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Thierry Lang
2014/2 n° 43 | pages 31 à 38
ISSN 1765-8888
Article disponible en ligne à l'adresse :
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https://www.cairn.info/revue-les-tribunes-de-la-sante1-2014-2-page-31.htm
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doss ier Les inégalités de santé
4. Haut Conseil de velle loi de santé publique4, le HCSP notait que l’environnement européen
la santé publique,
Inégalités sociales était peu pris en compte. Or, l’Union européenne s’est engagée dans la réduc-
de santé : sortir
de la fatalité, La
tion des inégalités sociales de santé. Son programme de santé publique (2008-
Documentation 2013) met l’accent sur les inégalités de santé et les déterminants sociaux de
française, 2010.
la santé. Le rapport européen de 2013, à l’issue de son bilan, considère que
5. T. Lang, P.
Lombrail, M.
la lutte contre les ISS doit rester une priorité. Il classe les pays européens en
Kelly-Irving, « Des fonction de leurs politiques pour la réduction des inégalités sociales de santé.
inégalités sociales
de santé : mieux La France est en position intermédiaire, avec un engagement réel, mais qui
connues mais reste limité, alors que les ISS se situent à un niveau élevé.
toujours présentes »,
Actualité et Dossier en
Santé publique, n° 80,
51-53, 2012.
Un problème long à émerger
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Inégalités sociales de santé dos s ier
9. HCSP, Inégalités des données sociales. Le rapport du HCSP de 2010 rappelait encore la néces-
sociales de santé…,
op. cit. sité de disposer d’informations en routine9. Il faut accélérer le développement
10. T. Lang et al.,
de l’utilisation des bases de données administratives et leurs croisements ; on
« Des inégalités peut espérer de cette utilisation la production en routine de données sur les
sociales de
santé… », art. cité. inégalités sociales de santé.
11. M. Touraine,
« Health Quelles conséquences pour les stratégies
inequalities… »,
art. cité. de réduction des ISS ?
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doss ier Les inégalités de santé
DSS évoque les ISS, il est important de faire une distinction entre DSS et
déterminants sociaux des ISS. Certaines interventions peuvent avoir pour
effet d’améliorer l’état de santé moyen d’une population, tout en aggravant
dans le même temps les inégalités sociales de santé. Les exemples, liés à l’in-
troduction d’innovations qui ont eu pour résultat d’accroître les inégalités,
ne manquent pas.
De nombreuses études ont montré que les premières années de la vie, les
facteurs épigénétiques, l’analyse du parcours biographique en épidémiologie,
sont des incitations à de nouvelles interventions de type multifactoriel. Elles
soulignent la nécessité de repenser le rôle de l’environnement précoce dans
la production de l’état de santé d’une population et de sa distribution. Inves-
tir dans un environnement favorable pour les premières années est important
pour la santé et le bien-être tout au long de la vie.
Schématiquement, on peut distinguer des mécanismes valorisant les
conditions matérielles « objectives » et d’autres insistant sur les aspects
psychosociaux, les perceptions et les relations sociales. L’hypothèse matéria-
liste accorde un rôle primordial aux conditions matérielles et à leurs consé-
quences sur la santé. L’accès à l’eau, l’alimentation, les expositions chimiques
et physiques figurent dans cette approche. À l’inverse, l’explication psycho-
sociale suppose que les conditions matérielles ont moins d’influence sur la
santé que le « stress » psychologique associé à la perception d’un désavantage
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Inégalités sociales de santé dos s ier
12. D. Stuckler, travail péjoratives pour la santé. L’éducation intervient aussi sur la santé par
S. Basu, M.
McKee, « Budget des voies indirectes, notamment la capacité des personnes à maîtriser leur
crises, health,
and social welfare
vie.
programmes », BMJ,
341, 77-79, 2010.
Agir sur les déterminants sociaux pour réduire les ISS
13. Ibid.
Les dépenses sociales semblent plus liées à la mortalité que les dépenses
14. K.M. Doran, E.J. de santé. Ce résultat, issu d’une comparaison d’une quinzaine de pays de
Misa, N.R. Shah,
« Housing as health l’OCDE de 1980 à 2005, souligne le rôle des déterminants hors du système
care – New York’s de santé et montre l’importance d’un système de protection sociale indépen-
Boundary-Crossing
Experiment », N. damment des soins12. Développer l’intersectorialité et agir sur les politiques
Engl. J. Med., 369,
2374-2377, 2013.
en dehors du champ de la santé sans développer un impérialisme de la santé
sont des enjeux majeurs pour développer un nouvel axe de prévention pri-
maire.
Deux pistes semblent possibles pour agir sur ces déterminants sociaux et
réduire les ISS : élaborer des interventions ou politiques volontaristes por-
tant sur ces déterminants ou à l’inverse évaluer l’effet de politiques hors
système de santé. Le programme Total Place en Grande-Bretagne est un
exemple de la première démarche, en cours d’évaluation. Dans treize zones
géographiques volontaires, les élus et responsables ont décidé de mettre en
place des politiques intersectorielles visant à faire travailler ensemble les
soins de santé, les autorités de police, les agences sociales, dans le domaine
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doss ier Les inégalités de santé
15. Consensus de distribution sociale de ces effets. L’objectif est de produire des recommanda-
Göteborg, « Étude
de l’impact sur la tions en direction des décideurs, afin d’en maximiser les effets positifs et d’en
santé, Principaux
concepts et méthode
diminuer les effets négatifs15. La multidisciplinarité, l’intersectorialité et la
proposée », 2005. participation, le focus sur les inégalités de santé et l’utilisation de « données
16. F. Jabot, A. probantes » caractérisent ce processus. La pratique et l’institutionnalisation
Roué-Le Gall, « Les
premiers pas dans
de l’EIS sont en développement au niveau international, et très variables se-
l’évaluation d’impact lon les pays. En France, la pratique de l’EIS est encore au stade d’émergence,
sur la santé en
France », La Santé en et souffre d’être parfois confondue avec l’évaluation centrée sur les impacts
action, (424), 54-56, des interventions de santé ou avec l’évaluation des risques sanitaires. Plu-
2013.
sieurs expériences y ont cependant déjà été menées à différentes échelles16.
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Inégalités sociales de santé dos s ier
17. Commission explicitement référence aux situations de précarité. La notion d’universa-
des déterminants
sociaux de la santé, lisme proportionné, qui met l’accent sur le fait que l’intensité des efforts de
« Combler le fossé
en une génération :
politiques publiques et d’interventions pourrait être modulée en fonction des
instaurer l’équité besoins des populations et de leur état de santé, n’a été introduite que plus
en santé en agissant
sur les déterminants récemment, notamment à l’occasion du rapport de la commission OMS17.
sociaux de la santé »,
OMS, 2008.
Cette approche permettrait de prendre en compte le gradient de santé dans
l’ensemble de la population et pas seulement les groupes les plus pauvres ou
18. M. Touraine,
« Health les plus exclus.
inequalities… », Deux conditions semblent indispensables au développement de véritables
art. cité.
politiques de réduction des ISS : une volonté politique et le développement
d’une expertise. Le discours ministériel et les éléments de réflexion pour la
Stratégie nationale de santé en 2013 font largement référence aux ISS et aux
déterminants sociaux18. Mais, lors de la mise en œuvre, sur trente chantiers
organisés pour traduire ces objectifs généraux aucun n’était consacré aux ISS.
D’un point de vue économique, la santé est à considérer comme un capital
humain et son amélioration est un élément de nature à favoriser la croissance
économique. Le fait que la santé ait été incluse dans les critères d’efficacité
économique par l’Union européenne à Lisbonne participe de cette logique.
Ces arguments ne sauraient être en eux-mêmes la raison d’une mobilisation
contre les inégalités sociales de santé, mais permettent de ne pas considérer
la lutte contre les ISS comme un fardeau économique supplémentaire.
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Conclusion
Ces vingt dernières années ont été marquées par le développement de l’at-
tention portée aux ISS et la distinction qui existe avec la grande précarité
et l’exclusion. Des objectifs spécifiques sont apparus, désignés comme prio-
ritaires aux acteurs de la santé publique. Parallèlement, de très nombreuses
initiatives sont en cours sur le territoire français. Elles sont malheureusement
peu visibles, peu décrites et par conséquent non reproductibles ou généra-
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doss ier Les inégalités de santé
contact
thierry.lang@univ-tlse3.fr
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