Processus

ÉVALUATION

Abusus non tollit usum

Évaluation des processus (3)

Dans cet article, nous abordons le concret avec cette démarche d’évaluation pas à pas, pour chaque processus
envisagé dans les précédents articles. Nous établissons une grille de cotation conventionnelle qui collige le bilan de
l’audit du processus et celui du (des) poste(s) de travail associé(s).

La grille de cotation Selon l’observation de l’auditeur, deux situations vont impli-

quer la notification d’un écart critique tandis que deux autres
n’entraîneront qu’une proposition d’écart non critique (voire
L’encadré 1 montre comment le pourcentage de conformité
une simple remarque associée à un axe d’amélioration dans le
est évalué en distinguant quatre catégories possibles d’état,
dernier cas). Le tableau est complété d’un code couleur pour
tant pour le processus audité que pour le(s) poste(s) de travail la classification des écarts et de la cotation correspondante.
concerné(s).
Ainsi,
l’état constaté l’état constaté La grille d’évaluation
du processus sera du poste de travail sera : aux postes de travail
- inexistant, - non opérationnel,
- en cours d’élaboration, - incomplet, C’est l’objet de l’encadré 2.
- à améliorer, - en progression, Pour chacun des critères il convient de donner la réponse dans
- conforme et efficace. - en amélioration permanente. la cellule correspondante.

Encadré 1.

Date d’application
LOGO du Laboratoire GRILLE DE COTATION POUR AUDIT PROCESSUS ET POSTE DE TRAVAIL 2/1/2014
Page 1
Référence : Version : 1
Rédacteur : Dimitri BOULET
Validation : Claude Naudin Date : 5/01/2014
Approbateur : Dimitri BOULET Date : 6/01/2014

BILAN DE L’AUDIT DU PROCESSUS

Cotation
Niveau de
% de conformité État du processus audité et vérifié Couleur de l’état du
criticité
processus

Entre 0 et 25 % de conformité Processus inexistant Critique 1

Entre 25 % et 50 % de conformité Processus en cours de mise en place Critique 2

Entre 50 % et 75 % de conformité Processus conforme et à améliorer Non critique 3

Entre 75 % et 100 % deconformité Processus conforme et efficace Non critique 4

COTATION DES CRITÈRES ÉVALUÉS

Niveau de criticité Couleur

Critique

Non critique

BILAN DE L’AUDIT DU POSTE DE TRAVAIL ASSOCIE

Cotation
État du poste de travail Niveau de de l’état du
% de conformité Couleur
audité et vérifié criticité poste de
travail

Entre 0 et 25 % de conformite Poste de travail non opérationnel Critique 1

Entre 25 % et 50 % de conformite Poste de travail incomplet Critique 2

Entre 50 % et 75 % de conformite Poste de travail en progression Non critique 3

Poste de travail en amélioration

Entre 75 % et 100 % de conformite Non critique 4
permanente

REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2014 - N°463 // 11

ÉVALUATION

Abusus non tollit usum

Encadré 2.

Date d'application
LOGO du LBM GRILLE D’AUDIT AU(X) POSTE(S) DE TRAVAIL DU PROCESSUS PRE-ANALYTIQUE 2/02/2014
Page 1
Référence : Version : 1
Rédacteur : Dimitri BOULET
Validation : Claude NAUDIN Date : 07/01/2013
Approbateur : Dimitri BOULET Date : 08/01/2014
Date de l'audit : Champ de l'audit : Processus audité : Typologie :
Objectif de l'audit : Responsable de l'audit : Grille de cotation
Durée de l'audit : Référentiel de l'audit : Documents analysés :
Auditeur : Référence de l'audit : Analyse préliminaire :

Présence des dispositions internes Application des dispositions

Cotation écrites internes écrites Remarques et
observations
Critères évalués et vérifiés Cotation Cotation
OUI ou OUI ou (preuves
des Criticité des Criticité constatées)
NON NON
critères critères
Présence d’un manuel de prélèvement
Présence de consignes sur les préconisations de prélèvements
Présence de consignes sur les préconisations relatives aux patients
Présence d’une instruction sur les renseignements administratifs
Présence des fiches techniques à jour des tubes de prélèvement
Présence d’instruction sur la conservation et le transport des échantillons
Présence des critères d’acceptation ou de rejets des échantillons
Présence des critères d’acceptation ou de rejets des ordonnances
Présence d’instruction relative à l’enregistrement des dossiers patients
Présence d’instruction sur l’identification et la traçabilité des échantillons
Si prélèvement externe présence de boite de prélèvement triple emballage
Matériels de prélèvements conformes (dates de péremption)
Marquage UN 3373 (réglementation ADR) risque biologique
Cohérence tubes et examens concernés
Présence d’une traçabilité du préleveur
Présence d’une liste des examens avec les codes d’enregistrements sur le SIL
Présence d’une feuille de paillasse ou fiche suiveuse ou autre
Présence d’une traçabilité du préleveur
Présence d’une fiche de prélèvement ou autre (bon de prescription informatisée ou non)
Présence d’une instruction sur la centrifugation des échantillons
Présence d’une instruction sur l’aliquotage des échantillons
Qualification (diplôme des préleveurs capacité de prélèvements)
Fiche de fonction des préleveurs
Fiche d’habilitation des préleveurs
Matrice des compétences des préleveurs
Livret d’intégration des préleveurs
Habilitation des secrétaires
Fiche de fonction des secrétaires
Matrice des compétences des secrétaires
Livret d’intégration des secrétaires
Évaluation et sélection des fournisseurs critiques pour le processus pré-analytique
(fournisseurs de tubes, transport)
Présence de dispositions pour des demandes formulées oralement
Présence de dispositions pour des cas particuliers de demandes
Présence d’une instruction sur la réalisation des tournées
Présence de moyens de transport maîtrisés avec le matériel nécessaire
(véhicule ou autre)
Présence de conventions contrats auprès des correspondants
(IDE, maisons de retraites, services hospitaliers)
Présence du suivi de la température des sacoches pour les prélèvements externes
Présence de dispositions pour le traitement des urgences
Présence de dispositions pour le traitement des échantillons en cas de pannes
informatiques (procédures dégradées)
Présence de dispositions en cas de prélèvements externes ou internes non conformes
Présence de salles de prélèvements conformes
Présence de dispositions concernant le nettoyage et désinfection des garrots
Présence de dispositions relatives au manuel de prélèvement dans les salles de
prélèvement
Vérification de l’identité du patient avant le prélèvement et recueil de renseignements
cliniques
Présence de disposition concernant le tri et la réception des échantillons

Présence d’un système de colisage des échantillons venant des centres périanalytiques

12 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - JUIN 2014 - N°463

 Processus
RÉSULTATS
Moyenne 0 Moyenne 0

Accès à la cartographie des processus audités Total 0 Total 0

% de % de
Accès au bilan des postes de travail audités et vérifiés 0,00% 0,00%
conformité conformité

% de conformité du processus PRE-ANALYTIQUE au niveau du poste de travail 0,00%

Date de validation Validation par : VISA :

Audités :

RÉSULTATS DE L’ÉVALUATION SUR LE PROCESSUS PRé-ANALYTIQUE

Nombre
% de conformité Nombre de Nombre de
Nombre de de points % de conformité sur % de conformité total au État du processus
Processus sur les dispositions points atteints points total
points maximun atteints sur les l’application niveau du poste de travail audité et vérifié
écrites sur l’application atteints
dispositions
Pré-analytique 100 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

RÉSULTATS DE L’ÉVALUATION SUR LE PROCESSUS PRE-ANALYTIQUE PAR THÈME

Nombre
% de conformité Nombre de Nombre de
Nombre de de points % de conformité sur % de conformité total au État du thème audité
Thème sur les dispositions points atteints points total
points maximun atteints sur les l’application niveau du poste de travail et vérifié
écrites sur l’application atteints
dispositions
Prélèvement 34 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Transport 14 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Accueil et secrétariat 10 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Personnel 24 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Réception et tri 12 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%
Autres 6 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%

Présence de dispositions internes formalisées Nous vous accordons

Colonne Oui / Non : répondre par OUI ou NON que le travail de préparation est une phase importante
Colonne cotation : répondre 1 ou 0 qui nécessitera peut-être des compétences
Colonne criticité : répondre critique ou non critique encore balbutiantes au regard de l’imbrication
Application des dispositions internes de différents tableaux.
Colonne Oui / Non : répondre par OUI ou NON
Toutefois, vous conviendrez que la valeur ajoutée
Colonne cotation : répondre 1 ou 0
Colonne criticité : répondre critique ou non critique vaut bien cet effort…
La dernière colonne permet d’entrer du texte libre (optionnel). Enfin, c'est juste notre avis.
Sur ce tableau Excel, la programmation permet de calculer auto-
matiquement les résultats finaux et les conclusions sur la confor- Dimitri Boulet (qualiticien)
mité des différents critères qui constituent la matrice de cet audit. Claude Naudin
clnaudin@numericable.fr

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