Encyclopédie Médico-Chirurgicale 20-627-A-

Cancers de la langue
J.-M. Prades
T. Schmitt
A. Timoshenko
Résumé. – Les carcinomes épidermoïdes de la langue sont parmi les
aérodigestives supérieures. Le traitement des formes débutantes T1, T
associée à un curage celluloganglionnaire sélectif pour les patients N0,
ulcéro-infiltrante. Radiothérapie et curiethérapie obtiennent hab
locorégional pour le traitement des lésions exophytiques. En dépi
radiothérapie, le traitement est souvent un échec pour de nombreu
extension métastatique ganglionnaire cervicale avec effraction capsu
obtenue que pour 30 à 50 % d’entre eux. Dans l’avenir, des études cli
notamment pour les stratégies de préservation d’organe et la qualité d
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Mots-clés : Cancer de la langue ; Chirurgie de la langue ; Radiothérap

An atom ie clin iq u e d e la lan g u e « copula » est à l’origine de l

impar et les renflements lingu
langue mobile, primitivem
DÉFINITION pharyngien (embryon de 4 mm
La langue est un organe musculomuqueux qui occupe la plus La langue présente ainsi une fa
grande partie de la cavité orale. Elle est implantée sur un squelette basilinguales en arrière du V l
ostéofibreux et soutenue par une sangle musculaire, le plancher oral. papilles gustatives médianes
Par ses nombreux muscles, elle possède une grande mobilité, sucrée. Le frein de la langue es
participant à la mastication, la déglutition, la succion, l’articulation avec les caroncules sublingual
des sons. Sa muqueuse est le siège d’organes sensoriels à l’origine les orifices des glandes subm
de la perception gustative et d’un réflexe sécrétoire salivaire des latéral porte les papilles gusta
glandes annexées à la cavité orale [15]. salée. La pointe de la langue
latéraux, des faces dorsale et v

C O N F I G UR AT I O N E X T É R I E UR E
La langue comprend deux parties : la langue mobile orale, et la base S Q UE L E T T E O S T É O
de la langue, oropharyngée. La base ou racine de la langue, fixe, Il est formé de l’os hyoïde,
correspond au tiers postérieur de l’organe, siège de nombreux vertèbre cervicale, de la mem
follicules lymphoïdes constituant la tonsille linguale. Elle est orientée 1 cm et du septum lingual.
presque verticalement, ce qui rend son exploration visuelle difficile falciforme et verticale tendue
et sa palpation primordiale. Elle appartient à l’oropharynx antérieur jusqu’à la pointe de la langu
et ses lésions, notamment cancéreuses, envahissent rapidement les qu’une barrière relative vis-à-v
autres éléments du carrefour aérodigestif. Le corps de la langue,
mobile, représente les deux tiers antérieurs et se termine par la
pointe linguale. Ces deux parties sont séparées par le V lingual M US C L E S
ouvert en avant, marquées par le sillon terminal en arrière, les Dix-sept muscles constituent l
papilles gustatives caliciformes ou circumvallées en avant. L’apex un seul impair, le muscle long
du V lingual répond au foramen caecum, vestige du canal sont fortement intriqués les un
thyréoglosse, à l’origine de kyste ou fistule. Cette dualité linguale En effet, les fibres musculaires
est expliquée par l’embryologie : l’éminence hypobranchiale ou les trois plans de l’espace. Ces
une zone clivable, l’espace ce
d’abcès lingual. La portion basi
l’origine des muscles hyogloss
J.-M. Prades (Professeur à la faculté) comme le segment d’insertion
Adresse e-mail: jean.michel.prades@univ-st-etienne.fr
Faculté de médecine J. Lisfranc, service ORL, Centre hospitalier universitaire Bellevue, 15, boulevard Pasteur, (épines mentonnières) en avan
42055 Saint-Étienne cedex 2, France. cornes de l’os hyoïde en arriè
T. Schmitt (Professeur à la faculté)
Faculté de médecine J. Lisfranc, service radiothérapie, Centre hospitalier universitaire Bellevue, 15, boulevard langue, il faut citer égalemen
Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 2, France. antérieurs du voile du palais
A. Timoshenko (Praticien attaché des Hôpitaux)
Service ORL, Centre hospitalier universitaire Bellevue, 15, boulevard Pasteur, 42055 Saint-Étienne cedex 2,
muscle constricteur supérieur
France. elle-même, en continuité avec l

V
IIa
XII I pharyngées, les plexus ptérygoïdiens. La réalisation d’un
III Ia
IV
Figure 1 Drainage lymphatique de la langue. 1. Triangle de Béclard : os hyoïde,
muscle digastrique, muscle hyoglosse ; 2. triangle de Pirogoff : tendon du muscle di-
gastrique, nerf hypoglosse (XII), muscle mylohyoïdien ; AL : artère linguale ; VJI :
veine jugulaire interne.
M UQ UE US E L I N G UAL E
Elle est formée d’un épithélium pavimenteux, stratifié, non
kératinisé et d’un chorion dense. La muqueuse est épaisse et
adhérente aux muscles sous-jacents à la face dorsale. Elle est plus
mince et non adhérente au niveau de la base, très clivable et
transparente à la face inférieure, expliquant la formation des
œdèmes de la base de la langue et du plancher. La muqueuse
linguale forme quatre types de papilles : papilles filiformes, courtes
soies kératinisées autour d’un axe conjonctif, papilles fongiformes,
globuleuses disséminées parmi les papilles filiformes et présentant
des bourgeons gustatifs, les papilles caliciformes entourées d’un
sillon ou vallum et d’un bourrelet. Les glandes séreuses de Von
Ebner s’ouvrent dans le fond du vallum, favorisant la dissolution
des substances gustatives. Enfin, les papilles foliées sont
inconstantes et constituent des crêtes muqueuses parallèles.
VAS C UL AR I S AT I O N AR T É R I E L L E
Très développée, elle est sous la dépendance de l’artère linguale
principalement, plus accessoirement de l’artère palatine ascendante
et de l’artère pharyngienne ascendante. Dans 78 % des cas, l’artère
linguale est une collatérale de l’artère carotide externe située au-
dessus de l’origine de l’artère thyroïdienne supérieure, au-dessous
de celle de l’artère faciale. Artères linguales et faciales peuvent naître
par un tronc commun dans 20 % des cas. Dans 2 % des cas, l’artère
linguale naît d’un tronc commun avec l’artère thyroïdienne
supérieure. C’est une artère sinueuse à la face latérale de la langue
en dedans du muscle hyoglosse, et adaptée aux mouvements
linguaux. Elle se termine au bord antérieur du muscle hyoglosse
par l’artère profonde de la langue ou ranine et l’artère sublinguale.
Les deux artères linguales proprement dites ne sont pas
anastomosées sur la ligne médiale, contrairement aux artères ranines
sur la ligne médiane. Il existe deux triangles classiques de ligature
de l’artère linguale, utiles lors de la chirurgie des tumeurs : le
triangle de Béclard entre la grande corne de l’os hyoïde, le ventre
postérieur du muscle digastrique et le bord postérieur du muscle
hyoglosse, mais aussi le triangle de Pirogoff, plus en avant, entre le
tendon intermédiaire du muscle digastrique, le bord postérieur du
muscle mylohyoïdien et le nerf hypoglosse (Fig. 1).
VAS C UL AR I S AT I O N VE I N E US E
La langue est drainée par deux réseaux veineux superficiels et
profonds, mais la seule veine profonde est celle qui accompagne
l’artère linguale. Cinq courants veineux différents peuvent être
décrits, par ordre d’importance décroissante, basée sur le diamètre
des veines et leur territoire : les veines satellites du nerf hypoglosse
(en général deux veines), la veine valléculaire épiglottique, la veine
satellite du nerf lingual, la veine du sillon amygdaloglosse, enfin la
2
veine satellite de l’artère linguale. De nombreuses valv
présentes sur l’ensemble de ces veines. Ces courants v
drainent en règle dans un tronc commun, le tronc
linguofacial de Farabeuf, qui rejoint la veine jugulaire int
veines satellites du nerf hypoglosse sont largement anas
avec la veine jugulaire antérieure, la veine submandibulaire
faciale ; la veine satellite du nerf lingual communique avec
submandibulaires et faciales ; les veines valléculaires et l
du sillon amygdaloglosse sont anastomosées entre elles m
avec les veines laryngées, les veines de la tonsille palatine,
lingual de reconstruction doit préserver non seulement un
artériel mais aussi un drainage veineux efficace.
D R AI N AG E L YM P H AT I Q UE
Les lymphatiques de la pointe de la langue se drainen
nœuds lymphatiques submentaux et submandibulaires bi
ceux du corps de la langue vers les nœuds submandibul
lymphatiques de la base de la langue se drainent vers l
lymphatiques submandibulaires et jugulocarotidiens. L
médiolinguales ont un drainage bilatéral (Fig. 1).
I N N E R VAT I O N
L’innervation motrice est assurée par le nerf hypogloss
l’exception du muscle styloglosse et du muscle pala
innervés par le nerf facial (VII) et le nerf glossopharyngien
L’innervation sensitive des deux tiers antérieurs de la langu
du nerf lingual (V3). Le nerf glossopharyngien (IX
l’innervation de la base de la langue, et le nerf vague (X
repli glossoépiglottique. La stimulation par contact décl
réflexe de contraction de l’ensemble de la musculature ling
des muscles masticateurs (branche motrice du V) et du pha
X), provoquant une déglutition.
L’innervation sensorielle gustative des deux tiers antérie
langue est sous la dépendance du nerf gustatif supérieur
fibres empruntent le nerf lingual, la corde du tympan, le n
et rejoignent le ganglion géniculé et le nerf intermé
Wrisberg (VIIbis), connecté au noyau gustatif supérieur du
du 4e ventricule. La gustation basilinguale dépend du ner
inférieur, dont les fibres empruntent le nerf glossoph
connecté au noyau gustatif inférieur. La morbidité assoc
exérèse de la totalité de la base de la langue a cond
tentatives de réinnervation de la langue résiduelle, par tra
nerf hypoglosse moteur, proximal, sur le nerf lingual sensi
Les exérèses basilinguales doivent, si possible, préserver le
neuroartériel hypoglossolingual situé à 1 cm au-dessus du
l’os hyoïde et à 2 cm de la face médiale de la mandibule
du trigone rétromolaire [15].
D on n é e s é p id é m iolog iq u e s
e t car cin og e n è se
Par leur fréquence, les carcinomes épidermoïdes de la tête
sont au sixième rang des cancers des populations occiden
France en 1995, chez l’homme, les carcinomes de la cavité b
de la langue se plaçaient aux quatrième et cinquième p
cancers des voies aérodigestives supérieures, après les ca
du larynx, de l’hypopharynx et de l’oropharynx [59]. Les ca
épidermoïdes représentent plus de 90 % des cancers de l
touchant dans les deux tiers des cas la langue mobile et
tiers des cas la base de la langue. L’incidence annuelle en F
estimée à 1 800 nouveaux cas masculins et 200 féminins, av
moyen de 55 ans pour les hommes, 60 ans pour les fem
carcinomes de la langue mobile représentent 30 % des ca
de la cavité buccale, et ceux de la base de la langue
carcinomes de l’oropharynx.
Les deux facteurs favorisants les mieux connus sont le tabac et gène p53 est un gène suppress
l’alcool, agissant en synergie, à l’origine d’une augmentation du plusieurs voies de régulation
risque sur un mode multiplicatif. Cette augmentation du risque cellule, réparation de l’ADN, a
relatif chez l’homme consommant plus de 30 cigarettes par jour et chromosome 17p, et code une
plus de 2 l de vin peut atteindre 100 et plus [6]. concentration dans les ce
À noter qu’en 2001, la consommation totale de tabac en France a été interviendrait dans la phase d
de 92,65 milliers de tonnes contre 103,8 en 1991, à l’origine de endommagé par un carcinogèn
60 000 décès dans l’année. La tranche d’âge des 19-25 ans arrive en l’origine d’une accumulation d
tête avec 40,4 % de fumeurs réguliers, devant les 15-19 ans avec Elle est alors détectée dan
33,2 % et les 26-75 ans avec 27,7 %. Ainsi, plus de 70 % des fumeurs épidermoïdes de la cavité bucc
réguliers en France ont moins de 25 ans ! par la voie de la tyrosine kin
Alors que l’incidence des carcinomes de la tête et du cou paraît cellulaire, la migration, l’adhé
stable, plusieurs études épidémiologiques récentes soulignent Une surexpression du récepteu
l’augmentation de mortalité par cancer de la langue, notamment de la dysplasie dans les lés
chez les sujets jeunes : aux États-Unis, entre 1960 et 1985, les modifications génétiques sont
hommes de 30 à 39 ans du Connecticut ont présenté quatre fois plus précancéreux de la cavité bucc
de cancer de la cavité orale que pendant la période équivalente présentent des pertes chromo
précédente [12]. Au Texas, le pourcentage de patients jeunes atteints apparaissent plus fréquentes
d’un cancer de la totalité de la langue est passé de 4 % en 1971 à cancérisation. Ces pertes ch
18 % en 1993 [65]. À partir de la banque de données du National précéder les mutations p53 [50].
Cancer Institute Surveillance aux États-Unis, les cancers de la langue Les nouvelles stratégies théra
des adultes des deux sexes de moins de 40 ans ont augmenté de développement sont nombreus
60 % entre les périodes 1973-1984 et 1985-1997 [88], alors que les et le gène p53 [78, 102].
méthodes diagnostiques n’ont pas radicalement changé et que la
consommation de tabac et d’alcool tend à diminuer depuis le milieu D on n é e s clin iq u e s
des années 1960 parmi les jeunes américains. En Europe, les
certificats de décès d’hommes de moins de 44 ans enregistrés de
1955 à 1989 montrent une incidence multipliée par deux des cancers SÉMIOLO
de la cavité buccale, surtout en Autriche, Allemagne, Hongrie, Les symptômes de début d’u
Pologne et Bulgarie [24]. En France, durant la période 1993-1997, les insignifiants, alors que la régi
chiffres d’incidence des carcinomes de la cavité buccale et du accessible, notamment la langu
pharynx, sont situés entre 30 et 50 pour 100 000 chez l’homme, et est en moyenne de 5 mois, ex
apparaissent comme les taux mondiaux les plus élevés [59]. Ainsi, présentent une tumeur déjà
cette population jeune paraît soumise à l’émergence d’autres agents lancinante, paresthésie ou otalg
carcinogènes que l’association traditionnelle tabac-alcool pourtant peuvent être perturbées da
toujours présente : déglutition ou élocution. L’
d’épices, déclenche la douleur.
– en dehors de contextes culturels particuliers en Inde ou en
érythroplasie) peut devenir dou
Amérique Latine, l’utilisation plus fréquente depuis les 30 dernières
une adénopathie dure, doulour
années dans les pays occidentaux de tabac à priser ou à chiquer,
Elle siège en règle dans l
paraît être à l’origine de cancers de la cavité buccale et de
sous-digastrique.
leucoplasie précancéreuse de contact [28] ;
L’examen clinique endobucca
– la consommation de marijuana peut aussi être en cause : plus de lésion. Celle-ci est palpée dou
30 % des citoyens américains de plus de 12 ans ont utilisé au moins de l’ensemble du carrefour aér
une fois cette drogue. L’effet carcinogène de la marijuana a été froide est impérative (nasofi
montré par plusieurs études cliniques et expérimentales [22]. La systématique d’adénopathies c
relation dose-dépendante entre la consommation de marijuana et le
Lors d’une atteinte de la langue m
risque de cancer de la tête et du cou a été soulignée [104] ;
notée plus souvent qu’une for
– l’infection par le virus de la papillomatose humaine (human tumeur siège sur le bord de la
papilloma virus : HPV) est également suspectée. Le risque de face dorsale ou ventrale. Elle
carcinome épidermoïde de la tête et du cou chez les sujets plus ou moins antérieure dans
séropositifs pour HPV16 après ajustement des taux de nicotonine les deux abaisse-langues es
est multiplié par deux [63]. La présence d’HPV dans les tissus l’ulcération sont durs à la palpa
néoplasiques de la cavité orale varie de 14 % à 91 % [60]. Étudiés par déclenche la douleur, parfois
polymerase chain reaction (PCR), 50 % des carcinomes oropharyngés l’appréciation de la ligne m
et 14 % des carcinomes de la langue contiennent de l’acide carcinome de la zone de « jo
désoxyribonucléique (ADN) de HPV16 [63]. L’expression d’HPV dans forme développée autour de
un carcinome buccal est cinq fois plus élevée que dans la muqueuse pilier antérieur de la loge am
orale saine de voisinage [4, 60]. Deux sous-types d’HPV, 16 et 18, lésion se fait vers la langue mo
semblent carcinogènes, et associés à une mutation de p53 [93]. sillon amygdaloglosse. Cette
Néanmoins, une méta-analyse récente ne trouve pas de différence comme une forme oropharyng
pronostique entre les sujets de moins de 40 ans porteurs d’un En cas d’atteinte de la base de l
carcinome de langue et une population plus âgée : 53 % de survie ou ulcéro-infiltrantes sont ég
sans maladie à 3 ans contre 55 % [77]. peuvent s’étendre en arrièr
latéralement vers le sillon am
B iolog ie tu m or ale e t car cin og e n è se en avant dans la zone de jon
Médialement, la totalité de la b
Il est habituellement admis qu’une tumeur maligne survient à partir être envahie. La palpation de
d’altérations génétiques cumulées (inactivations de gènes apprécie l’infiltration profond
suppresseurs de tumeur, activation de proto-oncogènes, …) [102]. Le médiane.
Des adénopathies cervicales sont notées dans près de 75 % des cas,
volontiers bilatérales, traduisant la grande lymphophilie des
tumeurs linguales. Lors d’une tumeur de la langue mobile, 30 à 70 %
des adénopathies non palpées cliniquement (N0) sont en fait
métastatiques (N+) [8, 46]. La palpation cervicale reste la méthode la
plus courante pour la classification carcinologique du cou (N). Elle
n’a aucune valeur pour la détection de microadénopathies
métastatiques que l’imagerie n’identifie pas de façon certaine non
plus [97].
À ce stade, le diagnostic différentiel doit être succinct :
– l’ulcération traumatique d’origine dentaire ou prothétique n’est
pas indurée et disparaît dès que la cause est corrigée ;
– la tuberculose ou la syphilis linguale sont rares. Elles nécessitent
une confirmation anatomopathologique et bactériologique formelle ;
– les tumeurs bénignes sont également possibles, à type de
papillome, fibrome, neurinome, myoblastome granuleux
d’Abrikossof ;
– l’inflammation d’une papille linguale latérale est également
possible.
B I L AN D ’ E X T E N S I O N
Le bilan d’extension locorégionale et à distance permet une
classification clinique TNM de la lésion tumorale, corollaire d’une
indication thérapeutique et d’un pronostic. L’endoscopie, l’imagerie,
un bilan général préthérapeutique appréciant la comorbidité en
représentent la base [78].
¶ Étude endoscopique
La muqueuse des voies aérodigestives supérieures, de la trachée et
des bronches, de l’œsophage doit être considérée comme un
« champ de cancérisation » potentiel, soumis aux mêmes agents
carcinogènes traditionnels que sont le tabac et l’alcool [30, 44]. La
panendoscopie sous anesthésie générale explore, dans le même
temps opératoire, ces différents territoires. Elle affirme l’unicité
tumorale, l’importance des lésions précancéreuses ; elle permet les
prélèvements histopathologiques, et la mise en état dentaire après
avis spécialisé. Une seconde localisation tumorale simultanée (ou
synchrone) est découverte chez 9 % des patients porteurs d’un
carcinome des voies aérodigestives supérieures : dans 3 % des cas,
elle est bronchopulmonaire, dans 2 % œsophagienne, dans 4 % sur
le carrefour aérodigestif. Dans 60 %, la panendoscopie seule est à
l’origine du diagnostic [44].
La détection de lésions précancéreuses ou cancéreuses de la cavité
buccale peut utiliser une coloration in vivo de solution aqueuse à
1 % de bleu de toluidine, guidant biopsies ou frottis cytologiques.
Méthode simple et peu coûteuse, l’application de bleu de toluidine
est à l’origine de faux-négatifs fréquents : 42 % vis-à-vis des
carcinomes in situ, 58 % vis-à-vis des dysplasies [52]. Un carcinome
buccal est objectivé par l’histopathologie dans un tiers des lésions
colorées par le bleu de toluidine, mais 76 % de ces lésions colorées
présentent une anomalie clonale de perte d’hétérozygotie [30].
¶ Imagerie
L’évaluation locorégionale par imagerie d’une tumeur des voies
aérodigestives supérieures, notamment de la cavité orale, fait
essentiellement appel à la tomodensitométrie (TDM), à l’imagerie
par résonance magnétique (IRM), à l’échographie, plus récemment
à la tomographie par émission de positons (TEP). Ces techniques
permettent l’étude de l’anatomie normale, de l’infiltration tumorale
mais aussi des adénopathies cervicales [48, 94, 97].
Imagerie de la tumeur
L’IRM peut être proposée en première intention devant un
carcinome lingual, surtout si une extension au plancher buccal ou
vers la ligne médiane est suspectée par la palpation. Les séquences
pondérées en T1 et T2 avec gadolinium permettent une bonne
4
analyse de la topographie tumorale. Elles donnent des a
pour la distinction entre évolution tumorale et fibrose post
une image hypodense en T2 est en faveur d’une fibrose, u
hyperdense en T2 et après gadolinium est en faveur d’un
résiduelle post-radique [61]. Les séquences pondérées en
gadolinium étudient l’extension osseuse médullaire, qui
hypodense au sein de l’hyperdensité de la graisse méd
L’IRM en revanche n’est pas contributive lorsque la l
superficielle et/ou serpigineuse [16].
La TDM est plutôt réalisée si une extension osseuse, no
corticale, est suspectée face une volumineuse tumeur. Si
est âgé ou en mauvais état général, ne pouvant sup
longueur de l’examen IRM, la TDM est alors préférent
proposée [48]. Enfin, devant une tumeur avancée, atteignant
et le plancher buccal, IRM et TDM offrent une complé
d’information, importante également pour la recherc
récidive tumorale [94]. Les images TDM peuvent être amé
façon simple grâce à une distension de la cavité buccale, p
ou de l’eau, évitant ainsi la superposition des st
anatomiques [21].
La TEP est une technique scintigraphique capable de pro
images quantitatives métaboliques, locales et du corp
Le [18]F-fluorodéoxyglucose analyse l’augmentation de la
au sein d’une lésion néoplasique, quelle que soit son hist
Les foyers inflammatoires représentent la limite essenti
technique. Actuellement, l’application la plus importan
recherche d’une maladie résiduelle ou d’une récidive : un
4 mois après la fin de la radiothérapie est conseillé pour m
l’inflammation post-radique. La radionécrose est aussi à
de faux positifs [23]. L’étude de la réponse à la chimiothé
intéressante, mais se heurte aux mêmes limites de
détectabilité que les techniques radiologiques convention
72]
.
L’échographie est un examen simple et rapide. Elle do
informations sur la présence, la taille, les rapports avec
médiane et le plancher de la bouche d’une tumeur ling
semble néanmoins peu contributive pour l’analyse des
tumeur-mandibule [16]. L’échographie préopératoire peut
précisément (< 1 mm) la profondeur d’infiltration tumoral
apparaît comme un facteur pronostique vis-à-vis de l’
ganglionnaire cervicale, et pourrait intervenir dans l’indica
curage ganglionnaire de principe [70]. L’échographie end
peropératoire peut guider l’exérèse chirurgicale d’une
infiltrative de la langue [32].
Imagerie des adénopathies
L’imagerie donne des arguments de taille, de forme, de top
et d’irrégularité de prise de contraste des adén
métastatiques, mais apprécie avec de grandes diffic
microadénopathies métastatiques infracentimétriques : de
de ces adénopathies ne sont pas détectées quelle que soit la
d’imagerie [97, 100]. L’atteinte ganglionnaire métastatique
objectivée par TEP, mais les micrométastases chez les pa
dépendent pour leur détection de la résolution scintigraph
5 mm). La technique du ganglion sentinelle avec curag
apparaît plus performante dans ces cas [96] . Une com
prospective entre TDM, IRM, TEP et échographie pour l’ex
des aires ganglionnaires cervicales de patients opé
carcinome de la cavité buccale montre la plus forte sensib
l’échographie, et la meilleure spécificité pour la TEP : la T
sensibilité de 70 %, une spécificité de 82 % et une perti
75 % ; l’échographie respectivement de 84 %, 68 % et 76 %
66 %, 74 %, 70 % ; l’IRM 64 %, 69 %, et 66 %. TDM et IRM
pas de différence significative [97].
Le système de classification d’un carcinome, notamment
trois buts essentiels : établir un pronostic, aider la
thérapeutique, évaluer l’efficacité du traitement. Les taux
des patients classés dans les quatre stades de la clas
traditionnelle TNM peuvent considérablement varier, su
Tableau 1. – Classification TNM [34] (UICC, 1997). Tableau 2. – Groupes et sous-gr
cales de niveaux I à VI [82, 83].
Tumeur Tx : la tumeur primitive n’est pas évaluable
T0 : pas de tumeur primitive décelable Niveau Foyers ganglionnaires
Tis : carcinome in situ
T1 : tumeur ≤ 2 cm dans sa plus grande dimension Ia ADP sous-mentales
T2 : tumeur comprise en 2 et 4 cm Ib ADP submandibulaire
T3 : tumeur > 4 cm dans sa plus grande dimension IIa ADP jugulaires supérie
T4 : tumeur avec extension aux structures adjacentes (os, peau, mus- IIb ADP jugulaires supérie
cle…)
Adénopathie Nx : adénopathies (ADP) régionales non évaluables III ADP jugulaires moyen
N0 : pas d’ADP régionale métastatique
IVa, IVb ADP jugulaires inférieu
N1 : ADP métastatique unique, unilatérale ≤ 3 cm
arrière (IVb) du chef cl
N2a : ADP métastatique unique, unilatérale entre 3 et 6 cm
N2b : ADP métastatiques multiples, homolatérales ≤ 6 cm Va, Vb ADP du triangle post,
N2c : ADP métastatiques multiples, contro- ou bilatérales ≤ 6 cm MOM) suivant le nerf
N3 : ADP métastatique > 6 cm dans sa plus grande dimension zienne (Va).
Métastases M0/M1 absence ou présence de métastases à distance ADP du triangle post,
MOM, accompagnant l
culaire) (Vb)

raison de l’imprécision anatomique de l’extension tumorale VI ADP du compartime

prélaryngée…
(Tableau 1). D’autre part, le système TNM ne tient pas compte du
contexte clinique : la sévérité de la symptomatologie tumorale et la
comorbidité du patient devraient être pris en compte, car un impact L’érythroplasie est beaucoup m
significatif sur la survie a été noté. La survie à 5 ans d’un cancer de se caractérise par une atrophie
la cavité buccale suivant la classification TNM est de 64,6 % (stade chorion hypervasculaire jus
I), 67,5 % (stade II), 28,9 % (stade III) et 13,1 % (stade IV). Si les dysplasiques et volumineuses
patients sont classés suivant un système d’analyse composite de cancérisation dépassent alors
gravité clinique incluant la comorbidité, la survie à 5 ans des mêmes dysplasie-carcinome intraépit
patients est de 74,0 % (stade 1), 47,1 % (stade 2), 28,6 % (stade 3) et cancer-lésion précancéreuse es
de 8,4 % (stade 4) [33, 79, 80]. 5 à 20 % des patients [14, 78].

D on n é e s an atom op ath olog iq u e s LÉSIONS

Si les tumeurs bénignes lingua
Elles appartiennent au bilan d’extension, en particulier à les tumeurs malignes sont en r
l’endoscopie, mais aussi représentent des informations
postopératoires primordiales, guidant la thérapeutique ¶ Carcinomes épidermoïd
complémentaire.
Les carcinomes épidermoïdes r
malignes de la langue, avec
L É S I O N S P R É C AN C É R E US E S surtout entre 60 et 70 ans. Le b
Les lésions précancéreuses sont définies comme des altérations souvent atteint, plus rarement
tissulaires au sein desquelles un cancer apparaît plus souvent que (3 à 5 %), plus exceptionnellem
dans le tissu homologue. Au niveau de la langue, deux lésions sont multicentriques représentent 3
en cause : leucoplasie et érythroplasie [14, 78]. Macroscopiquement, les lésions u
sont les plus communes, avec u
¶ Leucoplasies bords surélevés et indurés. Il
contours irréguliers, ou d’une
Les leucoplasies, plaques blanchâtres plus ou moins bien limitées, formes végétantes, plus rares,
sont les plus fréquentes, localisées dans la cavité buccale, surtout de formations polypoïdes roug
sur la joue (37 %) et la langue (23 %). L’histopathologie distingue les dorsale.
kératoses simples, bénignes, des kératoses dysplasiques à potentiel Microscopiquement, une tumeu
malin. Parmi ces dernières, les dysplasies « modérées » se couches les plus superficielles
caractérisent par une hyperacanthose et une augmentation des pénètre largement le chorion
mitoses basales et suprabasales. Les dysplasies « sévères » sont être différencié et constitué de
proches du carcinome intraépithélial, avec une forte hyperacanthose des cas), indifférencié ou ana
des crêtes épithéliales, une perte de polarité des cellules et de leur avec des cellules arrondies dép
cohésion, enfin surtout la présence de cellules anormales et de de différenciation intermédiair
nombreuses mitoses jusqu’à la superficie de l’épithélium. Dysplasies plages cellulaires peu différen
et carcinomes peuvent survenir sur des lichens atrophiques et verruqueux est une forme rare
érosifs, mais aussi sur des candidoses chroniques où l’inflammation serpigineuse, en règle peu lym
muqueuse est intense. Ces lésions linguales à haut risque de un papillome. De même, le
cancérisation ont des incidences différentes : 40 % de leucoplasies, pseudosarcomateux est une fo
35 % de lichens, 25 % de candidoses chroniques. L’association de imposer pour un véritable sarc
dysplasie et de cancer apparaît plus forte dans le lichen (23 %) que
dans les candidoses chroniques (16,6 %) et les leucoplasies Les métastases ganglionnaires ce
proprement dites (15 %) [14]. 70 % des patients décédés d’un
suivant des groupes et sous-gr
¶ Érythroplasie (Fig. 2). Une atteinte bilatérale
les patients considérés clini
L’érythroplasie est une zone rouge, déprimée, érosive ou ulcérée sur ganglionnaires cervicales (N0)
le plancher buccal, la gencive, plus rarement la langue. adénopathies envahies (N+
 schwannome malin, angiosarcome de Kaposi, mélanom
Figure 2 Sous-groupes
lymphome malin non hodgkinien, métastases lingua
des niveaux ganglionnaires
de I à V [82, 83]. carcinome bronchique, utérin, mammaire ou digestif.

M é th od e s d e tr aite m e n t

C H I R UR G I E
L’objectif d’une chirurgie curatrice est l’exérèse tumorale
IIb marge de sécurité suffisante, ce qui peut être difficile en
IIa Ib l’infiltration linguale. Le contrôle celluloganglionnaire ce
Ia également primordial. Le status ganglionnaire est l’un de
pronostiques les plus importants [91, 92].
III
Va ¶ Voie d’abord
La voie d’abord tient compte des impératifs d’exérèse carcin
Vb IVb de la tumeur, des adénopathies cervicales, de la stra
reconstruction. La voie endobuccale peut être simple ou éla
IVa
diverses commissurotomies labiojugales, d’indications r
voies externes sont nombreuses : voie de Latischevsky e
voie de Sebileau-Carrega, associée à une section labiale
contournant la houppe mentonnière, voie bimastoïdienne
Tableau 3. – Fréquences des adénopathies cervicales métastatiques Mac Fee, … L’habitude et l’expérience de chaque o
dans les carcinomes de la langue mobile [65]. interviennent dans ce choix, mais les incisions avec trifurca
à éviter [67, 82, 83].
Groupes glanglionnaires Homolatéral (%) Controlatéral (%)

I 37 6 ¶ T umeur primitive de la langue mobile

II 85 9
III 15 4 Une tumeur primitive de la langue mobile peut être op
IV 4 1 glossectomie partielle, emportant le quart de l’hémilangu
V 1 0 ou par hémiglossectomie sectionnant la langue mobile su
supraclaviculaire 0 0 médiane jusqu’au V lingual. Les tumeurs plus volum
nécessitent une hémi-pelvi-glossectomie sacrifiant une hé
mobile et une partie du plancher buccal [34]. Une glossectom
Tableau 4. – Fréquences des adénopathies cervicales métastatiques de la langue mobile appelée aussi glossectomie tran
dans les carcinomes de la base de la langue [65]. antérieure s’étend jusqu’à l’os hyoïde en profondeur, mais
la base de la langue [67]. Ces deux derniers gestes d’exérèse
Groupes glanglionnaires Homolatéral (%) Controlatéral (%)
comprendre une interruption osseuse mandibulaire, impo
I 8 1 une reconstruction complexe.
II 88 31
III 40 7 ¶ T umeur primitive de la base de la langue
IV 9 3
V 12 2 Une tumeur primitive de la base de la langue peut être t
supraclaviculaire 4 1 buccopharyngectomie transmandibulaire conservatrice ou n
vis du ramus mandibulaire, ou par buccopharyng
inframandibulaire, équivalent du pull-through de la cavité
adénopathies atteintes et/ou une rupture capsulaire (R+). Chez les
interventions permettent l’exérèse d’une partie ou de la t
patients présentant cliniquement une adénopathie suspecte,
la base de la langue [27]. Une basiglossectomie subtotale
l’atteinte histologique est objectivée dans 70 % des cas [64, 92, 100].
associée à une pharyngolaryngectomie si la tumeur
Les métastases viscérales touchent préférentiellement le poumon l’hypopharynx. Pour une tumeur médiane, une su
(39 %), le foie, le squelette mais aussi de nombreuses autres laryngectomie emporte une partie de la base de la langue
localisations (rein, surrénales, peau…). L’analyse nécropsique de supraglottique. Plus l’exérèse chirurgicale est mutilante po
patients porteurs d’un carcinome lingual montre la présence de la langue, plus la reprise de la déglutition est comprom
d’adénopathie métastatique à distance dans 35 % des cas et de que que soit le mode de reconstruction. Une laryngectomie
métastases par voie hématogène chez 58 % des sujets [14, 98]. une gastrostomie définitive peuvent en résulter [26, 43].
Les cancers associés lors de la nécropsie sont présents chez 15 % des
sujets contre 7 % chez ceux de même catégorie d’âge. Ils atteignent ¶ Atteintes ganglionnaires
les voies aérodigestives supérieures, les bronches, le foie, le tube
digestif [14]. Vis-à-vis des aires ganglionnaires cervicales, l’étude des
ganglionnaires métastatiques (Fig. 3, 4) souligne la fréq
¶ Adénocarcinomes l’envahissement homolatéral des groupes I et II pour les tu
la langue mobile et des groupes II et III pour celles de la b
Les adénocarcinomes sont surtout représentés par les carcinomes langue [64, 91]. L’extension controlatérale n’est pas exception
adénoïdes kystiques ou cylindromes et les tumeurs même que les « sauts » de relais ganglionnaires anatomiq
mucoépidermoïdes. Ces deux types de tumeurs ont un pronostic metastases). Le curage ganglionnaire cervical uni- ou bilat
péjoratif assez voisin. être de différents types [82, 83] :

¶ Autres tumeurs – le curage ganglionnaire cervical radical (radical neck d

inclut les groupes ganglionnaires ipsilatéraux de I à V
Les autres tumeurs sont toutes beaucoup plus rares : sarcome accessoire, la veine jugulaire interne, le muscle stern
fibroblastique à cellules fusiformes, rhabdomyosarcome, mastoïdien et s’adresse aux métastases ganglionnaires exte

6
 – le curage ganglionnaire sélec
Tumeur Tumeur ou plusieurs groupes gangl
ulcéro-infiltrante exophytique métastatique précoce. Sa conce
tumeur primitive et le dra
TT CH + Ci Ci
préférentiel. Il peut être sup
postérolatéral (niveaux II à V),
C ( ) +RT C ( ) +RT
– le curage ganglionnaire cerv
dissection) à une structure lym
TT CH + Ci Ci musculaire qui n’est pas habi
cervical : une adénopathie rét
- CRM (ou CR)+RT CRM (ou CR)+RT
une artère carotide [83].

¶ Méthodes de reconstru
Les méthodes de reconstruct
Tumeur Tumeur idéalement volume, forme, s
ulcéro-infiltrante exophytique motricité de la langue mobile
TT CH + Ci Ci (T )
l’articulation, l’hygiène orale
Volume, forme et mobilité de
primordiaux pour la phase ph
C x (ou CMR)
+RT
C (ou CMR)+RT les fausses routes.

Après l’exérèse d’un quart de l

TT CH + Ci Ci (T )
Il n’est pas le plus souvent
CRM x (ou CR) CRM x (ou CR) distance. Plusieurs méthodes
-
+RT +RT primaire, absence de suture et
seconde intention, greffe de
i T inopéra le RT+CT concomitante en é aluation lambeau muqueux local. Les p
Figure 3 Langue mobile : indications thérapeutiques T1T2 N0 et T1T2 N1-N3 (A) peuvent bénéficier d’une su
et T3T4 N0 et T3T4 N1-N3 (B). CH : chirurgie ; RT : radiothérapie externe ; CT : chi- postérieure de la langue mo
miothérapie ; Ci : curiethérapie ; CR : curage radical (CR), radical modifié (CRM), sé- conduisent à une distorsion i
lectif (CS), bilatéral (×2). apport tissulaire devient n
notamment antébrachial, soi
lambeau de muscle grand pe
Tumeur Tumeur souvent volumineux. Le lambe
ulcéro-infiltrante exophytique
malléable. Ces lambeaux, une
TT CH + Ci RT+Ci une irradiation postopératoire

Après hémiglossectomie
C ( +
) RT C ( +
) RT
La mobilité linguale peut être
antébrachial bilobé, séparant
TT CH + Ci RT+Ci langue : la finesse de ce lamb
résiduelle [78]. D’autres lambe
CRM (ou CR) CRM (ou CR) reconstruction linguale : lam
- + RT + RT certaine hypersécrétion muqu
l’abdomen plutôt réservé aux g
Tumeur
tenseur de fascia lata caractéris
ulcéro-infiltrante Tumeur de la base de la langue, et la r
opéra le non opéra le permettent d’obtenir des suites
TT CH + RT ou Ci Après glossectomie totale
RT+Ci Sans sacrifice de la mandibule
C x ( ) de muscle grand droit de l’ab
+RT
u peuvent être proposés. Lorsqu
est effectuée notamment au niv
TT CH + RT ou Ci RT+CT
concomitante un lambeau libre composite o
(en é aluation) réalisé. Les prothèses mand
- CRM x (ou CR) satisfaisantes dans ces cas [67].
+RT

Figure 4 Base de la langue : indications thérapeutiques pour les tumeurs classées CHIRU
T1T2 N0 et T1T2 N1-N3 (A) et T3T4 N0 et T3T4 N1-N3 (B). CH : chirurgie ; RT : Le laser CO2 peut être propos
radiothérapie externe ; CT : chimiothérapie ; Ci : curiethérapie ; CR : curage radical précancéreuses de la cavité buc
(CR), radical modifié (CRM), sélectif (CS), bilatéral (×2). lente, parfois récidive sont obs
complément d’un geste chirurg
– le curage ganglionnaire cervical fonctionnel (modified radical neck sur les berges de résection tum
dissection) inclut les groupes ganglionnaires ipsilatéraux de I à V,
mais épargne le nerf accessoire et/ou la veine jugulaire interne C R YO
et/ou le muscle sterno-cléido-mastoïdien. Il est réalisé pour des Elle utilise de très basses tem
métastases ganglionnaires probables ou macroscopiquement des cellules tumorales. Son dév
évidentes qui n’infiltrent pas ces structures non lymphatiques ; par le manque de fiabilité du co
de lésion des organes de voisinage. Une congélation rapide par de
l’azote liquide sous pression, suivie d’un réchauffement lent est la
méthodologie la plus létale pour les cellules tumorales. Malgré des
résultats intéressants pour les carcinomes T1-T2 de la langue, en
association avec un curage ganglionnaire cervical, son application
linguale reste peu développée, en raison de l’importance de la
réaction inflammatoire locale à l’origine de complication
respiratoire [45].
P H O T O T H É R AP I E D YN AM I Q UE
Elle a pour but la destruction du tissu tumoral en deux étapes : une
molécule photosensibilisante (photofrein) est injectée par voie
sanguine et se concentre dans les cellules malignes ; un rayonnement
électromagnétique laser, de longueur d’onde 630 nm, provoque une
cytotoxicité sélective. Celle-ci est liée à la production de radicaux
libres et d’oxygène singulet. Le traitement laser a donc un effet
photochimique et non thermique. Cette thérapeutique encore peu
développée pourrait éviter un traitement chirurgical pour des
tumeurs linguales de petites tailles. La photosensibilisation est l’effet
secondaire le plus habituel [36].
R AD I O T H É R AP I E
Elle est envisagée à titre exclusif, ou en association. Il faut distinguer
la radiothérapie externe et la curiethérapie. Dans tous les cas, le
retentissement de la radiothérapie sur les glandes salivaires
demande une mise en état dentaire préalable, une protection par
gouttières plombées des dents et de la mandibule pendant
l’irradiation, et une prophylaxie fluorée ultérieure, réduisant les
risques d’ostéoradionécrose [76].
¶ Radiothérapie externe
La radiothérapie externe utilise les rayonnements de haute énergie,
issus des accélérateurs linéaires. Les rayonnements les plus utilisés
sont des photons X de 4 à 6 mV, et des rayonnements d’électrons,
d’énergie variable. Elle traite localement la tumeur et/ou les
territoires ganglionnaires de drainage. Elle a pour but l’irradiation
d’un volume cible tumoral macroscopique, palpé ou repéré par
l’imagerie ou GTV (gross tumor volume), ainsi que les prolongements
visibles ou invisibles microscopiques définissant une zone de
sécurité ou CTV (clinical tumor volume) ; la conjonction des deux
volumes précédents et les paramètres physiques des faisceaux
d’irradiation définissent un volume traité irradié homogène ou PTV
(planning treatment volume) [11]. La dose pour une tumeur primitive
et/ou une adénopathie en place est de 70 à 75 Gy en étalement
classique (quatre à cinq séances et 9 à 10 Gy par semaine).
L’évolution technologique actuelle des appareils de traitement et de
la dosimétrie s’oriente vers la radiothérapie de conformation
tridimensionnelle et la modulation d’intensité des faisceaux de
rayonnements. La radiothérapie peut être employée seule ou
potentialisée par la chimiothérapie [5]. Elle peut également intervenir
en association avec la curiethérapie ou une intervention chirurgicale.
L’irradiation postopératoire des aires ganglionnaires
histologiquement envahies (N+) délivre une dose de 50 Gy (45 à
55 Gy) en étalement classique, avec un surdosage de 10 à 15 Gy en
cas de rupture capsulaire (R+). Au-delà de 45 Gy, le volume irradié,
qui porte sur l’ensemble des aires ganglionnaires cervicales, est
réduit en arrière pour protéger la moelle. Des caches plombés
protègent les zones qui ne doivent pas être irradiées, comme les
arcades dentaires ou le larynx. L’irradiation postopératoire de la loge
d’exérèse tumorale délivre une dose de l’ordre de 45 à 50 Gy. Une
curiethérapie « de barrage », faite pour réduire le risque de récidive
du lit d’exérèse tumorale, peut lui être préférée, délivrant une dose
équivalente, focalisée, en un seul temps, avec mise en place des
vecteurs au cours de l’intervention chirurgicale.
La radiothérapie peropératoire (RTPO) est une méthode permettant
l’irradiation focalisée, au cours d’un geste chirurgical, du lit lésionnel
tumoral profond, à fort potentiel de récidive. La RTPO, notamment
appliquée au carcinome oropharyngé localement avancé et infiltrant
8
la base de la langue, délivre facilement une dose unique
dans un volume-cible précis épargnant les tissus sains de v
Une radiothérapie postopératoire lui est associée si la tu
traitée en première intention [89].
¶ Curiethérapie
La curiethérapie utilise les rayonnements gamma de
radioactives, placées à l’intérieur du tissu lésionnel ou sur
de l’exérèse tumorale. L’iridium 192 est le radioélément
avec une énergie des photons de 380 keV et une dem
74 jours. Il se présente sous la forme d’un fil de 0,3 à 0
diamètre, souple et résistant, très maniable, sécable en cas
suivant la dimension voulue. La valeur énergétique
l’iridium 192, et surtout les techniques de prépara
radioactives, garantissent une radioprotection effi
curiethérapie permet de délivrer une dose élevée dans
volume bien délimité, de façon continue en quelques
préparation non radioactive consiste à utiliser des vecteur
sous la forme de tubes plastiques ou de gouttières
directement implantés dans le volume tumoral. Une dose
définie dans un volume-cible comprenant le volume tumo
marge de sécurité. Pour les tumeurs de la langue m
meilleurs résultats sont obtenus lorsque la surface tr
supérieure de 20 % à la surface tumorale [76]. La technique
plastiques [38, 56, 75] est surtout utilisée pour les tumeurs po
de la portion mobile et celles de la base de la langue. La
des gouttières vectrices [51], prévoit un espacement prédéter
lignes radio-actives pour l’implantation. La décroissance
la dose au-delà du volume traité respecte au mieux les tis
autour de ce volume. C’est une fois vérifiées la bonne géo
montage par l’imagerie et une dosimétrie cohérente par
doses informatisé [20], que les vecteurs sont chargés avec le
radioactif, en gardant intacte la géométrie initiale choisie. L
dosimétrique de Paris définit les caractéristiques du mon
implants, le nombre de lignes, leur longueur et leur es
selon une disposition corrélée au volume-cible. Il
techniquement un bon parallélisme des lignes radioact
équidistance, leur même activité linéique. Toujours dans ce
la dose est prescrite sur l’isodose 85 % de la dose de base
totale est de l’ordre de 60 à 70 Gy. Le débit de dose est u
d’échec s’il est trop faible, et un facteur de nécrose s’il est
Un débit de dose de 0,3 à 0,6 Gy/h est recommandé [55, 56].
La nécrose est la complication majeure de la curiethérapie,
pas être confondue avec une récidive tumorale. Les proba
nécrose varient de 5 à 44 % suivant la dose totale et le débi
Cette probabilité de nécrose dépend surtout du débit de d
aussi du volume et du siège tumoral (nécrose plus fréqu
les tumeurs du plancher buccal). La probabilité de contrôl
significativement liée à la dose totale, au débit de do
diamètre tumoral [56].
La curiethérapie peut être employée seule ou en associa
une radiothérapie externe et/ou après une intervention ch
autorisant une irradiation focalisée, respectant les tis
(curiethérapie “dite” de barrage).
C H I M I O T H É R AP I E
La chimiothérapie utilisée seule a un rôle limité dans le t
de première intention des carcinomes de la langue, en d
carcinomes avancés. La meilleure association est la com
5-fluoro-uracile (5FU) et cisplatine. Le taux de régression
(≥ 50 %) est plus élevé en chimiothérapie néoadjuvan
chimiothérapie pour récidive. Aucune amélioration sur la s
pu être démontrée [78]. Dans le cadre d’un traitement palli
recommandé de tester l’efficacité d’une à deux polychimio
Les associations de chimioradiothérapie concomita
actuellement l’objet de nombreux travaux [58, 84]. Chimioth
radiothérapie partagent la même cible principale qu’e
cellulaire : la chimiothérapie permet de réduire la masse
améliorant son oxygénation et donc sa radiosensib
chimiothérapie peut modifier et synchroniser la prolifération réalisées [26, 34]. Un curage gang
cellulaire dans une phase plus radiosensible du cycle comme la dans le même temps en raison
phase G2-M. Les drogues les plus utilisées sont les sels de platine, le la ligne médiane et de l’exten
5FU, l’étoposide, la mitomycine C, les taxanes [5]. L’interaction La radiothérapie complémen
réciproque recherchée de deux agents antitumoraux correspond à tumorale par « curiethérapie d
un effet supra-additif, c’est-à-dire supérieur à la somme des effets postopératoire. Les aires gang
des deux modalités appliquées isolément. Cet effet est au moins les adénopathies sont métastat
démontré in vitro pour certaines drogues comme les sels de et/ou exophytique, une curieth
platine [87]. La chimiothérapie intra-artérielle (CIA) délivre in situ une un curage ganglionnaire cervi
dose supérieure à tout mode d’administration systémique. Le place des tubes-guides. La
cathétérisme se fait par voie fémorale (technique de Seldinger) ou secondairement aux aires gang
par voie locale carotidienne externe. Les carcinomes de la cavité Si le malade est inopérable po
buccale sont des indications préférentielles, car leur vascularisation une chimioradiothérapie conco
est entièrement sous la dépendance des collatérales de l’artère seule est indiquée.
carotide externe. Connue depuis 20 ans, la CIA reste une technique
difficile, réservée à des équipes entraînées. Les résultats les plus ¶ Résultats thérapeutiqu
prometteurs ont été notés soit par CIA d’induction soit par CIA
associée à une radiothérapie concomitante [81, 84]. Chirurgie
La chirurgie tumorale et ga
I n d ication s th é r ap e u tiq u e s intention a été une option thér
e t r é su ltats car cin olog iq u e s le traitement des carcinomes d
locale a été observée chez 15
Plusieurs études récentes montrent de façon significative tumorale « limite », c’est-à-dire
l’amélioration du contrôle tumoral locorégional par une association avec une résection suffisante, c’
thérapeutique, plutôt que par une méthode isolée : chirurgie et Le taux d’échec locorégional a
radiothérapie externe ou curiethérapie, chimioradiothérapie 5 ans a été de 85 % [34].
concomitante plus récemment [9, 27, 47, 68]. Chez les patients opérés d’u
mobile, la récidive régionale v
C AR C I N O M E D E L A L AN G UE M O B I L E ganglionnaire n’est effectué
¶ Indications homolatéral sélectif intéressant
98]
. Ce curage de principe amé
À côté de la classification TNM, des facteurs de sévérité
86 % versus 55 % [98]. Les mét
sémiologique et de la comorbidité, l’appréciation du caractère
chez les patients porteurs d’u
infiltratif de la tumeur est importante pour l’indication
mobile ne dépassent pas 4 % [41
thérapeutique [70, 95].
Tumeurs classées T1 T2 N0 Radiothérapie
Une lésion ulcéro-infiltrante est plutôt traitée chirurgicalement avec Dans une série de tumeurs
un curage sélectif cervical des niveaux I, II et III [1]. Il est homolatéral exclusive [53, 54], le contrôle loc
pour les tumeurs des deux tiers postérieurs de la langue, bilatéral spécifique à 5 ans a été de 90 %
pour celles du tiers antérieur et/ou franchissant la ligne médiane [49]. (≤ 3 cm). Dans une autre série
En effet, le curage triangulaire supraomohyoïdien peut mettre en exclusive a permis un contr
évidence des métastases ganglionnaires occultes ou des spécifique à 5 ans de 62,2 %
microadénopathies métastatiques dans 30 à 70 % des cas [8]. Douze macroscopique (tumeur infilt
pour cent de ces adénopathies métastatiques sont en rupture facteurs pronostiques classique
capsulaire [46]. Une radiothérapie complémentaire peut être proposée la curiethérapie. À la dose opt
sur la zone d’exérèse tumorale, si les recoupes chirurgicales sont est meilleur pour des tumeu
pathologiques, par « curiethérapie de barrage » ou radiothérapie optimale et un débit de dose
externe. Les aires ganglionnaires cervicales sont irradiées si les contrôle local pour un minimu
adénopathies sont envahies (N+). Une lésion bien limitée et/ou 55, 74]
. Dans ces conditions, la cu
exophytique est plutôt traitée par curiethérapie avec un curage d’obtenir respectivement un c
sélectif cervical des niveaux I, II et III homolatéral, au cours de la cas [54, 71].
mise en place des tubes-guides ou 6 semaines après la Il a longtemps été préconisé p
curiethérapie [49, 71]. Une radiothérapie externe complémentaire est radiothérapie externe et curieth
proposée sur les aires ganglionnaires si les adénopathies sont doses de la curiethérapie (30
envahies (N+) (Fig. 3). locale ont été supérieurs à 50 %
Tumeurs classées T1 T2 N1-N3 comparés un traitement par cu
association de radiothérapie e
Le traitement est plus volontiers chirurgical, vis-à-vis de la tumeur Le taux de contrôle local à 5
et des aires ganglionnaires dans le même temps opératoire. La traité par curiethérapie seule,
radiothérapie complémentaire délivre un surdosage en cas de par l’association (p = 0,00002).
rupture capsulaire (R+) des adénopathies ou de recoupes été respectivement de 62,2 %
chirurgicales pathologiques. Une curiethérapie sur la tumeur confirmés dans une étude plu
primitive est proposée si la lésion est bien limitée et/ou 5 ans a été de 65 %, supérieur p
exophytique. Un curage ganglionnaire cervical peut être pratiqué par rapport à la radio-curiethé
au cours de la mise en place des tubes guides (Fig. 3).
Tumeurs classées T3 T4 N0 ou N1-N3 Association chirurgie-radiothér
Si la lésion est ulcéro-infiltrante et opérable, une hémiglossectomie, La survie à 5 ans pour les tume
une hémi-pelvi-glossectomie ou même une glossectomie totale complétée de radiothérapie
transversale antérieure conservant la base de la langue peuvent être histologique ou de recoupe
locorégionaux ; la survie a été de 53 % après curiethérapie,
complétée 6 semaines après par un curage ganglionnaire de principe
avec 27 % d’échecs locorégionaux. Ces deux modalités ne montrent
pas de différence significative, dans la mesure où les patients
bénéficiant de curiethérapie ont été classés N0 ou N1 [49].
Vis-à-vis de tumeurs avancées de la langue mobile T3 T4 plus ou
moins étendues au plancher buccal, les associations exérèse
tumorale et ganglionnaire suivie de radiothérapie complémentaire
permettent d’obtenir une survie spécifique à 5 ans de 44 % [90].
L’amputation de la totalité de la langue mobile est possible en
première intention ou en rattrapage, préservant la base de la langue
et le larynx [26, 67]. Les taux de survie globale à 3 et 5 ans sont
respectivement de 38 % et 22 %. Globalement, quelles que soient les
associations thérapeutiques curatives de première intention pour les
carcinomes de la langue mobile, la survie spécifique à 5 ans est de
57 %, avec un décès en rapport avec la tumeur dans 43 % des cas.
Les métastases à distance apparaissent pour 10 % des patients, et
21 % ont un deuxième carcinome des voies aérodigestives
supérieures ou des bronches [90].
C AR C I N O M E D E L A B AS E D E L A L AN G UE
¶ Indications
Plusieurs facteurs locorégionaux sont à prendre en compte
également pour l’indication thérapeutique : le stade TNM, le
caractère infiltrant ou non de la tumeur, le déficit fonctionnel
potentiel d’une exérèse chirurgicale de la base de la langue [101].
Radiothérapie et curiethérapie s’adressent préférentiellement à des
tumeurs limitées de la base de la langue classées T1 T2. Pour les
lésions plus importantes, l’association radiochirurgicale reste
l’indication préférentielle. Actuellement, les stratégies de radio-
chimiothérapie concomitante sont en cours d’évaluation.
Tumeurs classées T1 T2 N0
Si la lésion est ulcéro-infiltrante, une buccopharyngectomie
transmandibulaire ou inframandibulaire peut être proposée, en
association avec un curage sélectif homolatéral des niveaux I à V.
Des microadénopathies métastatiques sont retrouvées chez 61 % des
patients classés N0 [27]. Une radiothérapie complémentaire peut être
délivrée sur la zone d’exérèse tumorale par « curiethérapie de
barrage » ou radiothérapie externe postopératoire. Les aires
ganglionnaires cervicales sont irradiées en cas d’atteinte
métastatique (N+). Pour une lésion bien limitée et/ou exophytique,
une association de radiothérapie externe et curiethérapie sur la
tumeur peut être réalisée, avec un curage sélectif homolatéral au
cours de la mise en place des tubes-guides [40, 85] . Les contre-
indications carcinologiques d’une curiethérapie basilinguale sont
représentées par une extension tumorale en dessous de l’os hyoïde,
à l’espace pré-épiglottique, au sillon amygdaloglosse, à la mandibule
ou à la paroi postérieure du pharynx [31] (Fig. 4).
Tumeurs T1 T2 N1-N3
L’attitude est la même que précédemment vis-à-vis de la tumeur.
Un curage radical modifié ou radical est pratiqué, avec une
radiothérapie complémentaire en cas d’atteinte métastatique (N+).
Le curage est bilatéral si l’adénopathie est controlatérale (palpable
ou décelée par l’imagerie) ou si la tumeur infiltre la ligne médiane [27,
43]
. Ainsi, un curage controlatéral est effectué pour 41 % des patients.
Une atteinte ganglionnaire métastatique (N+) est présente dans 84 %
des adénopathies homolatérales, 47 % des adénopathies
controlatérales [27].
Tumeurs T3 T4 N0 ou N1-N3
Si la lésion est ulcéro-infiltrante et opérable, une
buccopharyngectomie transmandibulaire est associée à un curage
sélectif de niveaux I à V, radical modifié ou radical. Le curage est
bilatéral si les critères précédents sont retrouvés [27, 43] . Une
radiothérapie complémentaire peut être délivrée sur la zone
10
d’exérèse tumorale par « curiethérapie de barrage », radi
peropératoire et/ou radiothérapie externe postopératoire.
ganglionnaires cervicales sont irradiées en cas d
métastatique (N+). Pour une tumeur non opérable, une a
de radiothérapie et curiethérapie est possible,
radiochimiothérapie concomitante (Fig. 4).
¶ Résultats thérapeutiques
Tumeurs classées T1 T2
Pour le traitement de 136 tumeurs dont 55 T1-T2 et 81 N0
étude rétrospective [35] a comparé trois modalités thérap
une irradiation externe seule avec une dose médiane de 7
irradiation externe avec curiethérapie délivrant respec
50 Gy et 30 Gy, et une exérèse chirurgicale suivie d’une ir
externe délivrant 55 Gy. Le taux de contrôle local à 5 ans
19 % pour le premier groupe, de 39 % pour le second e
pour l’association radiochirurgicale. La survie spécifique
été respectivement de 33 %, 66 % et 72 %. Le traite
41 patients porteurs de tumeurs classées T1 T2 a p
l’association radiothérapie externe et implantation d
192 pour les patients N0. Le contrôle local pour les lésion
de 85 %, et de 71 % pour les T2. Le meilleur contrôle lo
observé pour des doses délivrées supérieures ou égales à
survie sans récidive à 5 ans a été de 50 % [17].
Housset et al. (1987) ont rapporté également leur expér
traitement de 110 tumeurs de la base de la langue classé
soit par chirurgie suivie d’irradiation, soit par irradiatio
suivie de curiethérapie, soit par irradiation externe exc
L’échec local a été observé deux fois plus souvent chez le
traités par irradiation externe exclusive par rapport aux de
méthodes. Ce résultat explique que la survie à 5 ans est
pour les méthodes de traitement associatives par rapport
pour l’irradiation externe seule. L’association curie
radiothérapie externe pour des tumeurs T1 T2 basilingu
limitées et/ou exophytiques avec curage celluloganglion
de la mise en place des cathéters de curiethérapie, donne
de survie globale à 3 et 5 ans respectivement de 57 % et 38
contrôle local peut être performant : seulement sept récidiv
sur 68 patients majoritairement T1 T2 traités par Har
1998 [31]. Les tumeurs T1 T2 traitées soit par chirurgie,
radiothérapie ont un taux global de contrôle local
respectivement de 83 et 89 % [101].
Tumeurs classées T3 T4
Pour les tumeurs basilinguales de stade avancé, le traite
irradiation exclusive avec chirurgie de rattrapage en cas d
montré des résultats très médiocres [7, 57, 58]. Les décès s
l’échec local (58 %), les maladies intercurrentes (15 %), les m
(10 %) ou un deuxième cancer (8 %). La survie et le contrôl
locorégional dépendent de trois facteurs prédictifs en
multivariée : avant tout, la régression tumorale en fin d’ir
(p = 0,0001), dans une moindre mesure, l’âge et le stade de l
Les tumeurs T3-T4 basilinguales bénéficient d’un taux de
local de 79 % si une association chirurgie et radio
postopératoire est effectuée, contre 55 % avec la radio
seule [101].
L’association chirurgie et radiothérapie externe complé
autorise une survie globale et spécifique à 5 ans respectiv
49 % et 56 %. La survie spécifique à 5 ans est de 58 %
tumeurs T3 et seulement 30 % pour les tumeurs T4. Les as
thérapeutiques offrent en règle un meilleur contrôle locorég
les modalités thérapeutiques isolées : l’association chi
radiothérapie permet un contrôle locorégional dans 76 à
cas, par rapport à une radiothérapie autorisant un
locorégional pour 47 à 55 % des patients [27, 47].
Le traitement chirurgical de première intention sur le site
basilingual impose une résection mandibulaire dans 14 %
une laryngectomie totale dans 20 % des cas [43]. Bien que l’e
chirurgicale soit jugée correcte, les marges de résection sont
pathologiques dans 25 % des cas [43] . Aussi, la radiothérapie Tableau 5. – Symptomatologie
mobile et répercussions sur la s
intraopératoire (20 Gy) sur le lit d’exérèse basilinguale, comme la
curiethérapie de barrage, permet un complément de dose élevée Symptômes
dans un volume-cible précis et à haut risque de récidive. La
Dysphagie
tolérance est excellente [89]. Odynophagie
Vis-à-vis des tumeurs basilinguales très évoluées, une glossectomie Tuméfaction cervicale
totale associée à une laryngectomie totale a été proposée, avec une Trismus
irradiation externe complémentaire. Les taux de survie globale à 3 et Perte de poids
5 ans obtenus sont respectivement de 51 et 41 % [86]. Maladie périodontale
Otalgie
(p significatif < 0,05)
R É S UL T AT S D E S T H É R AP E UT I Q UE S P AL L I AT I VE S
E T / O U D E L A C H I M I O T H É R AP I E
La place de la chimiothérapie en association avec la radiothérapie a
été largement étudiée au cours de ces 20 dernières années. Tableau 6. – Classification clin
L’association 5FU-cisplatine est apparue comme la combinaison la mobile et survie [63] (pronostic).
plus efficace en termes de régression tumorale, mais son utilisation Paramètres
comme chimiothérapie néoadjuvante n’a pas montré d’amélioration
sur la survie : la comparaison radiothérapie conventionnelle et la T1, T2 versus T3, T4
N>0
même irradiation précédée d’une chimiothérapie ne démontre Métastases à distance (M)
aucune différence ni sur la survie ni sur le contrôle locorégional de (p significatif < 0,05)
la tumeur linguale [7, 78]. Actuellement, les méta-analyses montrent
que l’association de radio-chimiothérapie concomitante [5] apparaît
comme l’approche la plus prometteuse : le travail randomisé de TU
Calais (1999) a comparé chez les patients porteurs d’une tumeur L’aspect macroscopique tum
oropharyngée évoluée de stades III et IV, une radiothérapie important : le contrôle locorégi
conventionnelle (70 Gy en 35 fractions) et la même irradiation basilinguale est exophytique, c
associée de façon concomitante à une chimiothérapie de 5FU (p = 0,04) [10]. Les facteurs de
cisplatine (trois cycles de 4 jours) : la survie globale et la survie associent le caractère infiltratif
spécifique à 3 ans ont été respectivement pour le traitement diffuse et les marges de résec
concomitant versus la radiothérapie isolée de 51 % contre 31 % et présence d’une limite de rés
42 % contre 20 % [9]. Des résultats de CIA d’induction ont été l’infiltration carcinomateuse, e
rapportés par l’essai de l’Organisation européenne de recherche sur récidive locale (p < 0,003), mêm
le traitement des cancers (EORTC) [81] ayant inclus 222 patients, et En revanche, une infiltration ca
comparant chirurgie d’emblée versus chirurgie précédée de CIA la survie (p < 0,01) [95].
(vincristine-bléomycine) : aucune différence de survie n’a été retenue Pour les tumeurs de la base
pour les carcinomes de l’oropharynx, en revanche pour les multivariée démontre plusieurs
carcinomes de la cavité buccale, la survie globale médiane a été de vis du contrôle locorégional et
7 ans pour le bras expérimental de CIA versus 3 ans. Les résultats incomplète à la fin de l’irradi
préliminaires de la CIA-radiothérapie concomitante avec du 45 ans (p < 0,01), le stade tum
cisplatine à forte dose pour des carcinomes évolués font état de 77 % carcinome peu différencié ou in
de contrôle local à 3 ans, au prix d’une toxicité locale importante [84].
Sur le plan épidémiologiq
R É S UL T AT S D E S T R AI T E M E N T S D E R AT T R AP AG E l’envahissement ganglionnair
Les récidives locorégionales des patients traités pour un carcinome mauvais pronostic [18]. Néanmo
de la cavité buccale surviennent précocement : 95 % apparaissent les un facteur décisionnel thérapeu
deux premières années, dont 85 % la première année. Après l’échec carcinome des voies aérodigest
d’une radiothérapie première (55 % des patients traités par
radiothérapie externe seule, 30 % par curiethérapie, 15 % par une AD É N
association radiothérapie externe-curiethérapie), 47 patients porteurs
d’une tumeur de la langue mobile récidivée ont bénéficié d’une Le status ganglionnaire cervic
chirurgie de rattrapage, avec nécessité d’une reconstruction par un les plus importants au mome
lambeau myocutané de grand pectoral dans un cas sur deux : 17 % des métastases ganglionnaires
des opérés ont présenté une complication postopératoire, 62 % une patients sans adénopathie cer
poursuite évolutive locorégionale. Cinquante-trois pour cent des classés T1 développent une m
décès sont directement en rapport avec le carcinome lingual. La classés T2 et 86 % classés T3-
survie spécifique à 5 ans a été de 43 % [103]. Lors d’une récidive locale, curage ganglionnaire cervical
ou d’un deuxième cancer de la base de la langue, à traiter en zone L’extension ganglionnaire ave
irradiée, chez des sujets non opérables, une irradiation de rattrapage facteur prédictif le plus signific
a été proposée avec curiethérapie par implantation d’iridium 192 en et/ou de métastases à distanc
deux temps, permettant un contrôle local de 37,5 % pour un taux de globale est de 65 % et 50 % po
nécrose ne dépassant pas 16 % [37] . Après glossectomie totale, 30 % pour les patients N+
préservant la base de la langue, la survie à 3 ans des patients opérés thérapeutique pourrait être pro
en première intention est significativement meilleure, avec 49 % comme une radio-chimiothérap
contre 30 % pour les patients opérés après échec de l’irradiation [67].
TRA
F acte u r s p r on ostiq u e s Le risque de récidive locale ch
La classification TNM associée aux facteurs de comorbidité permet d’une irradiation est significat
d’établir un pronostic clinique au moment du diagnostic [80] patients opérés en première int
(Tableaux 5 , 6). pour les tumeurs T3 et T4 de la
R é su ltats f on ction n e ls
e t q u alité d e vie
Le résultat fonctionnel idéal post-thérapeutique est l’obtention d’une
déglutition et d’une élocution normales. En fait, de nombreux
patients traités présentent des troubles de l’une ou de l’autre
fonction : un tiers des malades rapportent, lors d’un
autoquestionnaire, des difficultés d’élocution, et presque un sur deux
des difficultés de déglutition, quel que soit le traitement [78].
La résection du quart de la langue mobile est à l’origine de trouble
de l’élocution mais gêne peu la déglutition. La reconstruction par
lambeaux de faible épaisseur pour les tumeurs T1-T2 permet de
conserver une meilleure mobilité linguale qu’une simple fermeture.
Une propulsion basilinguale déficiente, conséquence d’une résection
chirurgicale extensive de la base de la langue, est à l’origine de
fausses routes graves. Néanmoins, chez les patients opérés en
première intention d’une résection partielle de la base de la langue,
73 % ont un régime alimentaire normal, 81 % une élocution
compréhensible et 80 % peuvent manger en public [25].
Les analyses rétrospectives de patients traités par radiothérapie
externe, curiethérapie basilinguale et curage ganglionnaire cervical
auraient des résultats fonctionnels plus favorables que les patients
opérés. Ces résultats ne sont pas confirmés dans un travail
comparatif de patients opérés et non opérés d’un carcinome de la
base de la langue : aucune différence statistique n’est observée tant
sur le plan fonctionnel que vis-à-vis de la qualité de vie, à
classification TNM équivalente, en raison de l’importance de la
fibrose et de la xérostomie après radiothérapie [73].
Des analyses prospectives sont nécessaires pour juger des d
de résultats fonctionnels entre les traitements d’associati
chirurgical et les stratégies de préservation d’organe [27].
Après amputation totale de la langue mobile préservant l
la langue pour des tumeurs T3-T4 plus ou moins éten
plancher antérieur et bénéficiant d’une reconstruction par l
75 % des patients ont une voix socialement utilisabl
alimentation satisfaisante, surtout si le traitement est ef
première intention [67].
La glossectomie totale associée ou non à une laryngectomi
une radiothérapie postopératoire demeure une
carcinologiquement valable, mais permet également une
« qualité de vie » sociale et familiale chez des patients m
entourés [86].
C on clu sion
L’épidémiologie ne montre pas de diminution véritable des can
langue en Europe. Les campagnes de prévention contre le
alcoolotabagiques doivent donc rester actives. Les in
thérapeutiques reflètent de multiples tendances : si les tu
petites tailles peuvent être traitées de façon équivalen
radiothérapie ou la chirurgie, le traitement des lési
volumineuses fait appel le plus souvent à une associati
chirurgicale. La place de la chimiothérapie reste à évaluer. Dan
cas, la présence d’adénopathies cervicales métastatiques est u
primordial de mauvais pronostic.

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