ID/PC N° 02

DEMANDE D’ETABLISSEMENT PRISE EN CHARGE

Imageries Médicales, Analyses Médicales

 Je soussigné (e),

Nom :…………………………………………………….............
Prénoms :………………………………………………………..
Nom de jeune fille :……………………………………………..
Date et lieu de naissance :…………………………………….
Adresse personnelle :…………………………………………..
Wilaya : ………………………………………………………….
N° de téléphone :……………………………………………….
Matricule de paie :………………………………….…………..
Matricule de pension CNR :…………………………………….
Organisme employeur (Filiale) : ……………….
 Cas d’un ayant-droit (au sens CNAS, à la charge de l’ouvrant droit)* :

Qualité : Conjoint Enfant Autres

Nom et Prénom :………………………………………………

Date de naissance : …………/…..……/………..................

 Choix de l’établissement Conventionné

Etablissement (Raison sociale, adresse, tél) Choix

Fait à……………….le ………… /………/……...

Le demandeur

Cadre réservé à l’agent habilité à l’établissement de la prise en charge :

Griffe, Signature et Cachet
Structure :………………………………………….

Cadre réservé au médecin contrôle:

Griffe, Signature et Cachet
Avis :……………………………………………….

*Exceptionnellement, les enfants de la gente féminine ouvrent droit aux prises en charges.