420 Pour la pratique

Explorer, mesurer

L. Duvillard1, 2, 3
1 Biochimie médicale, plateau technique
de biologie, CHU de Dijon.
2 CRI 866, Dijon.
Le point sur les différentes
3 Faculté de médecine, Dijon.
méthodes pour déterminer
le cholestérol-LDL
Methods for LDL-cholesterol determination:
An update

Résumé
La concentration sérique de cholestérol-LDL (C-LDL) est un élément clé de l’évaluation
du risque cardiovasculaire. La première méthode de routine permettant d’obtenir le
C-LDL est la formule de Friedewald, qui estime le C-LDL à partir du cholestérol total,
du cholestérol-HDL et de la triglycéridémie. L’élévation de la triglycéridémie augmente
la probabilité d’induire un biais négatif supérieur à 10 % dès 2 g/l, cette probabilité
étant d’autant plus élevée que la triglycéridémie augmente. Les recommandations
actuelles préconisent de ne plus utiliser cette formule lorsque la triglycéridémie est
supérieure à 3,40 g/l. Par ailleurs, un certain nombre de techniques directes de dosage
du C-LDL, faisant appel à divers principes, sont maintenant disponibles. Ces méthodes
sont globalement satisfaisantes, mais sont susceptibles d’être entachées de biais par
rapport à la β-quantification (méthode de référence), ce qui fait qu’elles ne permettent
pas nécessairement une meilleure estimation du risque cardiovasculaire que la formule
de Friedewald pour les patients avec une triglycéridémie entre 2 et 4 g/l. Les patients
diabétiques de type 2 pourraient constituer une exception à cette observation, mais
des études sur de plus larges effectifs doivent confirmer ces résultats. En revanche, ces
méthodes présentent un intérêt lorsque la formule de Friedewald n’est pas utilisable
(triglycéridémie > 3,40 g/l), en sachant que les triglycéridémies élevées, supérieures
à 7 g/l (ce seuil étant variable selon les techniques), interfèrent sur ces techniques
directes, les rendant à leur tour inutilisables.

Mots-clés : Cholestérol-LDL – formule de Friedewald – méthodes directes

– diabète de type 2.

Summary
The serum concentration of LDL-cholesterol (LDL-C) is a key parameter for the evalua-
tion of cardiovascular risk. The first routine method allowing the calculation of LDL-C
was the Friedewald formula which estimates LDL-C from the concentrations of total
cholesterol, HDL-cholesterol and triglycerides. Triglyceridemia above 2 g/L is associated
Correspondance : with a risk of inducing a negative bias superior to 10%, and the risk is increasing with
Laurence Duvillard triglyceridemia increases. Thus, in clinical practice, the Friedewald formula is not used
Biochimie médicale when triglyceridemia is above 3.4 g/L.
Plateau technique de biologie Direct methods for LDL-C measurement, based on different principles, are now availa-
Centre hospitalier universitaire
2, rue Angélique-Ducoudray ble. These methods are satisfactory on the whole, but can be associated with biases
BP 37013 compared to the reference method (β-quantification) and they do not allow a better
21070 Dijon cedex
laurence.duvillard@chu-dijon.fr
evaluation of cardiovascular risk than the Friedewald formula for patients with a trigly-
ceridemia between 2 and 4 g/L. In that regard, patients affected with type 2 diabetes
© 2011 - Elsevier Masson SAS - Tous droits réservés. may constitute an exception, but this conclusion has been drawn from small groups of

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2011 - Vol. 5 - N°4


patients and need further confirmation. These methods are particularly useful when the
Friedewald formula can not be used due to triglycerides above 3.4 g/L. However when
triglycerides further increase (above 7 g/L for some methods; above higher values for
others), they also interfere with direct methods that can not be used anymore.
Key-words: LDL-cholesterol – Friedewald formula – direct methods
– type 2 diabetes
Introduction
De nombreuses études épidémiologiques,
de prévention primaire ou secondaire, ont
mis en évidence un lien entre la concentra-
tion de cholestérol-LDL (C-LDL) et le risque
cardiovasculaire. Ce paramètre est ainsi
au cœur de la prise en charge du risque
cardiovasculaire, avec des valeurs cible
de C-LDL à atteindre différentes selon
le nombre de facteurs de risque chez les
patients et selon que l’on est dans le cadre
d’une prévention cardiovasculaire primaire
ou secondaire. La détermination de la
concentration sérique de C-LDL doit donc
être la plus exacte et la plus précise pos-
sible, afin d’évaluer au plus juste le risque
cardiovasculaire des patients et d’adapter
leur traitement de manière appropriée.
Méthode de référence
Actuellement, la méthode de référence pour
le dosage de C-LDL est la β-quantification
qui comporte les étapes suivantes [1] :
– séparation des VLDL et chylomicrons
par ultracentrifugation (sous-nageant
étape 1) ;
– à partir du sous-nageant obtenu dans
l’étape précédente, précipitation des lipo-
protéines à ApoB restantes (IDL + LDL
+ Lp(a)) par du sulfate de dextran/Mg2+ (ou
héparine/Mn2+), ce qui permet d’isoler les
HDL ;
– quantification du cholestérol-HDL (CHDL)
et du cholestérol dans le sous-nageant de
l’étape 1 (CSN) ;
– la différence CSN – CHDL est égale au
« cholestérol-LDL », qui contient en fait
aussi le cholestérol-IDL et Lp(a).
Dans certaines publications, l’étape d’ultra-
centrifugation a été réalisée après ajus-
tement de la densité de l’échantillon à
1,019 g/ml, ce qui permet d’éliminer les IDL
avec les VLDL [2].
Il est à noter que la β-quantification n’est pas
applicable en routine, puisqu’elle a recours
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2011 - Vol. 5 - N°4
Le point sur les différentes méthodes pour déterminer le cholestérol-LDL
à l’ultracentrifugation, technique longue et
qui nécessite un équipement lourd.
Formule de Friedewald
Au début des années 1970, des formules de
calcul ont donc vu le jour, permettant d’es-
timer le C-LDL à partir du dosage d’autres
paramètres. Celle qui est, de loin, la plus
utilisée, et qui figure à la Nomenclature
des actes de biologie médicale (NABM),
est la formule de Friedewald, qui estime
la concentration de C-LDL de la manière
suivante, si l’on exprime les paramètres
en g/l :
C-LDL = CT - [C-HDL + TG/5]
pour laquelle : CT = cholestérol total ;
C-HDL = cholestérol-HDL ; TG = trigly-
cérides.
Le rapport TG/5 est une estimation de
la concentration de cholestérol dans les
VLDL.
Cette formule est toutefois critiquable à
plusieurs égards :
– elle cumule l’imprécision, ainsi que
l’inexactitude, associées à chacun des
trois paramètres qui la composent. Le
coefficient de variation (CV) pour le dosage
d’un échantillon peut ainsi atteindre 12 %
au niveau des laboratoires de routine [4] ;
– elle ne peut pas être utilisée en période
post-prandiale ;
– son exactitude est dépendante de la tri-
glycéridémie. En effet, elle part du principe
que le rapport entre la triglycéridémie et
le cholestérol des VLDL est constant, ce
qui est faux, dans la mesure où ce rapport
évolue, d’une part, en fonction de la trigly-
céridémie et, d’autre part, en fonction de la
taille des VLDL (des VLDL de grande taille
sont plus riches en triglycérides, le ratio
TG/5 surestime dans ce cas le cholestérol
des VLDL et sous-estime le C-LDL).
Actuellement, la formule de Friedewald
n’est pas recommandée lorsque la trigly-
céridémie dépasse 3,4 g/l, ce qui laisse
421
encore la place à de fréquentes inexac-
titudes. Jusqu’à il y a quelques années
en arrière, elle était utilisée jusqu’à 4 g/l
de triglycérides, ce qui explique que ce
seuil ait été choisi dans de nombreuses
études.
Deux études, portant chacune sur
4 700 échantillons environ, ont montré que
lorsque la triglycéridémie était inférieure à
2 g/l, la formule de Friedewald permettait
d’estimer le C-LDL avec une différence infé-
rieure à 10 % par rapport à la β-quantifica-
tion, dans 84 à 90 % des cas. En revanche,
ce pourcentage tombe à [5, 6] :
– 75 % pour les triglycéridémies entre 2 et
3 g/l ;
– 60 % pour les triglycéridémies entre 3 et
4 g/l ;
– 40 % pour les triglycéridémies entre 4 et
6 g/l.
Si l’on s’intéresse à la proportion de
patients bien classés, en utilisant comme
seuils 1,30 g/l, 1,60 g/l et 1,90 g/l, 86 %
des patients avec une triglycéridémie
inférieure à 4 g/l sont bien classés. Ce
pourcentage tombe à 69 % pour une trigly-
céridémie supérieure à 4 g/l. Concernant
ce point précis, aucune distinction n’a été
faite entre les échantillons avec une trigly-
céridémie inférieure à 2 g/l et ceux avec
une triglycéridémie supérieure à 2 g/l.
Par ailleurs, le risque d’inexactitude dépend
du type d’hypertriglycéridémie. Il est plus
important pour les hypertriglycéridémies
isolées que pour les hyperlipidémies
combinées pour des niveaux de triglycé-
ridémies comparables. Ceci s’explique
vraisemblablement par un enrichissement
en triglycérides des VLDL qui est différent.
Dans la dyslipidémie de type III, caracté-
risée par une accumulation de remnants
de VLDL et d’IDL, avec, dans ce cas, un
ratio TG/cholestérol diminué par rapport à
des VLDL de sujets normaux, la formule de
Friedewald ne convient absolument pas à
l’estimation du C-LDL, même lorsque la
triglycéridémie est inférieure à 4 g/l.
Méthodes directes
Depuis le milieu des années 1990, sont
commercialisées les méthodes dites direc-
tes, capables de doser le C-LDL en phase
homogène, et entièrement automatisables.
Ces techniques reposent sur différents
principes :
422 Pour la pratique
Explorer, mesurer
– les lipoprotéines « non LDL » sont mas-
quées par des détergents, de manière à ce
que les enzymes de dosage du cholestérol
ne réagissent qu’avec les LDL ;
– l’utilisation de détergents sélectifs des
différentes lipoprotéines permet de faire
réagir, dans un premier temps, le cho-
lestérol « non LDL » sans formation d’un
produit de réaction coloré, puis, dans un
second temps, le cholestérol-LDL avec,
cette fois-ci, formation d’un produit de la
réaction coloré quantifiable par spectro-
photométrie.
Les différents principes utilisés ont été
détaillés par ailleurs [2, 4]. Ces techniques
intègrent au C-LDL une partie du choles-
térol des IDL, ainsi qu’une petite fraction
du cholestérol des VLDL, alors que la β-
quantification et le calcul de Friedewald
intègrent au C-LDL la totalité du cholesté-
rol des IDL et excluent le cholestérol des
VLDL [4, 7].
La précision de ces méthodes direc-
tes est meilleure qu’avec la méthode de
Friedewald, avec des CV inter-laboratoires
2 à 3 fois moindres. En ce qui concerne
l’exactitude, ces méthodes présen-
tent toutefois un biais par rapport à la
β-quantification, supérieur à 12 % chez
un nombre variable de patients (chez
moins de 5 % de la population pour cer-
taines techniques, plus fréquemment pour
d’autres techniques) [8, 9]. Ainsi, toutes les
méthodes directes de C-LDL ne satisfont
pas les critères du National cholesterol
education program (NECP), qui exige
une erreur totale (CV x 2 + biais moyen)
< 12 % [2, 10]. Ce biais est plus important
pour les valeurs basses de C-LDL.
r Une étude, publiée en 2000, réalisée
sur 313 sérum, a montré que la techni-
que directe utilisée ne permettait pas de
mieux classer les patients que la méthode
de Friedewald en fonction des seuils déci-
sionnels classiques de 1,00 g/l, 1,30 g/l,
1,60 g/l et 1,90 g/l, pour des triglycéridé-
mies inférieures à 4 g/l, en prenant comme
référence la β-quantification [12]. Ceci
reste vrai, même pour le sous-groupe des
sujets avec une triglycéridémie comprise
entre 2 et 4 g/l où, dans ce cas, 92,9 et
88,9 % des sujets étaient bien classés par
la méthode de Friedewald et la méthode
directe, respectivement. Pour une majo-
rité de patients mal classés, le risque car-
diovasculaire était sous-estimé, avec un
décalage d’une catégorie, que ce soit avec
la méthode de Friedewald ou la méthode une accumulation de remnants de VLDL
directe. En revanche, la méthode directe (β-VLDL), ainsi que d’IDL, et les performan-
s’est montrée intéressante pour les trigly- ces des méthodes de dosage directes du
céridémies supérieures à 4 g/l, avec 97,5 C-LDL sont très variables et dépendent du
à 100 % des patients bien classés. principe utilisé. Alors que le cholestérol des
r Une autre étude, publiée en 2009, β-VLDL est plus ou moins bien éliminé, le
portant sur 27 331 femmes ayant une cholestérol des IDL est pris en compte
triglycéridémie < 4 g/l, a montré que la différemment selon les techniques, ce qui
méthode directe donnait des résultats infé- est susceptible d’induire une sous-estima-
rieurs à ceux calculés par la méthode de tion du C-LDL par rapport à la méthode
Friedewald, avec un écart qui s’amenuise de Friedewald ou à la β-quantification, qui
pour le sous-groupe des triglycéridémies toutes deux, prennent en compte le cho-
comprises entre 2 et 4 g/l (différence de lestérol-IDL [14, 15].
0,16 mmol et 0,04 mmol/l pour les sous-
groupes TG < 2 g/l et 2 < TG < 4 g/l, res-
pectivement) [13]. Au total, 20,7 % des C-LDL chez les patients
patients étaient classés dans une catégo- diabétiques de type 2
rie de risque inférieure avec la méthode
directe, par rapport à la méthode de Compte tenu de la forte prévalence de
Friedewald. Aucune comparaison n’a été l’hypertriglycéridémie chez les patients
réalisée par rapport à la β-quantification diabétiques de type 2, la proportion de
dans cette étude. résultats obtenus par la méthode de
L’enrichissement en chylomicrons ou Friedewald, avec un écart supérieur à
VLDL des échantillons induit un biais, soit 10 % par rapport à la méthode de réfé-
positif, soit négatif, avec ces méthodes, rence, est relativement importante (32 %
mais il reste inférieur à 10 % jusqu’à des dans l’étude de Whiting et al., qui a porté
concentrations plus importantes qu’avec sur 72 patients avec une triglycéridémie
la méthode de Friedewald (jusqu’à 7 g/l < 4 g/l [16]).
de triglycérides, voire parfois beaucoup Pour des triglycéridémies comprises
plus, ce seuil étant variable en fonction entre 2 et 3 g/l, la sous-estimation du
des techniques) [14]. C-LDL par la méthode de Friedewald,
Dans le cas particulier de la dyslipidémie par rapport à la méthode de référence,
de type III, on observe dans le sérum est de l’ordre de 11 %. Elle est de
Les points essentiels
r La formule de Friedewald permet de calculer le cholestérol-LDL (C-LDL) à partir des
concentrations sériques de cholestérol total, cholestérol-HDL et triglycérides.
r L’augmentation de la triglycéridémie induit un biais négatif sur le calcul du C-LDL.
Les recommandations actuelles préconisent de ne plus utiliser cette formule chez
les patients avec une triglycéridémie > 3,4 g/l, mais il faut savoir qu’un biais négatif
supérieur à 10 % est possible, bien que non systématique, dès 2 g/l.
r Les méthodes directes pour le dosage du C-LDL en phase homogène ont permis de
diminuer l’imprécision des résultats, au niveau intra- et inter-laboratoires.
r Les méthodes directes permettent d’obtenir une concentration de C-LDL lorsque la
formule de Friedewald n’est plus utilisable, c’est-à-dire en cas d’hypertriglycéridémie
> 3,4 g/l, en sachant que pour les hypertriglycéridémies importantes (7 g/l ou plus,
selon les méthodes), elles sont à leur tour inutilisables.
r Pour les hypertriglycéridémies modérées, entre 2 et 4 g/l, les techniques directes n’ont
pas montré de supériorité par rapport à la formule de Friedewald pour l’évaluation
du risque cardiovasculaire, selon les seuils habituels de 1,00 g/l, 1,30 g/l, 1,60 g/l et
1,90 g/l, dans la population générale. Des études avec de faibles effectifs suggèrent
qu’elles permettent, en revanche, une meilleure classification pour les patients diabé-
tiques de type 2, mais ceci nécessite d’être confirmé par de plus larges études.
Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2011 - Vol. 5 - N°4
 Le point sur les différentes méthodes pour déterminer le cholestérol-LDL
423

[4] Nauck M, Warnick GR, Rifai N. Methods for

16,7 % pour les triglycéridémies entre 3 Le problème de la plupart de ces articles measurement of LDL-cholesterol: a critical assess-
et 4 g/l [17]. Sur les mêmes échantillons, est l’absence d’étude simultanée de l’évo- ment of direct measurement by homogeneous assays
versus calculation. Clin Chem 2002;48:236-54.
le biais obtenu avec une technique de lution de la concentration de C-LDL entre
[5] McNamara JR, Cohn JS, Wilson PW, Schaefer EJ.
dosage direct est < 6 %. Le biais est, en le jeûne et la période post-prandiale par la Calculated values for low-density lipoprotein cho-
moyenne, de 7 % pour des patients avec méthode de référence. Une étude récente lesterol in the assessment of lipid abnormalities and
une triglycéridémie comprise entre 4 et l’a prise en compte et a montré qu’une coronary disease risk. Clin Chem 1990;36:36-42.
10 g/l. La classification des 44 patients part importante (mais pas la totalité) de [6] Warnick GR, Knopp RH, Fitzpatrick V, Branson L.
Estimating low-density lipoprotein cholesterol by
avec une triglycéridémie comprise entre la diminution de C-LDL mise en évidence the Friedewald equation is adequate for classifying
2 et 4 g/l, en considérant les seuils de en période post-prandiale par méthode patients on the basis of nationally recommended
1,30 g/l et de 1,60 g/l, était correcte dans directe, était également retrouvée avec la cutpoints. Clin Chem 1990;36:15-9.
[7] Esteban-Salán M, Guimón-Bardesi A, de La Viuda-
73 et 88 % (p = 0,045) des cas pour la β-quantification, correspondant en fait à Unzueta JM, et al. Analytical and clinical evaluation
méthode de Friedewald et la méthode la diminution physiologique de C-LDL en of two homogeneous assays for LDL-cholesterol in
directe, respectivement. période post-prandiale. Ceci suggère que hyperlipidemic patients. Clin Chem 2000;46:1121-
31.
les concentrations de C-LDL ne doivent
[8] Miller WG, Waymack PP, Anderson FP, et al.
pas être quantifiées en période post-pran- Performance of four homogeneous direct methods
C-LDL en période diale pour évaluer le risque cardiovascu- for LDL-cholesterol. Clin Chem 2002;48:489-98.
post-prandiale laire, sous peine de le sous-estimer. [9] Esteban-Salán M, Aguilar-Doreste JA, Arranz-
Pena ML, et al. Multicentric evaluation of the homo-
geneous LDL-cholesterol Plus assay: comparison
La méthode de Friedewald ne peut être Déclaration d’intérêt with beta-quantification and Friedewald formula. Clin
utilisée en période post-prandiale du fait L’auteur a déclaré n’avoir aucun conflit d’intérêt Biochem 2008;41:1402-9.
de la présence de chylomicrons, ce qui en lien avec cet article. [10] Miller WG, Myers GL, Sakurabayashi I, et al.
Seven direct methods for measuring HDL and
induit une surestimation du cholesté- LDL cholesterol compared with ultracentrifugation
rol VLDL par le ratio TG/5 et, donc, une reference measurement procedures. Clin Chem
sous-estimation du C-LDL. Les métho- Références 2010;56:977-86.
[11] Nauck M, Rifai N. Analytical performance and
des directes ont ainsi été présentées avec [1] Bachorik PS, Ross JW. National Cholesterol
clinical efficacy of three routine procedures for LDL
comme avantage, de pouvoir être utilisées Education Program recommendations for measu-
cholesterol measurement compared with the ultra-
rement of low-density lipoprotein cholesterol:
en période post-prandiale. centrifugation-dextran sulfate-Mg2+ method. Clin
executive summary. The National Cholesterol
Chim Acta 2000;294:77-92.
Quelques études ont comparé les résultats Education Program Working Group on Lipoprotein
Measurement. Clin Chem 1995;41:414-20. [12] Nauck M, Graziani MS, Bruton D, et al. Analytical
obtenus par méthode directe, en période and clinical performance of a detergent-based homo-
[2] Bayer P, Veinberg F, Couderc R, et al. Multicenter
post-prandiale et à jeun, chez un certain evaluation of four homogenous LDL-cholesterol
geneous LDL-cholesterol assay: a multicenter eva-
nombre de sujets. Les concentrations de luation. Clin Chem 2000;46:506-14.
assays. Ann Biol Clin 2005;63:27-41.
[13] Mora S, Rifai N, Buring JE, Ridker PM.
C-LDL sont modérément plus faibles (-2 [3] Friedewald WT, Levy RI, Fredrickson DS.
Comparison of LDL cholesterol concentrations by
à -8 %) en période post-prandiale qu’à Estimation of the concentration of low-density lipo-
Friedewald calculation and direct measurement in
protein cholesterol in plasma, without use of the
jeun, ces différences atteignant [18, 19] relation to cardiovascular events in 27,331 women.
preparative ultracentrifuge. Clin Chem 1972;18:499-
Clin Chem 2009;55:888-94.
ou non la significativité [20]. 502.
[14] Ragland BD, Konrad RJ, Chaffin C, et al.
Evaluation of a homogeneous direct LDL-cholesterol
assay in diabetic patients: effect of glycemic control.
Conclusion Clin Chem 2000;46:1848-51.
Les principales limites à l’utilisation de la formule de Friedewald pour la détermination [15] Yamashita S, Kawase R, Nakaoka H, et al.
Differential reactivities of four homogeneous assays
du C-LDL sont les concentrations élevées en triglycérides sériques, qui augmentent la for LDL-cholesterol in serum to intermediate-den-
probabilité d’induire un biais négatif supérieur à 10 % dès une triglycéridémie de 2 g/l, sity lipoproteins and small dense LDL: compari-
sons with the Friedewald equation. Clin Chim Acta
cette probabilité étant d’autant plus élevée que la triglycéridémie augmente. 2009;410:31-8.
Les méthodes directes sont susceptibles d’être, elles aussi, entachées de biais, ce qui [16] Whiting MJ, Shephard MD, Tallis GA.
Measurement of plasma LDL cholesterol in patients
fait qu’elles ne permettent pas nécessairement une meilleure estimation du risque car- with diabetes. Diabetes Care 1997;20:12-4.
diovasculaire que la formule de Friedewald pour les patients avec une triglycéridémie [17] Hirany S, Li D, Jialal I. A more valid measurement
entre 2 et 4 g/l. of low-density lipoprotein cholesterol in diabetic
patients. Am J Med 1997;102:48-53.
En revanche, elles donnent des résultats fiables pour les triglycéridémies comprises entre
[18] Lund SS, Petersen M, Frandsen M, et al.
4 g/l et un seuil, généralement supérieur à 7 g/l (qui est technique-dépendant). Agreement between fasting and postprandial LDL
Pour ce qui concerne la population diabétique, la quantification du C-LDL par technique cholesterol measured with 3 methods in patients with
type 2 diabetes mellitus. Clin Chem 2011;57:298-
directe semble permettre une meilleure appréciation du risque cardiovasculaire que la 308.
méthode de Friedewald lorsque la triglycéridémie dépasse 2 g/l, mais ces conclusions [19] Okada M, Matsui H, Ito Y, et al. Low-density lipo-
protein cholesterol can be chemically measured: a
ont été obtenues à partir de faibles effectifs et mériteraient donc d’être confirmées. new superior method. J Lab Clin Med 1998;132:195-
Enfin, la multiplicité des techniques de dosage direct, avec chacune leur principe et leurs 201.
propres limites, est susceptible d’expliquer la divergence des résultats entre études. Les [20] Yu HH, Markowitz R, De Ferranti SD, et al. Direct
measurement of LDL-C in children: performance of
conclusions issues d’une étude ne doivent donc être généralisées qu’avec prudence. two surfactant-based methods in a general pediatric
population. Clin Biochem 2000;33:89-95.

Médecine des maladies Métaboliques - Septembre 2011 - Vol. 5 - N°4