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L’INGÉNIEUR, LE MANAGER
ET L’ASTRONAUTE*
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GÉRER ET COMPRENDRE
NOUS AVONS LU
Le 28 janvier 1986, Morton Thiokol (MTI), auraient sente au long de ces 575 pages
soixante-treize secondes après la en quelque sorte joué à la “rou- fort denses, à l’issue d’une
mise à feu, la navette spatiale lette russe”, assumant le risque enquête de neuf ans. Elle
américaine Challenger explose d’une catastrophe en raison des constate que les règles et les
dans le ciel de Floride. Les sept enjeux économiques et symbo- procédures de la NASA ont été
membres de l’équipage sont liques d’un report de lancement respectées, même lors des pro-
tués. Les causes techniques de pour la NASA et MTI. L’accident cédures dérogatoires ; que la
l’accident sont rapidement aurait été la conséquence d’un notion de “risque acceptable” est
connues : il est imputable au pari perdu. courante dans les activités de ce
mauvais fonctionnement d’un Ordre secret ou pari type et ne traduit en elle-même
joint (O’ring) sur un des propul- perdu : qu’on localise le décideur aucun renoncement ; que, si les
seurs à poudre (booster). La ultime dans ou en dehors de l’or- enjeux étaient présents, ce
Commission Présidentielle, nom- ganisation, il reste que cette n’était nullement sous la forme
mée aussitôt après la catas- décision, dans ces deux versions de pressions exercées par des
trophe, produit un travail consi- du drame, a bien tous les attri- individus sur d’autres individus ;
dérable de collecte d’informa- buts d’une décision rationnelle : que les managers et les ingé-
tions et d’analyse et le rapport objet, moment, acteur et choix nieurs, loin de s’opposer, ont
qu’elle remet six mois plus tard sont clairement définis. Quand à vécu dans la même réalité psy-
montre que l’accident semble ce qui les relie, c’est un calcul. chologique et organisationnelle.
avoir été le fruit d’une longue Abordant la catas- Sa conclusion peut se résumer
histoire technique et organisa- trophe de Challenger comme un ainsi : “The explanation of the
tionnelle qui trouve son origine cas de “malconduite” (miscon- Challenger launch is a story of
dans un processus décisionnel duct), thème qui est alors son how people who worked toge-
complexe. Néanmoins, les orien- domaine de recherche, Diane ther developed patterns that
tations de ce rapport sont ensui- Vaughan cherche d’abord à véri- blinded them to the conse-
te contestées. Un soupçon pèse fier cette hypothèse, dite du quences of their actions.” (3) [p.
sur la Commission : elle aurait “calculateur amoral” (amoral cal- 409].
eu pour souci premier de proté- culator) : la conduite fautive
ger la Maison Blanche et le résulte d’un calcul probabilisé
Président Reagan. Derrière cette sur les coûts et bénéfices liés au
accusation, se profile une des respect (ou à la violation) des LA NORMALISATION
explications possibles de l’acci- règles. Si elle écarte rapidement DE LA DÉVIANCE
dent : bien que les risques aient et nettement la thèse de l’ordre
été correctement évalués, les “venu d’en haut”, elle reste atta-
décideurs ont obéi à un ordre chée, dans un premier temps, à
présidentiel. Ce lancement de la repérer les écarts et les viola- Plus encore que la
navette était en effet un élément tions que les acteurs auraient Commission Présidentielle,
d’un programme de communica- commis par rapport aux règles Diane Vaughan insiste sur l’an-
tion de la Maison Blanche, avec et aux objectifs associés à leur crage historique de la catas-
notamment la présence dans mission. Les indices ne man- trophe. Le processus clef est
l’espace d’une institutrice devant quent pas : dérogations sus- celui de l’estimation du risque
donner une leçon en direct de pectes permettant de contour- que les joints font courir au sys-
l’espace. ner les règles de communication tème technique. Ce risque a été
hiérarchique (les fameuses sérieusement - mais non correc-
“dérogations” -waivers) ; passi- tement - évalué, traité et pris en
vité face à un “risque acceptable” compte par la Nasa et son
CHALLENGER : qui ne l’était manifestement contractant MTI, expose Diane
UN PARI PERDU ? pas ; rappel brutal des enjeux à Vaughan [ch. 3, 4, 5]. La
ceux qui expriment leurs doutes construction du risque s’appuie
(le célèbre : “My God, Thiokol, sur deux croyances initiales :
when do you want me to launch,
Bien que non explicite- next April ?” (1) lancé lors de la
ment développée par le rapport téléconférence la veille du lance-
de la Commission, une autre ment), appel aux “sens des res- (1) «Bon dieu, Thiokol, quand voulez-
vous que je lance, en avril ?»
explication, couramment évo- ponsabilités” (“It’s time to take (2) «C’est le moment d’enlever ton
quée dans la presse du moment, off your engineering hat and to chapeau d’ingénieur et de mettre ton
reprend l’idée d’une décision de put on your management chapeau de manager».
lancement fondée sur une esti- hat” (2) , à l’attention d’un vice- (3) «L’explication du lancement de
Challenger est l’histoire de gens qui, en
mation correcte des risques. Les président de MTI). travaillant ensemble, ont construit des
managers de la NASA et de son C’est pourtant la thèse schémas qui les ont rendus aveugles
sous-traitant pour les boosters, inverse que Diane Vaughan pré- aux conséquences de leurs actions».
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quatre fois. Elle devient un phé- formance diminuée (fonctionne- ment par le style de manage-
nomène normal et, dans une ment dégradé des joints) tant ment en vigueur au Marshall
certaine mesure, attendu. que celle-ci permet de satisfaire Space Flight Center ;
En 1985, les incidents les demandes internes et - une culture de “coût et délai”,
se multiplient. Notamment, le externes (rythme des vols, proche d’une logique d’entrepri-
second joint, considéré comme délais) : tant que les navettes se, qui répond à l’exigence
un substitut au premier en cas volent, le problème est, somme d’équilibre financier et d’efficaci-
de dysfonctionnement, est éga- toute, secondaire. té opérationnelle pesant sur la
lement érodé. Ce constat donne Le savoir accumulé sur NASA, et dont la légitimité de la
lieu à un autre cycle [p. 170], les joints à partir des croyances NASA est l’enjeu.
sans doute celui qui implique le initiales permet de justifier une Les ingénieurs ont
plus grand nombre d’acteurs et telle attitude. Il fonctionne à la pleinement intégré le jeu de ces
voit le problème recueillir l’at- manière d’un paradigme scienti- trois logiques : technique,
tention la plus forte. Néanmoins, fique, produisant des explica- bureaucratique et politique. Les
à l’issue du processus, le phéno- tions plausibles aux phénomènes contradictions qu’elles présen-
mène est vu comme acceptable. nouveaux (les incidents) sans tent entre elles engendrent une
Le dernier cycle est le que les hypothèses initiales (le forte pression et restreignent
plus bref. Il est déclenché la design est fiable, le dispositif est l’expression de la culture tech-
veille du lancement de redondant) soient jamais nique traditionnelle, mais sans la
Challenger, vingt-cinquième vol, remises en cause. Lors de la télé- faire disparaître.
par les inquiétudes de certains conférence, les observations qui Enfin, l’analyse de la
ingénieurs au vu des prévisions alertent certains experts sont production, de la circulation et
météorologiques, qui annoncent jugées non recevables car non de l’utilisation de l’information à
des températures inférieures à conformes aux critères de l’intérieur de la NASA conduit
toutes celles connues lors des sérieux scientifique prétendu- Diane Vaughan à identifier un
vols précédents. Une téléconfé- ment requis. Cette dévalorisa- phénomène de “secret structu-
rence (voir encadré) rassemble tion de l’information qui contes- rel” (structural secrecy) [ch. 7].
ingénieurs et managers de MTI te un paradigme est un moyen La structure organisationnelle
et de la NASA, présents sur plu- de défense fréquemment utilisé est, en elle-même et indépen-
sieurs sites, pour étudier le pro- par les tenants du paradigme en damment de toute intention par-
blème de l’influence de la tempé- place. ticulière, un facteur de rétention
rature sur le fonctionnement des d’information. Trois niveaux doi-
joints. C’est la première fois que vent être distingués : les ingé-
le cycle a lieu si près d’un lance- nieurs, les managers, et les ins-
ment. C’est également la pre- CULTURE tances de contrôle. Pour les
mière fois qu’il va jusqu’à une DE PRODUCTION ingénieurs, les signaux informa-
recommandation de non-lance- tionnels avertissant du danger
ment de la part du contractant. ET CONFINEMENT sont pris dans un flux d’autres
Néanmoins, le risque que repré- DE L’INFORMATION signaux (positifs, ceux-là), qui en
sente la basse température est diluent et en brouillent la signifi-
accepté, comme l’ont été, aupa- cation. Leur impact potentiel
ravant, la rotation, l’érosion du s’affaiblit au fil du temps (de
premier joint, et l’érosion du Si ce “paradigme” a pu l’accumulation des signaux, des
second. résister aux infirmations que décisions emboîtées, des vols...)
Ainsi les écarts par constituent les incidents à la gra- par un processus naturel d’enga-
rapport à la performance atten- vité croissante, c’est parce que, gement (commitment) [cf.
due sont-ils “normalisés”, c’est- selon Diane Vaughan, il s’inscrit p. 249], qui conduit les ingé-
à-dire interprétés comme dans un contexte qui le soutient nieurs à aligner leurs interpréta-
conformes aux normes de sécu- et le renforce : une “culture de tions et leurs actions du moment
rité, celles de l’aéronautique, production” [ch. 6]. La culture sur leurs interprétations et
celles de la NASA. Il est à noter technique originelle de l’aéro- actions précédentes, de manière
que ce processus implique une nautique, extrêmement sensible à préserver la cohérence, et
importante activité de traite- aux questions de sécurité, s’est donc la légitimité, de leur com-
ment de l’information et se en effet “enrobée” de deux portement. Les managers, du
déroule en conformité avec les autres cultures : fait de la complexité de la struc-
procédures officielles. Diane - une culture bureaucratique née ture et des problèmes, sont eux-
Vaughan le rapproche de deux de la croissance de la Nasa et des mêmes dépendants des circuits
concepts bien connus : celui de contraintes imposées par la poli- d’information.
“satisficing” (Simon), et celui de tique ultra-libérale de Reagan En raison de la masse
“paradigme” (Kuhn). En effet, la sur les agences gouvernemen- considérable de papier produite,
NASA s’accommode d’une per- tales ; elle est renforcée locale- de la banalisation du risque dans
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tion. On est ici bien loin du calcul amoral. Sous la casquette elle-même façonnée par des pro-
concept abstrait dont l’économie du manager, il y aurait un cessus sociaux par nature (juge-
ou les sciences cognitives font homme qui prend en compte un ments élaborés à travers des
parfois, avec facilité, une sorte ensemble plus vaste de para- interactions, véhiculés par des
d’unité élémentaire de la réalité mètres et, notamment, qui anti- procédures, formatés par des
sociale, particule sans attache cipe les conséquences écono- catégories et des règles, etc.).
dont il conviendrait d’accélérer miques, pour sa firme, des déci- Ne l’ont-ils pas com-
sans fin la circulation. sions à prendre. Le manager pris, les participants à la télécon-
Au-delà de cette réaliserait ainsi un double reca- férence, après deux heures de
richesse analytique, la thèse drage : il embrasse une portion discussion, après dix ans d’inter-
défendue par Diane Vaughan est plus vaste de la réalité, au-delà action ? Imaginons ceci : ils l’ont
très convaincante. Pour tous de celle, toute physique, des compris, mais aucun n’ose le
ceux qui cherchent à com- joints et des gaz brûlants, et il ne dire, car ils ne savent pas où cela
prendre le fonctionnement des se contente pas de l’analyser, les mènerait. Dans la confusion
organisations, elle constitue un comme le ferait l’ingénieur, de informationnelle au milieu de
éclairage capital. Pour qui se manière à en établir les caracté- laquelle ils se débattent, la cou-
soucie de leur management, elle ristiques exactes, mais lui leur des casquettes paraît sans
peut toutefois laisser un senti- applique une volonté, s’engage doute un repère auquel ils pen-
ment de légère frustration. par rapport à elle, fait un pari. Il sent pouvoir se raccrocher.
Essayons en effet d’envisager le y aurait ainsi, entre l’ingénieur Le fameux “Put on
cas Challenger, et l’analyse qu’en et le manager, une différence de your management hat” prend
fait Diane Vaughan, sous l’angle logique irréductible. On ne peut ainsi un autre sens. Diane
de ce qu’on pourrait appeler la porter deux chapeaux à la fois. Vaughan a raison d’en minimiser
logique de l’action managériale. Il est frappant de la portée mais, se satisfaisant de
Je le ferai en considérant les constater que cette représenta- ce résultat, elle se soucie peu
oppositions, vraies et fausses, tion des rôles, communément d’en dégager le sens. Plus
qui traversent ce livre : répandue, est également parta- qu’une résolution, plus qu’une
– entre l’ingénieur et le mana- gée par les protagonistes du revendication de pouvoir, c’est
ger, drame. C’est au nom de la légiti- une sorte de résignation qui
– entre le calcul et la culture, mité managériale que les experts transparaît dans les mots de
– entre la (le) sociologue et le de MTI justifient leur respect de Mason : continuons à jouer ce
(la) manager. la décision finale des vice-prési- jeu, puisqu’il n’y en a pas
dents, leur silence après l’annon- d’autre. S’il y a un appel à la soli-
ce de la recommandation positi- darité, c’est peut-être à celle qui
ve, leur passivité pendant les naît du désarroi. Solidarité non
L’INGÉNIEUR heures qui suivent la téléconfé- pas à l’intérieur du groupe des
ET LE MANAGER rence jusqu’au lancement. managers, contre les
Or, toute l’analyse de ingénieurs ; mais solidarité entre
Diane Vaughan démontre l’inani- les managers et les ingénieurs,
té d’une telle distinction. Tout dans le respect des rôles, de la
“It’s time to take off d’abord, les managers de MTI fiction qui fonde leur légitimité
your engineering hat and to put comme ceux de la NASA sont respective (7).
on your management hat” (6) . tous des ingénieurs de forma- Il est tentant de rap-
Cette injonction est prononcée, tion, ayant fait leurs preuves procher la distinction ingé-
sur un ton qui n’a rien de com- dans des missions techniques nieur/manager d’autres fictions,
minatoire, par Mason, vice-pré- avant d’accéder à leurs fonctions tout aussi fondatrices de l’ordre
sident de MTI, à l’attention de managériales. Ensuite, et cela décisionnel : administration/poli-
Lund, vice-président Engineering est bien plus important, le pro- tique, par exemple, dans la
de la même compagnie, après cessus de construction du risque sphère publique ; formula-
que la téléconférence ait été sus- dévoilé par Diane Vaughan tion/mise en oeuvre, dans le
pendue (à la demande de MTI). démontre que les ingénieurs, domaine de la stratégie d’entre-
Lorsque la téléconférence loin d’avoir un accès privilégié à prise. Récits tout prêts de la
reprend, une demi-heure plus la réalité physique, mêlent inex- décision en procès, que les parti-
tard, le représentant de MTI tricablement, dans leurs activités cipants, malgré les signes
annonce que MTI recommande d’interprétation, les contraintes contradictoires qu’ils reçoivent,
le lancement. physiques et les contraintes maintiennent vivants pour se
Dans cette phrase, on sociales (bureaucratiques et poli- maintenir eux-mêmes vivants, se
peut voir une pression exercée tiques, notamment à travers l’in- voir acteurs, pouvoir continuer.
sur Lund, un appel à la solidari- ternalisation des contraintes de Ainsi des planificateurs étudiés
té, au courage et, donc, une coûts et de délais) ; l’appréhen- par Feldman (8), désabusés et
manière de l’embarquer dans le sion de la réalité physique est meurtris de voir leurs analyses
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LA VEILLE DU LANCEMENT
À la veille du lancement de Challenger, sage pas de passer outre son avis.
les prévisions météorologiques sont un souci MTI demande une interruption de la
majeur, à divers titres. Une téléconférence est téléconférence pour cinq minutes. Chez MTI, la
organisée pour évaluer l’effet des températures discussion reprend, puis Mason, senior vice-pré-
attendues, exceptionnellement basses, sur le sident, annonce “une décision de management”,
fonctionnement des joints des boosters. Elle ras- ce qui isole les quatre vice-présidents présents
semble trente-quatre personnes de MTI et de la du groupe des ingénieurs. Cependant deux
NASA, dispersées sur trois sites (Utah, Alabama, experts reviennent expliquer leurs conclusions,
Floride). Elle dure environ deux heures et demie. qui vont dans le sens du report du vol.
Les administrateurs de la NASA (niveaux I et II) Les managers de MTI se prononcent
n’en sont pas avertis et ne le seront pas à son ensuite chacun en faveur du vol. Au dernier, qui
issue. hésite, Bob Lund, Mason dit : “C’est le moment
MTI présente des données et sa d’enlever ton chapeau d’ingénieur et de mettre
recommandation, qui est de ne pas lancer la ton chapeau de manager”. Sur les autres sites,
navette. Une discussion technique très animée on s’attend à ce que MTI maintienne sa recom-
s’engage alors. Les données des experts de MTI mandation négative. On envisage les moyens de
sont contestées, ainsi que les conclusions qu’ils joindre les administrateurs de la NASA, les dis-
en tirent. En particulier, la température minima- positions techniques à prendre pour l’arrêt de la
le que MTI estime nécessaire pour lancer en procédure de lancement. La téléconférence
sécurité est jugée exagérément élevée et en reprend une demie heure après l’interruption.
contradiction avec les spécifications du booster. Joe Kilminster, vice-président de MTI, annonce
Larry Mulloy, manager, responsable pour la un changement de position et expose l’analyse
NASA du projet booster, souligne les consé- technique qui le soutient. Un des managers de la
quences d’une telle position : “Bon dieu, Thiokol, NASA demande si quelqu’un veut faire un com-
quand voulez-vous que je lance, en avril ?”. mentaire. Il n’y a aucune réponse. La recomman-
Un autre responsable de la NASA se dit dation est envoyée par fax à la NASA. La télé-
“atterré” par les positions de MTI, mais n’envi- conférence prend fin.
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NASA/PICTURE GROUP/RÉA
Il reste cependant que, de s’en affranchir, tout comme l’échec de Superphénix. La quan- L'équipage
par un retournement amusant, elle choisit d’abandonner les tité et la qualité de l’information de Challenger
l’analyse de Diane Vaughan facilités de la position surplom- rendue publique sur Challenger,
montre de manière éclatante à bante pour se mêler (rétrospec- dont s’est nourri le travail de
quel point ce souci est peu pré- tivement) aux participants. Diane Vaughan, sont également
sent dans l’action ordinaire sans commune mesure avec les
(managériale, en l’occurrence). éclaircissements tardifs et par-
L’illusion rétrospective tiels consentis sur ces dernières
SCOTT ANDREWS/PICTURE GROUP/RÉA
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