République Tunisienne

Ministère de la Santé Ministère de l’Education Ministère des Affaires sociales

Fiche 10 : Dossier suivi global de l’élève

- Gouvernorat / Délégation……………………………………………………. Année scolaire………………………..

- BEAE Etablissement scolaire :………………………………………………….
- Numéro dossier scolaire de l’élève:…………………………………………

Informations générales :

- Nom et prénom de l’élève :……………………………Date et lieu de naissance…………………………………

- Classe :…...
- Résidence : Externe Demi-pensionnaire Interne
- Adresse de l’élève :…………………………………………………………………..Tel :……………………………………….
- Nom et prénom du Tuteur :………………………………………………………Tel :
……………………………………….
- Adresse du Tuteur :……………………………………………………………………
- Identité du Tuteur : Parent légal Parent adoptif Membre de la Famille Autre
- Source du transfert : l’élève spontanément Personnel éducatif Autre
- Raison de son orientation au BEAE : Santé Psychologique Educatif
Pédagogique Social Divers

Parcours de prise en charge de l’élève :

 Collecte de données :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Diagnostic de la situation :

Difficultés Difficultés Difficultés Difficultés Difficultés

sociales pédagogiques sanitaires psychologique multiples
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Ministère de la Santé Ministère de l’Education Ministère des Affaires sociales

 Planification et mise en œuvre de la prise en charge :

Nature de l’intervention Les intervenants Actions et services Résultats de

l’intervention

Sociale

Soutien
scolaire
Pédagogiqu
e Enseigneme
nt
compensatoi
re

Sanitaire

TSA

Psychologique

Multiples

 Bilan et suivi :

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Signatures

Directeur
Médecin scolaire Travailleur social Coordinateur BEAE
établissement scolaire
 République Tunisienne
Ministère de la Santé Ministère de l’Education Ministère des Affaires sociales

- Dossier enregistré le :
……………………………………………………………………………………………………………….
- Dossier classé le : :……………………………………………………………………………………………………………….
- Dossier ré-ouvert le : :…………………………………………………………………………………………………………

Contexte d’utilisation :

C’est une fiche en usage qu’on a actualisée conformément à la spécificité des dispositifs M4D. Elle
accompagne la progression de l’élève et couvre les différents axes d’intervention.

Recommandation :

- Veiller à actualiser cette fiche régulièrement qui couvre les différents moments  : repérage,
diagnostic, prise en charge, bilan…
- Il est préférable de numériser le traitement de cette fiche

Points de vigilance :

- Veiller aux respects des données personnelles