LA COUVERTURE SANTE UNIVERSELLE

I. CSU/AMU/CMU
A. DEFINITIONS ET PRESENTATION DES TERMES
1. CSU
2. CMU
3. AMU
B. TABLEAU COMPARATIF

II. MODES D’UTILISATION DES RESSOURCES DE LA

CSU
A. MODELE DE SYSTEME DE SANTE
B. MOBILISATION DES RESSOURCES
C. MUTUALISATION DES RISQUES

III. ENJEUX ET DEFIS DE LA CSU

A. ENJEUX DE LA CSU
1. Enjeux sur la santé
2. Enjeux économiques
3. Enjeux politiques
B. DEFIS DE LA CSU
1. Adopter la CSU
2. Atteindre et conserver la CSU
 I. CSU/AMU/CMU

A. DEFINITIONS ET PRESENTATION DES TERMES

1. CSU

Selon l’OMS La couverture (sanitaire) universelle consiste à veiller à ce que l’ensemble

de la population ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation et de
promotion de la santé dont elle a besoin et à ce que ces services soit de qualité suffisante pour
être efficaces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers. Elle
prend ses racines dans la Constitution de l’OMS, adoptée en 1948, qui fait de la santé l’un des
droits fondamentaux de tout être humain, et dans la Stratégie mondiale de la santé pour tous,
lancée en 1979.

Cette définition contient trois objectifs de la couverture universelle, liés entre eux:

 l’accès équitable aux services de santé ;

 la qualité des services de santé ;
 la protection financière.

2. CMU

La couverture maladie universelle (CMU) est un dispositif visant à assurer à toute

personne physique, résidant sur le territoire français, le bénéfice des prestations en nature de
l’assurance maladie. Les personnes dont les revenus ne dépassent pas un certain plafond sont
dispensées de cotisations et bénéficient, par ailleurs, d’une protection complémentaire leur
assurant la gratuité des soins. Elle offre une protection maladie complémentaire gratuite aux
personnes disposant de faibles ressources. Elle couvre les dépenses restant à charge après
l'intervention des régimes de base de la Sécurité sociale.

3. AMU

Assurance Maladie Universelle : Mécanisme de financement permettant une prise en

charge solidaire des soins de santé grâce à l’assurance maladie : Cotisation/ Contribution,
Couverture de toute la population. Elle protège durablement la santé de chacun dans sa vie
personnelle ou professionnelle en agissant auprès de tous. Concrètement, elle accompagne 60
millions d'assurés tout au long de leur vie, en prenant en charge leurs soins quels que soient
leurs ressources, leur situation ou leur état de santé. Elle garantit ainsi un accès universel aux
droits et elle permet l’accès aux soins.

B. TABLEAU COMPARATIF

Caractéristiques Répartition Cout pour la Cout pour l’Etat

sociales géographique population

CSU  Equité de toutes les Pays développé et Adapté aux Élevé

couches sociales pays ayant une revenues de
 Protection bonne organisation chaque individu
financière sociale
CMU Stratification entre les France Adapté aux Elevé
différentes couches de revenues
la société
AMU Stratification entre les Majoritairement les Pas accessible à L’Etat est l’un
différentes couches de pays d’Afrique en toutes les couches des acteurs et est
la société voie de sociales souvent associe
développement à d’autres
organismes

II. MODE D’UTILISATION DES RESSOURCES DE LA CSU

Le but de la couverture universelle en matière de santé est de faire en sorte que tous les
individus aient accès aux services de santé dont ils ont besoin sans que cela n’entraîne pour
les usagers de difficultés financières. Pour qu’une communauté ou un pays y parvienne,
plusieurs facteurs doivent être réunis, à savoir:

 Un système de santé solide, efficace et bien géré qui réponde aux besoins de santé
prioritaires au moyen de soins intégrés centrés sur les personnes :
o en informant les gens et en les encourageant à rester en bonne santé et à
prévenir les maladies;
o en dépistant tôt les problèmes de santé;
o en ayant les moyens de traiter les maladies;
o en aidant les patients ayant besoin d’une réadaptation.
  Des soins à un coût abordable – un système de financement des services de santé qui
évite aux usagers de rencontrer des difficultés financières lorsqu’ils y font appel.
 L’accès aux médicaments et aux technologies essentiels pour diagnostiquer et traiter
les problèmes médicaux.
 Des effectifs suffisants de personnels de santé bien formés et motivés pour dispenser
les services et répondre aux besoins des patients en se fondant sur les meilleures
données factuelles disponibles.

En matière de couverture sanitaire universelle, des centaines de paramètres variables

peuvent entrer en ligne de compte à l'intérieur d'un même système de santé. Mais le
moteur de l'attelage tient en général à trois critères clés qui déterminent le succès des
politiques en place : la viabilité  du modèle, sa capacité à mobiliser des ressources et
la mutualisation des risques.

A. MODELES DE SYSTEMES DE SANTE

Au début des années 1980, certains partenaires au développement avaient recommandé

des contributions hors cotes – aussi connues sous le nom de copaiements, de frais d'utilisation
ou de frais de service – pour aider à lever des fonds. Des études ultérieures ont toutefois
montré que même de petits paiements au point de service peuvent freiner la demande pour les
services nécessaires et, s'ils sont trop élevés, conduire à des dépenses catastrophiques. De
nombreux pays cherchent donc à se tourner vers des systèmes de revenus prépayés.
Cependant, les pays à faible revenu et à revenu moyen inférieur doivent surmonter des
obstacles pour obtenir des fonds prépayés suffisants pour l'expansion de la couverture
sanitaire. Le pourcentage de la main-d'œuvre dans l'emploi informel dans ces pays varie de
7% à 84%. Les grandes économies informelles rendent difficile la mise en œuvre généralisée
des retenues sur salaire ou de l'impôt sur le revenu. De plus, par définition, ces pays comptent
de grandes populations de pauvres qui ont peu de ressources à leur disposition. Malgré ces
défis, plusieurs pays ont augmenté les dépenses publiques en pourcentage du total des
dépenses de santé depuis le lancement des réformes. Les augmentations se situent entre 5 et
11 points de pourcentage au Ghana et au Rwanda, et entre 1 et 3 points au Kenya, au Mali et
au Nigeria.

B. MOBILISATION DES RESSOURCES

 Au cours des dernières décennies, les pays à revenu élevé engagés dans la mise en
place d'un programme de couverture sanitaire universelle ont adopté diverses approches. Les
pays à faible revenu qui souhaitent entreprendre des réformes de couverture doivent prendre
des décisions clés sur la façon de générer des ressources, de mutualiser les risques et de
fournir des services. Au début du XXe siècle, deux modèles de système de santé ont émergé
qui combinaient ces fonctions de manière spécifique (et des pays comme le Japon, le Canada
et la France ont ensuite créé des variantes). Le modèle du National Health Service britannique
(Beveridge) repose sur des taxes générales, un pool national de risques et des services publics
accessibles à tous. En revanche, le modèle allemand d'assurance maladie (Bismarck) repose
sur les cotisations des ménages et les charges sociales. La plupart du temps, en Afrique, les
politiques de CSU reposent sur des systèmes hybrides.

C. MUTUALISATION DES RISQUES

La mutualisation des risques répartit les coûts de santé entre les ménages ayant des
profils de santé différents pour prévenir les dépenses catastrophiques liées à des événements
imprévus ou à des maladies chroniques et permet des subventions croisées des populations
riches aux pauvres. Les principales approches de la mutualisation des risques utilisées par les
pays qui procèdent à des réformes de l'assurance-maladie sont l'approche progressive, qui
commence avec différents bassins pour différentes populations cibles et les développe ou les
combine au fil du temps ; et l'approche du pool unique, dans laquelle un pool de risques est
conçu pour couvrir toutes les populations – riches et pauvres, formelles et informelles.

III. ENJEUX ET DEFIS DE LA CSU

A. ENJEUX DE LA CSU

Pour de nombreuses personnes, la couverture sanité universelle est littéralement une

question de vie ou de mort, les individus dépourvus de couverture sanitaire se trouvant à la
merci (eux-mêmes ou leurs enfants) d’une maladie non soignée et d’un décès prématuré. La
CSU peut également faire la différence entre la survie sur le plan financier et le dénuement le
plus total. Pour l’ensemble des pays, il a été constaté qu’une meilleure couverture par les
services de santé permettait d’améliorer les indicateurs sanitaires et contribuait à un
développement économique plus solide, notamment à la réduction des niveaux de pauvreté.
Pour les responsables politiques, soutenir le projet d’une couverture sanitaire universelle peut
avoir un intérêt politique considérable pour la simple et bonne raison que la majorité de la
population veut pouvoir bénéficier d’un accès à des services de santé abordables et de bonne
qualité.

1. ENJEUX EN SANTE

De nombreux documents attestent de l’effet positif de l’amélioration de la couverture par des

services de santé de bonne qualité répondant aux besoins de la population. une étude récente
sur les tendances statistiques, menée dans 153 pays, et publiée par The Lancet, a constaté
qu’une couverture sanitaire plus large conduisait généralement à un meilleur accès aux soins
nécessaires et à une amélioration de la santé de la population, les progrès les plus importants
bénéficiant aux populations les plus défavorisées. Ces conclusions ont été corroborées par les
expériences récentes d’expansion de la couverture des services conjointement à une protection
contre le risque financier dans des pays aux différences très marquées dans les niveaux de
revenu. Il existe aussi de nombreux exemples de pays où des initiatives visant à élargir ou à
améliorer la couverture ont conduit à des améliorations notables de la santé de la population,
bien qu’il soit important de noter que, dans chaque cas, les pays sont toujours aux prises avec
des difficultés liées aux questions de couverture, quelle qu’elle soit.

Des progrès dans le domaine de la santé ont été constatés dans certains pays d’Afrique
subsaharienne qui ont mis en œuvre des réformes favorables à la couverture sanitaire
universelle. Bien que divers facteurs puissent expliquer ces progrès, la coïncidence entre ces
résultats et les réformes sanitaires offre des raisons d’être optimistes. Par exemple, au Niger,
la mortalité du nourrisson a été réduite de 5,1 %, passant de 226 à 128 décès pour 1 000
naissances vivantes entre 2000 et 2009 (soit une réduction moyenne annuelle de 5,1 %)
pendant les années au cours desquelles le Gouvernement a introduit des politiques favorisant
l’accès universel et la fourniture de soins de santé gratuits aux femmes enceintes et aux
enfants ainsi que des programmes de nutrition décentralisés.

2. ENJEUX ECONOMIQUES
Les modalités de paiement des services de santé constituent un aspect essentiel de
l’efficacité des systèmes de santé, mais elles ont également de profondes implications pour
l’économie au sens large. L’une des formes de paiement les plus fréquentes en matière de
santé est le paiement direct des médicaments et des services au moment où l’on en a besoin,
et les pays les plus pauvres sont ceux qui ont le plus recours à ce type de financement. Selon
les estimations, 150 millions de personnes, chaque année, sont dans une situation financière
catastrophique du fait des dépenses médicales, tandis que 100 millions de personnes
basculent sous le seuil de pauvreté simplement parce qu’elles doivent utiliser les services de
santé et payer directement pour ceux-ci. Une étude récente a montré que dans l’État indien du
Gujurat, 88 % des foyers ayant basculé sous le seuil de pauvreté attribuaient cette situation
catastrophique aux coûts des soins de santé. Toutefois, le problème n’est aucunement limité
aux pays en développement, comme l’atteste la situation aux États-Unis d’Amérique où, selon
les estimations, plus de la moitié des faillites personnelles sont dues aux dépenses médicales,
une situation qui devrait heureusement changer avec la mise en œuvre de la loi sur les soins
accessibles à tous (Affordable Care Act).

Au niveau individuel ou des ménages, les personnes peuvent être protégées des dépenses de
santé directes trop élevées grâce à l’extension de la mise en commun de fonds prépayés qui
permettent de réduire ou d’éliminer le risque financier associé à des dépenses de santé
soudaines et imprévues. Les familles qui bénéficient de ce type de protection sont non
seulement en meilleure santé d’un point de vue financier, mais elles ont aussi moins besoin
d’économiser en prévision d’éventuels problèmes de santé, ce qui leur permet généralement
de consacrer plus d’argent à d’autres dépenses et a pour effet de dynamiser, moyennant
l’apport de liquidités, l’économie au sens large. Dans certains pays, les préoccupations liées
aux factures médicales sont la principale cause du taux d’épargne excessif, notamment en
Chine où elles ont eu un impact négatif sur la consommation intérieure, voire sur l’économie
mondiale.

Exemple de la THAILANDE :

Un rapport d’examen indépendant mené sur les 10 premières années d’existence du Régime
de Couverture Universelle (RCU) de la Thaïlande montre que la proportion des dépenses de
santé directes a considérablement diminué et, parallèlement, le nombre des foyers souffrant
d’une situation financière catastrophique ou d’un appauvrissement du fait des dépenses de
santé a chuté. Entre 1996 et 2008, l’incidence des dépenses de santé catastrophiques parmi le
quintile des ménages les plus pauvres bénéficiant du RCU est passée de 6,8 % à 2,8 %.
L’incidence des ménages non défavorisés basculant sous le seuil de pauvreté du fait des coûts
médicaux est passé de 2,71 % en 2000 à 0,49 %. Selon les calculs effectués lors de l’examen,
l’ensemble des avantages fournis par le RCU et le niveau réduit des dépenses directes ont
permis de protéger un total cumulé de 292 000 ménages d’un appauvrissement lié aux
dépenses de santé entre 2004 et 2009 (Thailand’s Universal Coverage Scheme:
Achievements and Challenges. An independent assessment of the first 10 years (2001-
2010). Op. Cit.)

L’augmentation de la protection financière s’est accompagnée d’une hausse de l’utilisation

des services de santé essentiels par les bénéficiaires du RCU en Thaïlande, avec une
progression de 31 % des taux d’utilisation des services ambulatoires et une hausse de 23 %
de l’utilisation des services hospitaliers entre 2003 et 2010. Auparavant, ces taux étaient trop
faibles.

Un certain nombre de pays ont constaté les avantages économiques tangibles résultant pour
les ménages de l’introduction de systèmes de couverture sanitaire et de la réduction des
dépenses directes qui leur incombaient. La Thaïlande est un exemple de choix puisqu’elle a
financé son système en combinant les ressources issues des recettes fiscales générales, des
contributions à l’assurance-maladie et des primes d’assurance privée, et un niveau
relativement faible de paiements directs, estimé à environ 18 % des dépenses totales de santé.
Un autre pays qui a enregistré des niveaux plus élevés de protection contre le risque financier
dû aux dépenses de santé suite aux réformes nationales orientées vers la couverture sanitaire
universelle est le Mexique.

3. ENJEUX POLITIQUES

Il est de plus en plus largement reconnu que les réformes visant à promouvoir les progrès vers
la couverture sanitaire universelle peuvent aussi entraîner des bénéfices politiques. Si elles
sont financées de manière durable et mises en œuvre correctement, de telles réformes peuvent
devenir un argument électoral. En conséquence, il est sans doute peu surprenant que de
nombreuses initiatives majeures en matière de couverture sanitaire universelle aient été
lancées par des responsables politiques lors de campagnes électorales ou immédiatement
après une transition politique. Le tableau ci-après donne un certain nombre d’exemples de
réformes en faveur de la couverture sanitaire qui ont été dans une large mesure motivées par
le calendrier politique (tableau 1).
Tableau I (plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle, 2013)
PAYS ANNEE REFORME POUR LA CSU
Royaume-Unis 1948 Service de santé national
(National Health Service)
financé par l’impôt, avec droit
universel aux services
Japon 1961 1961 Réformes pour la couverture
universelle à l’échelle nationale
Corée du Sud 1977 Lancement de l’assurance
maladie nationale
Brésil 1988 Services de santé universelle
(financés par l’impôt)
Afrique du sud 1994 Lancement de la gratuité des
services (financés par l’impôt)
pour les femmes enceintes et les
enfants de moins de six ans
Thaïlande 2001 Le régime de couverture
universelle est étendu à
l’ensemble du secteur informel
Zambie 2006 Gratuité des soins de santé pour
les personnes vivant dans les
zones rurales (élargie aux zones
urbaines en 2009)
États-Unis 2012 Réformes du secteur national de
d’Amérique la santé conçues pour réduire le
nombre de personnes ne
bénéficiant d’aucune assurance
médicale
Il convient de noter que bon nombre des responsables politiques qui ont lancé ces initiatives
en ont tiré des avantages politiques substantiels lors des élections qui ont suivi. De ce fait,
certains pionniers politiques de la couverture sanitaire universelle sont devenus des héros au
MOTIF POLITIQUE
Réformes de l’État
providence du nouveau
Gouvernement après la
Seconde Guerre
mondiale
Fournir à la population
des avantages sociaux
appréciés
Politique sociale phare
du Président Park Jung
Hee
Politique sociale du
nouveau Gouvernement
démocratique en vue
d’avancées rapides
Politique sociale
majeure du
Gouvernement du
Congrès national
africain (ANC)
nouvellement élu
Principal élément du
programme populaire du
Gouvernement
nouvellement élu
Initiative présidentielle
lancée lors de la
campagne électorale
Élément majeur de la
politique sociale interne
du Président
niveau national. Ainsi, en 2004, le public canadien a voté, lors d’un suffrage national, pour
élire “le plus grand des Canadiens” (http://www.cbc.ca/archives/categories/arts-
entertainment/media/media-general/and-the-greatest-canadian-of-alltime-is.html). Il a
choisi l’architecte des réformes de la couverture sanitaire universelle, tommy douglas, qui
s’est battu pour la mise en place de la couverture sanitaire universelle dans la province du
Saskatchewan où elle a été un réel succès, avant d’être adoptée en tant que politique nationale.

toutefois, il est aussi important de noter qu’engager des réformes pour parvenir à la
couverture sanitaire universelle doit faire l’objet d’une planification préalable très
approfondie, notamment au regard de la viabilité finale du processus compte tenu de
l’augmentation inévitable de la demande de soins. Faire des promesses qui ne pourront être
tenues est pire que de ne faire aucune promesse.

B. DEFIS DE LA CSU

1. Adopter la CSU

Pour de nombreuses personnes, la couverture sanitaire universelle est littéralement une

question de vie ou de mort, les individus dépourvus de couverture sanitaire se trouvant à la
merci (eux-mêmes ou leurs enfants) d’une maladie non soignée et d’un décès prématuré. La
CSU peut également faire la différence entre la survie sur le plan financier et le dénuement le
plus total. Pour l’ensemble des pays, il a été constaté qu’une meilleure couverture par les
services de santé permettait d’améliorer les indicateurs sanitaires et contribuait à un
développement économique plus solide, notamment à la réduction des niveaux de pauvreté.
Pour les responsables politiques, soutenir le projet d’une couverture sanitaire universelle peut
avoir un intérêt politique considérable pour la simple et bonne raison que la majorité de la
population (et de l’électorat) veut pouvoir bénéficier d’un accès à des services de santé
abordables et de bonne qualité.

2. Atteindre et conserver la CSU

Entre 1995 et 2014, les dépenses totales de santé (DTS) par habitant ont augmenté,
passant en moyenne de 113 USD à 306 USD. Le total des dépenses de santé en Afrique est
comparable aujourd'hui à celui des pays à faible revenu à travers le monde. Cependant, les
moyennes régionales cachent une importante hétérogénéité à travers le continent et le degré
d'inégalité dans le total des dépenses de santé entre les pays a augmenté au fil du temps. En
moyenne, les DTS ont augmenté plus rapidement que le PIB, de 5 % par an au cours des deux
dernières décennies, à comparer à une croissance de 2 % du PIB. En conséquence, la part des
DTS dans le PIB est passée de 5 % en 1995 à 6 % en 2014.

 Les cercles vides (pleins) représentent la part moyenne des DTS par habitant en 1995
(2014) du pays
 La ligne bleue pointillée représente la moyenne de l'échantillon des DTS par habitant
en 1995 (113,5 USD)
 La ligne bleue continue représente la moyenne de l'échantillon des DTS par habitant
en 2014 (306,1 USD)

Diagramme: Importante variation de la croissance et du niveau des dépenses totales de

santé dans les pays africains (world bank analysis based on WHO, 2014)

2. Concerver le niveau

 Les dépenses publiques pour la santé ont progressé lentement et se situent loin des
objectifs ambitieux de la Déclaration d'Abuja.

En 2014, les recettes publiques en pourcentage du PIB variaient en Afrique de 0,9 % pour le
Nigeria à 8,1 % pour le Lesotho. Le niveau relativement faible des recettes publiques dans de
nombreux pays se traduit par un faible niveau des dépenses publiques de santé. Dans la
Déclaration d'Abuja de 2001, la plupart des pays de la région s'étaient engagés à augmenter
les dépenses publiques de santé jusqu'à au moins 15 % du budget du pays. Malgré cela, la part
des dépenses publiques consacrée à la santé a diminué dans la moitié des pays africains entre
2002 et 2014. Seuls quatre pays ont dépassé en 2014 les objectifs d'Abuja, même si certaines
aides au développement de la santé (ADS) étaient comptabilisées dans l'estimation des
dépenses publiques. Aucun des cinq pays ayant atteint en 2002 l'objectif de 15 % n'a été en
mesure de maintenir le niveau ciblé des dépenses nationales de santé.

 croissance de l’ADS mais une préoccupation croissante quant à la durabilité,

l’efficacité et les variations du financement national des dépenses de santé.

L'aide au développement de la santé (ADS) a rapidement augmenté en Afrique au cours des

dernières décennies. La croissance de l’ADS accordée à la région a été en grande partie
consacrée aux dépenses liées au VIH/SIDA et au paludisme. La part de l’ADS allouée au
VIH/SIDA est passée en 1990 de 7 % du total de l’ADS à un sommet de 54 % en 2010. De la
même façon, l’ADS consacrée au paludisme a augmenté pour passer en 1990 de 1 % des DTS
à 13 % en 2010. Cependant, et alors que l’ADS augmentait en Afrique, les dépenses
nationales stagnaient, en particulier dans les pays à faible revenu (PFR). En conséquence, la
part de l’ADS dans les dépenses totales de santé a augmenté dans les PFR, passant de 20 % en
2000 à 35 % en 2014. Cette situation soulève différentes questions, par exemple savoir jusqu'à
quel point l’ADS peut-elle se substituer aux ressources nationales (c.-à-d. quel est le degré de
fongibilité ?), comme d'autres questions entre partenaires de développement relatives à
l'efficacité et la viabilité à long terme des priorités financées par l’ADS. Le financement du
renforcement des systèmes de santé n'a pas non plus augmenté au cours de cette période.

 Les professionnels de la santé représentent le facteur le plus critique dans la

fourniture des services de santé.

La densité du personnel de santé est un bon indicateur de la capacité d'un pays à procurer à sa
population des services de santé. La pénurie en personnel de santé qualifié a été un important
frein à l'atteinte de la CSU à travers le continent et celle-ci est particulièrement grave en
Afrique subsaharienne. L’Afrique subsaharienne enregistre 24 % de la charge des maladies à
travers le monde mais seulement 3 % de l'effectif mondial des personnels de santé (OMS,
2006). La pénurie en médecins, infirmières et sages-femmes dans les pays AFRO de l'OMS
est estimée à environ 2,7 millions de travailleurs en 2013, bien en dessous du seuil de l'indice
ODD (4,45 médecins, infirmières et sages-femmes pour 1 000 habitants). Le déficit est estimé
à 4,2 millions de travailleurs si toutes les catégories de personnel de santé sont incluses et il
est prévu que ce déficit total atteigne 6,1 millions en 2030. Une étude a estimé que le
financement des rémunérations aurait dû augmenter en 2015 d'environ 20 milliards USD si le
nombre requis d'agents de santé avaient été employés. La pénurie en personnel de santé au
niveau des pays est exacerbée par de graves déséquilibres dans la répartition géographique des
professionnels qualifiés : une estimation fixe à plus de 90 % le nombre de pharmaciens et
dentistes pratiquant dans les zones urbaines, d'autres professionnels de la santé enregistrant
une distribution similaire (OMS, 2016). De plus, une information exacte, à jour et cohérente à
l'échelle nationale et portant sur les effectifs de santé n'est pas toujours disponible, soulignant
ainsi la nécessité de renforcer les systèmes d'information nationaux essentiels.

 L'accès aux principaux médicaments et technologies sécuritaires, abordables et de

qualité reste un défi.

Malgré les progrès réalisés en Afrique dans différents domaines, l'accès aux médicaments
reste faible. Dans certains pays africains, la disponibilité de différents médicaments
sélectionnés ne s'élève qu'à 21 % dans le secteur public et 22 % dans le secteur privé. Les
défis communs incluent des prix élevés, un financement inadapté, une faible réglementation
pharmaceutique, des systèmes d'approvisionnement et de distribution inadéquats, un accès
limité à l'information et une utilisation inappropriée. De plus, la région est le théâtre de la
circulation de plus en plus importante de produits médicaux contrefaits ou inférieurs aux
normes en raison de la faible performance des autorités nationales de réglementation. Lorsque
les médicaments ne sont pas remboursés par l'assurance maladie ou délivrés dans les
établissements publics, les paiements directs peuvent être importants et les populations les
plus vulnérables sont exposées à des difficultés financières et à l'appauvrissement.