INTRODUCTION A

L’ONCOHEMATOLOGIE.
 Cas clinique:
10 jours post chimiothérapie par topotécan (Hycamtin®) pour un myélome
multiple, la NFS de Mr Apla MED, 65 ans, est la suivante:

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•  1/ Quelles sont les anomalies biologiques retrouvées sur cet
hémogramme?

•  2/ Quelle est la différence entre une aplasie médullaire et une

pancytopénie?

•  2/Que recherchez vous cliniquement?

•  3/ Quels sont les principes de votre prise en charge en cas de

fièvre?

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I. Généralités.

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1. Definition

•  Larousse:
Cancer : Ensemble de cellules indifférenciées qui, échappant au contrôle
de l'organisme, se multiplient indéfiniment, envahissent les tissus
voisins en les détruisant, et se répandent dans l'organisme en
métastases.

•  Cellules indifférenciées.
•  Oncohématologie: étude des cancers des cellules sanguines.

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2. Mecanisme.
•  Rupture permanente de l’équilibre entre les signaux intracellulaires.

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•  La cellule cancéreuse possède une:
o  Indépendance vis à vis des signaux de prolifération provenant de
l’environnement.
o  Insensibilité aux signaux anti-prolifératifs.
o  Résistance à l’apoptose.
o  Prolifération illimitée (perte de la sénescnece).
o  Capacité à induire l’angiogénèse.
o  Capacité d’invasion tissulaire et diffusion métastatique.

Augmentation du rapport nucléo-

cytoplasmique.
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•  Facteurs favorisants:
o  Génétiques.
o  Viraux: EBV, HPV…
o  Physiques: radiations ionisantes, UV..
o  Chimiques: Tabac, aflatoxine (K hépatique), benzopyrène…

•  3 familles de gènes impliqués:

o  Oncogènes.
o  Gènes suppresseurs de tumeurs.
o  Gènes de maintien de l’intégrité.

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3. Options thérapeutiques:

•  Anticorps monoclonaux: ex: Trastuzumab (Herceptin)…

•  Immunité à médiation cellulaire: BCG thérapie…
•  Hormonothérapie: sein…
•  Chimiothérapie cytotoxique: adjuvante, néoadjuvante.
•  Chirurgie d’exérèse.
•  Radiothérapie.

•  Soins palliatifs.

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II. LES URGENCES
ONCOLOGIQUES.
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•  Morbidités du cancer liées aux:
o  Cancer/Métastases.
o  Traitements.
o  Comorbidités.

•  Les diverses urgences cancérologiques:

o  métaboliques (hypercalcémie, insuffisance rénale, syndrome de lyse).
o  infectieuses (neutropénie fébrile, pneumopathie interstitielle).
o  hématologiques (thrombopénie, coagulation intra-vasculaire disséminée).
o  neurologiques (compression médullaire, hypertension intra-crânienne).
o  hémorragiques (hémoptysie, hématémèse, épistaxis).
o  osseuses (fractures).

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1. Les urgences métaboliques:

a.  Hypercalcémies.
b.  Insuffisances rénales aigues.
c.  Syndrome de lyse tumorale.

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a. Hypercalcémies.
•  Mécanisme:
o  Syndrome paranéoplasique: sécrétion de PTH-like.
o  Ostéolyse secondaire aux métastases osseuses. ex: Myélome.
o  Augmentation production de Vit D. ex: Myélome, Lymphome.

•  Clinique:
o  Anorexie.
o  Nausées-vomissements.
o  Déshydratation extra-cellulaire.
o  Asthénie.
o  Troubles neuro-psychiques.

•  ECG: tachycardie, allongement PR, sous ST, QTc court, aplatissement onde T, troubles
du rythme.
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•  Traitement:
o  Rehydratation.
o  Diurétiques.
o  Bisphosphonates.++
o  Autres: Corticoides, Calcitonine.
o  Traitement étiologique.
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 b. Insuffisance rénale aigue:
Réhydrater+++.

c. Syndrome de lyse tumorale:

•  ++ tumeurs chimiosensibles, avec grande masse tumorale.
Ex: lymphomes non Hodgkiniens, leucémies aigues..
•  Tableau associant:
o  Hyperkaliémie!!!!!!!
o  Hyperuricémie.
o  Insuffisance rénale!
o  Hyperphosphatémie.
o  Hypocalcémie.

! Enjeu vital!
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•  Traitement:
o  Préventif:
•  Hydratation.
•  Hypouricémiants.

o  Curatif:
•  Hydratataion.
•  Hypouricémiant.
•  Chélateur de K+.
•  Alcalinisation des urines.
•  +/- Hémodialyse.

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 2. Les urgences infectieuses:
•  Fièvre chez un patient cancéreux liée:
o  Infection.
o  Toxicité de la chimiothérapie (Bléomycine, Aracytine à fortes doses).
o  Réaction à des thérapeutiques associées (transfusions, Ig, toxidermie).
o  Cancer lui-meme.

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 •  Neutropénie fébrile (PNN < 1G/L) !!!!!! Urgence
extreme.
o  Rechercher les signes de choc: hypoTA, tachycardie, marbrures, extrémités
froides) " USI.
o  Antibiothérapie IV à large spectre en urgence sans attendre les résultats du
bilan: bêtalactamine +/- quinolone ou aminoglycoside,
+/- vancomycine en cas de suspicion d’infection à staphylocoques.
o  Antifongiques si fièvre > 5j ou infiltrat pulmonaire malgré Atb.
o  Facteurs de croissance hématopoïétique (G-CSF): pas de preuve en
curatif…
o  Isolement respiratoire+ contact.
o  Ajuster date/doses de la prochaine chimiottt +/- G-CSF.

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3. Les urgences hématologiques.

a. Thrombopénie sévère.
b. Neutropénie fébrile.
qs.
c. Anémie sévère.
d. CIVD.
e. Aplasie médullaire.

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 Classification des chimiothérapies (Cible ADN).
Action sur la synthèse d’ADN: Action sur l’ADN constitué:

•  inhibiteurs enzymatiques: •  agents intercalants:

–  Antifolate: méthotrexate
–  Topoisomérase: I (irinotécan,
topotécan), II (étoposide)
–  Ribonucléotide réductase:
hydroxycarbamide
•  agents alkylants:
•  analogues de bases nucléiques:
–  Bases puriques: fludarabine,
cladribine, 6mercaptopurine
–  Bases pyrimidiques: aracytine,
5FU, gemcitabine
–  Anthracyclines:
daunorubicine,épirubicine,
idarubicine
–  Anthracenedione:mithoxantrone
–  Dérivés de la moutarde:
cyclophosphamide, ifosfamide,
melphalan
–  Nitrosurés: carmustine
–  Dérivés du platine: cis, para,
oxaliplatine

•  agents scindants:
–  Bléomycine 20
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 Classification des chimiothérapies (Cible protéines).

Tubuline: Asparagine:

•  Alcaloïdes la pervenche: •  L Asparaginase

vindésine, vinblastine
•  Taxanes:
paclitaxel, docetaxel.

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 Toxicité des chimiothérapies:

•  +++ sur les tissus à renouvellement rapide:

o  Peau: alopécie, diminution de la pilosité.
o  Tube digestif: mucite, diarrhée.
o  Tissu gonadique: stérilité.
o  MO: cytopénies.

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Les aplasies médullaires en oncohématologie.
•  Mécanisme:
o  Envahissement médullaire (insuffisance médullaire à moelle riche).
o  Iatrogènes: post-chimiothérapie
o  Post- infectieuses.

•  Profondeur (Nadir) dépend de:

o  l'âge.
o  les thérapeutiques antérieures.
o  la maladie causale.
o  la nature et dose de la chimiothérapie.
(++j7 à j10 post chimio).

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•  Clinique:
o  cf Pancytopénie.
o  Découverte devant une complication (hémorragie, syndrome infectieux,
thrombopénie)
o  Ou par controles systématiques (chimiottt intensive).

•  Myélogramme “inutile”.

•  Traitement:
o  facteurs de croissance hématopoïétiques type G-CSF.

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…Et les urgences
psychologiques!!!!

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Bibliographie/ Webographie.

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•  http://medidacte.timone.univ-mrs.fr/webcours/umvf/anapath/disciplines/
niveaudiscipline/niveaumodule/chapitre8/chapitre8.htm#

•  http://www-ulpmed.u-strasbg.fr/medecine/cours_en_ligne/e_cours/
cancero/module10_item142_231_319.pdf

•  http://www.e-cancer.fr

•  http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-04/
pnds_am_fev09.pdf

•  http://www.chu-besancon.fr/3c/tox_med_chimio_fev07.pdf

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