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Idpc 01
Idpc 01
Je soussigné (e),
Cadre réservé pour la certification des
Renseignements de l’agent en activité
Nom :…………………………………………………….............
Prénoms :……………………………………………………….. Cadre réservé aux Ressources Humaines
(Signature, Griffe et Cachet)
Nom de jeune fille :……………………………………………..
Date et lieu de naissance :…………………………………….
Adresse personnelle :………………………………………….
Wilaya : ………………………………………………………….
N° de téléphone :……………………………………………….
Matricule de paie :………………………………….………….
Matricule de pension CNR :……………………………………
Organisme employeur (Filiale) : ……………………………....
Cas d’un ayant-droit (au sens CNAS,
à la charge de l’ouvrant droit.):
Le demandeur
Cadre réservé à l’agent habilité à l’établissement de la prise en charge :
Griffe, Signature et Cachet
Structure :………………………………………….
NB :
1/Pour les retraités, il est nécessaire de joindre à ce formulaire, le dossier suivant, valable une
année :
2/Exceptionnellement, les enfants de la gente féminine ouvrent droit aux prises en charges.