16/07/2019 04:04

RFARIA

GENERAL DECLARATION
Déclaration Générale
(OUTWARD/INWARD) (Sortie/Entrée)
Operator:
Exploitant:
HIFLY TRANSPORTES AÉREOS SA
Aircraft (1) Flight Nr
Avion (1)
CSTQP Vol N°
XLF 075 Date 16/07/2019

Departure from Arrival at

PUJ PUNTA CANA INTL (HIGU CDG CHARLES DE GAULLE (PARIS)
Départ de Arrivée à

FLIGHT CREW LIST PASSENGERS ON THIS STAGE (2)

ROUTING Equipage Passagers sur ce tronçon (2)
Itinéraire

EN459273
PUJ-CDG CPT Kurt Frans Louis Claessens 1969-01-15
BELGIUM
K00185217
PUJ-CDG FO Nikolas Christoforou 1984-06-02
CYPRUS
14AR44582
PUJ-CDG SCM ALEXANDRE VERHULST 1983-09-11
FRANCE
14AY01364
PUJ-CDG SCM CHRISTIAN MARCEL GAUTHIEZ 1976-01-26
FRANCE
PAULINE CELINE MARIE RICHE EP 14AK99254
PUJ-CDG CC 1983-05-07
MARTIN FRANCE
12DF06000
PUJ-CDG CC JANNEKE JOUBERT 1983-03-04
FRANCE
PUJ-CDG CC MOHAMMED ALI RAYAD ALAMAT 1980-10-25
16AR53216
PUJ-CDG CC SEBASTIEN CHRISTIAN P. AUGUSTIN 1994-01-21
FRANCE
18DA87651
PUJ-CDG CC VINCENT ARMANINI 1988-03-09
FRANCE
13BH23053
PUJ-CDG CC IRSHAD RAHEEMEEA 1991-12-18
FRANCE
HEALTH DECLARATION (1)- Déclaration de Santé For official use only
Réservé à l'administration
Persons on board with illnesses other than airsickness or the effects of accidents (including persons with
symptoms or sign illness such as rash, fever, chills, diarrhoea) as well as those cases of illness disembarked
during the flight.
Cas de maladie (à l'exclusion du mal de l'air ou des accidents) constatés à bord ou débarqués au cours du voyage, y compris les
personnes présentant des symptômes ou signes tels que éruption, fièvre, frissons, diarrhée.

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....................................................................................................................
Any other condition on board which may lead to the spread of disease.
Toute autre circonstance à bord de anture à provoquer la propagation d'une maladie.

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Details of each disinsecting or sanitary treatement (place, date, time, method) during the flight. If no disinsecting
has been carried out during the flight, give details of most recent disinsecting.
Renseignements détaillés sur chaque désinsectisation ou autre opération sanitaire (lieu, date, heure, méthode) effectués au
coursdu vol. S'il n'y a pas eu de désinsectisation pour le vol, donner des précisions sur la désinsectisation la plus récente.

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....................................................................................................................

Signature, if required .......................................................

Signature, s'il y a lieu Crew member concerned
Membre d'équipage interssé
Operator:
Exploitant:
HIFLY TRANSPORTES AÉREOS SA
Aircraft (1) Flight Nr
Avion (1)
CSTQP Vol N° XLF 075 Date 16/07/2019

Departure from Arrival at

PUJ PUNTA CANA INTL (HIGU CDG CHARLES DE GAULLE (PARIS)
Départ de Arrivée à

FLIGHT CREW LIST PASSENGERS ON THIS STAGE (2)

ROUTING Equipage Passagers sur ce tronçon (2)
Itinéraire

I declare that all statements and particulars contained in this General Declaration, and in any supplementary froms required to be presented with this General
Declaration are complete, exact and true to the best of any knowledge and that all through passengers will continue/have continued on the flight.
Je soussigné, déclare que toutes les indications et tous les renseignements contenus dans la présente Déclaration Générale ainsi que dans tous formulaires supplémentaires qui doivent
accompagner cette Déclaration Générale donnent, à ma connaissance, un exposé complet, sincère et véritable de la situation. Je déclare en outre que tous les passagers en transit
poursuivront (ont poursuivi) le voyage par le même vol.

(1) To be completed only when required by the State

Ne remplir que si l'Etat l'exige.

(2) Not to be completed when passenger manifests are presented, and to be SIGNATURE ....................................
completed only when required by the State.
Authorized Agent
Ne pas remplir lorsque les manifestes de passagers sont présentés, et ne remplir que si l'Etat Agent agréé
l'exige