11/06/2007

BME
Bilan Modulaire d'Ergothérapie

Date : Nom de l'évaluateur :

IDENTITÉ

Nom : Prénom :

NÉ(E) LE : A : AGE :

ADRESSE :

Motifs d'hospitalisation :

Perception de l'état de santé :

Antécédents exprimés :

BIOGRAPHIE

SCOLARITÉ : NC1 - NC2 - NC3 - NC4 - NC5 - NC6 - NC7 * Dominance : D - G - A *

PROFESSION :

Loisirs :

CONTEXTE FAMILIAL : Conjoint :

Enfants :
(Fratrie)
(Amis)

Lieu de vie souhaité ( Où voulez vous aller ?)

Activités souhaitées (Que voulez vous faire ?)

( * ) Entourer la réponse qui convient

N.B : Les réponses mentionnées sont celles exprimées par le patient
Les mots soulignés correspondent à la mention corrigée ou ajoutée par l'examinateur.

ASM (Association Audoise Sociale et Médicale) 11300 Limoux

GEREG (Groupe d'étude et de recherche en Gérontologie) - Copyright  2000
 B.M.E. MODULE DES FONCTIONS COGNITIVES Page 2

Nom : Prénom : Date :

FONCTIONS
INTELLECTUELLES 1 2 3 4
DE BASE
Retrouve 2 ou 3 objets sans aide :
Retrouve au plus 1 objet, sans aide : balle, clé, stylo, pince à linge, Retrouve 4 objets sans aide Retrouve les 5 objets
MÉMORISATION ciseaux
balle, clé, stylo, pince à linge, ciseaux sans aide
MÉMOIRE

i<0 i>0

1 à 2 réponses correctes
Se souvient de plus
REMÉMORATION parmi les éléments d'identité Se rappelle 3 à 5 éléments Se souvient de 6 éléments
de 6 éléments
et d'autobiographie en majuscule

ATTENTION Compte de 20 à 0 avec erreurs, Compte de 20 à 0, Compte de 20 à 0

Compte de 0 à 20, avec erreurs
PROVOQUÉE ou de 0 à 20 sans erreur avec hésitation sans hésitation

Retrouve au plus 1 élément : Retrouve 2 éléments parmi : Retrouve

mois, jour de semaine et heure
TEMPS
avec plus ou moins 60 mn,
sans regarder la montre
ORIENTATION
Retrouve mois,
mois, jour de semaine et heure, mois, jour de semaine et heure,
jour et heure,
avec plus ou moins 60 mn, avec plus ou moins 60 mn,
sans hésitation
sans regarder la montre avec hésitation

Retrouve tous les

Retrouve au plus 1 élément parmi : Retrouve 2 éléments, parmi : Retrouve 3 éléments sans aide,
GRAND ESPACE éléments
département, ville, lieu de vie, étage département, ville, lieu de vie, étage ou tous les éléments avec aide
sans aide

Retrouve chambre, Retrouve tous

S'oriente dans sa chambre,
PETIT ESPACE Ne s'oriente pas dans sa chambre et/ou W.C communs, les lieux de vie
et retrouve les W.C personnels
et/ou salle commune sans aide

FONCTIONS 1 2 3
4
INSTRUMENTALES ( III, IV )² ( II )² ( I )²

Échec au test : balle dans la boîte,

Ordre simple compris Test réussi, mais
COMPRÉHENSION donnez les ciseaux, Bonne réceptivité
tout au plus défaut de réceptivité
LANGAGE

clé dans la main

Mot pour un autre Trouve les mots sans

EXPRESSION Périphrases d'usage Manque du mot
ou mot transformé hésitation

Représentation de 2 ou 1 face
Rabattement des côtés Divergence d'une
CONSTRUCTIVE du cube, ou closing in, Cube normal
(cube aplati) ou de deux fuyantes
ou accolement au modèle
PRAXIES

Difficulté de réalisation Gestes digitaux complexes,

IDÉOMOTRICE Apraxie digitale Fluidité gestuelle
de la symbolique gestuelle courante possibles mais incorrects

Réalisation possible par

Amorce du geste. Amalgame séquentiel,
IDÉATOIRE tâtonnements, Fluidité Gestuelle
Ne peut lier 2 actions logiques et/ou arrêt de l'action
et/ou hésitation gestuelle

Autotopoagnosie corporelle Autotopoagnosie digitale Autotopoagnosie digitale

GNOSIES

débutante. Localisation possible par constante. Inconstante. Localisation Reconnaît facilement

SOMATOGNOSIE tâtonnements Ne reconnaît aucun doigt possible, hésitante tous les doigts

D G D G D G D G

(²) Cette mention correspond aux stades de détérioration selon l'école Genevoise.
06/06/2007
B.M.E. MODULE DES FONCTIONS MOTRICES ET SENSORIELLES Page 3

Nom : Prénom : Date :

1) MOTRICITÉ

DROIT MOBILITÉ DES MEMBRES GAUCHE

4 3 2 1 Bilan Fonctionnel des Membres 1 2 3 4
Main - Nuque
Main - Omoplate
Main - Dos
Main - Sol
Pied - Main

Cotation 1 2 3 4
Secteur corporel
Mouvement exécuté
Bilan Fonctionnel Ébauche du Secteur corporel difficilement atteint,
de manière correcte
des Membres mouvement non atteint (notion de
et confortable.
compensation)

DROIT VITESSE D'EXÉCUTION ET DEXTÉRITÉ GAUCHE

4 3 2 1 Insérer le nombre de cubes dans la case correspondante 1 2 3 4
Box and Block Test (adapté)

Cotation 1 2 3 4

Box and Block Transpose Transpose Transpose Transpose

Test jusqu'à 20 cubes 21 à 40 cubes 41 à 50 cubes plus de 51 cubes

Autre (s) trouble (s) moteur (s) ou neuro-moteur (s) :

2) SENSORIALITÉ

DROIT GAUCHE
4 3 2 1 Pour la vue préciser en entourant avec ou sans lunettes et la grosseur des caractères 1 2 3 4
Vision
Audition

Cotation 1 2 3 4

Lit les caractères Lit les caractères Lit les caractères Lit facilement les
Vision ≤ (8x8x2) mm, ou vue (5x5x1) mm, (2x2x0,5) mm, caractères de
beaucoup plus basse ou (3x3x1) mm ou (1,75x1,75x0,5) (1,5x1,5x0,5) mm

Gêne à la
Entend bien dans un
communication Entend bien dans
Entend quelques milieu silencieux à 1m,
dans un milieu milieu mal
mots. et/ou gêne à la
Audition Conversation difficile,
silencieux à 1m,
communication en
insonorisé,
et/ou fait répéter, et/ou
voire impossible présence d'une autre
mais peut suivre une en présence d'une
source sonore
conversation autre source sonore
B.M.E. MODULE DES ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) Page 4
et ACTIVITES INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AIVQ)

Nom : Prénom : Date :

Caractéristiques quantitatives

ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AIVQ) 1 2 3 4

Ouvrir, fermer le robinet

CONTRÔLE Gérer l'appareillage ( Dentier, lunettes, autre ) *

DU Gérer l'horloge ( la régler, lire l'heure ) *
MATÉRIEL COURANT
Gérer les appareils de communication ( Téléphone )
Réchauffer de l'eau sur une plaque électrique
/20
Préparer et servir une boisson chaude

ACTIVITÉS Manipuler l'argent ( reconnaître la monnaie, compter ) *

RELATIONNELLES Ecrire
ET SOCIALES
Lire
Communiquer *, discuter *
/20

ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) 1 2 3 4

Se lever du lit *, se coucher *
TRANSFERTS S'asseoir *, se lever d'un siège *
ET Se tenir debout
AMBULATION Se déplacer
Enjamber un obstacle
/20
Se laver le visage
S'essuyer, se laver son intimité
Se laver le bas du dos
HYGIÈNE
Se laver les pieds
CORPORELLE
Se coiffer
Se raser *, se maquiller ( se soigner le visage ) *
Se brosser les dents *, se rincer la bouche *
/28
Passer le vêtement par la tête
Passer le vêtement par les épaules
Passer le vêtement par les pieds
HABILLAGE
Se chausser
Se boutonner
Utiliser les fermetures ( fermeture éclair, autres ) *
/24
Se servir à boire
Utiliser un verre
PRISE DES REPAS Couper les aliments
Se servir de la cuillère
Se servir de la fourchette
/20
Barrer ( * ) la mention non évaluée.
Ajouter : - "AT" si l'observation tient compte de l'utilisation d'une aide technique.
- "NA" si l'observation concerne une fonction non acquise
B.M.E. MODULE DES ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AVQ) Page 5
et ACTIVITES INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE (AIVQ)

Caractéristiques descriptives

1 2 3 4
Manipuler les objets
Effectuer les gestes avec les membres supérieurs
CRITÈRES Effectuer les gestes avec les membres inférieurs
MOTEURS Résister à l'effort
ET SENSORIELS Tenir l'équilibre
Voir
Entendre

Comprendre les consignes

Reconnaître les objets
Orienter les vêtements
S'orienter dans l'espace intime
CRITÈRES
Anticiper les actions
COGNITIFS
Suivre l'ordre chronologique des activités
Suivre les étapes logiques des actes constituant une activité
Gérer le rythme de réalisation des actes
Gérer la logique et la fluidité de l'exécution des actes

Monter - Descendre les escaliers

FONCTIONS Mettre la gaine
PARTICULIÈRES Gérer le matériel lié aux fonctions excrétrices
Mettre le soutien-gorge

Cotation 1 2 3 4

Acte / Au plus ébauché Malhabile et/ou Possible Normal en fonction de

( absence totale Inadapté mais incorrect l'individu
Comportement de stratégie ( compensation ( compensation ( âge, sexe,
observé compensatoire ) négative ) positive ) mode de vie ).

B.M.E MODULE DES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

1 2 3 4
FACTEURS Structure familiale et/ou réseau social
SOCIO-CULTURELS Climat familial (attitude de l'entourage)
(Émanent de l'entretien avec Temps accordé/temps nécessaire à la réalisation des AVQ
la famille)
Habitudes de vie

FACTEURS Ambiance sonore et/ou lumineuse

PHYSIQUES Architecture
(Ceux du lieu d'observation Equipement vestimentaire
des AVQ)
Autre équipement ( meubles, appareils...)

Cotation 1 2 3 4

Facteurs Obstacle Obstacle Facilitateur Facilitateur

environnementaux moyen ou majeur mineur mineur moyen ou majeur

11/06/2007
 B.M.E. SYNTHÈSE Page 6

Aptitudes psycho cognitives : (Conscience, connaissance de soi, Comportement, Attention, Mémoires,

Orientation, Fonctions instrumentales)

Aptitudes motrices et sensorielles : (Mobilité des membres, Dextérité, Vision, Audition, Autres)

Performances aux Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne (AIVQ) : (Contrôle du matériel,

Activités relationnelles et sociales)

Performances aux Activités de la Vie Quotidienne (AVQ) : (Transferts, Déplacements, Soins personnels.
Aspects quantitatifs et descriptifs fonctionnels comme les fonctions exécutives, la mémoire procédurale et autres)

Facteurs environnementaux : (Facteurs socioculturels, Facteurs physiques pouvant expliquer les gênes à la
réalisation des activités)

CONCLUSION
 B.M.E. PLAN DE RÉHABILITATION Page 7

OBJECTIFS

A long terme (Rétablir, maintenir, accroître le fonctionnement, prévenir le dysfonctionnement) :

A court terme (Capacités à réaliser une activité) :

CHAMPS D'INTERVENTIONS

Réadaptation comportementale :

1) Activation cognitive et sensori motrice :

2) Activité de relation et de création :

3) Réacquisition ou maintien de l'identité et du rôle social :

Facilitation sensorielle :

Réadaptation gestuelle :

Adaptation aux actes de la vie courante :

Application d'appareillage et d'aides techniques :

Actions sur l'environnement :

Autres :