à 1,1% P <0,05) et l'hémorragie (de 14,8 à 1,9%
P <0,001) [ 51 ]. Le TMM est passé de 496/100 000 naissances vivantes en 2007 à 328/100 000
en 2009.

TROUBLES MÉDICAUX ET OBSTÉTRIQUES

Les principales causes médicales et obstétricales de décès maternel dans les pays en
développement sont l'hémorragie, les troubles hypertensifs et la septicémie.

Hémorragie péripartum - L' hémorragie est impliquée dans 25 pour cent des décès maternels dans
le monde [ 52 ] et est toujours l'une des causes les plus courantes de mortalité maternelle [ 53,54 ].

Les approches de prévention et de traitement de l'hémorragie qui peuvent être appliquées à la fois
dans les milieux à ressources élevées et faibles comprennent [ 55,56 ]:

● Gestion active de la troisième phase du travail

● Utilisation de protocoles ou de directives pour la gestion de l'hémorragie

● Simulations ou exercices sur la gestion de l'hémorragie pour les prestataires de santé

Les données des essais randomisés et des études observationnelles soutiennent l'efficacité de ces
interventions pour réduire la fréquence et la gravité de l'hémorragie péripartum, fournissant ainsi des
preuves indirectes d'une réduction du risque de décès maternel dû à une hémorragie. Ces données
sont examinées séparément:

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● (Voir «Gestion du travail et de l'accouchement normaux», section «Gestion active et


accouchement du placenta» .)

● (Voir «Prise en charge de la troisième étape du travail: traitement médicamenteux pour minimiser
l'hémorragie» .)

● (Voir «Réduction des résultats obstétricaux indésirables grâce aux sciences de la sécurité»,
section «Hémorragie post-partum» et «Réduction des résultats obstétricaux indésirables grâce
aux sciences de la sécurité», section «Hémorragie péripartum» .)

L'administration intraveineuse d'ocytocine est la composante principale de la gestion active du


troisième stade du travail et du traitement de l'hémorragie post-partum. Le misoprostol , un analogue
de la prostaglandine E1, est une alternative. Bien que des essais randomisés aient montré qu'il est
moins efficace que l'ocytocine pour la prévention de l'hémorragie post-partum, le misoprostol est plus
efficace que l'absence de traitement, il est peu coûteux, facile à administrer et ne nécessite pas de
réfrigération [ 57 ]. Ainsi, l'utilisation du misoprostol est avantageuse dans les pays à ressources
limitées où les médicaments qui doivent être réfrigérés ou qui nécessitent des aiguilles pour injection
/ administration intraveineuse peuvent poser un problème [ 58-66]. Nous sommes d'accord avec les
recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de la Fédération internationale de
gynécologie et d'obstétrique (FIGO ) pour son utilisation pour la prévention de l'hémorragie post-
partum dans les milieux à faibles ressources [ 55 ]. C'est également une approche raisonnable pour
contrôler la perte de sang dans l'hémorragie post-partum lorsque l'ocytocine ou l' ergonovine n'est
pas disponible [ 67 ].

Une autre option pour le traitement de l'hémorragie post-partum est l'acide tranexamique
antifibrinolytique (TXA). Dans l'essai World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN), réalisé dans 193
hôpitaux et 21 pays, le TXA a réduit la mortalité maternelle de 20 à 30% lorsqu'il est administré dans
les trois heures suivant le diagnostic d'hémorragie post-partum [ 68 ]. Aucun effet indésirable n'a été
démontré avec le traitement au TXA. Bien que l'agent soit administré par voie intraveineuse, il n'est
pas coûteux et ne nécessite pas de reconstitution ou de réfrigération et est donc pratique pour une
utilisation dans des environnements à ressources limitées. Les lignes directrices de l'OMS
recommandent l'utilisation de TXA par voie intraveineuse dans les trois heures suivant la naissance
en plus du traitement standard chez les femmes présentant une hémorragie postpartum
diagnostiquée cliniquement [ 69 ]. (Voir"Hémorragie post-partum: prise en charge médicale et mini-
invasive" et "Hémorragie post-partum: approches de prise en charge nécessitant une laparotomie" .)

Prééclampsie / éclampsie - Pour les femmes atteintes de prééclampsie / éclampsie, une détection
précoce et une prise en charge appropriée avant l'aggravation de l'état maternel sont des éléments
essentiels pour réduire la mortalité maternelle. Les principales interventions comprennent [ 70 ]:

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● Soins prénatals avec mesure périodique de la pression artérielle . Cela empêche 70 pour
cent de l'éclampsie par une détection précoce de la prééclampsie [ 71 ]. Le manque de soins
prénatals est associé à une augmentation de la morbidité / mortalité maternelle suite à
l'éclampsie, indépendamment du pays d'origine [ 72 ].

● Administration intrapartum de sulfate de magnésium . L'essai Magpie (sulfate de magnésium


pour la prévention de l'éclampsie) a assigné au hasard 10 141 femmes prééclamptiques (85 pour
cent des pays à faible revenu [PFR] et des pays à revenu intermédiaire [MIC] dans le monde) à
un traitement avec du sulfate de magnésium ou un placebo et a démontré une réduction de 50
pour cent de l'éclampsie chez les patients traités au sulfate de magnésium [ 73 ]. Bien que l'essai
Magpie n'ait pas été statistiquement motivé pour détecter des différences de mortalité
maternelle, l'éclampsie est un contributeur connu aux décès maternels dans le monde [ 74 ]. Les
taux de létalité pour l'éclampsie peuvent atteindre 3 à 5% dans les PFR et les PRI, et 1% dans
les pays à revenu élevé (HIC). (Voir«Prééclampsie: prise en charge et pronostic», section
«Prophylaxie des crises» et «Éclampsie» .)

● Administration d'un traitement antihypertenseur . La maîtrise de l' hypertension sévère réduit


le risque d'AVC [ 75,76 ]. (Voir «Prise en charge de l'hypertension chez les femmes enceintes et
post-partum», section «Indications du traitement antihypertenseur» .)

● Livraison . La délivrance du placenta entraîne toujours une résolution complète des signes et
symptômes de prééclampsie / éclampsie et est la seule intervention curative.

Prévention - Peu d'interventions sont très efficaces pour prévenir la prééclampsie. Étant donné
les ressources limitées des PFR et l'impact non plus que modeste de ces interventions, nous
suggérons que les ressources disponibles soient affectées à la gestion plutôt qu'à la prévention de la
prééclampsie.

Dans les essais randomisés portant sur des femmes présentant un risque modéré à élevé de
développer le trouble, l' aspirine à faible dose a eu un impact modeste sur la réduction du risque de
prééclampsie, ainsi que d'autres issues de grossesse indésirables (par exemple, accouchement
prématuré, retard de croissance fœtale). Ces données sont examinées séparément. (Voir
«Prééclampsie: prévention», section «Aspirine à faible dose» .)

Les données d'une méta-analyse d'essais randomisés de 2014 montrent également que la
supplémentation en calcium pendant la grossesse réduit considérablement le risque de développer
une prééclampsie, en particulier chez les femmes à haut risque de développer la maladie (cinq
essais, 587 femmes: RR 0,22, IC à 95% 0,12) 0,42) ou faible apport en calcium de base (huit essais,
10 678 femmes: RR 0,36, IC à 95% 0,20-0,65) [ 77 ]. La mortalité maternelle a également été réduite,

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mais le nombre de décès était faible (n = 7) et la réduction n'a pas atteint une signification statistique
(RR 0,17, IC à 95% 0,02-1,39).

Infection - La plupart des cas d'infection liée à la grossesse mettant la vie en danger dans les PFR
et les CMI sont dus à une septicémie puerpérale (par exemple, chorioamnionite, endométrite), une
pyélonéphrite / urosepsie, un avortement septique ou une infection de la peau et des tissus mous
(par exemple, fasciite nécrosante, abcès, cellulite, myonécrose) [ 78 ].

Infection bactérienne - Les problèmes liés à la lutte contre les infections dans les pays en
développement comprennent les mauvaises pratiques de prescription d'antibiotiques, les services de
laboratoire qui fonctionnent mal, le manque de données de surveillance, la conception ou la
construction sous-optimales des bâtiments et des systèmes d'eau et d'assainissement, le
surpeuplement des installations, le nombre insuffisant de personnels de santé formés travailleurs et
une compréhension insuffisante des problèmes de base de lutte contre les infections [ 79 ].

La septicémie est responsable de 2% des décès maternels aux États-Unis et dans d'autres pays à
revenu élevé, mais entraîne 10 à 12% des décès dans les pays à faible revenu et les pays à revenu
intermédiaire [ 80 ]. La plupart de ces décès sont dus à une infection bactérienne post-partum, qui
peut être réduite en utilisant des antibiotiques en temps opportun conformément aux protocoles
établis.

Le concept selon lequel la septicémie puerpérale peut être évitée par une meilleure hygiène remonte
à Ignaz Semmelweiss (1818-1865) et Oliver Wendell Holmes (1809-1894). Afin de réduire le risque
d'infection bactérienne puerpérale dans les zones à faibles ressources, l'OMS encourage le respect
de "six nettoyages" au moment de l'accouchement: mains propres, périnée propre, surface
d'accouchement propre, cordon et instruments de liage propres, et coupe nette surfaces [ 81 ]. Ceci
est mieux réalisé grâce à l'utilisation de kits d'accouchement propres, qui sont associés à une
réduction de la septicémie maternelle et néonatale [ 82-84]. La plupart des kits contiennent une petite
barre de savon pour se laver les mains, une feuille de plastique à utiliser comme surface de livraison,
des gants propres, une ficelle propre pour attacher le cordon ombilical, une nouvelle lame de rasoir
ou un scalpel pour couper le cordon et des instructions illustrées qui illustrent la séquence
d'événements d'accouchement et de lavage des mains.

Virus et parasites - Les virus et les parasites contribuent également aux décès maternels liés à
l'infection. La mortalité associée à la grippe semble être plus élevée chez les femmes enceintes que
chez les femmes non enceintes. Les données d'études observationnelles suggèrent que les mesures
de santé publique, telles que la vaccination et l'utilisation de médicaments antiviraux, réduisent ce
risque. Ces données sont examinées en détail séparément. (Voir «Grippe saisonnière et grossesse»
.)

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VIH - Alors que les mortalités maternelles liées au virus de l'immunodéficience humaine (VIH)
/ syndrome d'immunodéficience acquise (SIDA) sont désormais rares dans les HIC où l'accès aux
thérapies appropriées est disponible, le VIH / SIDA contribue aux taux de mortalité maternelle élevés
en Afrique subsaharienne [ 85,86 ]. Le VIH / SIDA maternel est associé à un risque accru de décès
maternel dû à l'endométrite, la pneumonie, la tuberculose et le paludisme [ 87 ]. (Voir "Évaluation
prénatale des femmes séropositives dans les milieux riches en ressources" et "Sélection et prise en
charge des antirétroviraux chez les femmes enceintes séropositives dans les pays riches en
ressources" et "Prévention de la transmission du VIH pendant l'allaitement dans les pays aux
ressources limitées" .)

Paludisme - Le paludisme est une cause majeure de décès maternel dans les zones
d'endémie, même en l'absence d'infection par le VIH. La prévention implique la chimioprophylaxie et
l'évitement des moustiques; le traitement consiste en une thérapie antipaludique et des soins de
soutien. (Voir «Paludisme pendant la grossesse: épidémiologie, manifestations cliniques, diagnostic
et résultats» et «Paludisme pendant la grossesse: prévention et traitement» .)

RECOMMANDATIONS DE

L'

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) fournit des descriptions écrites des principales
interventions efficaces pour les soins de maternité et néonatals à l'usage des communautés et / ou
des établissements des pays en développement [ 88-90 ]. Ces recommandations incluent l'accès à:

● Services de planification familiale

● Services d'avortement sécurisé

● Soins obstétricaux d'urgence (EMOC)

● Soins préventifs et promotionnels essentiels pendant la grossesse, y compris la prévention de la


transmission mère-enfant du virus de l'immunodéficience humaine (VIH), et les éléments
suivants:

• Normes et protocoles locaux agréés au niveau national pour les services de soins prénatals
intégrés et l'orientation et la gestion des complications en temps opportun

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politiques qui traitent des facteurs sociaux, culturels et financiers qui affectent l'accès aux
• Des
soins

• Services organisés pour veiller à ce que les soins prénatals soient fournis par le biais
d'établissements et de programmes de sensibilisation qui sont disponibles, accessibles et
acceptables pour toutes les femmes dans la zone de service

• Services liés à un système de santé assurant la continuité de l'accouchement et des soins


postnatals

• professionnels de la santé qualifiés

• Médicaments essentiels et dispositifs médicaux

• Système de référence fonctionnel (communications, ambulance)

• Systèmes d'enregistrement et de notification adéquats

• Utilisation des données pour l'amélioration de la qualité

EXEMPLES D'INTERVENTION RÉUSSIE La

Malaisie et le Sri Lanka ont réduit leur taux de mortalité maternelle (TMM) très élevé sur une période
de quatre décennies, malgré de faibles revenus par habitant (la moitié de la population est en
dessous du seuil de pauvreté) et des taux d'analphabétisme élevés pour les femmes lorsque ces
programmes ont été lancés. La Malaisie a réduit le TMM de 534/100 000 naissances vivantes en
1950 à 18/100 000 naissances vivantes en 1991; Sri Lanka a réduit le TMM de 1056/100 000
naissances vivantes en 1947 à 27/100 000 naissances vivantes en 1992 [ 91 ].

Ces réductions ont été obtenues avec des dépenses relativement faibles en santé maternelle: 0,2 à
0,3% du produit intérieur brut. L'examen du temps qu'il a fallu à ces pays pour réduire de moitié leur
TMM suggère que, lorsqu'un pays atteint un taux de mortalité maternelle de 200/100 000 naissances
vivantes, il peut encore réduire de moitié la mortalité maternelle en 7 à 10 ans.

LIENS D'ORIENTATION DE LA SOCIÉTÉ Les

liens vers la société et les orientations parrainées par le gouvernement de certains pays et régions du
monde sont fournis séparément. (Voir «Liens des lignes directrices de la société: Soins prénatals» .)

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RÉSUMÉ ET RECOMMANDATIONS

● Les principales causes de mortalité maternelle chez les femmes enceintes sont l'hémorragie, les
troubles hypertensifs, l'infection, le travail bloqué et les complications des avortements à risque.
(Voir «Introduction» ci-dessus.)

disponibilité
● La d'une planification familiale gratuite et accessible semble être un facteur clé dans la
réduction de la mortalité maternelle. La réduction des grossesses non désirées réduit la mortalité
liée à la grossesse et la mortalité liée à l'avortement. (Voir «Planification familiale» ci-dessus.)

● La disponibilité d'accoucheuses qualifiées et de ressources pour les soins obstétricaux d'urgence


sont des objectifs majeurs pour réduire la mortalité intrapartum et postpartum. (Voir ci-dessus
«Accoucheuses qualifiées» et «Soins obstétricaux d'urgence» ci-dessus.)

● Pour la prévention de l'hémorragie post-partum, le misoprostol est moins efficace que l'ocytocine,
mais plus efficace qu'aucun traitement. Cependant, c'est une option raisonnable dans les pays
pauvres en ressources où les médicaments qui doivent être réfrigérés ou qui nécessitent des
aiguilles pour injection / administration intraveineuse peuvent poser un problème. C'est
également une approche raisonnable pour contrôler la perte de sang dans l'hémorragie post-
partum lorsque l'ocytocine ou l' ergonovine n'est pas disponible. (Voir ci-dessus «Hémorragie
péripartum» .)

● Les soins prénatals avec mesure périodique de la pression artérielle préviennent potentiellement
70% de l'éclampsie par la détection précoce de la prééclampsie. Les taux de létalité pour
l'éclampsie peuvent atteindre 3 à 5% dans les pays à faible revenu (PFR). D'autres interventions
clés pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles comprennent l'administration de sulfate
de magnésium et le traitement antihypertenseur de l'hypertension sévère. (Voir ci -dessus
«Prééclampsie / éclampsie» .)

● Nous sommes d'accord avec les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé


(OMS) concernant le respect de "six nettoyages" au moment de la livraison: mains propres,
périnée propre, surface de livraison propre, cordon et instruments de liage propres, et surfaces
de coupe propres ( grade 1B ). L'utilisation d'un kit d'accouchement propre réduit la septicémie
maternelle et néonatale. (Voir «Infection bactérienne» ci-dessus.)

L'utilisation d'UpToDate est soumise au contrat d'abonnement et de licence .

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Sujet 16688 version 23.0

https://www.uptodate.com/contents/approaches-to-reduction-of-maternal-mortality-in-resource-limited-settings/print?search=mortalite maternelle pro… 21/23


30/01/2020 Approaches to reduction of maternal mortality in resource-limited settings - UpToDate

GRAPHIQUE

Avantages non contraceptifs potentiels des contraceptifs cycliques œstrogéno-


progestatifs

• Réduction de la dysménorrhée

• Réduction de la douleur pelvienne liée à l'endométriose

• Réduction de la ménorragie, avec amélioration de l'anémie ferriprive liée à la perte de sang

• Réduction du risque de grossesse extra-utérine

• Réduction des symptômes associés au syndrome prémenstruel et au trouble dysphorique prémenstruel

• Réduction du risque de maladie bénigne du sein

• Réduction du développement de nouveaux kystes ovariens (vrai pour les pilules d'oestrogène à plus forte dose
seulement, qui suppriment l'ovulation), mais aucun effet sur les kystes ovariens existants

• Réduction du cancer de l'ovaire, y compris certaines formes héréditaires, telles que celles associées aux mutations du
gène BRCA1 ou BRCA2 , probablement en raison de l'inhibition de la stimulation ovarienne

• Réduction du cancer de l'endomètre, due à l'effet progestatif

• Réduction du cancer colorectal chez les utilisateurs actuels

• Réduction de l'acné modérée

• Réduction de l'hirsutisme

• Des cycles menstruels plus réguliers

De plus, il peut y avoir une réduction du risque de fracture de la hanche après la ménopause pour les femmes qui
utilisent des contraceptifs contenant des œstrogènes dans la quarantaine. En outre, un cycle prolongé ou une
contraception œstroprogestative continue peut réduire les symptômes de la migraine menstruelle.

Graphique 82147 version 3.0

https://www.uptodate.com/contents/approaches-to-reduction-of-maternal-mortality-in-resource-limited-settings/print?search=mortalite maternelle pro… 22/23


30/01/2020 Approaches to reduction of maternal mortality in resource-limited settings - UpToDate

Divulgations des contributeurs


Haywood L Brown, MD Consultant / Conseils consultatifs: Cook Medical [Hémorragie post-partum (ballon
Bakri)]. Autre intérêt financier: Manuel Merck [Contributeur]. Maria J Small, MD, MPH Rien à divulguer
Vincenzo Berghella, MD Rien à divulguer Kristen Eckler, MD, FACOG Rien à divulguer

Les divulgations des contributeurs sont examinées pour les conflits d'intérêts par le groupe éditorial. Une fois
trouvés, ceux-ci sont résolus par une vérification par le biais d'un processus d'examen à plusieurs niveaux et par
des exigences de références à fournir pour soutenir le contenu. Un contenu correctement référencé est requis
de tous les auteurs et doit être conforme aux normes de preuve UpToDate.

Politique sur les conflits d'intérêts

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