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Les urgences pédiatriques

Introduction

Les urgences concernant l'enfant, ou urgences pédiatriques, représentent un petit pourcentage

seulement des interventions des secours; en effet, les détresses susceptibles d'intéresser l'enfant sont
différentes de celles qui concernent l'adulte. La relative rareté de ce type d'intervention et la grande
urgence dans certains cas, fait de l'urgence pédiatrique un art difficile et souvent mal maîtrisé par les
équipes intervenant, qu'il s'agisse de premiers secours ou de Services Mobiles d'Urgence et de
Réanimation. C'est d'ailleurs pour cela que certains SAMU se sont dotés de SMUR pédiatriques avec
des médecins pédiatres, tellement le matériel adapté et l'entraînement quotidien sont indispensables à
ce type d'intervention.

Au niveau des premiers secours, il n'existe pas de différence entre les équipes pour adultes et celles
pour enfants. Cela explique l'importance, a fortiori pour des équipiers comme ceux de la Croix-
Rouge dont le secours n'est qu'une activité annexe d'avoir des notions de base des urgences
pédiatriques, grandes détresses vitales ou simple inquiétude des parents.

Nous passerons en revue un certain nombre de cas qui sont des situations typiques des problèmes
rencontrés chez l'enfant. Il est évident que les autres cas sont à quelques détails près identiques à
ceux de l'adulte (traumatologie par exemple), et que la liste proposée ici n'est pas exhaustive.

1. Détresse cardio-ventilatoire du nouveau-né

La situation dans laquelle on peut être confronté à ce type de détresse est essentiellement un
accouchement au cours duquel l'enfant naît en état de mort apparente. Cela sera revu en détail au
moment de la séance de février sur l'accouchement inopiné. Néanmoins il faut insister sur la
nécessité d'une aspiration parfaite des voies aériennes supérieures qui doit prendre le temps
nécessaire et ne doit pas être bâclée sous prétexte que l'enfant est en arrêt cardio-ventilatoire. Au
moment de la naissance, une quantité importante de liquide peut rentrer au niveau de la bouche et du
nez de l'enfant; une ventilation par bouche à bouche et nez ou à l'Ambu* effectuée hâtivement aura
pour conséquence de propulser à l'intérieur des poumons un volume important de liquide, qu'il sera
par la suite impossible à retirer, et dont les conséquences pourront être dramatiques quand elles ne
diminuent pas considérablement l'oxygénation de l'enfant.

Notons, par ailleurs, que la réanimation du nouveau-né a une chance de succès considérablement
plus grande que celle de l'adulte. Le traumatisme subit à la naissance peut entraîner une détresse
passagère qui est fatale si l'on n'agit pas, mais l'activité cardiaque reprend souvent après 30 secondes
de massage cardiaque externe. La fréquence théorique du massage cardiaque est de 120 par minute et
la fréquence de ventilation est de 40 par minute. Le massage se fera avec les pouces et la ventilation
avec un Ambu* pédiatrique ou au bouche à bouche et nez avec le seul contenu des joues.

2. Les détresses ventilatoires de l'enfant

a) Corps étrangers

L'enfant ayant une fâcheuse tendance à porter à sa bouche tout se qui passe à sa portée, l'intrusion
d'un corps étranger est un accident fréquent et parfois dramatique. Les signes sont la toux brutale, la
suffocation, la rougeur, la cyanose, le tirage (inversion des mouvements respiratoires entre le thorax
et l'abdomen signant un obstacle). Cela peut se produire au cours du jeu, du repas, mais parfois sans
témoin.

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La conduite à tenir est la suivante (deux cas de figure se présentent alors):

. soit l'enfant a avalé un objet et peut encore respirer et tousser: dans ce cas aucune manoeuvre
intempestive ne sera entreprise en l'absence de détresse qui risquerait de déplacer l'objet et de
provoquer une asphyxie totale;

. soit l'enfant est en état de détresse ventilatoire majeure et dans ce cas il sera placé tête en bas et on
lui appliquera plusieurs tapes dans le dos entre les omoplates à l'aide de la paume de la main; on
pourra compléter cette manoeuvre par une compression thoracique unique comme pour un massage
cardiaque. Au delà de 2-3 ans on devra préférer la manoeuvre de Heimlich.

En cas d'échec de ces méthodes et dans ce cas seulement on ouvrira la bouche pour tenter de retirer
l'objet étranger. Si cela ne réussit pas on tentera la ventilation artificielle on espérant que le SMUR
ne tardera pas!

Dans tous les cas où les parents pensent que l'enfant a avalé un objet, il faut systématiquement
conduire l'enfant aux urgences pour une radiographie du thorax car l'objet peut être momentanément
"muet" et se manifester quelques heures après d'une façon dramatique; ceci doit être expliqué aux
parents.

Ces accidents, malheureusement fréquents ont imposés des règles très strictes sur les jouets dont la
taille doit être supérieure à 3 centimètres pour des enfants de moins de 3 ans. Mais il faut aussi que
les parents fassent preuve de prévention et proscrivent les cacahuètes à proximité du bébé!

b) Asthme

L'asthme est une maladie qui peut tuer aussi bien l'enfant que l'adulte; les signes chez l'enfant sont:
toux d'irritation, difficulté à respirer, augmentation de la fréquence cardiaque, agitation, angoisse,
sueurs, gonflement des veines du cou, cyanose, perte progressive de la conscience. L'enfant sera
installé en position demi-assise oxygéné en attendant le SMUR. Après avis médical on pourra
pratiquer un aérosol de Ventoline* si on dispose du matériel adapté.

c) Laryngite

La laryngite ou inflammation du larynx survient typiquement au cours d'une infection du nez et de la

gorge par un virus chez un enfant entre 1 et 3 ans; la température est de l'ordre de 38 à 38,5°C ,
l'enfant a des difficultés à respirer avec un tirage, une toux rauque et une voix enrouée; l'apparition se
fait en règle générale de façon progressive.

Il faut calmer l'enfant qui restera dans les bras de sa mère, tout en étant oxygéné au masque (éviter
les sondes); on lui fera respirer de l'air humide, par exemple au dessus d'une baignoire remplie d'eau
chaude; l'enfant pourra sans risque être allongé.

d) Epiglottite

Au contraire de la laryngite, l'épiglottite est une extrême urgence et il faut savoir en faire le
diagnostic. L'infection est due, cette fois, à une bactérie, l'Haemophilus, contre laquelle il existe
maintenant un vaccin. La généralisation de ce vaccin devrait, à terme, faire cesser les décès par
épiglottite chez l'enfant. Cette infection apparait de façon brutale avec une fièvre élevée chez un
enfant entre 2 et 7 ans; la fièvre est plus élevée et dépasse parfois largement les 38 ou 39°C. La voix
de l'enfant n'est plus rauque mais très faible, il est très pâle, ne peut plus rien avaler et se tient assis
en refusant de s'allonger, penché en avant, la bouche ouverte. Le tirage est souvent impressionnant
avec une difficulté ventilatoire majeure. Il s'agit d'une extrême urgence et l'intervention d'un SMUR
est indispensable.

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Il est absolument interdit d'allonger l'enfant ou de lui introduire un objet dans la bouche
(abaisse-langue) sous peine de provoquer un arrêt cardio-ventilatoire irrécupérable.

e) Noyade

La noyade représente en France la deuxième cause de décès accidentel de l'enfant de plus d'un an.
Les noyades se produisent en baignoire, en piscine, au bord de la mer, en rivière ou en lac dans des
proportions équilibrées mais diffèrent avec l'âge de l'enfant. La conduite à tenir est simple mais doit
toujours commencer par une aspiration et une manoeuvre de Heimlich pour vider l'estomac et la
trachée avant toute ventilation artificielle.

Tout noyé, et ceci est valable pour l'adulte, doit être hospitalisé même si son état semble sans
aucune gravité car il y a risque d'oedème pulmonaire jusqu'à la septième heure.

La mise sous oxygène est systématique; en cas d'arrêt cardiaque, les manoeuvres habituelles sont
évidemment entreprises.

3. Les morsures

Les morsures représentent 1 à 2% des admissions en service d'urgence. La plaie doit être
copieusement arrosée de sérum physiologique puis désinfectée avec un antiseptique type Bétadine*.
En cas de morsure par un chien, l'animal doit être identifié et il est préférable de faire appel à la
Police pour établir un rapport pouvant conduire à l'abattage de l'animal en cas de doute concernant la
rage. Un avis médical doit être pris systématiquement sur ce type d'intervention. Les morsures sont
souvent le fait de chien, de chat, ou de tout animal familier (cobaye, rat, hamster, etc...).

4. Les brûlures

Environ 20 000 enfants sont, chaque année, hospitalisés pour brûlures. Il faut si possible arrêter
l'action de la chaleur par aspersion avec de l'eau froide pendant 10 à 15 minutes; cela limite de plus
la réaction inflammatoire et calme la douleur. Il faut savoir que l'eau du robinet est stérile et qu'il n'y
a pas de risque d'infection de ce côté. Par contre, une brûlure constitue une porte d'entrée idéale pour
tous les germes et des précautions d'asepsie exemplaires doivent être prises: aspersion de sérum
physiologique, application de pansements de Tulle gras* avec des gants stériles et emballage par
champs stériles enveloppant la zone atteinte; en urgence le simple emballage stérile peut suffir en
attendant un transfert à l'hôpital. Il convient de surveiller en permanence la tension artérielle car il y
a un risque de baisse importante.

L'hospitalisation doit être systématique chez les nouveau-nés et dès 10% de surface atteinte pour les
enfants de 1 à 5 ans.

De façon schématique, la règle des 9 de Wallace s'applique dès 10 ans: tête et cou = 9%, un membre
supérieur = 9%, un membre inférieur = 18%, face antérieure du tronc = 18%, face postérieure du
tronc = 18%, périnée = 1% .

Avant 5 ans, ces chiffres sont assez identiques sauf pour la tête et le cou qui représentent 20% , le
pourcentage des autres parties du corps étant peu diminué.

Le bilan passé doit préciser le degré de la brûlure: 1° = érythème, 2° = phlyctène, 3° = peau noire ou
blanche, indolore avec nécrose de la peau.

Toute brûlure due à un courant électrique impose une hospitalisation pour un bilan des lésions
occasionnées sur le trajet du courant et donc invisibles.

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5. Coup de chaleur et déshydratation

Cela se produit chez des enfants laissés dans une voiture au soleil ou dans des conditions de
température élevée avec un apport en eau insuffisant. Il est indispensable de procéder à un
refroidissement par déshabillage de l'enfant et si possible immersion dans un bain dont la
température sera de deux degrés inférieure à la température rectale. La déshydratation est fréquente
dans ce cas et l'hospitalisation est souhaitable car l'enfant a éliminé beaucoup d'eau par la sueur et
cette transpiration s'est accompagnée d'une perte de sel importante qui doit impérativement être
compensée. La tentative de compensation par des liquides proposés par les parents, généralement
dépourvus de sel, peut provoquer des désordres métaboliques graves.

Les signes de déshydratation sont le pli cutané, l'enfoncement des globes oculaires, la sécheresse des
muqueuses

Les médicaments habituels pour faire baisser la fièvre (Aspirine*, Doliprane*) sont ici inefficaces.

6. Convulsions

Les convulsions chez l'enfant sont généralement d'origine hyperthermique suite à une infection
connue (nez, gorge, oreille). La température peut alors rapidement monter et à partir d'une certaine
valeur, proche de 40°C, des convulsions apparaissent traduisant une souffrance des cellules du
cerveau. L'urgence est donc de faire baisser la température du corps par une immersion dans un bain
de 2 degrés en dessous de la température de départ. Rappelons une fois de plus l'importance de la
précision du chiffre obtenu, imposant un thermomètre à mercure et utilisé par voie rectale.

Après avis médical, on pourra si cela n'a pas été fait, administrer un suppositoire de Doliprane* dont
les parents disposent toujours. En cas de persistance des convulsions, ou si celles-ci n'ont pas cessé
entre l'appel et l'arrivée des secours, l'envoi d'une équipe de SMUR est indispensable.

7. Méningite fulminante

Il s'agit d'une extrême urgence infectieuse caractérisée par l'association de fièvre élevée, d'une chute
de la tension artérielle et de l'apparition rapide de plaques rouges sur la peau appelées "purpura".
L'envoi d'une équipe médicale s'impose.

8. Intoxications

De même que pour les corps étrangers, l'enfant portant à sa bouche tout se qui est à sa portée, les
risques d'intoxications sont considérables par médicaments, produits ménagers, alcool, etc... La
conduite à tenir est la même que

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