Infiltrations

du coude
Le choix des armes en 2017.

Jacques PARIER Bernard MONTALVAN

GÉNÉRALITÉS PHYSIOPATHOLOGIE

Les tendons : Caractéristiques biomécaniques propres

• Rôle essentiel des tendons dans le système musculo-squelettique en lien avec sa structure et sa composition : (1)
- Transfert des charges de travail des muscles aux os ( T épicondyliens, T patellaire, T calcanéen )
- Mobilisation et stabilisation des articulations (Fléchisseurs et Extenseurs poignet)

• Structure hiérarchisée composée de plusieurs unités fibrillaires qui sont orientées

parallèlement le long de l’axe du tendon. (1,2)

• Rôle →assurer la force de tension (type 1) lors des efforts

• Participer à la réparation et à la cicatrisation (type 3) des sites lésés

• Composition de chaque unité fibrillaire : (1,2)

- Collagènes (principalement du collagène de type I), protéoglycanes et glycoprotéines
- Ténocytes (cellules produisant la matrice extracellulaire collagène, fibronectine et protéoglycanes)
Cellules souches (différenciation possibles en ténocytes), responsables réparation des tendons lésés
Les ténocytes permettent de maintenir l’homéostasie de la matrice tendineuse collagène qui est douée également
de propriétés viscoélastiques.
Les cellules principales sont assistées de cellules souches qui se différencient en ténocytes compétents sous l’effet
d’un travail mécanique excentrique appliqué au tendon de façon dosée

1. Wang J, et al. Tendon biomechanics and mechanics – a mini-review of basic concepts and recent advencements. J. Hand Ther. 2012 25:133-41.
2. Wang J, et al. Mechanobiology of tendon. Journal of biomechanics 2006;39:1563-82.
GÉNÉRALITÉS PHYSIOPATHOLOGIE
Structure de l’unité fibrillaire du tendon (1)

Molécule Fibrille de Fibre de Faisceau Faisceau Faisceau Unité

de collagène collagène de fibres de fibres de fibres tendineuse
collagène primaire secondaires tertiaire
(subfascicule) (fascicule)

Ténocytes

1. Wang J, et al. Mechanobiology of tendon. Journal of biomechanics 2006;39:1563-82.

GÉNÉRALITÉS PHYSIOPATHOLOGIE

Réponse des tendons aux charges mécaniques :

de l’étirement à la rupture (1)
• Propriétés viscoélastiques élastiques :
- Tendon déformable lorsqu’il est soumis à de faibles charges
- Tendon rigide lorsqu’il est soumis à de plus fortes charges.
Courbe contrainte-déformation du tendon
Réponse des tendons au stress « effet des charges mécaniques sur les tendons » (1)
Contraintes/stress
(N/mm2)
Macro
déchirure • Jusqu’à 2% de déformation, étirement des fibres
/ rupture
de collagène initialement ondulées
Réponse • Jusqu’à 4%, perte d’ondulation et orientation
physiologique
des fibres de collagène dans
Micro
déchirure
la direction des charges mécaniques.

Phase
• Au-delà de 4%, apparition de micro-déchirures
du pied Fibres
tendues
• Au-delà de 8 à 10%, apparition des macro-
Déformation
(%)
déchirures, avec possible rupture du tendon
Fibres
ondulées

1. Wang J, et al. Tendon biomechanics and mechanics – a mini-review of basic concepts and recent advencements. J. Hand Ther. 2012 25:133-41.
GÉNÉRALITÉS PHYSIOPATHOLOGIE

Réparation et régénération des tendons :

l’importance d’une charge appropriée (1)
• 2 facteurs importants dans le maintien de la fonction Niveau des
du tendon et dans la réparation et régénération des charges Effets sur le tendon
mécaniques
tendons lésés :
• î résistance à la traction
- Le niveau de charges mécaniques auxquelles • î taille
le tendon est soumis Faible • î production de collagène
- Le processus de différenciation des cellules • î activité anabolique
souches • ì activité catabolique
• ì résistance à la traction
• Charge de travail appropriée = bénéfices • ì production de collagène
• î dégradation du collagène
- Propriétés biomécaniques optimisées Modéré • î adhésions
- Processus de réparation des tendons lésés • î médiateurs de l’inflammation (ex. : PGE2)
amélioré (différenciation des cellules souches • ì différenciation des cellules souches en
en ténocytes). ténocytes
• î résistance à la traction
• Charge de travail excessive = impact négatif • î organisation du collagène
• ì myofibroblastes
- Développement des tendinopathies par Excessive • ì médiateurs de l’inflammation
différenciation des cellules souches en
• ì différenciation des cellules souches en
cellules non ténocytaire adipocytes, osteocytes et chondrocytes
• ì leucotriènes (ì oèdeme)

1. Wang J, et al. Tendon biomechanics and mechanics – a mini-review of basic concepts and recent advencements. J. Hand Ther. 2012 25:133-41.
DIAGNOSTIC ÉCHOGRAPHIE

Une sémiologie des tendinopathies améliorée (1)

Analyse de la structure fibrillaire du tendon

• 2 types d’atteintes en cas de pathologie

mécanique :

- Perte du caractère fibrillaire des fibres,

secondaire à une rupture
(ondulation des fibres détendues et
perte de l’échogénéicité du tendon en
zone rompue)
Zone hypoéchogène en échographie (Photo B Rousselin)
- Perte du caractère parallèle des fibres
du tendon du fait de l’infiltrat interstitiel
(baisse de l’échostructure normale du
tendon)
Les différentes présentations anatomiques :

enthésopathie, tendinopathie pure, désinsertion

1. Bard H. Le tendon et son environnement. SIMS 2013. Edition Sauramps medical.
DIAGNOSTIC IMAGERIE

permet d’orienter le traitement (1)

• Intérêt de l’imagerie :
• Confirmation de l’existence d’une réelle lésion tendineuse
• Précision du siège exact de la lésion
• Détermination de la gravité de l’atteinte
• Évaluation de son caractère « actif » ou séquellaire

• Le stade évolutif de la lésion : stade inflammatoire (période précoce),

néo-vascularisation (cicatrisation progressive), synthèse de tissu collagène
(réparation incomplète)

Recours à l’échographie et à l’IRM afin de préciser les différentes entités

pathologiques

1. Bard H. Le tendon et son environnement. SIMS 2013. Edition Sauramps medical.

 Une séméiologie échographique des tendinopathies
améliorée malgré l’absence de classification formelle (1)

Sémiologie échographique des tendinopathies (1)

Épaississement hypoéchogène du tendon avec

Tendinose infiltration interstitielle modifiant le parallélisme
des fibres entres elles

Dégénérescence
Zone anéchogène ou fortement hypoéchogène
mucoïde
arrondie ou ovalaire
intra-tendineuse

Fissure intra-
tendineuse Zone linéaire anéchogène ou très hypoéchogène
(ou clivage intra- située entre les fibres tendineuses
tendineux)

Rupture ou Interruption des fibres tendineuses avec aspect

désinsertion détendu des fibres proximales et/ou distales

Associations : calcification, enthésophyte, érosion,

ténosynovite, peritendinopathie, bursite

1. Bard H. Le tendon et son environnement. SIMS 2013. Edition Sauramps medical.

 Déterminants de la douleur tendineuse :
la corrélation lésion/douleur n’est pas scientifiquement établie .

• Histopathologie : atteinte cellulaire (ténocytes) et de la matrice extracellulaire, avec désorganisation du

tissu collagène

• Biomécanique : la lésion stimule les fibres nociceptives

• Biochimique :

- Substances biochimiques générées par le tendon endommagé et qui à leur tour stimulent les
récepteurs nociceptifs tendineux.
- Rôle important de la substance P (neurotransmetteur), glutamate, métallo-protéinases, PGE2…

• Néo-vascularisation : phénomène naturellement déclenché (ou provoqué par un ensemble de

thérapeutiques locales ciblées sur la lésion)
 Processus de réparation de la
tendinopathie
Sur utilisation , ou chocs répétés se produisent une désorganisation tendineuse initiale soit
sur l’enthèse soit dans le corps du tendon puis phénomène de réparation en cascade avec
classiquement 3 séquences

• PHASE 1 : Courte phase inflammatoire avec activation des plaquettes , œdème et

bourgeonnement capillaire , les globules blancs macrophages phagocytent les débris
cellulaires
4 à 7 jours

• PHASE 2 : Des facteurs de croissance sont libérés pour activer la néo angiogenèse et stimuler
la prolifération de fibroblastes et ténocytes . Les fibroblastes produisent du collagène de type
3 qui va augmenter la force mécanique du tendon
3-6 semaines

• PHASE 3 : Remodelage le collagène qui s’assemble avec les fibroblastes pour constituer des
fibrilles immatures puis croissance linéaire ou les fibrilles s’organisent en structures plus
longue et la coalescence pour former une structure plus large. Le tissus cicatriciel passe de
la phase cellulaire a la phase fibreuse les fibres de collagène vont s’aligner dans le sens de la
contrainte longitudinale mécanique
• 3- 12 mois
 Les différentes lésions tendineuses
On distingue :

• lésions récentes traumatiques ou non (désinsertion, rupture compléte tendineuse)

• formes de tendinopathie chronique (enthésopathie avec ou sans fissuration à l’imagerie et

présence possible de calcifications) liées à des contraintes répétées, inadaptées et excessives.

• avec désorganisation structurale de la matrice collagène

• et perte des propriétés biomécaniques du tendon sous l’effet délétère d’une production
locale importante de prostaglandines (PGE2 notamment), avec à la clé une cicatrisation
tendineuse spontanée de qualité insuffisante.

En réalité les tableaux sont souvent moins tranchés,

Quel Traitement en 2017 ?
Lancet 2010; 376: 1751–67
 Injection de corticoïde pour le traitement d’épicondylalgie latérale
Lancet 2010; 376: 1751–67
SMD= standardised mean difference.
 Infiltrations corticoïdes
et épicondylalgie latérale
Corticosteroid injection (n=43), placebo injection (n=41), corticosteroid injection
plus physiotherapy (n=40), or placebo injection plus physiotherapy (n=41).
Conclusion
Among patients with chronic unilateral lateral epicondylalgia, the use of
corticosteroid injection vs placebo injection resulted in worse clinical outcomes
after 1 year, and physiotherapy did not result in any significant differences.

Injection CORTICOIDES → effet antalgique à court moyen terme mais

potentiellement défavorable à long terme sur la cicatrisation

Coombes BK, Effect of corticosteroid injection, physiotherapy or both on clinical outcomes in patients
with lateral unilateral epicondylalgia, JAMA 2013
 Infiltrations de corticoïdes : présomptions

- Effet positif sur la douleur et la fonction à court

terme.
- Effet négatif à moyen terme et à long terme
- Aucun avantage à cumuler AINS et infiltrations
- Sous échographie injection intra tendineux ou
autour du tendon ?.
 PAIN RELIEF AFTER INTRATENDINOUS INJECTIONS IN PATIENTS WITH
TENNIS ELBOW

Injection de POLIDOCANOL Versus injection de LIDOCAINE et EPINEPHRINE

Résultats sur 36 coudes
à 3 mois et 12 mois pas de différence significative
Les deux groupes se sont améliorés à 12 mois
• Tous les coudes incluent avaient une augmentation de la vascularisation
locale
• Des anomalies structurales du tendon.
Suivi échographique sur 2 ans
La majorité des patients qui vont bien ont vu leur vascularisation disparaitre
( 17 / 20)
• Mais le changement de structure n’a pas accompagné forcément le bon
résultat. (13/20).
Zeisig E1, Fahlström M, Ohberg L, Alfredson H
Pain relief after intratendinous injections in patients with tennis elbow: results of a randomised study.
Br J Sports Med. 2008 Apr;42(4):267-71
 Que dit la littérature récente sur l’utilisation des injections de PRP ?

Une revue Cochrane récente (1) évalue le bénéfice réel de cette

thérapeutique sur les tissus mous en pratique clinique à partir
d’études randomisées comparant les injections de PRP (extrait par
centrifugation de sang autologue) ou de sang autologue lui-même
au placebo, à la technique du « dry needling » ou à autres injections
non PRP

• avec comme critère principal de jugement la douleur, le statut

fonctionnel du patient et les effets indésirables observés.
• Au total 19 essais randomisés de faible à moyen effectif ont été
sélectionnés, ayant recruté 1088 patients.

1. Moraes V, et al. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft injuries. Cochrane database of systematic review 2014(4).
 Efficacité des injections de PRP dans les tendinopathies (1)
• 5 ESSAIS CONCERNAIENT DES TENDINOPATHIES PURES AVEC COMME TRAITEMENT
PRINCIPAL TESTÉ LE PRP (3 ÉPICONDYLITES )

• 14 ESSAIS CIBLAIENT LE PRP EN COMPLÉMENT D’UN TRAITEMENT CHIRURGICAL :

• 7 études ciblaient des patients opérés de la coiffe (réparation ou décompression pour conflit
sous acromial)

• 6 concernaient des sujets subissant une reconstruction du LCA

• 1 essai ciblait des patients opérés d’une rupture complète du tendon d’Achille.

• Absence de preuves permettant de conclure à l’efficacité des injections de PRP malgré une
tendance favorable du traitement dans le soulagement de la douleur :
Pas de différence significative entre les injections de PRP et les injections contrôle
- à court terme (jusqu’à 3 mois) dans 5 études
- à moyen terme (6 mois) dans 6 études
- à long terme pour 10 études (1 an )

1. Moraes V, et al. Platelet-rich therapies for musculoskeletal soft injuries. Cochrane database of
systematic review 2014(4).
 Injections de PRP et épicondylite
Résultats controversés
• Réduction significative de la douleur et amélioration significative de la fonction
à 1 an dans le bras injections de PRP vs le bras injections de corticoïdes. (1)
- Étude randomisée évaluant l’efficacité des injections de PRP et de corticoïdes chez 100 patients atteints
d’épicondylite chronique
- Critères primaires : douleurs (EVA) et incapacité du membres supérieures (score DASH)

• Amélioration clinique à 2 ans dans le bras injections de PRP vs le bras contrôle (2)
- Étude randomisée évaluant l’efficacité des injections de PRP et des injections sans PRP chez 230 patients
atteints d’épicondylite chronique
- Critères primaires : douleurs (EVA)

• Non supériorité à 3 mois injections de PRP et corticoïde vs injection saline (3)

- Étude randomisée évaluant l’efficacité des injections de PRP, corticoïdes et salines chez 60 patients atteints
d’épicondylite chronique
- Critères primaires : douleurs (PRTEE)

1. Peerbooms J, et al. Positive effect of an autologous platelet concentrate in lateral epicondylitis in a double-blind
randomized controlled trial: PRP versus corticosteroid injection with a 1-year follow-up. Am J Sports Med 2010;38:255-62
2.Mishra A, et al. Efficacity of PRP for chronic elbow: a double-blind, prospective, multicenter, randomized controlled trial
of 230 patients. Am J Sports Med 2014;42:463-71.
3. Krogh T, et al. Treatment of lateral epicondylitis with PRP, glucocorticoïd, or saline: a randomized, double-blind, placebo-
controlled trial. Am J Sports Med 2013;41:625-35.
 PRP et autres injections dans l’épicondylite
Revues et meta-analyses : pas de recommandations pour
l’usage du PRP et d’autres types d’injection dans l’épicondylite
Krogh TP, Comparative effectiveness of injection therapies in lateral epicondylitis : a systematic
review and network meta-analysis of randomized controlled trials, Krogh, Am J Sports Med. 2013

Prolothérapie Fullerton B, and Reeves D. Ultrasonography in regenerative injection using

dextrose, PRP, and other injectants. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010(21):585-605.
– action mécanique +/- effet irritant du produit injecté
– effet propre de l’aiguille sur le tendon
( needling stimulation) Stenhouse et al. Skeletal Radiol (2013)

• Ces techniques d’injection (echo guidées avec ciblage intra-tendineux )

auraient un effet thérapeutique favorable sur la tendinothie
Chiavaras MM, Jacobson JA, Semin Musculoskelet Radiol2013
 TRAITEMENT DE L’EPICONDYLITE PAR INJECTIONS LOCALES
DE PLASMA AUTOLOGUE CONDITIONE (ACP®): ESSAI CONTROLE RANDOMISE EN
DOUBLE AVEUGLE AVEC SUIVI DE 1 AN
(Recherche Biomedicale N°ANSM 2009-A00804-53)

Bernard Montalvan 1, Patrick Le Goux 1, Shahnaz Klouche 2,

Delphine Borgel, Maxime Breban 1, Philippe Hardy 2
1 Rhumatologie, 2 Chirurgie orthopédique et Traumatologique
Hôpitaux Universitaires Paris Ile-de-France Ouest, Boulogne-Billancourt, France

→Etude objective négative des injections de PRP

dans l’épicondylite récente avec comparateur neutre
(injection saline ≠ CS ), patients naïfs d’injection CS
 Technique d’injection du Plasma autologue
avec seringue à double compartiment Arthrex*

• Anesthésie locale préalable

• Injections intra tendineuses 3 zones : superficielle → profonde
FLOW CHART Assessed for eligibility
(n=56)
No written informed consent (n=3)
Declined participation (n=3)

Randomized (n=50)
2 ultra sound-guided injections performed at 4 weeks interval
All patients undergo the blood prelevement and were blinded to the allocated treatment
Monitored at baseline, 1, 3, 6,12 months
by an independent clinical evaluator blinded
to the treatment
Allocated to PRP injections (n=25) Allocated to saline injections (n=25)

Lost to follow-up (n=1, 2nd injection not performed ) Lost to follow-up (n=2, after allocated treatment)
Discontinued (n=2, drop out after CS infiltration) Discontinued (n=1, drop out after CS infiltration)

Improvement from baseline to 6 months

Pain score on VAS (0-10)

Analyzed intent to treat (n=25 ) Analyzed intent to treat (n=25 )

last-observation carried forward method

 RESULTATS Critère primaire : Evolution de la douleur à 6 mois
et différence intergroupe
ACP - 63.2 ± 22.4% vs - 69.7 ± 25.1%, p=0.24 (NS)
EVA DOULEUR PRP
8 Control
7.04
7

6.8 5.8
6

5
5.12 3.88
4
Injection1 Injection 2 3.84 3.08
3
2.4
2.56
2
2.2

0
0 1 3 6 12
douleur0 douleur1 douleur3 douleur6 douleur12
Mois
 Critères secondaires : Douleur à la contraction isométrique
→ pas de différences significatives
entre les 2 GROUPES de 0→12 mois

inj ACP / inj controle

Extensor carpi radialis brevis

Extensor digitorum communis

Mois

Mois
 Suivi du Score de Roles et Maudsley

Pas de différence entre les 2 groupes

Le score (0 à 4) varie en moyenne
Score RM de 1,5 points depuis inclusion → 12 mois

PRP/saline

Mois
• Dans cette étude controlee, randomisée en double aveugle 2
injections écho guidées n’ont pas de résultat significativement
différent sur la douleur, comparées à 2 injections de solution
saline dans le traitement de l’épicondylite ≤ 3 mois d’évolution

• Dans les 2 groupes on note des effets favorables sur la douleur

et les autres critères secondaires

• Le role potentiel stimulant dans le processus de réparation des

lésions tendineuses de ces injections échoguidées ciblées
reste à démontrer par des essais controlés à méthodologie
rigoureuse

28
 Quelles injections pratiquer dans l’épicondylite ?
Quelles recommandations ?
→ Revue de 17 essais, 1381 participants, 3 essais sans biais
méthodologique
Krogh TP, Comparative effectiveness of injection therapies in lateral epicondylitis : a systematic review
and network meta-analysis of randomized controlled trials, Krogh, Am J Sports Med. 2013
→ Injections avec 8 différents traitements / placebo :
- corticoides, toxine botulinique, sang autologue, platelet-rich plasma
- polidocanol, glycosaminoglycan, prolotherapie, ac. hyaluronique

→ corticoides effet antalgique court terme

→ PRP résultats controversés ( > CS mais pas > placebo)
→ prolothérapie et acide hyaluronique > placebo (1 seule étude
chaque)

→ Pas d’évidence de recommandation des injections dans l’épicondylite

 Non-surgical treatment of lateral epicondylitis: a systematic review of

randomized controlled trials Hand (N Y). 2014 Dec; 9(4): 419–446.

Susan E. G. Sims, Katherine Miller, John C. Elfar, and Warren C. Hammert

« There are multiple randomized controlled trials for

non-surgical management of lateral epicondylitis, but
the existing literature does not provide conclusive
evidence that there is one preferred method of non-
surgical treatment for this condition. »

Revue de 58 articles
 Le rationnel dans le traitement de
l’épicondylalgie en 2017.
• 1 - Il n’existe pas de « Gold standard » de la prise en charge
thérapeutique de l’ET dans la mesure ou aucun traitement n’est validé à
ce jour

• 2 - La durée d’évolution naturelle d’une épicondylalgie est variable suivant

les auteurs de 6 à 24 mois (Cyriax 1 Murtagh 2).

• 3 - Deux grands essais pragmatiques randomisés et contrôlés , réalisés

dans deux pays différents (Pays Bas et Royaume Uni) en soin primaire
sont similaires (Smidt 3) : efficacité des injections de corticoïdes à un mois
, diminution de la douleur à 12 mois quelque soit le traitement et
évolution similaire de la douleur chez les patients traités par AINS ,
placebo , ou abstention thérapeutique.

Smidt N, van der Windt DA, Assendelft WJ, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see
policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359(9307):657–62.
 Le constat
• Thèse « contribution à l’étude du tennis elbow »
1977
Mes progrès en 2017 soit 40 ans après :
• Nettes avancées en : histopathologie,
biomécanique, démembrement, imagerie, travaux
scientifiques et bibliographie …
• Crédibilité améliorée (30 années tennis magazine,
Roland Garros, cheveux blancs….)
• Par contre stagnation lamentable dans l’évolution
du traitement
• un petit plus : dialogue, adaptation au patient