REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DES TRAVAUX PUBLICS ET DES TRANSPOTRS

COMMISSION D’EXAMEN POUR LA DELIVRANCE
DES BREVETS DE LA MARINE MARCHANDE

DEMANDE DE CANDIDATURE A L'EXAMEN DES BREVETS

ET CERTIFICATS D'APTITUDE DE LA MARINE MARCHANDE
RENSEIGNEMENTS CANDIDAT
NOM &PRENOM: 4,5 cm
NE(E) LE: à PAYS:
NATIONALITE: N° D'IMMATRICULATION:

ADRESSE:
CODE POSTAL: LOCALITE: PAYS: 3,5 cm
TELEPHONE MOBILE: E-MAIL:
Photographie d’identité

DIPLOME TITRE MARITIME DETENU

DERNIER DIPLOME OBTENU : TYPE DU TITRE :

N°: DATE D’OBTENTION: N°: DATE D’OBTENTION:

LIEU: DATE D’EXPIRATION:

ACTIVITE PROFESSIONNELLE : Etes-vous actuellement embarqué ?

OUI NON, j’ai débarqué depuis
Sur le navire : Mon dernier navire était :
De la compagnie : De la compagnie :
En qualité de : J’ai exercé en qualité de :
Depuis : Depuis :

TYPE DE BREVET SOLLICITE

SERVICE PONT SERVICE MACHINE
CAPITAINE S.CAPITAINE OFFICIER ≥ 3000 kw
NAVIGATION CHEF MECANICIEN
RESTREINTE /SANS ≥3000 ≥ 3000 < 3000 kw
RESTRICTION ≥ 500
<3000 < 3000 ≥ 3000 kw
S. MECANICIEN
<3000 < 3000 < 3000 kw
< 500 < 500 ≥ 750 kw
NAVIGATION A
PROXIMITE DU OFFICIER Entre 750
LITTORAL
MECANICIEN et 3000kw
CAPACITAIRE A LA NAVIGATION
COTIERE < 50
OFFICIER
ELECTROTECHNICIEN ≥ 750 kw

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6. PIECES A FOURNIR
1. Copie du fascicule de navigation, en cours de validité 5. Copie du brevet ou du certificat d'aptitude, s'il y a lieu
2. Copies des certificats de sécurité STCW, en cours validité 6. Copie du certificat d’actualisation des connaissances maritimes
3. Copie du certificat médical, en cours de validité 7. Relevé de navigation délivré par l'administration maritime locale

4. Copie du diplôme maritime requis 8. Deux (02) photos et Timbre de deux cent (200) Da

7. MISE A DISPOSITION
Dossier deposé directement par le candidat au service concerné de la Direction de la Marine
Marchande et des Ports.

Dossier deposé par le service concerné de l'Entreprise du candidat

FAIT A . . . .. . . . . . . . . . . . . LE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SIGNATURE DU CANDIDAT/ENTREPRISE

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