Les différents types de sutures (1)

I ‐ Plan cutané Les « gens  qui savent faire  » posent le point en 

une  seule  fois,  sans  ressor/r  au  milieu  de  la 
Plusieurs types de  points sont  u/lisables  plaie,  mais  pour  commencer,  c'est  mieux  de 
pour  la  fermeture  du  plan  cutané,  le  plus  faire  en  deux  étapes.  Ça  permet  de  mieux 
superficiel  ;  le  choix  se  fait  en  fonc/on  de  la  contrôler la profondeur du fil et  la distance  du 
localisa/on de la plaie (zone  de  fortes tensions  point d'émergence à la berge, tout point devant 
ou non),  ainsi que  de  la présence  ou  non  d'un  être  a) pas plus profond que  nécessaire  (pas  la 
impéra/f esthé/que. peine d'aller embrocher le plan musculaire pour 
une estafilade), b) à distances égales de  chaque 
berge  et  c) au  même  niveau  sur chaque  berge 
pour éviter les trac/ons trop importantes sur le 
# Points simples séparés fil.

L'aiguille  est montée dans le sens normal  Le  nœud ne doit pas être serré  ;  le point 

(pointe  vers  la  gauche  de  l'opérateur)  ;  on  est  simplement  posé  sur  la peau.  Il  main/ent 
commence  habituellement  par piquer la berge  les  berges   en  contact,  mais  ne  doit  pas 
à  la  droite  de  l'opérateur,  ou  celle  située  vers  contraindre  les  /ssus.  Serrer  trop  un  nœud, 
lui.  La pince  /ent  la berge  ;  on pique  la pointe  c'est exposer le pa/ent  à un risque de cicatrice 
perpendiculaire à la peau, pas trop loin du bord.  accru,  et  celui  qui   enlèvera  les  points  à 
Dès  que  l'aiguille  est  sous  la  peau,  un  davantage  d'emmerdes  (parce que  pas la place 
mouvement  de  supina/on  du poignet  (rota/on  de faire passer la lame ou les ciseaux).
palmaire) suffit à la faire  ressor/r dans la plaie.  Les  points  séparés  sont  u/lisables  pour 
Vouloir pousser à 45°  vers la table  ne  sert  qu'à  toutes  les plaies superficielles ou lorsqu'un plan 
se  fa/guer le  poignet, à léser les /ssus avec les  sous‐cutané  a  été  réalisé.  Contrairement  aux 
mors  de  la  pince,  et  à  ressor/r  trop  surjets,  ils exposent  beaucoup  moins au  risque 
profondément ; la courbure de l'aiguille rend ce  d'hématomes et  d'abcès de  paroi, en raison de 
mouvement de rota/on quasi‐obligatoire. l'écartement  des fils,  qui permet  aux différents 
Une  fois l'extrêmité  de  l'aiguille  ressor/e  fluides de s'évacuer dans le pansement. 
au  centre  de  la  plaie,  on  déclampe  le  porte‐
aiguille,  on  finit  de  faire  sor/r  l'aiguille  en 
l'aOrapant par la pince,  et  on  reclampe  dans le 
sens normal.
Ensuite, on pique  dans la profondeur de 
la  berge  opposée,  nouveau  mouvement  de 
supina/on, ça sort, on fait le nœud, on coupe le 
fil et c'est bon.
# Points de Blair‐Dona4 (séparés)  # Points d'angle

Les  points  de  Blair‐Dona/  ne  sont  pas  Typiquement,  ils  sont  u/lisés  pour 
vraiment plus difficiles que les points simples. Ils  suturer l'angle d'une plaie trauma/que en Y.
se font en deux étapes : L'aiguille  est  montée  dans  le  sens 
1. point simple profond, aiguille  montée dans le  normal ;  les points d'émergence  sont  situés sur 
sens normal chaque  "grande  berge",  et  l'aiguille  reste 
2. point superficiel, aiguille montée  dans le sens  strictement sous‐cutanée.
envers. Il  est  par/culièrement  important  de 
Une  fois  la  première  étape  achevée,  il  faut  s'assurer  de  la  vitalité  du  lambeau  faisant 
monter  l'aiguille  à  revers  et  repiquer  dans  la  l'angle.  D'une  part  parce  qu'il  est  inu/le  de 
même  berge  pour  faire  un  second  point  "par  suturer un /ssu nécrosé, mais d'autre part parce 
dessus" le premier. C'est comme le shampooing,  que,  en cas de  mauvaise vascularisa/on,  l'angle 
deux en un. se  nécrosera une  fois suturé, ce  qui  n'est  pas la 
meilleure  des  op/ons  à  saisir.  Il  faudra  alors 
Les  points  de  Blair‐Dona/  offrent  une  l'exciser avant de suturer.
excellente  hémostase  ;  la présence  de  deux fils  Comme pour les points simples, il faut prendre 
permet  en  outre  un  rapprochement  fort  et  par/culièrement garde à ne pas trop serrer le 
efficace  des deux berges,  ce  qui peut  éviter de  nœud. Les lambeaux sont en effet par nature à 
faire  un plan sous‐cutané  (en cas de pénurie  de  risque de mauvaise vascularisa/on et de 
Vicryl®,  de  pas envie  de  plan  sous‐cutané  pour  nécrose, par/elle ou totale.
une  plaie  minime,  ou  d'envie  d'essayer le  Blair‐
Dona/).
Le  revers  de  la  médaille  est  qu'ils 
favorisent  l'ischémie  /ssulaire  s'ils  sont  trop  # Surjet passé
serrés.  Les cicatrices sont  moins belles,  et  le  fil 
peut  s'enfouir  s'il   est  laissé  en  place  trop  Le  surjet  passé  est  simple  et  rapide  à 
longtemps. réaliser  ;  il est  très hémosta/que.  En  revanche, 
Leur solidité leur offre  une place de choix  le  résultat  esthé/que  est  généralement  peu 
dans les sutures sur des zones de forte  mise  en  présent.  Comme tous les surjets, la cicatrice est 
tension  (région  très  mobile  ou  proximité  d'une  étanche,  empêchant,  au  contraire  des  points 
ar/cula/on qui va /rer sur la peau). simples,  l'écoulement  d'un  pe/t  épanchement, 
ouvrant  la  voie  à la  collec/on  d'un  hématome 
Une  variante  existe,  le  point  de  Blair‐ ou à la cons/tu/on d'une infec/on locale.
Dona/  modifié  ;  elle  est  par/ellement  sous‐ La  place  du  surjet  passé  est  donc 
cutanée  (l'aiguille  ne  ressort  pas entre  les deux  davantage  dans la profondeur,  par/culièrement 
grandes  étapes).  On  u/lise  alors  un  fil  le péritoine.
résorbable. La  conférence  de  consensus  les   réserve 
Les  orifices  de  trocarts  de  cœlioscopie  (en  superficie)  aux  plaies  du  cuir  chevelu,  très 
sont  de  grands   pourvoyeurs  de  Blair‐Dona/  vascularisé. 
modifiés.  On  suture  ainsi en  une  seule  fois  les 
plans cutanés et sous‐cutanés, et  il  n'y aura pas 
de fil à enlever.
# Surjet simple par/culièrement  réussi  ‐  un  simple  trait  rouge 
Le  surjet  simple  se  réalise  idéalement  sur  la  peau,  aucune  tension,  comme  si  on 
avec  une  aiguille  droite,  et  sans  autres  n'avait  pas  opéré.  C’est  une  technique  assez 
instruments que les mains. longue mais extrêmement sa/sfaisante.
Le  point  d'entrée  du  fil  se  situe  à  une  Les  limites  sont  celles  des  surjets  :  pas 
extrêmité  de  la  plaie,  dans   l'alignement  de  d'évacua/on des liquides, et  tous les germes de 
l'incision.  Comme  sur la belle  image  piquée  sur  la  plaie  enfermés  dedans.  L’usage  est  donc 
la conférence de consensus, le  but du jeu est de  déconseillé  pour  la  suture  des  plaies 
passer  en  sous‐cutané  un  côté  après   l'autre.  trauma/ques.
Quand  on  /re  sur  le  fil pour  serrer,  les berges 
doivent être parfaitement affrontées (i.e. pas de 
débordement, pas de chevauchement, et pas de 
/raillement),  et  le  fil  doit  circuler  librement  # Surjet intradermique
quand on /re dessus.
La  clef  d'un  surjet  simple  réussi   est  la  Même principe et mêmes  indica/ons que 
précision. Chaque passage sous‐cutané doit être  pour le  surjet  simple,  avec du  fil  résorbable,  et 
le  plus  court  possible,  et  le  plus  proche  de  la  l'équivalent  d'un  point  simple  à  chaque 
berge  possible.  La  main  non  dominante  est  extrémité.
posée  à plat  le  long  de  la berge ;  la tranche  des 
doigts,  dans l'axe de  l'incision, /re  un peu pour 
retrousser modérément  la berge  et  en  exposer 
la  tranche.  Pendant  ce  temps,  la  main 
dominante  /ent  l'aiguille  dans  l'axe  de  la 
colonne du pouce et pique de  manière parallèle 
à l'incision.  Il est  pas ques/on  ici de  s'enfoncer 
pour  aller  chercher  les  /ssus  solides  ; 
idéalement,  l'aiguille  s'enfonce  de  sa  propre 
épaisseur  (pour  ne  pas   déchirer  le  /ssu  sous 
cutané  en  passant),  et  ressort  aussitôt.  Plus  le 
passage  sous‐cutané  est  bref  (tout  en 
permeOant  une  résistance  suffisante  à  la 
trac/on)  et  meilleur  sera  le  surjet.  Il  faut 
également  rester  le  plus  superficiel  possible 
(d'où l'intérêt de retrouver la berge).
En  changeant  de  berge,  il  faut  piquer au 
niveau  exact  d'où  l'aiguille  est  sor/e  de  l'autre 
côté  (je ne sais pas si  je  suis bien claire), pile en 
face,  sous peine  de  voir  la  peau  faire  des faux 
plis  très  peu  esthé/ques  lorsque  le  fil  sera 
tendu.
Il faut  régulièrement  resserrer  le  fil pour 
affronter les berges et  vérifier que  le fil  coulisse 
bien sur toute la longueur du surjet.
Et quand on a fini, on fixe les fils avec des 
StériStrips®.  Le  résultat  des surjets  simples  est 
 Les différents types de sutures (2)

II ‐ Plan sous‐cutané # Surjet passé

Dans  la  profondeur,  non  seulement 

Lorsqu'une  plaie  est  profonde  ou  l'aspect  esthé/que  passe  à  la  trappe,  mais  la 
comprend des espaces morts, il faut réaliser un  solidité du surjet passé en fait une technique de 
plan  sous‐cutané.  Il  permet  de  mieux  choix  pour,  par  exemple,  suturer  le  péritoine 
rapprocher  les   chairs,  ce  qui  favorise  la  après  une  laparotomie.  L'u/lisa/on  de  fils 
cicatrisa/on  et  diminue  le  risque  de  résorbables  de  gros  calibre  est  également 
complica/ons  locales  à  type  d'hématome  ou  recommandée. C'est  dans la profondeur que  le 
d'infec/on. surjet passé possède ses leOres de noblesse.
Ainsi, la fermeture d'une laparotomie est 
# Point simple inversé en trois plans : péritonéal avec un surjet (simple 
ou  passé),  aponévro/que,  généralement  à 
Il  doit  être  suffisamment  serré  pour  points séparés,  et  cutané  à  points  séparés  ou 
rapprocher  efficacement  le  plan  sous‐cutané,  agrafes.
les  deux  berges  profondes  devant  être 
affrontées  du  mieux  possible  dans  les  trois 
plans de l'espace.
L'aiguille  est  montée  à  revers  et  pique 
d'abord de  la profondeur vers la superficie, afin 
que  le  point  d'émergence  du  fil se  trouve  plus 
profondément  enfoui  que  la por/on reliant  les 
deux berges. Ainsi, lorsque le nœud sera fait, et 
le  fil  coupé,  le  nœud  s'enfouira  naturellement 
dans le  plan profond  sans  avoir la tenta/on de 
ressor/r.
A noter que les fils sont coupés au ras  du 
nœud, contrairement aux points cutanés. Parce 
que comme les points d'émergence sont dans la 
profondeur,  on ne  coupe  pas vraiment  à ras,  le 
nœud ne risque pas de se défaire.
On  u/lise  exclusivement  des  fils 
résorbables, généralement du 3/0 ou 4/0. 
 Les différents types de sutures (3)

III ‐ Abla0on des fils

# Chez l'enfant

Site Durée
Visage 5 jours (ou 3 jours puis Stéristrips)
Mains 5‐7 jours
Plaies péri‐ar/culaires 7‐10 jours
Autres environ 7 jours puis Stéristrips
Surjets intradermiques 10‐14 jours sous Stéristrips

# Chez l'adulte

Site Durée
Visage 5 jours (paupières 3 jours)
Cou 10‐14 jours
Oreille 10‐14 jours
Scalp 6‐8 jours
Tronc 15‐21 jours
Main (face dorsale) 10‐14 jours
Main (face palmaire) 14 jours
Membre inf 15‐21 jours
Pied 12‐14 jours
Pénis 8‐10 jours
Membre supérieur 12‐14 jours