A l’issue de

l’élection, PROCÈS-VERBAL DES ÉLECTIONS

cerfa
DP
l’employeur doit
transmettre
Direction
DES DÉLÉGUÉS DU PERSONNEL
(dans les 15 jours) : N° 10113 *03
Générale MEMBRES suppléants
du Travail
F 2 exemplaires
du procès-verbal
Lire attentivement la notice d’accompagnement disponible sur www.travail-solidarite.gouv.fr (informations pratiques / formulaires) EL 03
d’élection ou du
procès-verbal de
carence à l’inspecteur Identification de l’établissement Collège concerné
du travail. Raison sociale :
Dénomination du collège légal : Composition précise du collège :
Adresse :
F 1 exemplaire (cocher la ou les cases correspondant aux
personnels inscrits dans ce collège)
du procès-verbal Collège unique
d’élection ou du Ouvriers 1
Code postal : Ville :
procès-verbal de
carence au centre SIRET de l’établissement : 1 collège : ouvriers,
er Employés 2
de traitement employés
des élections Autres établissements concernés par l’élection : Liste à compléter au verso Techniciens 3
professionnelles, à
l’adresse suivante :
Numéro de convention collective (IDCC) : 2ème collège : techniciens, Agents de maîtrise 4
agents de maîtrise, ingénieurs
informations sur l’élection Ingénieurs 5
et cadres
Durée du mandat des élus : années Cadres 6
CTEP Nombre total de collèges électoraux (y compris celui-ci) : Autre
TSA 79104 Autres : 7
76934 ROUEN CEDEX 9 (préciser)
S’agit-il d’une élection partielle (si Oui, cochez la case) :

Date du précédent scrutin (JJ/MM/AAAA) : / /

Résultats concernant le 1er tour

1. Y a-t-il eu carence ? Nombre de listes présentées
MS1 Date du 1 tour (JJ/MM/AAAA) :
er
/ / (cocher) Oui Non au premier tour
2. Le quorum a-t-il été atteint ? Nombre de sièges à pourvoir
A. Nombre d’électeurs inscrits A=
par le collège P=
B. Nombre de votants B= Quotient électoral (2 décimales)
C. Bulletins blancs ou nuls C= Non si D est inférieur à E
= = =
D. Suffrages valablement exprimés (B - C) D= Oui si D est supérieur à E

NOMS et PRENOMS Si le quorum n’est pas atteint, ne pas remplir.

des candidats grou- Moyenne Nombre Attribution des sièges restant à pourvoir
pés par liste Nombre de des voix de sièges à la plus forte moyenne : pour chaque
Sexe Désignation des syndicats ayant Nombre de
(sauter une ligne entre bulletins Total des voix de chaque attribués à liste, inscrire successivement les valeurs
présenté des listes Nombre de voix candidats V Nombre
chaque liste) valables liste chaque liste
H (préciser le cas échéant obtenues par chaque recueillies par présentés du rapport ELUS
d’élus
recueillis par les candidats de selon la règle K+1 Porter la
ou l’organisation interprofessionnelle candidat par chaque T par
chaque liste chaque liste V du quotient jusqu’à l’attribution de tous les sièges mention «Elu»
Le nom des F de rattachement)
(Total égal à D) liste N (2 décimales) liste
T V
candidats élus sera N (2 décimales) K
G 1er siège 2ème siège 3ème siège
souligné 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Dans le cas où des listes communes se sont présentées au 1er tour, précisez :
Paraphe des
Noms des organisations entrant dans cette liste Répartition des suffrages entre
membres du Nom de la liste commune
(avec intitulé de l’organisation interprofessionnelle de rattachement) organisations (en %)
bureau de vote

Signatures du PV par les membres du bureau de vote au verso.

 Résultats concernant le 2ème tour
Y a-t-il eu carence ? Nombre de listes présentées
/ / (cocher) Oui Non au deuxième tour
Date du 2 tour (JJ/MM/AAAA) :
MS2
ème

Si oui, établir un PV de carence. Nombre de sièges à pourvoir

A. Nombre d’électeurs inscrits A=
par le collège P=
B. Nombre de votants B= Quotient électoral (2 décimales)
C. Bulletins blancs ou nuls C=
= = =
D. Suffrages valablement exprimés (B - C) D=

Si le quorum n’est pas atteint, ne pas remplir. NOMS et PRENOMS

Moyenne Nombre Attribution des sièges restant à pourvoir des candidats grou-
Nombre de des voix de sièges à la plus forte moyenne : pour chaque pés par liste
Sexe Désignation des syndicats ayant Nombre de
bulletins Total des voix de chaque attribués à liste, inscrire successivement les valeurs (sauter une ligne entre
présenté des listes Nombre de voix candidats Nombre
valables liste chaque liste V chaque liste)
H (préciser le cas échéant obtenues par chaque recueillies par présentés du rapport ELUS
d’élus
recueillis par les candidats de T selon la règle K+1 Porter la
ou l’organisation interprofessionnelle candidat par chaque V par
chaque liste chaque liste du quotient jusqu’à l’attribution de tous les sièges mention «Elu»
F de rattachement)
(Total égal à D) liste N liste Le nom des
T V (2 décimales)
N (2 décimales) K candidats élus sera
G 1er siège 2ème siège 3ème siège souligné
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Dans le cas où la taille du présent imprimé ne permettrait pas de faire apparaître l’ensemble des listes des
candidats, il conviendrait d’annexer un second feuillet en y rappelant l’identification de l’entreprise et du collège
et en faisant apparaître la mention «SUITE»

Suite de la liste des SIRET associés :

SIGNATURE DES MEMBRES DU BUREAU DE VOTE :

NOM et PRENOM Organisation syndicale Signature

PERSONNE A CONTACTER dans l’entreprise : CACHET DE L’ENTREPRISE

(pour information complémentaire sur ce procès-verbal)

Nom :

Prénom :

Fonction dans l’entreprise :

N° de téléphone :

N° de télécopie :

Adresse e-mail :