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Université du centre

Faculté de Médecin

Ibn AlJazzar

2019--‐2020

DCEM1

IMAGERIE MEDICALE

MODULE: NEURORADIOLOGIE

MINI MODULE D’AUTO APPRENTISSAGE :


IMAGERIE DE LA PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

Pr. Ag Hasni Ibtissem


PATHOLOGIE TRAUMATIQUE

OBJECTIFS D’APPRENTISSAGE
-Décrire l’aspect tomodensitométrique
 d’un hématome extra dural,
 d’un hématome sous dural chronique et aigu
 d’une contusion cérébrale
 d’une hémorragie méningée
 des fractures de la voute crânienne
-Préciser le rôle de l’IRM dans les traumatismes crâniens

I- Introduction
Lors d’un traumatisme crânien, l’approche clinique est essentielle. Les sujets
conscients doivent être surveillés. Par contre, toute perte de connaissance
prolongée au début, toute obnubilation et à plus forte raison un coma impose la
recherche d’une complication encéphalique sous-jacente.
La TDM est l’examen à réaliser en urgence puisqu’elle permet l’analyse aussi
bien du contenu que du contenant.

II- L’hématome extra-dural (HED)


Il s’agit d’une urgence neurochirurgicale qui met en jeu le pronostic vital dans
les heures qui suivent sa constitution. L’HED est une collection sanguine située
entre la dure mère et la table interne de l’os. Il complique habituellement une
plaie d’un vaisseau extra-dural en regard d’une fracture de la voûte
(fréquemment hémorragie par atteinte de l’artère méningée moyenne).
La TDM est l’examen à réaliser le plus rapidement possible. Elle montre une
image en lentille biconvexe, hyperdense, bien limitée, accolée à la table interne,
refoulant le parenchyme cérébral et déplaçant le système ventriculaires(fig1).
Fig1 : TDM sans injection de
PDC : Hématome extradural
frontal droit (flèche)et hématome
du cuir chevelu en regard.

III-L’hématome sous-dural (HSD)


L’hématome sous dural correspond à un épanchement sanguin dans l’espace
sous dural situé entre la leptoméninge et la dure mère.
L’HSD chronique se voit plus fréquemment chez le sujet âgé, se manifeste par
un tableau d’HTIC ou des troubles de la vigilance voire un coma. Le
traumatisme peut passer inaperçu.
La TDM montre à la phase aigue la présence d’une zone hyperdense,
homogène, extra cérébrale et à limite interne concave, exerçant un effet de
masse sur le parenchyme cérébral (fig2).
L’hématome chronique est hypodense et parfois hétérogène du fait du
resaignement (fig3).

Fig2 : TDM sans injection de PDC : HSD


fronto pariétal gauche exerçant un effet de
masse sur le parenchyme cérébral avec
déplacement des structures médianes vers la
droite : engagement sous la faux du cerveau
ou sous falcoriel
A B
Fig3 : TDM sans injection de PDC (A) Hématome sous dural fronto pariétal droit
hypodense exerçant un effet de masse sur le parenchyme cérébral avec collapsus
du ventricule latéral droit. (B) Hématome sous dural fronto pariétal gauche
présentant un niveau liquide- liquide témoignant de 2 saignements d’âge différent.

IV-4-La contusion cérébrale :


Les lésions hémorragiques sont en rapport avec une dilacération du parenchyme
cérébral qui s’accompagne habituellement d’une nécrose parenchymateuse. En
TDM, ces lésions se traduisent par des images hétérogènes comportant à la fois
des zones hyperdenses correspondant aux hémorragies et des zones hypodenses
en rapport avec l’œdème et la nécrose(fig4).
Les lésions non hémorragiques sont en rapport avec les déchirures axonales de
la substance blanche et les contusions corticales ou piales. Elles échappent à la
TDM et se traduisent en IRM par un hyposignal T1 et hypersignal T2. Les
lésions pétéchiales se traduisent par des hyposignaux sur la séquence T2* très
sensible aux produits de dégradation de l’hémoglobine(fig5)
Fig4 : TDM sans injection de PDC : Hyperdensités frontales droites traduisant des
contusions hémorragiques entourées d’hypodensités en rapport avec l’œdème et exerçant
un effet de masse sur la ligne médiane avec collapsus du ventricule latéral droit

.
Fig5 : IRM coupes axiales pondérées T2* montrant des hyposigaux en rapport avec des
lésions pétéchiales

Les autres lésions sont représentées par l’hémorragie méningée,


l’hémorragie intra ventriculaire, l’œdème cérébral diffus, les engagements
cérébraux sous la faux du cerveau, à travers l’incisure ou dans le trou occipital,
lésions vasculaires(fig6- et 7).
Fig6 : TDM sans injection de PDC : Fig7 : TDM sans injection de PDC :
Aspect hyperdense des espaces sous densité aérique s’interpose entre
arachnoïdiens : hémorragie sous parenchyme cérébral et voute
arachnoïdienne ou méningée(flèches) crânienne :
et saignement intra ventriculaire (tête Pneumocéphalie(étoile)qui
1- Les fractures du crâne : complique une fracture ou une
de flèche)
embarrure de la voute crânienne

V-Les lésions osseuses :


-Les fractures de la voute (fig8 et 9) : il peut s’agir d’une fracture linéaire ou.
étoilée par confluence de fractures linéaires ou encore d’une embarrure : un
fragment osseux isolé est enfoncé vers l’espace intracrânien.

Fig 8 : Fracture linéaire pariétale Fig9 :Fracture- enfoncement

gauche (flèche) chez un enfant pariétale droite (flèche)


-Les fractures de la base : la TDM est d’un grand apport dans ces cas(fig 10 et 11).

Fig10 : fracture de la cloison Fig11 :Fracture du toit de


nasale(flèche) et comblement
l’orbite droit(flèche) et plancher
ethmoïdal bilatéral et du sinus
sphénoïdal gauche du sinus maxillaire droit(tête de
flèche)
Au total devant un traumatisme crânien la TDM est l’examen de choix qui
permet un bilan lésionnel exhaustif et très souvent suffisant.
L’IRM sera réalisée de deuxième intention en cas d’aggravation de l’état
clinique. Elle peut montrer des complications vasculaires((pseudo-anévrysme
artériel, dissection artérielle, thrombose veineuse, fistule aretrio veineuse) .
Elle est indiquée également en cas de discordance entre la clinique et les
données tomodensitométriques(absence de réveil ou coma profond alors que le
scanner ne montre pas d’anomalie importante : cas des lésions axonales)
L’IRM permet dans ce cas de prédire du pronostic dès les premiers jours de
l’accident (séquelles neurologiques).