cerfa DP l’employeur doit transmettre Direction DES DÉLÉGUÉS DU PERSONNEL (dans les 15 jours) : N° 10113 *03 Générale MEMBRES suppléants du Travail F 2 exemplaires du procès-verbal Lire attentivement la notice d’accompagnement disponible sur www.travail-solidarite.gouv.fr (informations pratiques / formulaires) EL 03 d’élection ou du procès-verbal de carence à l’inspecteur Identification de l’établissement Collège concerné du travail. Raison sociale : Dénomination du collège légal : Composition précise du collège : Adresse : F 1 exemplaire (cocher la ou les cases correspondant aux personnels inscrits dans ce collège) du procès-verbal Collège unique d’élection ou du Ouvriers 1 Code postal : Ville : procès-verbal de carence au centre SIRET de l’établissement : 1 collège : ouvriers, er Employés 2 de traitement employés des élections Autres établissements concernés par l’élection : Liste à compléter au verso Techniciens 3 professionnelles, à l’adresse suivante : Numéro de convention collective (IDCC) : 2ème collège : techniciens, Agents de maîtrise 4 agents de maîtrise, ingénieurs informations sur l’élection Ingénieurs 5 et cadres Durée du mandat des élus : années Cadres 6 CTEP Nombre total de collèges électoraux (y compris celui-ci) : Autre TSA 79104 Autres : 7 76934 ROUEN CEDEX 9 (préciser) S’agit-il d’une élection partielle (si Oui, cochez la case) :
Date du précédent scrutin (JJ/MM/AAAA) : / /
Résultats concernant le 1er tour
1. Y a-t-il eu carence ? Nombre de listes présentées MS1 Date du 1 tour (JJ/MM/AAAA) : er / / (cocher) Oui Non au premier tour 2. Le quorum a-t-il été atteint ? Nombre de sièges à pourvoir A. Nombre d’électeurs inscrits A= par le collège P= B. Nombre de votants B= Quotient électoral (2 décimales) C. Bulletins blancs ou nuls C= Non si D est inférieur à E = = = D. Suffrages valablement exprimés (B - C) D= Oui si D est supérieur à E
NOMS et PRENOMS Si le quorum n’est pas atteint, ne pas remplir.
des candidats grou- Moyenne Nombre Attribution des sièges restant à pourvoir pés par liste Nombre de des voix de sièges à la plus forte moyenne : pour chaque Sexe Désignation des syndicats ayant Nombre de (sauter une ligne entre bulletins Total des voix de chaque attribués à liste, inscrire successivement les valeurs présenté des listes Nombre de voix candidats V Nombre chaque liste) valables liste chaque liste H (préciser le cas échéant obtenues par chaque recueillies par présentés du rapport ELUS d’élus recueillis par les candidats de selon la règle K+1 Porter la ou l’organisation interprofessionnelle candidat par chaque T par chaque liste chaque liste V du quotient jusqu’à l’attribution de tous les sièges mention «Elu» Le nom des F de rattachement) (Total égal à D) liste N (2 décimales) liste T V candidats élus sera N (2 décimales) K G 1er siège 2ème siège 3ème siège souligné 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Dans le cas où des listes communes se sont présentées au 1er tour, précisez : Paraphe des Noms des organisations entrant dans cette liste Répartition des suffrages entre membres du Nom de la liste commune (avec intitulé de l’organisation interprofessionnelle de rattachement) organisations (en %) bureau de vote
Signatures du PV par les membres du bureau de vote au verso.
Résultats concernant le 2ème tour Y a-t-il eu carence ? Nombre de listes présentées / / (cocher) Oui Non au deuxième tour Date du 2 tour (JJ/MM/AAAA) : MS2 ème
Si oui, établir un PV de carence. Nombre de sièges à pourvoir
A. Nombre d’électeurs inscrits A= par le collège P= B. Nombre de votants B= Quotient électoral (2 décimales) C. Bulletins blancs ou nuls C= = = = D. Suffrages valablement exprimés (B - C) D=
Si le quorum n’est pas atteint, ne pas remplir. NOMS et PRENOMS
Moyenne Nombre Attribution des sièges restant à pourvoir des candidats grou- Nombre de des voix de sièges à la plus forte moyenne : pour chaque pés par liste Sexe Désignation des syndicats ayant Nombre de bulletins Total des voix de chaque attribués à liste, inscrire successivement les valeurs (sauter une ligne entre présenté des listes Nombre de voix candidats Nombre valables liste chaque liste V chaque liste) H (préciser le cas échéant obtenues par chaque recueillies par présentés du rapport ELUS d’élus recueillis par les candidats de T selon la règle K+1 Porter la ou l’organisation interprofessionnelle candidat par chaque V par chaque liste chaque liste du quotient jusqu’à l’attribution de tous les sièges mention «Elu» F de rattachement) (Total égal à D) liste N liste Le nom des T V (2 décimales) N (2 décimales) K candidats élus sera G 1er siège 2ème siège 3ème siège souligné 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Dans le cas où la taille du présent imprimé ne permettrait pas de faire apparaître l’ensemble des listes des candidats, il conviendrait d’annexer un second feuillet en y rappelant l’identification de l’entreprise et du collège et en faisant apparaître la mention «SUITE»
Suite de la liste des SIRET associés :
SIGNATURE DES MEMBRES DU BUREAU DE VOTE :
NOM et PRENOM Organisation syndicale Signature
PERSONNE A CONTACTER dans l’entreprise : CACHET DE L’ENTREPRISE
(pour information complémentaire sur ce procès-verbal)
